92384790

L/O/G/O

GANGREN DIABETIKGANGREN DIABETIK

PEMBIMBING:

dr. Bambang P, Sp.B

dr. A. Santosa, Sp.B

www.themegallery.com

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

• DM : sindroma klinik kelainan metabolik, ditandai adanya hiperglikemi yg disebabkan oleh sekresi insulin, defek kerja insulin atau keduanya.

• Badan Pusat Statistik Indonesia (2003) : Prevalensi penderita DM daerah urban 14,7% dan rural 7,2%

• Bloomgarden (2004) : terjadi komplikasi gangren diabetik setelah dua tahun menderita DM dengan insiden tahunan 2.2%.

Cont….

• Tingkat ketidaktahuan pasien dan keluarga membuat ulkus bertambah parah dan menjadi gangren yang terinfeksi.

• Resiko amputasi 15-40 kali lebih sering pada penderita DM dibandingkan dgn non-DM.

• Gangren diabetik sebab utama morbiditas, mortalitas, serta kecacatan diabetisi

• Harrington (2000) : biaya terapi dan pengelolaan gangren diabetik sangat tinggi

• penatalaksanaan dan terapi efektif : mengurangi angka amputasi dan biaya terapi



Tujuan dan Manfaat penelitian

• Mengetahui definisi, patofisiologi, klasifikasi, dan pembahasan mengenai diagnosis gangren diabetik

• Mengetahui penatalaksanaan gangren diabetik secara umum


TINJAUAN PUSTAKA

• DEFINISI

Gangren diabetik atau ulkus diabetik: infeksi, ulserasi, dan atau destruksi jaringan ikat dalam yang berhubungan dengan neuropati dan penyakit vaskuler perifer


• Faktor penyebab Deformitas anatomi

Faktor lingkungan

Perubahan patofisiologi


• Perubahan patofisiologi

- neuropati perifer

- penyakit vaskuler perifer (angiopati)

- penurunan sistem imunitas

• Deformitas kaki

- neuropati motoris

• Faktor lingkungan

- trauma akut maupun kronis


Neuropati Perifer

metabolik

Autoimun

Vaskuler

Trauma

Faktor lain

Hematologi, AGEs, kompleks imun

Hipoksia endoneurial

↑ poliol & sorbitol, ↓ mioinositol & Na/K/ATP

Anti gangliosid dan anti GAD

Menutupnya vasa vasorum

.


Angiopati

Gangguan met karbohidrat,↑ Trigliserida & kolesterol

↑ kadar gula darah

Disposisi berlebihan mukoprotein& kolagen + trombus & emboli

Gangguan perfusi dan iskemia

Penyempitan lumen dan oklusi


Infeksi

• Faktor metabolik- hiperglikemia- benda keton mengakibatkan asam laktat menurunkan daya bakterisidnya- glikogen hepar dan kulit menurun

• Faktor imunologi- produksi antibodi menurun- peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal- daya fagositosis granulosit menurun

• Faktor angiopati• Faktor neuropati


Assessment Ulkus Diabetik“PEDIS”

• P = Perfusi

- Perabaan kaki dingin

- Sianosiss

- Kebiruan/iskemik

- Nyeri saat istirahat

- Klaudikasio

- Pemeriksaan Doppler Sonografi

- ABI (Ankle Brachial Index)


Cont,,

• E = Extent/ukuran luka- Luas Luka ……………….cm2

• D = Depth/kedalaman luka- Grade 1: Luka sampai lapisan dermis- Grade 2: Luka sudah menembus lapisan subkutis yang meliputi fasia, otot atau tendon- Grade 3 : luka sudah sampai sendi dan tulang


Cont,,

• I = Infeksi- Bengkak- Eritema- Nyeri- Hipertermi Lokal- Sekret (warna, konsistensi, jumlah, bau)- Maserasi- Krepitasi- Osteomilitis- Abses- Sepsis sendi- Fascilitis- TD, N, HR, S, lekosit- Pemeriksaan kultur


Cont,,

• S = sensasi – Rasa baal/tebal/pegal– Rasa terbakar/tertusuk/teriris– Pemeriksaan dengan monnofilamen

Semmen Weinstein 10 gr– Grade I : sensori masih baik– Grade II : telah terjadi gangguan sensorik,

pada pemeriksaan monofilamen Semmen Weinstein 10 gr pada satu titik pemeriksaan sudah tidak dapat dirasakan


Klasifikasi Wagner untuk kaki diabetik

Grade 0:Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai kelainan bentuk kaki

Grade I:Ulkus superfisial dan terbatas di kulit


Grade II:Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang

Grade III:Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemielitis


Grade IV:Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa selulitis

Grade V:Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah


Perbedaan ulkus neuropati dan vaskuler

Pemeriksaan Neuropati Vaskular

Kulit Kulit hangat, kering, warna kulit normal

Kulit dingin, sianotik, hitam, gangren

Pulsus di tungkai (arteri dorsalis pedis, tibialis posterior)

Teraba normal Tidak teraba atau teraba lemah

Refleks ankle Refleks menurun/tak ada Normal

Sensitivitas lokal Menurun Normal

Deformitas kaki Clawed toeOtot kaki atrofiKalus

Biasanya tidak ada

Lokalisasi ulkus Sisi plantar kaki Jari kaki

Karakter ulkus Luka punch out di area yang mengalami hiperkeratotik

Nyeri dengan area nekrotik

Ankle Brachial Index (ABI)

Normal (>1) <0,7-0,9 (iskemia ringan)<0,4 (iskemia berat)

Transcutaneous oxygen tension (TcPO2)

