Askep Cholelitiasis

CHOLELITHIASIS

( BATU EMPEDU )

I. Pengertian : a. Batu saluran empedu : adanya batu yang terdapat pada sal. empedu (Duktus Koledocus ).

b. Batu Empedu(kolelitiasis) : adanya batu yang terdapat pada kandung empedu.

c. Radang empedu (Kolesistitis) : adanya radang pada kandung empedu.

d. Radang saluran empedu (Kolangitis) : adanya radang pada saluran empedu.

II. Penyebab: Batu di dalam kandung empedu. Sebagian besar batu tersusun dari pigmen-pigmen empedu

dan kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein.

Macam-macam batu yang terbentuk antara lain:

1. Batu empedu kolesterol, terjadi karena : kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan

produksi empedu.

Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu:

Infeksi kandung empedu

Usia yang bertambah

Obesitas

Wanita

Kurang makan sayur

Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol 2. Batu pigmen empedu , ada dua macam;

Batu pigmen hitam : terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis kronik/sirosis hati tanpa infeksi

Batu pigmen coklat : bentuk lebih besar , berlapis-lapis, ditemukan disepanjang saluran empedu, disertai bendungan dan infeksi

3. Batu saluran empedu

Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri. Ada dugaan bahwa

kelainan anatomi atau pengisian divertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi

intermiten duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan timbulnya infeksi dan

pembentukan batu.

III. Pathofisiologi : Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran

empedu lainnya.

Faktor predisposisi yang penting adalah :

Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu

Statis empedu

Infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan faktor yang paling penting pada

pembentukan batu empedu. Kolesterol yang berlebihan akan mengendap dalam kandung

empedu .

Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif,

perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung

empedu dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal khususnya selama kehamilan dapat

dikaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu dan merupakan insiden yang

tinggi pada kelompok ini.

Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat memegang peranan sebagian pada pembentukan

batu dengan meningkatkan deskuamasi seluler dan pembentukan mukus. Mukus

meningkatkan viskositas dan unsur seluler sebagai pusat presipitasi. Infeksi lebih sering

sebagai akibat pembentukan batu empedu dibanding infeksi yang menyebabkan pembentukan

batu.

IV. Perjalanan Batu Batu empedu asimtomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pembentukan foto polos

abdomen dengan maksud lain. Batu baru akan memberikan keluhan bila bermigrasi ke leher

kandung empedu (duktus sistikus) atau ke duktus koledokus. Migrasi keduktus sistikus akan

menyebabkan obstruksi yang dapat menimbulkan iritasi zat kimia dan infeksi. Tergantung

beratnya efek yang timbul, akan memberikan gambaran klinis kolesistitis akut atau kronik.

Batu yang bermigrasi ke duktus koledokus dapat lewat ke doudenum atau tetap tinggal

diduktus yang dapat menimbulkan ikterus obstruktif.

V. Gejala Klinis Penderita batu saluran empedu sering mempunyai gejala-gejala kronis dan akut.

GEJALA AKUT GEJALA KRONIS

TANDA :

1. Epigastrium kanan terasa nyeri dan spasme

2. Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada

kwadran kanan atas

3. Kandung empedu membesar dan nyeri

4. Ikterus ringan

TANDA:

1. Biasanya tak tampak gambaran pada abdomen

2. Kadang terdapat nyeri di kwadran kanan atas

GEJALA:

1. Rasa nyeri (kolik empedu) yang

Menetap

2. Mual dan muntah

3. Febris (38,5C)

GEJALA:

1. Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat : abdomen

bagian atas (mid epigastrium), Sifat : terpusat di

epigastrium menyebar ke arah skapula kanan

2. Nausea dan muntah

3. Intoleransi dengan makanan berlemak

4. Flatulensi

5. Eruktasi (bersendawa)

VI. Pemeriksaan penunjang Tes laboratorium :

1. Leukosit : 12.000 - 15.000 /iu (N : 5000 - 10.000 iu).

2. Bilirubin : meningkat ringan, (N : < 0,4 mg/dl).

3. Amilase serum meningkat.( N: 17 - 115 unit/100ml).

4. Protrombin menurun, bila aliran dari empedu intestin menurun karena obstruksi sehingga

menyebabkan penurunan absorbsi vitamin K.(cara Kapilar : 2 - 6 mnt).

5. USG : menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu empedu dan

distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik)

6. Endoscopic Retrograde choledocho pancreaticography (ERCP), bertujuan untuk melihat

kandung empedu, tiga cabang saluran empedu melalui ductus duodenum.

7. PTC (perkutaneus transhepatik cholengiografi): Pemberian cairan kontras untuk

menentukan adanya batu dan cairan pankreas.

8. Cholecystogram (untuk Cholesistitis kronik) : menunjukkan adanya batu di sistim billiar.

9. CT Scan : menunjukkan gellbalder pada cysti, dilatasi pada saluran empedu,

obstruksi/obstruksi joundice.

10. Foto Abdomen :Gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada saluran

atau pembesaran pada gallblader.

Daftar Pustaka :

1. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta, P: 586-588.

2. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa

AdiDharma, Edisi II.P: 329-330.

3. Marllyn E. Doengoes, Nursing Care Plan, Fa. Davis Company, Philadelpia, 1993.P: 523-

536.

4. D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach,

W. B. Saunders Company, Philadelpia, 1991.

5. Sutrisna Himawan, 1994, Pathologi (kumpulan kuliah), FKUI, Jakarta 250 - 251.

6. Mackenna & R. Kallander, 1990, Illustrated Physiologi, fifth edition, Churchill

Livingstone, Melborne : 74 - 76.

