DIABETES MELITUS

KONSEP UTAMA

❶ Diabetes mellitus (DM) menggambarkan sekelompok gangguan metabolisme kronis yang ditandai dengan

hiperglikemia dan berkaitan dengan mikrovaskuler jangka panjang, makrovaskular, dan komplikasi neuropati.

❷ kontrol Glikemik tetap tujuan utama dalam mengelola diabetes dan komplikasinya.

❸ Tipe 2 DM adalah bentuk paling umum dari diabetes dan menyumbang sekitar 90% sampai 95% dari semua

kasus didiagnosis. DM tipe 2 biasanya lambat dan progresif dalam perkembangannya dan sering didahului oleh

pra-diabetes. Kadar glukosa darah meningkat akibat dari peningkatan resistensi insulin dan gangguan sekresi

insulin yang mengarah ke situasi relatif

insulin defisiensi.

❹ Meskipun DM tipe 1 dapat muncul pada usia berapa pun, itu ditemui paling sering pada individu yang lebih

muda dari 30 tahun. DM tipe 1 ditandai dengan mutlak defisiensi insulin akibat kerusakan sel-β pankreas.

❺Patients dan dokter dapat mengevaluasi kendali glukosa darah melalui kombinasi pemantauan diri data

glukosa darah dan tes hemoglobin HbA1c

Kelas ❻Several dari agen oral yang tersedia untuk mengobati pasien dengan DM tipe 2 yang tidak mampu

mencapai kontrol glikemik melalui diet dan olahraga.

Insulin ❼ adalah pengobatan penting untuk pasien dengan DM tipe 1 dan dapat mengatasi resistensi insulin

pada pasien dengan DM tipe 2.

❶ Diabetes mellitus (DM) menggambarkan sekelompok gangguan metabolisme kronis yang ditandai dengan

hiperglikemia yang dapat mengakibatkan mikrovaskuler jangka panjang, makrovaskular, dan komplikasi

neuropati. Komplikasi ini berkontribusi diabetes menjadi penyebab utama (1) kasus baru kebutaan pada orang

dewasa, (2) stadium akhir penyakit ginjal, dan (3) non-traumatik amputasi ekstremitas bawah. Selain itu,

peningkatan risiko kardiovaskular yang terkait dengan DM memberikan kontribusi untuk itu menjadi penyebab

utama keenam kematian di Amerika Serikat. Dampak keuangan dari DM pada tahun 2002 adalah sekitar $

132.000.000.000, atau 1 dari setiap 10 dolar yang dihabiskan untuk perawatan kesehatan di Amerika Serikat. Ini

rata-rata untuk biaya perawatan kesehatan tahunan $ 13.243 untuk pasien dengan diabetes dibandingkan $ 2.560

untuk mereka yang tidak diabetes. Sementara pencegahan dan pengobatan DM tetap tantangan, beberapa studi

tengara telah menunjukkan bahwa komplikasi yang terkait dengan DM dapat ditunda atau dicegah melalui

manajemen glukosa darah yang tepat. Dengan demikian, kontrol glikemik tetap tujuan utama dalam

pengelolaan diabetes.

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

DM ditandai dengan kurangnya lengkap insulin, kurangnya relatif insulin, atau resistensi insulin. Cacat ini

menyebabkan ketidakmampuan untuk benar menggunakan glukosa untuk energi. DM mempengaruhi sekitar

20,8 juta orang di Amerika Serikat, atau 7% dari population.While diperkirakan 14,6 juta orang telah

didiagnosa, 6,2 juta orang yang memiliki DM tidak menyadari mereka memiliki penyakit. Di seluruh dunia,

jumlah penderita DM diperkirakan akan meningkat menjadi 35% pada tahun 2025.

Peningkatan prevalensi DM adalah karena sebagian tiga pengaruh-pengaruh: gaya hidup, etnis, dan usia. Gaya

hidup ditambah dengan konsumsi lebih besar dari makanan tinggi lemak dan ukuran porsi yang lebih besar telah

mengakibatkan meningkatnya tingkat orang kelebihan berat badan atau obesitas. Perkiraan saat ini

menunjukkan bahwa 65% dari populasi Amerika Serikat adalah kelebihan berat badan dan 30% adalah obesitas.

Kegemukan adalah didefinisikan sebagai indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari 25 kg / m2, sedangkan

BMI lebih besar dari 30 kg / m2 merupakan obesitas. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC)

memperkirakan bahwa 25% sampai 33% orang Amerika tidak terlibat dalam jumlah yang memadai aktivitas

sehari-hari. Peracikan tren gaya hidup ini, kelompok etnis tertentu berada pada risiko yang amat tinggi dari DM.

