86422504 kekurangan vitamin a

BAB IPENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Vitamin merupakan suatu zat senyawa kompleks yang berfungsi untuk membantu pengaturan atau proses kerja tubuh. Zat ini sangat penting untuk melakukan aktivitas, karena bila tubuh kekurangan, maka pada akhirnya akibat kekurangan vitamin akan membuat tubuh rentan terhadap penyakit.

Vitamin A merupakan salah satu jenis vitamin larut dalam lemak yang berperan penting dalam pembentukan sistem penglihatan yang baik. Terdapat beberapa senyawa yang digolongkan ke dalam kelompok vitamin A, antara lain retinol, retinil palmitat, dan retinil asetat. Akan tetapi, istilah vitamin A seringkali merujuk pada senyawa retinol dibandingkan dengan senyawa lain karena senyawa inilah yang paling banyak berperan aktif di dalam tubuh. Vitamin A banyak ditemukan pada wortel, minyak ikan, susu, keju, dan hati.

Akibat kekurangan vitamin bisa menjadi problem yang besar, apalagi karena vitamin merupakan salah satu zat yang paling dibutuhkan oleh tubuh manusia. Berbagai vitamin memang tidak dapat diproduksi sendiri oleh tubuh manusia, karena itu perlu asupan dari makanan dan buah-buahan untuk mendapatkan vitamin tersebut.

Vitamin A dapat diperoleh pada minyak hati ikan, kuning telur, mentega, krim dan margarin yang telah diperkaya dengan vitamin A. Sedangkan provitamin A dapat diperoleh dari sayur-sayuran berdaun hijau gelap dan buah-buahan berwarna kuning atau merah serta minyak kelapa.

Akibat dari kekurangan vitamin A ini bermacam-macam antara lain terhambatnya pertumbuhan, gangguan pada kemampuan mata dalam menerima cahaya, kelainan-kelainan pada mata seperti xerosis dan xerophthalmia, serta meningkatnya kemungkinan menderita penyakit infeksi.

Bahkan pada anak yang mengalami kekurangan vitamin A berat angka kematian meningkat sampai 50%.

1.2.Tujuan

Untuk mengetahui tentang kekurangan vitamin A dan untuk mengetahui cara pencegahan.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1. VITAMIN

Vitamin merupakan bahan makanan organik yang dalam jumlah kecil diperlukan untuk pertumbuhan normal dan kesehatan tubuh. Jumlah yang diperlukan sehari-hari demikian kecilnya, sehingga dapat diperkirakan bahwa vitamin bekerja sebagai katalisator. Telah dapat dibuktikan bahwa beberapa vitamin merupakan bahan esensial pada sistem oksidasi karbohidrat, protein dan lemak. Tubuh tidak dapat membuat vitamin akan tetapi harus memilikinya. Terutama organ yang sedang tumbuh sangat rentan akan kekurangan vitamin. Oleh karena itu gejala kekurangan suatu vitamin sangat penting dalam Ilmu Kesehatan Anak. Lebih penting pula ialah mengetahui bentuk laten dan bentuk dini dari penyakitnya. Kecurigaan akan hal ini dapat dibuktikan dengan pemeriksaaan biokimia. Anamnesis makanan yang cermat dapat menolong dugaan kemungkinan penyakit kekurangan. Sebaliknya dengan munculnya banyak pabrik farmasi yang menyodorkan bermacam-macam vitamin kepada rakyat, maka kemungkinan timbulnya hipervitaminosis tidak dapat diabaikan pula.

Biasanya vitamin digolongkan dalam 2 golongan, yaitu:

1.Golongan yang larut dalam air, misal: vitamin B kompleks dan vitamin C

2.Golongan yang larut dalam lemak, misal: vitamin A, D, E dan K.