VII. Pengkajian 1. Aktivitas dan istirahat:

subyektif : kelemahan

Obyektif : kelelahan 2. Sirkulasi :

Obyektif : Takikardia, Diaphoresis 3. Eliminasi :

Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces

Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .

4. Makan / minum (cairan)

Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.

Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.

Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.

Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).

Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia. Obyektif :

Kegemukan.

Kehilangan berat badan (kurus). 5. Nyeri/ Kenyamanan :

Subyektif :

Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.

Nyeri apigastrium setelah makan.

Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit. Obyektif :

Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada

pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda marfin (+).

6. Respirasi :

Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.

7. Keamanan :

Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan (

defisiensi Vit K ).

8. Belajar mengajar :

Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu.

Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.

Prioritas Perawatan : a. Meningkatkan fungsi pernafasan.

b. Mencegah komplikasi.

c. Memberi informasi/pengetahuan tentang penyakit, prosedur, prognosa dan pengobatan

Tujuan Asuhan Perawatan : a. Ventilasi/oksigenasi yang adekwat.

b. Mencegah/mengurangi komplikasi.

c. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan pengobatan

Diagnosa Perawatan: A. Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan,

ditandai dengan :

Takipneu

Perubahan pernafasan

Penurunan vital kapasitas.

Pernafasan tambahan

Batuk terus menerus

B. Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan :

Kehilangan cairan dari nasogastrik.

Muntah.

Pembatasan intake

Gangguan koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama.

C. Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan dengan

Pemasanagan drainase T Tube.

Perubahan metabolisme.

Pengaruh bahan kimia (empedu) ditandai dengan :

adanya gangguan kulit.

D. Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan :

Menanyakan kembali tentang imformasi.

Mis Interpretasi imformasi.

Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.

ditandai : . pernyataan yang salah.

. permintaan terhadap informasi.

. Tidak mengikuti instruksi.

Daftar Pustaka :

7. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta, P: 586-588.

8. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa

AdiDharma, Edisi II.P: 329-330.

9. Marllyn E. Doengoes, Nursing Care Plan, Fa. Davis Company, Philadelpia, 1993.P: 523-

536.

10. D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach,

W. B. Saunders Company, Philadelpia, 1991.

11. Sutrisna Himawan, 1994, Pathologi (kumpulan kuliah), FKUI, Jakarta 250 - 251.

12. Mackenna & R. Kallander, 1990, Illustrated Physiologi, fifth edition, Churchill Livingstone,

Melborne : 74 - 76.

Asuhan keperawatan : I. Indentitas klien :

Nama :Tuan IL , 38 tahun, laki-laki.

Alamat : Jalan Makmur, Bekasi.

Status : Kawin.

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang.

Suber informasi : Klien dan istri.

Tanggal masuk RS : 29 April 1998.

Diagnosa Masuk : Kolangitis, Kolesistitis, Kolelitiasis.

II. Status Kesehatan saat ini :

Alasan kunjungan/ keluhan utama : 1 bulan sebelum masuk RS. Klien merasa nyeri perut

kanan atas, nyeri tidak menjalar, nyeri bila menarik nafas, nyeri seperti ditusuk. Panas naik

turun hingga menggigil, bila nyeri klien menjadi sesak. selama di rumah diberikan obat

promag keluhan hilang tetapi hanya sementara. sehari sebelum masuk RS dirasa nyeri timbul

lagi shg klien.

III. Riwayat Kesehatan yang lalu : Pada usia 12 tahun klien pernah bengkak diseluruh tubuh dan

tidak pernah berobat, sembuh sendiri. belum pernah operasi dan dirawat di RS, tak ada alergi

terhadap makanan dan obat-obatan , Klien merokok 1/2 bungkus per hari dan minum kopi 2x

sehari. Kien terbiasa minum obat sendiri bila sakit tak pernah berobat ke dokter atau ke

puskesmas . Frehuensi makan 3x sehari , berat badan waktu masuk ke RS 50 kg. makanan

yang disukai supermi, Tak ada makanan yang pantangan. sedangkan makanan yang tidak

disukai adalah gorengan dan makanan yang mengandung santan. nafsu makan baik.

Frekuensi bab 1 x sehari konsistensi padat, sedangkan kencing rata-rata 6 x sehari, tak ada

keluhan dalam eliminasi. klien tidak terjadwal dalam memenuhi pola istirahat dan tidur,

kadang-kadang sampai pk. 23.00 Kegiatan waktu luang membuat meja dan kursi. Klien hidup

bersama seorang istri dan 4 orang anaknya, 2 orang laki-laki dan 2 orang perempuan.

IV. Riwayat lingkungan

Kebersihan,lingkungan cukup, kondisi rumah luas, dengan enam kamar, tinggal dirumah

dengan lingkungan yang ramai (padat bukan karena polusi atau kendaraan bermotor).

V. Aspek PsikoSosial :

Pola pikir sangat sederhana karena ketidaktahuan informasi dan mempercayakan sepenuhnya

dengan rumah sakit. Klien pasrah terhadap tindakan yang dilakukan oleh rumah sakit asal

cepat sembuh. Persepsi diri baik, klien merasa nyaman, nyeri tidak timbul sehubungan telah

dilakukan tindakan cholesistektomi. Hubungan klien dan perawat baik, akomodatif, dengan

bahasa indonesia yang cukup baik. Klien tidak mengeluh tentang biaya

pengobatan/perawatan karena klien sudah menyiapkan sebelum masuk rumah sakit. Klien

beragama Islam, sholat lima wakt, hanya kadang-kadang ia lakukan. Dirumah sakit klien

tidak sholat karena menurutnya ia sakit.