Individu dari penduduk asli Amerika dan Alaska asli, Afrika-Amerika, dan Hispanik / Latino-Amerika

keturunan memiliki risiko 1,7-2,2 kali lebih besar terkena DM dibandingkan dengan kulit putih non-Hispanik.

Selain itu, / populasi Latino-Amerika Afrika-Amerika dan Hispanik yang tumbuh pada tingkat lebih cepat

daripada umum Amerika Serikat populasi. Faktor kontribusi ketiga bertambahnya usia. Prevalensi DM

meningkat dengan usia kira-kira 2% dari individu 20-39 tahun menjadi 20,9% dari orang yang lebih tua dari 60

tahun. Sebagai penduduk usia, angka kejadian DM diperkirakan akan meningkat.

❸ Tipe 2 DM, sebelumnya disebut sebagai onset dewasa atau non

DM tergantung insulin, adalah bentuk paling umum dari penyakit dan menyumbang sekitar 90% sampai 95%

dari semua kasus didiagnosis. DM tipe 2 ditandai dengan relatif insulin defisiensi dan resistensi insulin.

❸ Tipe 2 DM biasanya lambat dan progresif dalam perkembangannya dan sering didahului oleh pra-diabetes.

Perkembangan pra-diabetes menempatkan orang pada risiko tinggi diabetes akhirnya berkembang. Saat ini

diperkirakan bahwa 41 juta orang di Amerika Serikat memiliki pra-diabetes. Pra-diabetes adalah didefinisikan

sebagai memiliki baik puasa dan / atau kadar glukosa darah postprandial tinggi dari normal tetapi tidak cukup

tinggi untuk menjadi diklasifikasikan sebagai DM. Karena perkembangan dari pra-diabetes diabetes tidak

terelakkan, intervensi selama pra-diabetes yang mendapatkan popularitas.

Faktor risiko untuk diabetes tipe 2 meliputi:

• riwayat keluarga tingkat pertama dari DM (yaitu, orang tua atau saudara kandung)

• Kegemukan atau obesitas

• aktivitas fisik Kebiasaan

• Ras atau etnis (Native American, Latino / Hispanik Amerika, Asia-Amerika, Afrika-Amerika, dan Pasifik

Kepulauan)

• Pre-diabetes (yaitu, sebelumnya diidentifikasi dengan gangguan toleransi glukosa atau glukosa puasa

terganggu)

• Hipertensi (Lebih besar dari atau sama dengan 140/90 mm Hg)

• High-density lipoprotein (HDL) kurang dari 35 mg / dL (0.91 mmol / L) dan / atau tingkat trigliserida lebih

besar dari 250 mg / dL (2.83 mmol / L)

• Riwayat diabetes gestasional atau melahirkan bayi dengan berat lebih besar dari 9 pon (4.09 kg)

• Riwayat penyakit vaskular

• Sejarah penyakit ovarium polikistik

• Kondisi lain yang terkait dengan resistensi insulin (misalnya, acanthosis nigricans)

DM tipe 1, sebelumnya disebut sebagai insulin-dependent atau remaja-onset DM, merupakan 5% sampai 10%

dari semua kasus didiagnosis dari DM.❹ Type 1 DM biasanya didiagnosis pada anak-anak dan orang dewasa

yang lebih muda dari 30 tahun, meskipun penyakit dapat terjadi pada semua usia. Bentuk penyakit ini ditandai

dengan mutlak defisiensi insulin akibat kerusakan sel-b pankreas. Diabetes laten autoimun pada orang dewasa

(LADA), lambat-onset tipe 1 atau tipe 1,5 DM, adalah bentuk autoimun diabetes tipe 1 yang terjadi pada orang

yang lebih tua dari usia biasa onset. Pasien sering keliru dianggap memiliki diabetes tipe 2 karena orang tua dan

dapat merespon awalnya untuk pengobatan dengan obat hipoglikemik oral. Namun, pasien ini tidak memiliki

resistensi insulin, tetapi antibodi yang hadir dalam darah yang dikenal untuk menghancurkan β-sel pankreas.

Ia telah mengemukakan bahwa cara termudah untuk membedakan antara tipe 1 dan tipe 2 DM adalah dengan

mengukur kadar C-peptida. Penderita diabetes tipe 1 memiliki kadar C-peptida di bawah 1 ng / mL (0.33 nmol /

L), sedangkan mereka dengan tipe 2 penyakit akan memiliki nilai lebih besar dari 1 ng / mL (0.33 nmol / L).

