Tim Bantuan Medis Galenus SEMA FK U.K. Maranatha

DATA MEDIS PESERTA

Nama : NRP : TTL :Alamat :No. Tlp :Gol. Darah :Demi kepentingan Anda pribadi dan kelancaran acara, semua pertanyaan WAJIB dijawab dengan jujur dan benar !!!

1. Adakah gangguan kesehatan pada saat ini?Ya / TidakBila Ya, sebutkan_______________________________________________________________________________

2. Apakah Anda menderita sakit selama 6 bulan terakhir?Ya / TidakBila Ya, kapan______________, jenis penyakit_______________________________________________________

3. Apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit?Ya / TidakBila Ya, kapan______________, berapa lama_______________, jenis penyakit____________________________

4. Apakah pernah :a. Patah tulang Ya / Tidak: Bila Ya, kapan_____________tulang apa_________________b. Menjalani operasi Ya / Tidak: Bila Ya, kapan_____________operasi apa________________c. Gegar otak Ya / Tidak: Bila Ya, kapan_______________________________________

Apakah sekarang masih ada keluhan? Ya/ Tidak: Bila Ya, jelaskan_______________________________________

5. Apakah Anda pernah menderita :a. Batuk-batuk lama Ya / Tidak

Kapan:_________, berapa lama:____________b. Asma Ya / Tidak

Terakhir menderita serangan asma :__________ c. Hipertensi Ya / Tidakd. Hipotensi Ya / Tidake. Epilepsi Ya / Tidakf. Penyakit jantung Ya / Tidakg. Muntah-muntah Ya / Tidakh. Sering mencret Ya / Tidak

i. Maag Ya / TidakSering Kambuh : Ya / Tidak

j. Ambeyen / wasir Ya / Tidakk. Hepatitis Ya / Tidak

Bila Ya, Hepatitis apa : A / B / Cl. Diabetes Ya / Tidakm. Demam berdarah Ya / Tidakn. Batu ginjal Ya / Tidako. Malaria Ya / Tidak

Bila Ya, kapan? ______________

6. Apakah Anda alergi terhadap :a. Makanan Ya / Tidak : Bila Ya, sebutkan: ___________________________________________b. Obat Ya / Tidak : Bila Ya, sebutkan: ___________________________________________c. Cuaca / Iklim Ya / Tidak : Bila Ya, sebutkan: ___________________________________________d. Lain-lain______________________________________________________________________________

7. Kelainan mataa. Miopi (minus) OS / OD : ____/____ Keterangan: OD : mata kanan, OS : mata kirib. Hipermetropi (plus) OS / OD : ____/____c. Astigmatisma (silinder) OS / OD : ____/____d. Pernah menjalani operasi lasik : Ya / Tidak Bila Ya : OS / OD e. Lainnya_______________________________________________________________________________

8. Dalam keadaan darurat siapa yang akan dihubungi?___________________________________________________No. Tlp. / HP : ___________________________

9. Bila ada sesuatu yang berhubungan dengan penyakit yang belum tercantum dalam pernyataan di atas, harap dijelaskan !!! (misal : penyakit

bawaan lahir) ______________________________________________________________________________________________

Dengan menandatangani pernyataan ini, Saya bertanggung jawab atas isi formulir ini adalah lengkap dan benar.

Yang memberi pernyataan,

( )