Pengkajian Fisik : 1. Aktivitas/istirahat:

Klien merasakan lemah, mobilisasi duduk, merasa sakit pada lokasi drain bila posisi berubah

dari berbaring ke duduk. Sore tidur 2 jam, malam tidur mulai jam 10.00. Kadang-kadang

terganggu oleh keramaian pasien lain.

2. Sirkulasi :

Sinus normokardia, suhu subfebris 37,5 c , Denyut nadi :90 kali permenit.

3. Eliminasi

Klien bab 1 kali sehari, konsistensi lembek, warna kuning, jumlah urine 1500 cc/24 jam.

4. Makan/minum ( cairan )

Sering regurgitasi, keluar cairan kurang lebih 200 cc/24 jam

Diet cair (DH I) dihabiskan , 1200 kalori dalam 900 cc /24 jam

Minum air putih 1500 cc/24 jam

Peristaltik normal (20 30 kali/menit)

Selama tujuh hari intake scara parenteral , yaitu amilase dan RD

tidak kembung

Klien tampak kurus (BB: 47,7Kg) 5. Nyeri/Kenyamanan

Tidak timbul rasa nyeri, hanya kadang-adang sakit, pada waktu perubahan posisi dari baring

ke duduk.

6. Respirasi :

Respirasi normal : 20 kali /menit

Klien merasa nyaman bernafas bila duduk. 7. Keamanan :

Suhu klien 37,5 C (subfebris)

Sklera tampak icterik, kulit agak kering

Tampak plebitis (kemerahan) pada bekas infus dilengan kiri dan kanan 8. Klien telah dilakukan operasi Cholecistektomi tanggal 30 April 1998. Sekarang ia

mengalami perawatan hari ke delapan . Terpasang drainase T. Tube, produksi cairan hijau

pekat 500cc/24 jam

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 29 April 1998 :

H B . 10,7 (13-16)

Hematokrit : 31 ( 40 - 48 )

Leukosit : 154.00 ( 50,00 - 100,00)

Trombosit : 328,00 ( 200.00 - 500.00)

Bilirubin Direck : 6,1 (

DI RUANG BEDAH WANITA DAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.

KARIADI SEMARANG

A. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 11 November 2010 Jam : 08.00 WIB

Identitas Pasien

Nama : Ny. R

No. Registrasi : 6415096

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku / agama : Indonesia / Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : -

Bahasa yang dikuasai : Indonesia dan jawa

Alamat : Depok Sari Raya 14 A Rt : 8 Rw : 27

Tanggal masuk rumah sakit : 14 September 2010

Diagnose medis : Cholelitasis post PTBD

Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. S

Umur : 39 tahun

Hubungan dengan pasien : suami

1. Riwayat keperawatan

a. Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri di pinggang kirinya.

b. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan, sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit swasta dengan sakit yang

sama, namun tidak ada perkembangan, kemudian di pindah ke Rumah Sakit Umum Pusat dr.

Kariadi dan menginap di ruang penyakit dalam, kemudian dilakukan ERCP. Pasien

mengatakan tidak memiliki sakit hipertensi dan diabetes.

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan, tanggal 14 September 2010, dibawa lagi ke Rumah Sakit Umum Pusat

dr. Kariadi dengan keluhan perut besar, mual dan muntah, kaki tidak bisa digerakkan.

Kemudian dibawa ke rumah sakit dan menginap di ruang bedah wanita dan anak. Pasien

mengatakan pernah dilakukan operasi PTBD dan operasi ERCP. Ketika dikaji, pasien

mengeluh nyeri pada daerah pinggang kirinya.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang memiliki sakit cholelitiasis, diabetes

maupun hipertensi .

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : baik, dengan status kesadaran compos mentis

b. Tanda tanda vital : TD : 100/70 mmHg

Nadi : 100 x/menit, reguler

Suhu : 37,0 0C

RR : 22 x/menit, reguler

c. Head to toe :

1) Kepala : mesosepal, tidak ada pembengkakan

2) Rambut : rambut kusut, mudah dicabut, kering

3) Kulit kepala : tidak ada lesi, tidak ada ketombe

4) Mata : sklera ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada sekret

5) Hidung : cavum nasi, tidak ada sekret, tidak ada cuping hidung

6) Telinga : kanan dan kiri simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan

7) Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran tonsil

8) Leher : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada deviasi trakhea

9) Dada Paru-paru : I : Simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada luka,

P : Pengembangan dan getaran paru kanan dan kiri sama

P : Suara sonor di seluruh lapang paru

A : Suara dasar vesikuler, dan tidak ada suara ronkhi, tidak ada whezing

Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba pada Space Intercosta ke V 2cm medial line mide clavicula sinistra

P : Konfigurasi jantung dalam batas normal

A : Suara jantung I/II murni, Tidak ada suara tambahan ; tidak ada gallop

10) Abdomen : I : Terlihat balutan luka post draine hari ke 15, perut datar, kondisi luka tidak ada pus, luka

bersih, tidak memerah

A : Bising usus 24 x/menit

P : Suara timpani

P : Terdapat nyeri tekan pada kuadra kanan atas

11) Ekstremitas

Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Infus - 20 tpm - -

Cianosis - - - -

Capileri Refil < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik

Kekuatan otot 3 3 2 2

Luka - - - -

12) Genitalia : Tidak terpasang Dower Cateter

13) Kulit : kulit lembab, turgor kulit < 2 detik,warna kulit sawo matang

3. Pola fungsi gordon

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Ny. R mengatakan ketika sakit, dia selalu pergi ke dokter di daerahnya untuk berobat.