Intoleransi glukosa didiagnosis pada wanita selama kehamilan disebut diabetes mellitus gestational (GDM) dan

terjadi pada sekitar 7% dari semua pregnancies.Women yang memiliki GDM memiliki 20% sampai 50%

kemungkinan terkena diabetes dalam waktu 5 sampai 10 tahun. Faktor risiko untuk GDM meliputi obesitas,

glikosuria, riwayat keluarga yang kuat dari DM, usia di atas 35 tahun, pra-diabetes terdeteksi sebelum

kehamilan, persalinan sebelumnya bayi dengan kelahiran bobot lebih besar dari 9 pon (4.09 kg), dan etnis

(Afrika -Amerika, Hispanik / Latino-Amerika, atau penduduk asli Amerika). Deteksi klinis dan terapi untuk

GDM penting karena kontrol gula darah menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam morbiditas dan

mortalitas perinatal.

Bentuk yang jarang dari DMhave dilaporkan dan account untuk 1% sampai 5% dari semua kasus didiagnosis.

Penyebab bentuk-bentuk yang jarang dari DM mencakup kondisi spesifik genetik, operasi, obat-obatan,

kekurangan gizi, infeksi, dan penyakit lainnya. Tabel 40 berisi daftar obat-obatan yang dapat mempengaruhi

control.While glikemik penggunaan obat ini tidak kontraindikasi pada orang dengan DM, hati-hati dan

kesadaran akan efek pada glukosa darah harus diperhitungkan ketika mengelola perawatan pasien.

PATOFISIOLOGI

Biasa Karbohidrat Metabolisme

Sumber energi utama tubuh adalah metabolisme glukosa. Sel memetabolisme glukosa sepenuhnya melalui

glikolisis dan siklus Kreb, menghasilkan air dan karbon dioksida sebagai produk limbah. Glukosa tidak segera

dibutuhkan untuk energi disimpan dalam hati dan otot sebagai glikogen. Kemudian, ketika energi dibutuhkan,

glikogenolisis bertobat disimpan glikogen kembali ke glukosa. Kelebihan glukosa juga dapat dikonversi ke

trigliserida dan disimpan dalam sel lemak. Trigliserida kemudian menjalani lipolisis, menghasilkan gliserol dan

lemak bebas asam. Sementara biasanya disediakan untuk fungsi lainnya, protein juga dapat dikonversi menjadi

glukosa melalui proses yang disebut glukoneogenesis. Homeostasis yang normal dicapai melalui keseimbangan

metabolisme glukosa, asam lemak bebas, dan asam amino untuk mempertahankan tingkat glukosa darah yang

mencukupi untuk menyediakan pasokan tak terputus glukosa ke otak.

Insulin dan glukagon diproduksi di pankreas oleh sel yang dikenal sebagai pulau Langerhans. β-Sel membentuk

70% sampai 90% dari pulau dan memproduksi insulin, sedangkan sel-β memproduksi glukagon. Fungsi utama

insulin adalah untuk menurunkan kadar glukosa darah, sedangkan glukagon, bersama dengan hormon

counterregulatory lainnya, seperti faktor pertumbuhan, kortisol, dan epinefrin, meningkatkan glukosa darah

kadar glukosa darah levels.While bervariasi, tindakan yang berlawanan insulin dan glukagon, bersama dengan

hormon counterregulatory, memelihara nilai-nilai antara 70 dan 120 mg / dL (3.89 dan 6.66 mmol / L).

Tipe 1 Diabetes

❹ Cacat utama dalam DM tipe 1 adalah mutlak insulin defisiensi akibat kerusakan sel-b pankreas. β-sel

penghancuran yang paling sering hasil dari proses autoimun biasanya dipicu melalui kerentanan genetik dan /

atau pemicu lingkungan. Penanda genetik tertentu dapat diukur untuk menentukan apakah seseorang beresiko

diabetes. Kehadiran antigen leukosit manusia (HLAs), khususnya HLA-DR, sangat terkait dengan

perkembangan diabetes tipe 1. Lebih dari 95% orang dengan DM tipe 1 memiliki HLA-DR3 dan HLA-DR4

hadir. Selain itu, orang dengan DM sering mengembangkan isletcell antibodi, autoantibodi insulin, atau asam

glutamat dekarboksilase autoantibodies.More dari 90% dari orang dengan DM tipe 1 memiliki setidaknya satu

present.As antibodi yang berhubungan dengan diabetes lebih-sel β yang hancur, metabolisme glukosa menjadi

terganggu karena berkurangnya pelepasan insulin setelah beban glukosa. Pada saat diagnosis, kebanyakan

pasien mengalami kerugian 90% dari fungsi sel β-. Sisanya 10% dari fungsi sel-β pada diagnosis menciptakan

"masa bulan madu" selama kadar glukosa darah lebih mudah untuk mengontrol dan jumlah yang lebih kecil dari

insulin yang dibutuhkan. Setelah fungsi sel-β yang tersisa ini hilang, pasien menjadi benar-benar insulin-de fi

sien dan membutuhkan insulin eksogen lebih. Gambar 40-1 menggambarkan perkembangan DM tipe 1.