2.2 Sejarah dan Kimia Vitamin A Beberapa gejala defisiensi Vitamin A seperti xeroftalmia dan keratomalasia mulai dikenal pada pertenagahan abad ke 19.timbulnya gejala tersebut disebakan asupan makanan yang tidak mencukupi.Selanjutnya ternyata xeroftalmia yang ditimbulkan pada hewan coba dapat diatasi dengan menambahkan mentega atau telur pada makanan.Vitamin A terutam terdapat dalam 2 bentuk yaitu performed vitamin A ( Vitamin A,retinoid, retinol dan derivatnya) dan provitamin A (karotenoid/karoten dan senyawa sejenisnya) yang merupakan precursor vitamin A.Sebagian besar vitamin A dalam makanan berasal dari karotenoid, terutama dalam bentuk alfa, beta dan gama karoten.Karoten banyak terdapat pada sayuran berwarna hijau atau kuning dan pada buah buahan seperti woretel,papaya, tomat.Di antara karotenoid yang memiliki aktivitas vitamin A yang paling besar dan paling banyk didapatkan pada makanan adalah beta karoten, namun didalam tubuh aktivitas biologiknya hanya 1/6 dari vitamin A.Hal ini antara lain karena absorpsi karoten yang kurang baik melalui saluran cerna.Karotenoid lain seprti likopen yang merupakan senyawa berwarna merah yang antara lain didapatkan pada tomat, hanya sedikit atau tidak memiliki aktivitas vitamin A tetapi memiliki peran lain yang penting.

2.3. Kekurangan vitamin A (Xeroftalmia)

Kekurangan vitamin A dalam diet seseorang yang berlangsung lama akan menimbulkan penyakit yang disebut kekurangan vitamin A atau xeroftalmia. Bersama-sama dengan penyakit Malnutrisi Energi Protein (MEP), penyakit tersebut merupakan penyakit yang sangat penting di antara penyakit gangguan gizi di Indonesia dan di banyak negeri yang sedang berkembang. Ia mempunyai peranan yang penting sebagai penyebab kebutaan.

2.4 Sifat Dan Sumber Vitamin

Telah dikenal beberapa komponen yang mempunyai aktivitas viatamin A, misaln ya Vitamin A1 yang terdapat dalam jaringan mamalia dan ikan laut, Vitamin A2 yang terdapat dalam jaringan ikan air tawar.karotin daapat diubah menjadi vitamin a, ia dinamakan juga pro-vitamin A. Vitamin dapat dilarutkan dalam lemak, agak stabil terhadap suhu tinggi dan tidak dapat di ekstraksikan oleh air yang dipakai untuk merebuas makanan, akan tetapi dapat dihancurkan oleh pengaruh oksidasi.Cara memasak yang biasa tidak mempunyaia pengaruh terhadap vitamin A.Vitamin A hanya terdapa dalam jaringan hewani dan tidak terdapat dalam jaringan anabatic.Akan tetapi banyak tumbuh tumbuhan yang mengandung pigmen dikonversikan menjadi viatamin A oleh dan dalam tubuh hewan dan manusia.Konversikan tersebuat berlansung sewaktu diserap dalam mukosa usus.Dalam hal ini tiroksin mempunyai peranan penting.Oleh sebab Karotin merupakan bahan yang penting dan murah sebagai sumber vitamin A untuk tubuh.Bahan makanan yang kaya vitamin A atau pro- Vitamin A ialah :1.Vitamin A1: hati, lemak hewan, telur, susu, mentega.2.Vitamin A2: hati, ikan air tawar.3.Karotin: sayuran berupa daun seperti bayam dan kangkung, wortel, papaya,ubi merah, minyak kelapa sawit.

2.5 Fisiologi

Karotin dalam tubuh manusia harus diserap dan dikonversikan menjadi Vitamin A.Bilamana Sumber Vitamin A dalam diet terdiri dari karotin, maka jumlahnya harus cukup banayak karena hanya sebagian yang dapt dipergunakan, yaitu karena karotin tidak mudah diserap, tidak dapat seluruhnya dikonversiakan dan sebagian besar akan dihancurkan atau dikeluarkan bersama tinja.supaya karotin dalam makanan dapat diserap optimal, maka fungsi serap lemak harus normal, harus cukup terdapat asam empedu dan aktifitas lipase.