Ketika sakit cholelitiasis, keluarga membawanya ke rumah sakit di daerahnya.

b. Pola nutrisi dan metabolism

1) Makan

Sebelum sakit, Ny.R makan dua kali sehari dengan porsi setengah piring dan komposisi :

nasi, lauk, sayur. Ny.R tidak pernah merasa mual ketika makan. Ny.R sangat suka

mengkonsumsi mie ayam dan goreng-gorengan. Ny.R tidak suka dengan telur. Ny. R tidak

memiliki pantangan dalam mengkonsumsi makanan, karena Ny.R tidak memiliki alergi

terhadap makanan. Berat badan 60 kg dan tinggi badan 158 cm.

Ketika sakit, Ny.R makan tiga kali sehari dengan porsi sesuai diit rumah sakit dan tidak

selalu habis karena merasa mual. Ny.R mendapatkan diit TKTP. Ketika dikaji, Ny.R tidak

merasa mual. Berat badan Ny. R ketika sakit 40 kg.

IMT = 40/(1,58)2 Keterangan : IMT normal = 18,0 24,0

= 40/2,49

= 16,06

2) Minum

Sebelum sakit, Ny. R minum air putih 6 gelas per hari dan teh 2 gelas per hari.

Ketika sakit, Ny.R minum air putih sebanyak 1500 ml per hari dan teh 3 gelas sehari.

c. Pola eliminasi

1) Buang air besar

Sebelum sakit, Ny.R buang air besar 1 kali sehari, dengan konsistensi lembek, dengan bau

khas, warna kekuningan, tidak terasa nyeri ketika buang air besar dan tidak keluar darah

ketika buang air besar. Ny.R pernah mengkonsumsi obat pencahar ketika sulit buang air

besar.

Ketika sakit, Ny.R Buang air besar 1 kali sehari, dengan konsistensi lembek, tetapi warna

feses terlihat pucat, bau khas dan tidak ada keluhan nyeri dan tidak keluar darah ketika buang

air besar. Ketika dikaji, feses Ny.R sudah mulai berwarna kekuningan.

2) Buang air kecil

Sebelum sakit, Ny.R buang air kecil 3 kali sehari dengan konsentrasi tidak pekat, bau khas,

warna kekuningan,dan tidak terasa nyeri ketika buang air kecil.

Ketika sakit, Ny.R buang air kecil 3 kali sehari, berwarna kuning gelap, dan tidak ada nyeri

dan tidak keluar darah ketika buang air kecil.

d. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit dan ketika sakit, Ny.R tidak mempunyai gangguan dengan tidurnya. Ny.R

tidur selama 10 jam pada siang dan malam hari.

e. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit, ketika tidak merasa nyeri, Ny.R dapat melakukan aktivitas mencuci,

berjualan, makan, minum secara mandiri.

Ketika sakit, Ny.R mampu untuk makan sendiri, namun dalam hal mobilisasi dan mandi,

Ny.R perlu bantuan keluarga ataupun perawat. Ny.R mengatakan kepalanya terasa gatal pagi

ini karena belum keramas selama 3 hari.

No Aktivitas 0 1 2 3 4

1 Makan v

2 Eliminasi V

3 Mandi v

4 Mobilisasi v

Jadi, tingkat ketergantungan pasien adalah parsial care atau perlu bantuan orang lain.

f. Pola hubungan dan peran

Ny.R tidak mempunyai masalah dengan keluarganya. Hubungan Ny.R dengan keluarga,

sebelum dan ketika sakit tetap baik, terbukti suami dan ibunya selalu menunggui dan

menjaganya.

Selama sakit, Ny.R merasa perannya sebagai istri dan ibu rumah tangga seperti hilang.

g. Pola sensori dan kognitif

Ny.R tidak merasakan ada gangguan pada penglihatan dan pendengarannya. Ny.R merasa

nyeri setelah post PTBD, dengan kriteria nyeri :

P : bertambah ketika mengerakkan badan ke kanan, berkurang ketika melakukan massage pada

daerah nyeri

Q : nyeri seperti dicubit

R : hanya pada pinggang sebelah kiri

S : skala nyeri 1

T : nyeri muncul kadang kadang, dengan durasi 10 menit.

h. Pola persepsi dan konsep diri

Respon secara umum baik, Ny.R tidak merasa malu dengan dirinya sekarang. Kemampuan

mobilisasi yang menurun tidak membuat Ny.R merasa malu dan rendah diri. Ny.R tetap

mencoba berlatih agar bisa berjalan seperti sebelum sakit.

i. Pola seksual dan reproduksi

Ny. R adalah seorang perempuan berumur 33 tahun dengan 2 anak. Ny.R mengatakan belum

pernah mengalami masalah dalam menstruasi.

j. Pola mekanisme / penanggulangan stress dan koping

Ny.R mengatakan apabila ia sedang punya masalah, beliau sering bercerita kepada suaminya

dan ibunya. Ketika nyeri timbul, biasanya Ny.R merintih sakit dan mengelus-elus daerah

nyeri.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Ny.R adalah seorang pemeluk agama islam, ketika sakit, ia jarang menjalankan aktivitas

rohaninya. Dan ia berjanji setelah sembuh akan rutin beribadah lagi. Ny.R menganggap

sakitnya adalah cobaan dari Allah SWT.