Diabetes Tipe 2

DM tipe 2 ditandai dengan lambat, onset bertahap hiperglikemia yang sering asimtomatik. Disfungsi metabolik

yang mendasari berkontribusi terhadap penyakit ini dianggap sebagai kombinasi dari kedua faktor genetik dan

lingkungan. ❸ kadar glukosa darah Meningkatnya hasil dari peningkatan resistensi insulin dan gangguan

sekresi insulin menyebabkan insulin relatif defisiensi. Sebelum menggambarkan dua cacat insulin ini, perlu

untuk memahami tindakan insulin normal dan perannya dalam kontrol glukosa.

Aksi Insulin yang normal

Selama periode puasa, kebanyakan beredar glukosa diproduksi di hati oleh glikogenolisis. Ini produksi endogen

dari glukosa berfungsi untuk memastikan otak pasokan glukosa yang konstan. Sekresi insulin selama periode

puasa adalah rendah, tingkat basal stabil 0,5-1 unit / jam. Pada makan, kadar glukosa darah meningkat, dan

respon insulin-sekresi terjadi dalam dua tahap. Sebuah ledakan awal, yang dikenal sebagai respon insulin fi fase

pertama, berlangsung sekitar 10 menit dan berfungsi untuk menekan produksi glukosa hepatik. Ini bolus insulin

meminimalkan hiperglikemia selama makan dan selama periode postprandial. Hilangnya pertama ini respon

insulin fase merupakan acara awal dalam perkembangan dari intoleransi glukosa ke DM. Tahap kedua respon

insulin ditandai dengan peningkatan secara bertahap dalam sekresi insulin, yang merangsang pengambilan

glukosa oleh jaringan tergantung insulin perifer. Sekitar 80% sampai 85% dari metabolisme glukosa selama ini

terjadi pada otot. Semakin lambat pelepasan insulin memungkinkan tubuh untuk merespon glukosa baru masuk

dari pencernaan tetap menjaga kadar glukosa darah.

Gangguan Insulin Sekresi

Sebuah pankreas dengan fungsi sel-β yang normal mampu menyesuaikan produksi insulin untuk menjaga kadar

glukosa darah normal.

Hiperinsulinemia, atau darah tinggi kadar insulin, adalah Merintis awal dalam pengembangan DM tipe 2. Lebih

banyak insulin disekresikan untuk mempertahankan kadar glukosa darah normal sampai akhirnya pankreas

tidak bisa lagi memproduksi insulin yang mencukupi hiperglikemia yang dihasilkan ditingkatkan dengan

resistensi insulin yang sangat tinggi, kelelahan pankreas di mana-sel β kehilangan kapasitas fungsional, atau

keduanya. Pasien dengan DM tipe 2 biasanya memiliki fungsi sel-β sekitar 40% pada diagnosis Penurunan

fungsi sel-β juga menghasilkan mengurangi kemampuan untuk menghasilkan pertama-fase respon insulin yang

mencukupi untuk sinyal hati untuk berhenti memproduksi glukosa selama keadaan makan. Sebagai DM

berlangsung, sejumlah besar pasien dengan tipe 2 penyakit akhirnya kehilangan semua fungsi sel-β dan

memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kontrol glukosa darah.

insulin Resistance

Resistensi insulin merupakan faktor utama yang membedakan tipe 2 DM dari bentuk-bentuk lain dari diabetes.

Resistensi insulin dapat terjadi hingga 10 tahun sebelum diagnosis DM dan dapat terus berkembang sepanjang

perjalanan penyakit. Resistensi terhadap insulin terjadi paling secara signifikan pada otot rangka dan hati.

Resistensi insulin pada hati menimbulkan ancaman ganda karena hati menjadi non-responsif terhadap insulin

untuk penyerapan glukosa, dan produksi hepatik glukosa selama keadaan makan tidak berhenti. Hasil

Hiperglikemia karena glukosa tertelan dan produksi glukosa hepatik lanjutan menggabungkan untuk

meningkatkan kadar glukosa darah.

Sindrom Metabolik

Resistensi insulin telah dikaitkan dengan sejumlah risiko kardiovaskular lainnya, termasuk obesitas perut,

hipertensi, dislipidemia, hiperkoagulasi, dan hiperinsulinemia. Pengelompokan faktor risiko ini telah disebut

sindrom metabolik. Diperkirakan bahwa 50% dari Amerika Serikat populasi yang lebih tua dari 60 tahun

memiliki sindrom metabolik. Kriteria yang paling banyak digunakan untuk mendefinisikan sindrom metabolik

didirikan oleh National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Pedoman (diringkas dalam

Tabel 40-2).

