LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

SPONDILITIS TBC

Di Bangsal Cendana 2 RSU Dr. Sardjito

Tugas Mandiri

Stase Praktek Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:

ISFAHANI

05/187633/KU/11535

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

2012

1. Pengertian

Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosis

di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycubacterium tuberculosa yang mengenai tulang

vertebra.

Spondilitis TB disebut juga penyakit Pott bila disertai paraplegi atau defisit neurologis.

Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra Th 8-L3 dan paling jarang pada

vertebra C2. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra, sehingga jarang

menyerang arkus vertebra.

2. Etiologi

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain

di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human

dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini

berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan.

Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat mati

dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang

gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama

beberapa tahun.

3. Patofisiologi

Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada saat

terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi basilemia.

Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB dapat tersangkut di paru, hati limpa,

ginjal dan tulang. Enam hingga 8 minggu kemudian, respons imunologik timbul dan

fokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau

mungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit

tuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra. Penyakit ini

pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral,

bagian depan, atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan

eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi

kerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan

pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai

gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang

bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya.

Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta

basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior dan

mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus ligamentum

dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah. Pada daerah

servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di

belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan

dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan

ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau kavum pleura. Abses pada

vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah

paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat

menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat

menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal

pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan

mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio

glutea.

Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah

vertebra torakalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering pada

vertebra torakalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dan

nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis10 sedang yang non

paraplegia pada vertebra lumbalis. Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut : arteri

induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen torakal paling sering terdapat pada

vertebra torakal 8-lumbal 1 sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkan

paraplegia. Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara medulla

spinalis dengan kanalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira

setinggi vertebra torakalis 10, sedang kanalis vertebralis di daerah tersebut relative kecil.

Pada vertebra lumbalis 1, kanalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebih

memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. Hal ini mungkin dapat

menjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi vertebra torakal

10.

Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu :

1. Penekanan oleh abses dingin

2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis

3. Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya

4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak

perjalanan penyakit ini dibagi dalam 5 stadium yaitu :

1. Stadium implantasi.

Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun,

bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu.

Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya

pada daerah sentral vertebra.

2. Stadium destruksi awal.

Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta

penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.

3. Stadium destruksi lanjut.

Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa

kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-3 bulan

setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta

kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di

sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang

menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.

4. Stadium gangguan neurologis.

Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi

terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan

10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai

kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi

pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat

kerusakan paraplegia, yaitu :

Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas

atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.

Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat

melakukan pekerjaannya.

Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi

gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia.

Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi

dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau

lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.

Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural

dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh

adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh

terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh

pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa.

Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang

disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.

5. Stadium deformitas residual.

Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi.

Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif di

sebelah depan.

4. Manifestasi Klinik

Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis

pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun,

suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung.

Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari.

Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut, kemudian

diikuti dengan paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiper-

refleksia dan refleks Babinski bilateral. Pada stadium awal ini belum ditemukan

deformitas tulang vertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang

bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi

neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis

terjadi pada sekitar 50% kasus,termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang

menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasa

ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah

paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas.

Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala,

gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Harus

diingat pada mulanya penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang

muncul terutama gangguan motorik. Gangguan sensorik pada stadium awal jarang

dijumpai kecuali bila bagian posterior tulang juga terlibat.

5. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis

Uji Mantoux positif

Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan

mikobakterium

Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.

Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

Pungsi lumbal, akan didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah

Pemeriksaan Radiologis:

Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru. Hal in sangat

diperlukan untuk menyingkirkan diagnosa banding penyakit yang lain.

Pemeriksaan CT scan

CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler,

skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang.

6. Penatalaksanaan

Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera

mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.

Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut :

1. Pemberian obat antituberkulosis

2. Dekompresi medulla spinalis

3. Menghilangkan/menyingkirkan produk infeksi

4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)

Pengobatan terdiri atas :

1. Terapi konservatif berupa:

a. Tirah baring (bed rest)

b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra

c. Memperbaiki keadaan umum penderita

d. Pengobatan antituberkulosa

2. Terapi operatif

Indikasi operasi yaitu:

- Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin

berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis

tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik.

- Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan

sekaligus debrideman serta bone graft.

- Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan

CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis.

7. Pengkajian

1) Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinan,

agama, suku bangsa, pendidikan, alamat, tanggal/jam MRS dan diagnosa medis.

2) Riwayat penyakit sekarang.

Keluhan utama pada klien Spodilitis tuberkulosa terdapat nyeri pada punggung

bagian bawah, sehingga mendorong klien berobat kerumah sakit. Pada awal dapat

dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut. Nyeri dirasakan

meningkat pada malam hari dan bertambah berat terutama pada saat pergerakan

tulang belakang. Selain adanya keluhan utama tersebut klien bisa mengeluh, nafsu

makan menurun, badan terasa lemah, sumer-sumer (Jawa) , keringat dingin dan

penurunan berat badan.