4. Pemeriksaan Diagnostik

a. Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL

KETERANGAN

Kimia klinik ( 26 oktober 2010 ; 12:02 )

Natrium 137 Mmol/L 136-145

Kalium 4,7 Mmol/L 3,5-5,1

Chlorida 106 Mmol/L 98-107

Kimia klinik ( 25 oktober 2010 ; 14:05 )

Albumin 3,5 gr/dL 3,4-5,0

Hematologi ( 20 oktober 2010 ; 12:04 )

Hematologi paket

Hemoglobin 10,5 gr % 12,00-15,00 L

Hematokrit 35,0 % 35,0-47,0

Eritrosit 3,90 Juta/mmk 3,90-5,60

MCH 29,30 pg 27,0-32,0

MCV 88,50 fL 76,00-96,00

MCHC 33,10 g/dL 29,00-36,00

Lekosit 6,00 Ribu/mmk 4,00-11,00

Trombosit 399,0 Ribu/mmk 150,0-400,0

RDW 12,90 % 11,60-14,80

MPV 5,50 fL 4,00-11,00

Kimia klinik ( 14 september 2010 ; 14:02 )

Bilirubin total 5,76 mg/dL 0,00-1,00 H

Bilirubin direk 5,20 mg/dL 0,00-0,30 H

SGOT (AST) 111 u/i 15-37 H

SGPT (ALT) 86 u/i 30-65 H

b. Rontgen

Pemeriksaan PTBD repaire ( 15 oktober 2010 )

Kesan : telah dilakukan penggantian kateter PTBD dengan ujung di pangkal duktus hepatikus komunis

dan dihubungkan dengan urine bag.

5. Program Terapi

a. Infus RL 20 tetes per menit

b. Ceftriaxon Injeksi 12 gr

c. Ranitidin Ijeksi 2 50 mg

d. Metoclopramid Injeksi 2 10 mg

e. Diit TKTP

f. Off infus tanggal 11 november 2010

g. Rencana pulang tanggal 13 november 2010

DAFTAR MASALAH

Nama : Ny.R

Umur : 33 tahun

No.Registrasi : 6415096

No Tgl / jam Data fokus Etiologi Masalah Ttd

1 11-11-

2010

09.10

Ds : Klien mengatakan

terasa gatal pada

daerah luka dan kassa

belum diganti

Terbukanya

insisi jaringan

Resiko

infeksi

Ari

Do :

1. Terlihat luka bersih

pada pinggang kanan

2. Luka tidak memerah

3. Suhu tubuh 370C

4. Daerah luka tidak

terasa nyeri

5. Pembengkakan tidak

terlihat

6. Lekosit 6 ribu/mmk

7. Kassa terlihat bersih

2 11-11-

2010

09.10

Ds : klien mengatakan

jika makan timbul rasa

mual

Anoreksia dan

kerusakan

metabolism

protein dan

lemak

Gangguan

kebutuhan

nutrisi kurang

dari

kebutuhan

Ari

Do :

A : Lila : 21 cm

BB : 40 kg

TB : 158 cm

IMT =

40/(1,58)2

` = 40/2,49

= 16,06

B : Hemoglobin 10,5

gr%

C : konjungtiva anemis

D : TKTP

Pasien menghabiskan

porsi yang diberikan

3 11-11-

2010

09.15

Ds : klien mengatakan

kakin kanan dan kiri

terasa lemas dan sulit

digerakkan

Penurunan

kekuatan ;

otot kaki

kanan dan kiri

Gangguan

mobilisasi

fisik

Ari

Do :

1. klien terlihat sering

berbaring

2. aktivitas perlu

bantuan keluarga

ataupun perawat

kekuatan otot kaki

kanan dan kiri 2

4 11-11-

2010

09.15

Ds :

Pasien mengatakan

dalam melakukan

aktifitas dibantu oleh

keluarganya

Kelemahan

Fisik

Defisit

Perawatan

diri personal

hygine ;

shampoing

Ari

Do :

1. Pasien terlihat lemah

2. Pasien mengatakan

rambutnya sudah 3

hari belum dikeramas

dan terasa gatal di kulit

kepala

3. Rambut terlihat kusut

dan kering

4. Ekstremitas atas

Gradasi Kekuatan Otot

: 3

5. Ekstremitas bawah

Gradasi Kekuatan

Otot

: 2

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.R

Umur : 33 tahun

No. Registrasi : 6415096

No Tgl/jam Dx.

Keperawatan

Tujuan Intervensi Ttd

1 11-11-

2010

09.30

Resiko

infeksi b.d

terbukanya

insisi

jaringan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x24 jam,

diharapkan tidak

ada tanda-tanda

infeksi, dengan

Kriteria Hasil :

1. Daerah luka tidak

gatal

2. Luka bersih

3. Luka tidak

memerah

4. Pembengkakan

tidak terlihat

5. Suhu tubuh

36,80C

6. Balutan terlihat

bersih

1. Kaji TTV setiap 8

jam sekali

2. Kaji kondisi luka

3. Lakukan

perawatan luka

dengan

menggunakan NaCl

dan kassa setiap

hari

4. Jaga kebersihan

lingkungan tempat

tidur klien : ganti

sprei setiap 3 hari

sekali

5. Off infus sesuai

program

6. Kolaborasi

dengan medis

untuk pemeriksaan

lekosit setiap 2 hari

sekali

Ari

2 11-11-

2010

10.00

Gangguan

kebutuhan

nutrisi

kurang dari

Setelah dilakukan

tindakan

keperaatan selama

2x24 jam keluhan

1.Lakukan

pengkajian nutrisi

dan timbang berat

badan tiap hari

Ari

kebutuhan

b.d

Anoreksia

dan

kerusakan

metabolism

protein dan

lemak

mual muntah

pasien bisa teratasi

dengan kriteria

hasil :

1. Pasien

menghabiskan

makanannya

2. BB pasien naik 1

ons/hari

3. Pasien terlihat

lebih segar

2.Kaji makanan yang

disukai dan tidak

disukai klien

3. Anjurkan klien

makan sedikit tapi

sering

4.Kolaborasi gizi

dalam pemberian

diit TKTP

3 11-11-

2010

10.30

Gangguan

mobilisasi

fisik b.d

Penurunan

kekuatan ;

otot kaki

kanan dan

kiri

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x24 jam,

diharapkan klien

mampu melakukan

mobilisasi, dengan

Kriteria Hasil:

1. Klien mengatakan

kaki kanan dan kiri

tidak terasa lemas

2. Klien terlihat

berlatih

menggerakkan kaki

; berjalan

3. Kekuatan otot

kaki kanan dan kiri

3

1. Kaji kekuatan otot

klien

2. Lakukan ROM

pada kaki klien

3. Motivasi klien

untuk berlatih

menggerakkan kaki

; berjalan

4. Anjurkan klien

untuk berlatih

menggerakkan kaki

minimal 2 kali

sehari

Ari

4 11-11-

2010

11.00

Defisit

Perawatan

diri personal

hygine;

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24 jam,

1. Kaji tingkat

kemampuan

perawatan diri klien

2. Bantu klien untuk

shampoing

b.d

kelemahan

fisik

kebutuhan

perawatan diri

shampoing

terpenuhi, dengan

kriteria hasil :

1. Rambut tidak

kusut dan tidak

kering

2. Klien tidak

merasakan gatal di

kulit kepala

3. Klien mampu

melakukan

perawatan diri

shampoing secara

mandiri

shampoing

3. Anjurkan klien

untuk melakukan

perawatan diri

secara mandiri

sesuai kemampuan

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.R

Umur : 33 tahun

No. Registrasi : 6415096

No Tgl / Jam Dx.

Keperawatan

Implementasi Respon Ttd

Kamis, 11 November 2010

1 Pagi

09.30

Resiko infeksi

b.d terbukanya

insisi jaringan

1. Mengkaji TTV

setiap 8 jam sekali

Ds : klien

mengatakan

badannya tidak

panas

Ari

Do:TD =100/70

mmHg

Suhu = 370C

Nadi = 100 x/menit

RR = 22

X/menit

09.35 2. Mengkaji kondisi

luka

Ds : klien

mengatakan gatal

didaerah luka dan

kassa belum diganti

Ari

Do :

1. Terlihat luka

bersih pada

pinggang kanan

2. Luka tidak

memerah

3. Suhu tubuh 370C

4. Daerah luka tidak

terasa nyeri

5. Pembengkakan

tidak terlihat

6. Lekosit 6

ribu/mmk

7. Kassa terlihat

bersih

09.40 3. Melakukan

perawatan luka

dengan menggunakan

NaCl dan kassa setiap

hari

Ds : klien

mengatakan tidak

terasa gatal pada

daerah luka

Ari

Do: daerah luka

sudah terlihat bersih

dan kassa terlihat

bersih

10.28 4. Melakukan off

infuse sesuai progam

Ds : klien

mengatakan

bersedia di off

infusnya

Murtadho

Do : klien terlihat

menganggukkan

kepalanya

08.30 5. Jaga kebersihan

lingkungan tempat

tidur klien : ganti

seprei 3 hari sekali

Ds : klien

mengatakan suadah

3 hari seprai belum

diganti

Murtadho

Do: seprai terlihat

kotor

Sore

17.10

6. Mengukur tanda-

tanda vital

Ds : klien

mengatakan

badannya tidak

panas

Ari

Do :TD :110/80

mmHg

N : 90

x/menit

RR : 22

x/menit

Suhu : 36,80C

Malam

05.05

7. Mengukur tanda-

tanda vital

Ds : klien

mengatakan

badannya tidak

panas

Suci

Do :TD :120/70

mmHg

N : 94

x/menit

RR : 20

x/menit

Suhu : 36,80C

2 09.10 Gangguan

kebutuhan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

b.d Anoreksia

dan kerusakan

metabolism

protein dan

lemak

1. Melakukan

pengkajian nutrisi dan

menimbang berat

badan tiap hari

Ds :

klien mengatakan

jika makan timbul

rasa mual

Do :

A : Lila : 21 cm

BB : 40 kg

TB : 158 cm

IMT =

40/(1,58)2

` = 40/2,49

= 16,06

B : Hemoglobin 10,5

gr%

C : konjungtiva anemis

D : TKTP

Pasien

menghabiskan

porsi yang

diberikan

09.15 2. Mengkaji makanan

yang disukai dan yang

tidak disukai

Ds :

klien mengatakan

suka makan sayur

dan ikan laut. Klien

mengatakan tidak

suka makan telur

Do :

Klien terlihat

menutup hidung

jika dekat dengan

telur

09.18 3. Menganjurkan untuk

makan sedikit tapi

sering

Ds : klien

mengatakan

bersedia

Do : klien terlihat

menghabiskan

makanannya

sedikit-sedikit

11.30 4. Melakukan

kolaborasi dengan ahli

gizi dalam

pemberiaan diit TKTP

Ds : ahli gizi

mengatakan klien

telah diberikan diit

TKTP

Do : terlihat untuk

Ny.R memperoleh

diit TKTP di buku

diit.

Sore

18.00

5. Menganjurkan klien

untuk makan sedikit

tapi sering

Ds : klien

mengatakan ya

Do :klien terlihat

menghabiskan

makanannya

sedikit-sedikit.