Pasien yang memiliki konvergensi ini faktor telah ditemukan berada pada risiko kardiovaskular jauh lebih tinggi

daripada yang diharapkan dari masing-masing komponen sindrom. Oleh karena itu, penting untuk menganggap

rencana perawatan yang lebih agresif untuk masing-masing komponen yang abnormal individu. Sejak pra-

diabetes dan DM adalah salah satu faktor risiko komponen dalam kriteria diagnostik, pasien dengan pra-

diabetes atau DM memiliki konvergensi faktor dapat diperlakukan lebih agresif daripada pasien yang memiliki

pra-diabetes atau DM saja.

PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

penyaringan

Saat ini, American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan skrining rutin untuk DM tipe 2 setiap 3

tahun di semua orang dewasa mulai umur 45 tahun. Lebih awal dan lebih sering skrining harus disediakan untuk

pasien yang berisiko tinggi. ADA tidak merekomendasikan skrining untuk diabetes tipe 1 karena insiden rendah

dan presentasi akut gejala. Lihat Tabel 40-3 untuk pedoman skrining lengkap.

Diabetes Gestational

Penilaian risiko untuk GDM harus dilakukan di awal kehamilan dengan tes glukosa acak. Jika ambang batas

diagnostik normal untuk diabetes terlampaui selama uji pertama dan con fi rmed pada hari berikutnya, diagnosis

GDM dapat dibuat. Jika tidak, semua wanita harus disaring dengan tes toleransi glukosa oral (OGTT) antara

minggu 24 dan 28 kehamilan kecuali mereka berada dalam kategori risiko rendah. Kriteria diagnostik untuk

OGTT tercantum dalam Tabel 40-4.Women dianggap berisiko rendah termasuk orang-orang dengan berat

badan normal sebelum kehamilan; lebih muda dari 25 tahun; tanpa fi kerabat pertama-derajat dengan diabetes;

non-Hispanik, Afrika-Amerika, atau penduduk asli etnis Amerika; dan tidak ada riwayat intoleransi glukosa

atau hasil obstetrik yang buruk. Setiap wanita didiagnosis dengan GDM harus diuji ulang pada 6 minggu setelah

melahirkan. Jika glukosa plasma puasa (FPG) tingkat normal, maka penilaian ulang untuk DM harus terjadi

setiap 3 tahun. Keluarga berencana untuk kehamilan berikutnya harus dibahas, dan pemantauan untuk

pengembangan gejala DM harus dilakukan.

Kriteria diagnostik

Diagnosis DM meliputi hasil glikemik melebihi nilai ambang dengan salah satu dari tiga pilihan pengujian

(Tabel 40-5). Con Penegasan nilai abnormal harus dilakukan pada hari berikutnya untuk diagnosis kecuali

gejala tegas hiperglikemia ada, seperti polidipsia, poliuria, dan polifagia. ADA merekomendasikan penentuan

FPG sebagai alat utama untuk diagnosis DM pada orang dewasa yang tidak hamil karena kemudahan

penggunaan, penerimaan pasien, dan biaya yang lebih rendah. Sementara OGTT lebih sensitif dan sederhana

lebih spesifik daripada penentuan FPG, itu sulit untuk mereproduksi hasil dan jarang dilakukan dalam praktek

hari ini. ADA mengkategorikan pasien menunjukkan glukosa puasa (IFG) atau gangguan toleransi glukosa

(IGT) sebagai memiliki pra-diabetes. Ambang batas kategorisasi status glukosa untuk penentuan FPG dan

OGTT tercantum dalam Tabel 40-6. Kedua kondisi ini dapat berdampingan atau mungkin teridentifikasi secara

independen. Tingkat FPG merupakan produksi glukosa hepatik selama keadaan puasa, sedangkan kadar glukosa

postprandial di OGTT dapat kembali serapan mencerminkan glukosa pada jaringan perifer, sensitivitas insulin,

atau penurunan pertama-fase respon insulin.