Absorpsi karotin akan terganggu pada penyakit saluran pencernaan seperti diare menahun, colitis, pankreatitis dan sebagainya.demikian pula absorpsi vitamin A tergantung dari absorpsi lemak.Ester vitamin A yang biasanya terdapat dalam alam, pada proses penyerapan dihidrolisasikan dulu menjadi bentuk alcohol untuk kemudian dijadikan ester lagi sebelum memamsuki pembuluh limfe dan disalurkan ke hati untuk disimpan.Diperkirakan 90-95% dari persediann vitamin A dalam tubuh tersimpan dalam hati, sedangkan selebihnya terdapat dalam jumlah kecil di ginjal, kelenjar adrenal, testis dan payudara,Persedian vitamin A pada orang sehat demikian banyaknya sehinggga gejala defisiensi Vitamin A batu tampak bilamana orang tersebut tidak mendapat vitamin A dalam dietnya selama 2-3 tahun lamanya.Umumnya defisiensi Vitamin A merupakan suatu tahapan dari defisiensi yang multiple.

2.6 Faktor etiologis

Gejala kekurangan vitamin A akan timbul bilamana:

Dalam jangka waktu yang lama dalam diet terdapat kekurangan vitamin

A atau provitamin A.

Terdapat gangguan resorpsi vitamin A atau provitamin A.

Terdapat gangguan konversi provitamin A menjadi vitamin A.

Kerusakan hati.

Kelainan kelenjar tiroidea.

Peranan Vitamin a pada manusia adalah :

Mengobati dan mencegah hemeralopia dan xeroftalmia.Memelihara struktur dan fungsi normal dari jaringan epitel.Untuk pertumbuhan anak normal

2.7 Peranan vitamin A pada fungsi penglihatan

Telah dapat ditentukan bahwa retina mata yang normal mengandung pigmen yang dikenal sebagai rodopsinatau visual puple. Pigmen tersebut mengandung vitamin A yang terikat pada protein. Jika mata menerima cahaya maka akan terjadi konversi rodopsin menjadi visual yellow dan kemudian visual white. Pada konversi demikian akan menghilang sebagai vitamin A. Regenerasi visual purple hanya akan terjadi bila tersedia vitamin A. Tanpa regenerasi maka penglihatan pada cahaya remang setelah mata menerima cahaya yang terang akan terganggu.

2.8 PatologiPada kekurangan vitamin A, kelainan yang dapat timbul pada manusia ialah:1.Buta senja. Kelainan sebagai akibat dari gangguan regenerasi rodopsin. Merupakan gejala pertama kekurangan vitamin A dan timbul sebelum gejala lainnya tampak. 2.Xeroftalmia Dimulai dengan timbulnya perubahan pada jaringan epitel yang menjadi kering dan keras. Kadang-kadang terlihat bercak Bitot yang merupakan bercak putih berbuih dan berbentuk segitiga, terdapat di daerah nasal atau temporal dari kornea mata. Fotofobia dan konjungtivitis timbul lebih dahulu disusul oleh pigmentasi coklat muda dari konjungtiva. Perubahan jaringan epitel konjungtiva dapat menjalar ke kornea dan disusul oleh ulserasi, perforasi dan destruksi total mata (keratomalasia). Kerusakan demikian dapat timbul dengan cepat, sehingga diagnosis dini dari tanda-tanda kekurangan tersebut sangat penting. 3.Kelainan kulit ditemukan kelainan berupa hiperkeratosis folikularis dan biasanya terdapat pada bagian lateral dari lengan, tungkai bawah dan bokong. 4.Metaplasia jaringan epitel di bagian tubuh lain seperti di trakea, pelvis renalis, kelenjar ludah, ureter dan sebagainya. 5.Konsentrasi vitamin A dan karotin dalam plasma rendah (normal 30-50 mikrogram per-100 ml untuk vitamin A dan 60-240 gama untuk karotin).

2.9 Diagnosis Defisiensi vitamin A dapat didiagnosis berdasrkan gejal gejala buta senja, kelainan mata (xeroftalmia, keratomalasia), kelainan kulit dan kadar vitamin A atau karotin dalam plasma rendah.

2.10 Kebutuhan akan vitamin A.

Oleh Food and Nutrition Board of te National Research Council of the United States of America dianjurkan pemberian vitamin A dalam diet sebagai berikut:

Bayi : 1.500 SI

Umur 1 3 tahun : 2.000 SI





Vitamin A bukan hanya berguna untuk mencegah kebutaan, tapi sanggup memicu pertumbuhan balita dan sebagai menangkal radikal bebas.Vitamin A juga penting untuk pemeliharaan rambut dan kulit serta berguna membantu hormon yang berperan dalam proses reproduksi.Dulu orang menduga bahwa untuk mencapai gizi normal, tubuh hanya memerlukan protein, lemak, karbohidrat, dan mineral. Pendapat itu berlangsung terus, sampai akhirnya di awal abad ke-20, seorang ahli membuktikan bahwa orang tidak dapat hidup normal hanya dengan zat-zat gizi tersebut.