3) Riwayat penyakit dahulu

Tentang terjadinya penyakit Spondilitis tuberkulosa biasany pada klien di dahului

dengan adanya riwayat pernah menderita penyakit tuberkulosis paru.

4) Riwayat kesehatan keluarga.

Pada klien dengan penyakit Spondilitis tuberkulosa salah satu penyebab timbulnya

adalah klien pernah atau masih kontak dengan penderita lain yang menderita

penyakit tuberkulosis atau pada lingkungan keluarga ada yang menderita penyakit

menular tersebut.

5) Riwayat psikososial

Klien akan merasa cemas terhadap penyakit yang di derita, sehingga kan kelihatan

sedih, dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit, pengobatan dan

perawatan terhadapnya maka penderita akan merasa takut dan bertambah cemas

sehingga emosinya akan tidak stabil dan mempengaruhi sosialisai penderita.

6) Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.

Adanya tindakan medis serta perawatan di rumah sakit akan

mempengaruhi persepsi klien tentang kebiasaan merawat diri , yang

dikarenakan tidak semua klien mengerti benar perjalanan penyakitnya.

Sehingga menimbulkan salah persepsi dalam pemeliharaan kesehatan. Dan

juga kemungkinan terdapatnya riwayat tentang keadaan perumahan, gizi

dan tingkat ekonomi klien yang mempengaruhi keadaan kesehatan klien.

b. Pola nutrisi dan metabolisme.

Akibat dari proses penyakitnya klien merasakan tubuhnya menjadi lemah

dan amnesia. Sedangkan kebutuhan metabolisme tubuh semakin

meningkat, sehingga klien akan mengalami gangguan pada status

nutrisinya.

c. Pola eliminasi.

Klien akan mengalami perubahan dalam cara eliminasi yang semula bisa

ke kamar mandi, karena lemah dan nyeri pada punggung serta dengan

adanya penata laksanaan perawatan imobilisasi, sehingga kalau mau BAB

dan BAK harus ditempat tidur dengan suatu alat. Dengan adanya

perubahan tersebut klien tidak terbiasa sehingga akan mengganggu proses

eliminasi.

d. Pola aktivitas.

Sehubungan dengan adanya kelemahan fisik dan nyeri pada punggung

serta penatalaksanaan perawatan imobilisasi akan menyebabkan klien

membatasi aktivitas fisik dan berkurangnya kemampuan dalam

melaksanakan aktivitas fisik tersebut.

e. Pola tidur dan istirahat.

Adanya nyeri pada punggung dan perubahan lingkungan atau dampak

hospitalisasi akan menyebabkan masalah dalam pemenuhan kebutuhan

tidur dan istirahat.

f. Pola hubungan dan peran.

Sejak sakit dan masuk rumah sakit klien mengalami perubahan peran atau

tidak mampu menjalani peran sebagai mana mestinya, baik itu peran

dalam keluarga ataupun masyarakat. Hal tersebut berdampak terganggunya

hubungan interpersonal.

g. Pola persepsi dan konsep diri.

Klien dengan Spondilitis tuberkulosa seringkali merasa malu terhadap

bentuk tubuhnya dan kadang - kadang mengisolasi diri.

h. Pola sensori dan kognitif.

Fungsi panca indera klien tidak mengalami gangguan terkecuali bila

terjadi komplikasi paraplegi.

i. Pola reproduksi seksual.

Kebutuhan seksual klien dalam hal melakukan hubungan badan akan

terganggu untuk sementara waktu, karena di rumah sakit. Tetapi dalam hal

curahan kasih sayang dan perhatian dari pasangan hidupnya melalui cara

merawat sehari-hari tidak terganggu atau dapat dilaksanakan.

j. Pola penaggulangan stres.

Dalam penanggulangan stres bagi klien yang belum mengerti

penyakitnya , akan mengalami stres. Untuk mengatasi rasa cemas yang

menimbulkan rasa stres, klien akan bertanya - tanya tentang penyakitnya

untuk mengurangi stres.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan.

Pada klien yang dalam kehidupan sehari-hari selalu taat menjalankan

ibadah, maka semasa dia sakit ia akan menjalankan ibadah pula sesuai

dengan kemampuannya. Dalam hal ini ibadah bagi mereka di jalankan

pula sebagai penaggulangan stres dengan percaya pada tuhannya.

8. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan mobilitas fisik

b. Nyeri akut

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

d. Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo

Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.

Johnson & Mass. 2008. Nursing Outcomes Classifications. 2nd edition. New York: Mosby-

Year Book inc

McCloskey & Bulechek. 2008. Nursing Interventions Classifications. 4th edition. New York:

Mosby-Year Book inc

NANDA. 2009-2011. Nursing Diagnosis: Definitions and classification. Philadelphia, USA