PENGOBATAN

Tujuan dari Terapi

Tujuan pengobatan DM termasuk mengurangi mikrovaskuler jangka panjang dan komplikasi makrovaskuler,

mencegah komplikasi akut dari kadar glukosa darah tinggi, meminimalkan episode hipoglikemik, dan

memelihara kualitas keseluruhan hidup pasien. Untuk mencapai tujuan ini, kadar glukosa darah mendekati

normal sangat penting. Dua percobaan landmark, Control dan Komplikasi Diabetes Percobaan 2 dan Inggris

Calon Diabetes Study, 3 menunjukkan bahwa kadar glukosa darah menurunkan menurunkan risiko

mengembangkan komplikasi kronis. Tingkat glukosa darah mendekati normal dapat dicapai dengan pendidikan

pasien yang tepat. Perawatan yang tepat DM membutuhkan penetapan tujuan dan penilaian untuk kontrol

glikemik, self-monitor glukosa darah (SMBG) tingkat, pemantauan tingkat tekanan darah dan lipid, pemantauan

rutin untuk pengembangan komplikasi, diet dan olahraga gaya hidup modi fi kasi, dan penggunaan obat yang

tepat . Kompleksitas prinsip perawatan diri DM yang tepat memiliki dampak yang dramatis pada gaya hidup

pasien dan membutuhkan orang yang sangat disiplin dan berdedikasi untuk mempertahankan kontrol jangka

panjang.

Mengatur dan Menilai Target Glikemik

❺ Pasien dan dokter dapat mengevaluasi kendali glukosa darah melalui kombinasi pemantauan diri data

glukosa darah dan hemoglobin A1c (HbA1c) tes. Pemantauan diri glukosa darah memungkinkan pasien untuk

mendapatkan kadar glukosa darah mereka saat ini setiap saat dengan mudah dan relatif murah. Tes HbA1c

memberikan tingkat glukosa darah tertimbang-rata dari 3 bulan sebelumnya.

Self-Monitoring Glukosa Darah

Swa-monitor glukosa darah adalah metode standar untuk secara rutin memeriksa kadar glukosa darah. Setiap

membaca memberikan evaluasi titik-in-time kontrol glukosa yang dapat sangat bervariasi tergantung pada

banyak faktor, termasuk makanan, olahraga, stres, dan waktu hari. Dengan memeriksa beberapa poin individu

data, pola kontrol dapat dibentuk. Terapi dapat dievaluasi dari pola-pola ini, dan penyesuaian dapat dilakukan

untuk meningkatkan kontrol glukosa darah secara keseluruhan. Tujuan glukosa plasma pra-meal ADA adalah

90-130 mg / dL (5-7,22 mmol / L), dan tujuan glukosa plasma postprandial puncak kurang dari 180 mg / dL (10

mmol / L). The American Association of Clinical ahli endokrin (AACE) mendukung kontrol SMBG ketat,

dengan tujuan pra-makan kurang dari 110 mg / dL (6,11 mmol / L) dan tujuan post-meal puncak kurang dari

140 mg / dL (7.77 mmol / L ). Untuk pasien dengan DM tipe 1, ADA merekomendasikan bahwa SMBG

dilakukan setidaknya tiga kali sehari. Frekuensi pengujian pada pasien dengan DM tipe 2 masih kontroversial.

ADA merekomendasikan pengujian cukup sering untuk mendapatkan dan mempertahankan glukosa darah

control.While mayoritas praktisi merekomendasikan SMBG kepada pasien mereka dengan DM tipe 1, peran

SMBG dalam meningkatkan kontrol glukosa dalam DM tipe 2 tidak terbukti.

Biasanya, di SMBG, setetes darah ditempatkan pada strip tes yang kemudian dibaca oleh sebuah glucometer.

Kemajuan teknologi baru-baru ini telah menurunkan ukuran sampel darah yang diperlukan untuk sekecil 0,3

mikroliter, asalkan kemampuan pengujian situs alternatif, dan memberikan pembacaan dalam sedikitnya 5

detik. Banyak perangkat SMBG dapat men-download atau mentransfer informasi ke sebuah program komputer

yang dapat meringkas dan menghasilkan grafik dari data. Mengidentifikasi pola dalam data glukosa darah

pasien dapat membantu para praktisi dalam memodifikasi pengobatan untuk kontrol glukosa yang lebih baik.

Spesifik penyesuaian terapi dapat dibuat untuk pola yang ditemukan pada waktu tertentu dalam sehari, pada

hari-hari tertentu, atau dengan besar varians sehari-hari. Sementara sebagian pengujian terjadi dengan lancing fi

ngertip untuk menghasilkan tetesan darah, tes alternatif-situs telah disetujui untuk pengujian telapak, lengan,

kaki, dan perut. Pengujian alternatif-site dikembangkan sebagai sarana untuk mengurangi rasa sakit yang

dihadapi dengan ngersticks fi diulang dengan menggunakan lokasi tubuh yang memiliki konsentrasi yang lebih

rendah dari ujung saraf.