Pada tahun 1911 diusulkan suatu zat pelengkap yang disebut vitamin. Vitamin adalah zat organik yang diperlukan tubuh dalam jumlah sangat sedikit, tapi sangat dibutuhkan dalam usaha mempertahankan gizi normal. Semua mahkluk hidup membutuhkan vitamin untuk memenuhi kebutuhan hidupnya. Tumbuh-tumbuhan dapat mensintesis sendiri vitamin untuk memenuhi kebutuhannya, sedangkan manusia dan hewan mendapatkan hampir semuanya dari makanan.

Dalam beberapa hal, tubuh manusia dapat membuat vitamin, misalnya dari provitamin A (karoten) yang diubah menjadi vitamin A. Ada juga beberapa vitamin yang dapat disintesis dengan pertolongan bakteri yang terdapat di dalam usus manusia.

Vitamin dapat digolongkan menjadi dua golongan besar, yaitu yang larut di dalam air dan lemak. Contoh vitamin yang larut di dalam air adalah B kompleks dan C, sedangkan yang larut lemak vitamin A, D, E, dan K. Dari semua vitamin tersebut, vitamin A paling banyak menimbulkan masalah.

Salah satu dari empat masalah gizi yang dihadapi penduduk Indonesia dewasa ini adalah kekurangan vitamin A (KVA). Vitamin A merupakan vitamin yang paling tua dipelajari, terutama dalam hubungannya dengan masalah kebutaan.

2.11 Multimanfaat

Secara garis besar, manfaat vitamin A adalah sebagai berikut:

1.Proses penglihatan. Vitamin A dalam bentuk retinal akan bergabung dengan opsin (suatu protein) membentuk rhodopsin, yang merupakan pigmen penglihatan. Adanya rhodopsin itulah yang memungkinkan kita dapat melihat. Rendahnya konsumsi menyebabkan menurunnya simpanan vitamin A di dalam hati dan kadarnya di dalam darah. Akibat lebih lanjut adalah berkurangnya vitamin A yang tersedia untuk retina.

2.Mengatur sistem kekebalan tubuh (imunitas). Sistem kekebalan membantu mencegah atau melawan infeksi dengan cara membuat sel darah putih yang dapat menghancurkan berbagai bakteri dan virus berbahaya. Vitamin A dapat membantu limposit (salah satu tipe sel darah putih) untuk berfungsi lebih efektif dalam melawan infeksi.

3.Mencegah kebutaan. Kekurangan vitamin A menyebabkan kelenjar tidak mampu mengeluarkan air mata, sehingga film yang menutupi kornea mengering. Selanjutnya kornea mengalami keratinisasi dan pengelupasan, sehingga menjadi pecah. Infeksi tersebut menyebabkan mata mengeluarkan nanah dan darah. Dampak lebih lanjut adalah munculnya titik bitot (putih pada bagian hitam mata) serta terjadi gangguan yang disebut xerosis conjunctiva, xerophthalmia, dan buta permanen.

4.Menangkal radikal bebas. Vitamin A dan betakaroten terbukti merupakan antioksidan yang dapat melindungi sel dari serangan radikal bebas untuk mencegah timbulnya berbagai penyakit kronis, seperti jantung dan kanker.

5.Memicu pertumbuhan. Kekurangan vitamin A menyebabkan terhambatnya pertumbuhan karena gangguan pada sintesis protein. Gejala ini sering tampak pada anak balita. Penelitian pada hewan percobaan menunjukkan bahwa proses pertumbuhan akan terhenti jika kebutuhan vitamin A tidak terpenuhi.

6.Memelihara kesehatan sel-sel epitel pada saluran pernapasan. Kekurangan atau kekurangan vitamin A menyebabkan sel-sel epitel tidak mampu mengeluarkan mucus (lendir) dan membentuk cilia (semacam rambut) untuk mencegah akumulasi bahan asing pada permukaan sel. Karena itu, kekurangan vitamin A dapat menyebabkan infeksi saluran pernapasan bagian atas (ISPA).