3 Pagi

10.30

Gangguan

mobilisasi

fisik b.d

Penurunan

kekuatan ; otot

kaki kanan

dan kiri

1. Mengkaji kekuatan

otot klien

Ds : klien

mengatakan kaki

kanan dan kiri

terasa lemas

Ari

Do : klien terlihat

sering berbaring,

kekuatan otot kaki

kanan dan kiri 2

10.35 2. Melakukan ROM

pada kaki klien

Ds : klien

mengatakan

bersedia

Ari

Do : klien terlihat

mengikuti dengan

serius

10.50 3. Memotivasi klien

untuk berlatih

menggerakkan kaki ;

berjalan

Ds : klien

mengatakan ya

Ari

Do : klien terlihat

berlatih

menggerakkan kaki

dengan berjalan dan

pegangan pada

tempat tidur pasien

Siang

15.30

4. Menganjurkan klien

untuk berlatih

menggerakkan kaki

minimal 2 kali sehari

Ds : klien

mengatakan

bersedia

Galih

Do : klien terlihat

berlatih berjalan

pada pagi dan sore

hari

4 Pagi

11.00

Defisit

Perawatan diri

personal

hygine;

1. Mengkaji tingkat

kemampuan

perawatan diri klien

Ds : klien

mengatakan tidak

bisa berjalan ke

kamar mandi

shampoing b.d

kelemahan

fisik

Do : klien terlihat

berbaring di tempat

tidur

2. Membantu klien

untuk shampoing

Ds : klien

mengatakan kulit

kepala tidak terasa

gatal

Do :

Rambut terlihat

tidak kusut, Klien

terlihat rileks

3. Menganjurkan klien

untuk melakukan

perawatan diri secara

mandiri sesuai

kemampuan

Ds : klien

mengatakan ya

Do : klien terlihat

mengangguk

Jumat, 12 November 2010

1 Pagi

09.45

Resiko infeksi

b.d terbukanya

insisi jaringan

1. Mengkaji kondisi

luka

Ds : klien

mengatakan kassa

belum diganti

Ari

Do :

1. Terlihat luka

bersih pada

pinggang kanan

2. Luka tidak

memerah

3. Suhu tubuh

36,80C

4. Daerah luka tidak

terasa nyeri

5. Pembengkakan

tidak terlihat

6. Lekosit 6

ribu/mmk

7. Kassa terlihat

bersih

09.50 2. Melakukan

perawatan luka

dengan menggunakan

NaCl dan kassa setiap

hari

Ds : klien

mengatakan tidak

terasa gatal pada

daerah luka dan

luka terlihat bersih

Ari

Do : daerah luka

sudah terlihat bersih

dan kassa terlihat

bersih

2 Pagi

10.00

Gangguan

kebutuhan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

b.d Anoreksia

dan kerusakan

metabolism

protein dan

lemak

1. Menimbang berat

badan tiap hari

Ds : klien

mengatakan

bersedia ditimbang

Do : BB : 40,5 kg

10.05 2. Menganjurkan untuk

makan sedikit tapi

sering

Ds: klien

mengatakan selalu

menghabiskan

makanannya

sedikit-sedikit

Do: klien terlihat

menghabiskan

makanan

3 Pagi

10.20

Gangguan

mobilisasi

fisik b.d

Penurunan

1. Mengkaji kekuatan

otot klien

Ds : klien

mengatakan kaki

kanan dan kiri

terasa lemas

Ari

kekuatan ; otot

kaki kanan

dan kiri

Do : klien terlihat

sedang berbaring,

kekuatan otot kaki

kanan dan kiri 2

10.25 2. Melakukan ROM

pada kaki klien

Ds : klien

mengatakan

bersedia

Ari

Do : klien terlihat

mengikuti dengan

serius

10.35 3. Memotivasi klien

untuk berlatih

menggerakkan kaki ;

berjalan

Ds : klien

mengatakan ya

Ari

Do : klien terlihat

berlatih

menggerakkan kaki

dengan berjalan dan

pegangan pada

tempat tidur pasien

4 Defisit

Perawatan diri

personal

hygine;

shampoing b.d

kelemahan

fisik

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny.R

Umur : 33 tahun

No. Registrasi : 6415096

No Tgl / jam Dx.

Keperawatan

Catatan Perkembangan Ttd

1 12-11-2010

10.00

Resiko infeksi

b.d terbukanya

insisi jaringan

S : klien mengatakan tidak terasa gatal pada

daerah luka dan luka terlihat bersih

O : Luka bersih

Luka tidak memerah

Pembengkakan tidak terlihat

Suhu tubuh 36,80C

Balutan terlihat bersih

A : masalah resiko infeksi masih mengancam

P : Lanjutkan intervensi :

a. Lakukan perawatan luka dengan

menggunakan NaCl dan kassa setiap hari

b. Ajarkan teknik perawatan luka ketika klien

pulang

Ari

2 12-11-2010

10.10

Gangguan

kebutuhan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

b.d Anoreksia

dan kerusakan

metabolism

protein dan

lemak

S : klien mengatakan selalu menghabiskan

makanannya sedikit-sedikit

O : Klien terlihat lebih segar

A : Lila : 21 cm

BB : 40,5 kg

TB : 158 cm

B : Hemoglobin 10,5 gr%

C : konjungtiva anemis

D : TKTP

Klien terlihat menghabiskan makanannya

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi :

a. Timbang berat badan tiap hari

b. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi

sering

3 12-11-2010

10.40

Gangguan

mobilisasi fisik

b.d Penurunan

kekuatan ; otot

kaki kanan dan

kiri

S : klien mengatakan kaki kanan dan kiri masih

lemas

O : Kekuatan oto kaki kanan dan kiri 2

A : masalah mobilisasi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

1. Lakukan ROM pada kaki klien

2. Motivasi klien untuk berlatih

menggerakkan kaki ; berjalan 2 kali sehari

Ari

Defisit

Perawatan diri

personal hygine;

shampoing b.d

kelemahan fisik

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN CHOLELITIASIS POST PTBD

DI RUANG BEDAH WANITA DAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

Dr. KARIADI SEMARANG

Askep Colelitiasis, colesistitis

MAKALAH

disusun untuk memenuhi tugas mata ajaran KMB I

olehPaian Tua

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATANSEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN SANTOBORROMEUS2009