Dalam memilih meter glukosa untuk pasien, beberapa faktor tambahan dapat membantu dalam pilihan terbaik

bagi pasien. Area tampilan yang lebih besar atau unit dengan instruksi suara dan hasil mungkin lebih cocok

untuk orang yang lebih tua dan orang-orang dengan gangguan penglihatan. Pasien dengan arthritis atau kondisi

lain yang mengurangi ketangkasan dapat memilih meter yang lebih besar dengan sedikit atau tanpa penanganan

strip glukosa. Pasien yang lebih muda atau profesional yang sibuk, di sisi lain, mungkin lebih suka meter lebih

kecil dengan fitur seperti hasil yang lebih cepat, kenangan yang lebih besar, alarm pengingat, dan men-

download kemampuan yang memfasilitasi individu memeriksa kadar glukosa darah mereka.

hemoglobin A1c

Hemoglobin A1c (HbA1c) adalah "standar emas" untuk mengevaluasi jangka panjang control.11 glikemik

Glukosa berinteraksi secara spontan dengan hemoglobin dalam sel darah merah untuk membentuk turunan

glikosilasi. Turunan yang paling umum adalah HbA1c. Jumlah yang lebih besar dari glikosilasi terjadi ketika

kadar glukosa darah meningkat. Karena hemoglobin memiliki rentang hidup sekitar 120 hari, kadar HbA1c

memberikan kembali penanda fl ecting kadar glukosa rata-rata selama jangka waktu ini. ADA Tujuan bagi

penyandang DM adalah kurang dari 7%, sedangkan AACE mendukung tujuan kurang dari 6,5%. Tingkat

Pengujian HbA1c harus terjadi setidaknya dua kali setahun untuk pasien yang memenuhi tujuan pengobatan dan

empat kali per tahun untuk pasien tidak memenuhi tujuan atau mereka yang telah memiliki perubahan terbaru

dalam terapi.

Tekanan darah, Lipid, dan Pemantauan Komplikasi

ADA standar alamat perawatan medis banyak kondisi komorbiditas umum, serta komplikasi yang dihasilkan

dari perkembangan DM. Tabel 40-7 menyajikan tujuan untuk pengukuran tekanan darah, nilai lipid, dan

parameter pemantauan untuk komplikasi yang terkait dengan diabetes.

Pendekatan umum untuk Terapi

DM tipe 1

Pengobatan DM tipe 1 membutuhkan insulin eksogen menyediakan untuk menggantikan hilangnya endogen

insulin dari pankreas non-fungsional. Ideal meniru terapi insulin fisiologi insulin normal.

Pendekatan basal-bolus mencoba untuk mereproduksi respon insulin basal melalui penggunaan insulin

intermediate- atau long-acting, sedangkan insulin pendek atau cepat-acting ulangan bolus pelepasan insulin

fisiologis terlihat di sekitar makan di non penderita diabetes. Sejumlah rejimen yang berbeda telah digunakan

selama bertahun-tahun untuk lebih dekat mengikuti pola insulin alami. Sebagai aturan umum, insulin basal

membuat sampai sekitar 50% dari total dosis harian. Sisa setengah disediakan dengan dosis bolus sekitar tiga

kali makan sehari-hari. Dosis yang tepat yang individual untuk pasien dan jumlah makanan yang dikonsumsi.

Pasien DM tipe 1 sering dimulai pada sekitar 0,6 unit / kg per hari, dan kemudian dosis dititrasi sampai tujuan

glikemik dicapai. Kebanyakan pasien DM tipe 1 menggunakan antara 0,6 dan 1 unit / kg per hari.

Saat ini, bentuk yang paling canggih dari terapi insulin adalah pompa insulin, juga disebut sebagai kontinu infus

insulin subkutan (CSII). Menggunakan insulin pendek atau cepat-acting saja, pompa ini diprogram untuk

memberikan slow release dari sejumlah kecil insulin sebagai bagian basal terapi, dan dosis bolus kemudian

lebih besar yang disuntikkan oleh pasien untuk memperhitungkan konsumsi makanan.

DM tipe 2

Pengobatan DM tipe 2 telah berubah secara dramatis selama dekade terakhir dengan penambahan sejumlah obat

baru dan rekomendasi ADA untuk mempertahankan kontrol glikemik yang lebih ketat. Gambar 40-2 detail

algoritma untuk diabetes tipe 2. Gaya Hidup kation modi fi, termasuk pendidikan, gizi, dan olahraga, adalah hal

yang terpenting untuk mengelola penyakit berhasil. Banyak pasien beranggapan bahwa sekali terapi

farmakologis dimulai, gaya hidup modi fi kasi tidak lagi diperlukan. Praktisi harus mendidik pasien tentang

kesalahpahaman ini. Karena diabetes tipe 2 adalah penyakit progresif, kadar glukosa darah akhirnya akan

meningkatkan membuat terapi insulin dan gaya hidup modifikasi spesifikasi-terapi yang diperlukan akhirnya.