7.Membentuk dan memelihara pertumbuhan tulang dan gigi. Kekurangan vitamin A terbukti dapat menghambat pemanjangan tulang dan terbentuknya gigi yang sehat. Karena itu, kecukupan konsumsi vitamin A sangat penting diperhatikan untuk anak-anak yang sedang mengalami proses pertumbuhan dan perkembangan.

8.Memelihara kesehatan kulit dan rambut. Kekurangan vitamin A dapat menyebabkan kulit dan rambut menjadi kasar dan kering.

9.Mendukung proses reproduksi. Vitamin A diperlukan dalam produktivitas hormon steroid (hormon seks) dan proses spermatogenesis (pembentukan sel sperma) yang sangat vital dalam proses pembuahan sel telur untuk menghasilkan keturunan. Karena itu, kekurangan vitamin A menyebabkan kemandulan.

2.12 Klasifikasi kekurangan vitamin AKlasifikasi yang ditetapkan pada pertemuan bersama WHO, UNICEF, Helen Keller International dan IVACG di Jakarta pada tahun !(81 merupakan modifikasi klasifikasi erta gejala klinis :XN : buta senja (hemeralopia, nyctalopia)XIA : xerosis konjungtivaXIB xerosis konjungtiva disertai bercak bitotX2 : xerosis kornea X3A :keratomalasia atau ulserasi kornea kurang dari 1/3 permukaan kornea.X3B : keratomalasia atau ulserasi sama atau lebih dari 1/3 permukaan korneaXS : jaringan parut kornea (sikatriks/scar)XF : fundus xeroftalmia, dengan gambaran seperti cendol.

XN, XIA, XIB, X2 biasanya dapat sembuh kembali normal dengan pengobatan yang baik. Pada stadium X2 merupakan keadaan gawat darurat yang harus segera diobati karena dalam beberapa hari bias berubah menjadi X3.X3A dan X3B bila diobati dapat sembuh tetapi dengan meninggalkan cacat yang bahkan dapat menyebabkan kebutaan total bila lesi (kelainan) pada kornea cukup luas sehingga menutupi seluruh kornea (optic zone cornea).a. Buta senja = Rabun Senja = Rabun Ayam= XNTanda-tanda : Buta senja terjadi akibat gangguan pada sel batang retina. Pada keadaan ringan, sel batang retina sulit beradaptasi di ruang yang remang-remang setelah lama berada di cahaya terang Penglihatan menurun pada senja hari, dimana penderita tak dapat melihat di lingkungan yang kurang cahaya, sehingga disebut buta senja.Untuk mendeteksi apakah anak menderita buta senja dengan cara :Bila anak sudah dapat berjalan, anak tersebut akan membentur/ menabrak benda didepannya, karena tidak dapat melihat.Bila anak belum dapat berjalan, agak sulit untuk mengatakan anak tersebut buta senja. Dalam keadaan ini biasanya anak diam memojok bila di dudukkan ditempat kurang cahaya karena tidak dapat melihat benda atau makanan didepannya.