Normal (>40 mmHg) <40 mmHg


Penatalaksanaan Ulkus Diabetik

• Evaluasi ulkus yang baik Kedalaman ulkus

Pengobatan ulkus dipengaruhi derajat dan dalamnya ulkus

Pemeriksaan X foto

Evaluasi benda asing, osteomielitis, gas subkutan, dan fraktur asimptomatik

Lokasi Ulkus Evaluasi vaskuler



• Pengelolaan terhadap neuropati diabetikmengontrol gula darah dan pemberian

obat - obatan kausal dan simptomatik

• Pengendalian keadaan metabolik sebaik-baiknya

Kontrol gula darah menghambat progresitifitas neuropati sebesar 60%



• Terapi kausatif dan simptomatik Kausatif

Aldose reduktase inhibitor (ARI)

Sorbinil

Tolsetrat

Aminoguanidin

Gangliosid

Neurotropik

Simptomatikamitriptilin dan flupenasin

Mexiletin merupakan derivat lianokain

karbamazepin atau fenitoin



• Debridement luka yang adekuat dan radikal

Debridement usaha menghilangkan jaringan nekrotik atau jaringan nonvital dan jaringan yang sangat terkontaminasi dari bed luka dengan mempertahankan secara maksimal struktur anatomi yang penting seperti saraf, pembuluh darah, tendo dan tulang

Tujuan dasar mengurangi kontaminasi pada luka untuk mengontrol dan mencegah infeksi

Mempersiapkan bed luka yang baik tumbuhnya jaringan granulasiproses penyembuhan luka dapat terjadi



• Koloni bakteri 105- 106 organisme/gram di bed luka akan mengganggu penyembuhan luka

• Kultur sebaiknya dilakukan setelah atau sewaktu dilakukan debridement

• Bakterisidal topikal:povidone iodine asam asetat, kalium permanganas hidrogen peroksida dan natrium hipokhloritsitotoksik terhadap jaringan granulasi



• Pembalutan dan perawatan lukaPembalutan - Menjaga dan melindungi kelembaban jaringan.- Merangsang penyembuhan luka.- Melindungi dari suhu luar.- Melindungi dari trauma mekanis- Tidak memerlukan penggantian sering.- Aman digunakan, tidak toksik, tidak mensensitisasi dan hipoalergik.- Bebas dari zat yang mengotori.- Tidak melekat diluka.- Mudah dibuka tanpa rasa nyeri dan merusak luka.- Mempunyai daya serap terhadap eksudat.- Mudah untuk melakukan monitor luka.- Memudahkan pertukaran udara.- Tidak tembus mikroorganisme.- Nyaman untuk pasien.- Mudah penggunaannya.- Biaya terjangkau.



• Perawatan lukasuasana lembab:

memberikan suasana yang dibutuhkan untuk pertahanan lokal oleh makrofag, akselerasi angiogenesis, dan mempercepat proses penyembuhan luka

suasana optimal untuk akselerasi penyembuhan dan memacu pertumbuhan jaringan

hidrokoloid secara signifikan lebih baik dari kasa NaCl 0,9%, dressing time rata-rata dan lama rata-rata perawatan ulkus relatif lebih sedikit



• Kultur Infeksi yang ringan : aerobic gram positif

(Staphylococcus aureus. Streptococcus) Pada infeksi yang dalam dan mengancam

penyebab biasanya polimikrobial pengambilan bahan kultur dengan cara

“curettage” dari hasil ulkus setelah debridement

Ulkus yang tidak ada tanda-tanda infeksi tidak perlu dilakukan kultur



• Antibiotik oral-parental– Pilih antibiotik yang paling potent terhadap

bakteri-bakteri ditempat yang dicurigai sebagai lokasi (site infeksi).

– Harus diketahui potensi antibiotik yang kita pilih terhadap bakteri-bakteri tertentu

– Spektrum antibiotikjika polimikrobial antibiotik yang melawan aerob gram positif, aerob gram negatif, dan anaerob.



• Non weight bearing (tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda, alas kaki khusus, total kontak casting)

jika dipakai berjalan luka bertambah besar dan dalam dan menyebabkan bakteri yang ada akan mengadakan penetrasi lebih dalam sehingga menghambat penyembuhan



• Perbaikan sirkulasiPenderita DM: gangguan viskositas

pada plasma, deformabilitas eritrosit, agregasi trombosit serta adanya peningkatan trogen dan faktor von Willbrand’s

Anti agregasi trombosit: aspirin, dypirodamol, nisergolin, indebuten, ticlopidin dan cilotazol



• NutrisiUsahakan Hb di atas 12 gr/dl Albumin darah > 3,5 gr/dlBesi, vitamin B12, asam folat membantu

sel darah merah membawa oksigen ke jaringan

Vitamin C dan Zinc penting untuk perbaikan jaringan

Zinc juga berperan dalam respon imun.


Penatalaksanaan berdasarkan kriteria Wagner

Derajat Penatalaksanaan

0 Sepatu yang layak, edukasi, perawatan podiatrik paliatif, bedah profilaksis, prevensi

I Infeksi : kultur permukaan ulkus dan antibiotik, perawatan luka, evaluasi radiologi, koreksi stress, pembedahan

II Terapi antibiotik, evaluasi dimensi luka, evaluasi

radiologi, pembedahan III Rawat Rumah Sakit untuk terapi antibiotik intravena,

debribement agresif yang dalam untuk diagnosis osteomielitis, kontrol metabolik, bedah plastik untuk menutup luka sebagaimana diperlukan

IV Amputasi lokal sesuai lokasi nekrosis dan vaskularitas

V Amputasi mayor dikehendaki

L/O/G/O

92384790

Documents