K

M

B

I

P

a

g

e

1

BAB II

TINJAUAN TEORETIS

A.ASUHAN KEPERAWATAN CHOLELITIASIS

1.Konsep Penyakit Cholelitiasis

a. Pengertian

Cholelitiasis adalah adanya batu di kandung empedu

Cholelitiasis adalah adanya pembentukan batu empedu(Kamus Kedokteran Dorlan, 1996)

Cholelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukandi dalam kandung empedu

atau di dalam duktus koledokus, atau pada kedua-duany (Syamsuhidayat. 2001)

Jadi Cholelitiasis

adalah adanya pembentukan batu empedu di dalamkandung empedu atau di duktus koledokus

atau dikedua-duanya

b . A n a t o m i F i s i o l o g i Hepar (Hati)

Organ yang paling besar dalam tubuh kita, warnanyacokelat dan beratnya kurang lebih1

setengah kg.Letaknya: bagian atas dalam rongga abdomen disebelahkanan bawah

diagfragma. Hati dibagi atas 2 lapisan utama:

Permukaan atas berbentuk cembung, terletak dibawah diagfragma.

Permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan fisuratransfersus.Fisura

longitudinal memisahkan belahan kanan dan kiri dibagian atas hati,selanjutnya hati dibagi 4

belahan: lobus kanan, lobus kiri, lobus kaudatadan lobus quadratus.

K

M

B

I

P

a

g

e

2

Pembuluh darah pada hati

Hati mempunyai 2 jenis peredaran darah yaitu arteri hepatica dan vena porta.

Aeteri Hepatika

, keluar dari aorta dan memberi 1/5 darah pada hati, darahini mempunyai kejenuhan 95%-

100% masuk ke hati dan membentuk jaringan kapiler setelah bertemu dengan kapiler vena,

ahirnya keluar sebagai vena hepatica.

Vena Porta

, yang terbentuk dari lienalis dan vena mesenterika superior mengantarkan 4/5 darahnya ke

hati, darah ini mempunyai kejenuhan 70%sebab beberapa O2 telah diambil oleh limfe dan

usus, guna darah inimembawa zat makanan ke hati yang telah di absorpsi oleh mukosa

danusus halus. Besarnya kira-kira 1 mm. Yang satu dengan yang lain terpisaholeh jaringan

ikat, yang membuat cabang pembuluh darah ke hati, cabangvena porta arteri hepatica dan

saluran empedu di bungkus bersama dengansebuah balutan dan membentuk saluran

porta.Darah berasal dari vena porta bersentuhan erat dengan sel hati dan setiaplobulus di

saluri oleh sebuah pembuluh sinusoid darah atau kapiler hepatica.

Pembuluh darah halus berjalan diantara lobulus hati disebut venainterlobuler

Dari sisi cabang-cabang kapiler masuk ke dalam bahan lobulusyaitu vena lobular

Pembuluh darah ini mengalirkan darah dari vena lain yang di sebutvena sublobuler

Yang satu sama lain membentuk vena hepatica

Langsung masuk ke dalam vena cava inferior Empedu di bentuk dalam sela-sela kecil di

dalam sel hepar melalui kapiler empedu yang halus/korekuli. Dengan cara berkontraksi,

dinding perut berotot pada saluran ini mengeluarkan empedu dalam hati

Fungsi hati

, terdiri dari :

Mengubah zat makanan yang diabsorpsi dari usus dan di simpan disuatu tempat dalam tubuh,

di keluarkannya sesuai dengan pemakaiannya dalam jaringan

Mengubah zat buangan dalam bahan racun untuk di eksresikan dalam bentuk empedu dan

urin

K

M

B

I

P

a

g

e

3

Menghasilkan enzim glikogenik glukosa menjadi glikogen

Sekresi empedu, garam empedu di buat di hati di bentuk di sistemretikulo endothelium di

alirkan di empedu

Membentuk ureum, hati menerima asam amino di ubah menjadiureum, dikeluarkan dari

darah oleh ginjal dalam bentuk urin

Menyiapkan lemak untuk pemecahan terakhir asam karbonat dan air Penyimpanan dan

penyebaran bahan termsuk glilkogen lemak, vitamindan besi,vitamin yang larut dalam

minyak dan lemak di simpan di hatiHati membantu mempertahankan suhu tubuh sebab

luasnya organ ini dan banyaknya kegiatan metabolisme yang berlangsung

mengakibatkan banyaknya darah mengalir melalui organ ini sehingga menaikan suhu tubuh.

Perlekatan peritoneal dan ligamentum hati

Ligamnetum falsiformis, merupakan lipatan peritonium berlapis ganda berjalan ke atas dari

umbilikalis menuju ke hati berjalan ke permukaananterior dan superior hati

Ligamentum teres hepatis, berjalan masuk ke fisura yang terdapat pada permukaan visceral

hati bersatu dengan cabang kiri vena porta

Ligament venosum, suatu pita fibrosa yang merupakan sisa duktus venosusmelekat pada

cabang kiri vena porta. Duktus venosus tertutup menjadi pitafibrosa

Omentum minus, berasal dari pinggir porta hepatis dan fisura yang melewatiligamentum

venosum dan berjlan ke bawah menuju kurvatura minor lambung

Kandung Empedu

Sebuah kantong berbentuk terang dan merupakan membrane berotot,lletaknya dalam sebuah

lobus di sebelah permukaan bawah hati sampai pinggir depannya, panjangnya 812 cm berisi

60 cm

3

.Lapisan empedu

Lapisan serosa atau parietal

Lapisan otot bergaris

Lapisan dalam mukosa atau visceral disebut juga membrane mukosa

K

M

B

I

P

a

g

e

4