b. Xerosis konjungtiva = XIATanda-tanda : Selaput lendir bola mata tampak kurang mengkilat atau terlihat sedikit kering, berkeriput, dan berpigmentasi dengan permukaan kasar dan kusam. Orang tua sering mengeluh mata anak tampak kering atau berubah warna kecoklatan.c. Xerosis konjungtiva dan bercak bitot = X1B.Tanda-tanda : Tanda-tanda xerosis kojungtiva (X1A) ditambah bercak bitot yaitu bercak putih seperti busa sabun atau keju terutama di daerah celah mata sisi luar. Bercak ini merupakan penumpukan keratin dan sel epitel yang merupakan tanda khas pada penderita xeroftalmia, sehingga dipakai sebagai kriteria penentuan prevalensi kurang vitamin A dalam masyarakat.Dalam keadaan berat : Tampak kekeringan meliputi seluruh permukaan konjungtiva. Konjungtiva tampak menebal, berlipat-lipat dan berkerut. Orang tua mengeluh mata anaknya tampak bersisikd. Xerosis kornea = X2Tanda-tanda : Kekeringan pada konjungtiva berlanjut sampai kornea. Kornea tampak suram dan kering dengan permukaan tampak kasar. Keadaan umum anak biasanya buruk (gizi buruk dan menderita, penyakit infeksi dan sistemik lain)e. Keratomalasia dan ulcus kornea = X3A, X3BTanda-tanda : Kornea melunak seperti bubur dan dapat terjadi ulkus. Tahap X3A : bila kelainan mengenai kurang dari 1/3 permukaan kornea. Tahap X3B : Bila kelainan mengenai semua atau lebih dari 1/3 permukaan kornea. Keadaan umum penderita sangat buruk. Pada tahap ini dapat terjadi perforasi kornea (kornea pecah)Keratomalasia dan tukak kornea dapat berakhir dengan perforasi dan prolaps jaringan isi bola mata dan membentuk cacat tetap yang dapat menyebabkan kebutaan. Keadaan umum yang cepat memburuk dapat mengakibatkan keratomalasia dan ulkus kornea tanpa harus melalui tahap-tahap awal xeroftalmia.f. Xeroftalmia scar (XS) = sikatriks (jaringan parut) korneaKornea mata tampak menjadi putih atau bola mata tampak mengecil. Bila luka pada kornea telah sembuh akan meninggalkan bekas berupa sikatrik atau jaringan parut.Penderita menjadi buta yang sudah tidak dapat disembuhkan walaupun dengan operasi cangkok kornea.g. Xeroftalmia Fundus (XF)Dengan opthalmoscope pada fundus tampak gambar seperti cendol.

2.13 Pengobatan

Hasil percobaan yang dilakukan beberapa tahun yang lalu dibagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI- RSCM Jakarta (Poey dan Harmanse,1963) menunjukan bahwa gejala defisiensi vitamin A menghilang dengan pemberian vitamin A sebanyak 100.000 SI sekaligus parenteral dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian vitamin A-D drops peroral.Untuk mereka yang dirawat dirumah sakit, dianjurkan tambahan 20.000 SI vitamin A parenteral setiap minggu.Salep mata yang mengandung antibiotic dapat diberikan beberapa kali sehari bilamana terdapat kelainan pada kornea.

Cara baru pengobatan yang dianjurkan oleh WHO/UNICEF terhadap semua penderita xeroftalmia diatas 1 tahun ialah sebagai berikut :

Segera setelah ditegakan diagnosis diberikan vitamin A : 200.000 peroral atau 100.000 SI intramuscular.Pada hari kedua diberikan 200.000 SI peroral.

Untuk bayi dibawa 1 tahun diberikan separuh dari dosis tersebut diatas.Untuk pemberian peroral dianjurkan menggunakan apreparat retinol yang terlarut dalam minyak, sedangkan untuk pemberian secara suntkan diberikan preparat retinol water miscible.Anjuran pada orang tua penderita untuk memberikan lebih banyak bahan makanan yang mengandung vitamin A atau nprovitamin akan menghindarkan timbulnya kembali gejala defisiensi vitamin A.Selama kornea belum mengalami banyak perubahan, kelainan mata akibat defisiensi vitamin A akan menghilang setelah pengobatan.Jika sudah terjadi keratomalasia dan perforasi kornea, maka penyembuhannya tidak akan sempurna dan daya penglihatan anak akan berkuran atau hilang sama sekali.

BAB IIIPENUTUP

3.1 Kesimpulan



Kekurangan vitamin A juga dapat menyebabkan Xefophtalmia dan dapat berdampak keratomalasia. Maka dari itu perhatian khusus terhadap asupan vitamin A merupakan hal yang harus di perhatikan agar tidak terjadi KVA.

3.2 Saran

Agar tidak terjadi kekurangan vitamin A disarankan diperlukan asupan yang cukup dari makanan dan buah-buahan. Sehingga resiko Xerofhtalmia dapat dicegah.BAB IIIPENUTUP

3.1 Kesimpulan



Kekurangan vitamin A juga dapat menyebabkan Xefophtalmia. Maka dari itu perhatian khusus terhadap asupan vitamin A merupakan hal yang harus di perhatikan agar tidak terjadi KVA

3.2 Saran

Agar tidak terjadi kekurangan vitamin A disarankan diperlukan asupan yang cukup dari makanan dan buah-buahan. Sehingga resiko Xefophtalmia .

DAFTAR PUSATAKA

86422504 kekurangan vitamin a

Documents