Diabetes Gestational

Sebuah rencana makan individual yang terdiri dari tiga kali makan dan tiga snack per hari dianjurkan umum di

GDM. Mencegah ketosis, mempromosikan pertumbuhan yang memadai janin, menjaga kadar glukosa darah

yang memuaskan, dan mencegah mual dan efek samping gastrointestinal yang tidak diinginkan lainnya yang

diinginkan gol pada pasien ini. Mengontrol kadar gula darah penting untuk mencegah kerusakan pada bayi.

Kelimpahan glukosa menyebabkan produksi insulin yang berlebihan oleh janin, yang, jika dibiarkan tidak

terkendali, dapat menyebabkan perkembangan janin normal besar. Hipoglikemia bayi saat melahirkan,

hiperbilirubinemia, dan komplikasi yang terkait dengan pengiriman bayi besar juga dapat terjadi ketika kadar

glukosa darah tidak dikontrol secara memadai.

Insulin harus digunakan bila kadar glukosa darah tidak terjaga dengan baik pada tingkat target dengan diet dan

aktivitas fisik. Hanya insulin manusia harus digunakan untuk mengobati GDM untuk mencegah transfer

antibodi anti-insulin. Agen glucoselowering oral tidak dianjurkan selama kehamilan. Selain itu, wanita dengan

hipertensi sebelum hamil dan dislipidemia harus memiliki obat mereka dievaluasi ulang pada saat pembuahan.

Terapi nonfarmakologis

diet

Meskipun gagasan populer, tidak ada "diet diabetes." Diet yang dianjurkan untuk penderita diabetes adalah

rencana makan rendah lemak, tinggi fi ber, rendah sampai sedang kalori, dan mencapai keseimbangan antara

berbagai komponen dan nutrisi yang dibutuhkan . Terapi nutrisi medis (MNT) dianggap sebagai komponen

integral dari manajemen diabetes dan pendidikan diabetes manajemen diri. Orang dengan DM harus menerima

individual MNT, sebaiknya dengan seorang ahli diet terdaftar. Sebagai bagian dari rencana manajemen

diabetes, MNT tidak satu kunjungan ke ahli gizi melainkan terus dialog berkelanjutan untuk membantu pasien

untuk mengintegrasikan pilihan sehat ke dalam keputusan gaya hidup sehari-hari nya. Dengan demikian, MNT

harus disesuaikan untuk memperhitungkan budaya, gaya hidup, dan rencana keuangan considerations.MNT

harus mengintegrasikan berbagai makanan yang menikmati pasien dan memungkinkan untuk fleksibilitas untuk

mendorong pemberdayaan pasien dan meningkatkan kepatuhan pasien.

Selama MNT sesi pendidikan dan perencanaan, pasien menerima instruksi tentang pilihan yang tepat makanan,

persiapan, dan kontrol porsi yang tepat. Fokus utama dari MNT untuk pasien dengan DM tipe 1 adalah

pencocokan insulin optimal dosis karbohidrat konsumsi. Dalam DM tipe 2, fokus utama adalah pengurangan

kalori untuk mencapai berat badan. ADA tidak menganjurkan diet rendah karbohidrat dalam pengelolaan

diabetes. Meskipun karbohidrat adalah kontributor utama untuk kadar glukosa pasca-makan, mereka juga

merupakan sumber penting dari energi, vitamin yang larut dalam air, mineral, dan ber fi. Dengan demikian,

ADA merekomendasikan bahwa asupan karbohidrat terdiri dari 45% menjadi 65% dari total kalori.

Manajemen berat

Penurunan berat badan moderat telah terbukti mengurangi risiko kardiovaskular, serta keterlambatan atau

mencegah timbulnya DM pada mereka dengan pra-diabetes. Pendekatan utama yang disarankan untuk

penurunan berat badan adalah perubahan gaya hidup terapeutik (TLC), yang mengintegrasikan 500 sampai 1000

kkal pengurangan / hari dalam asupan kalori dan peningkatan aktivitas fisik. Sebuah penurunan berat badan

lambat tapi progresif 1 sampai 2 lb (0,45-0,91 kg) per minggu lebih disukai. Sementara tujuan kalori sasaran

individu harus ditetapkan, aturan umum untuk diet penurunan berat badan adalah bahwa mereka harus

menyediakan setidaknya 1.000-1.200 kkal / hari untuk wanita dan 1200-1600 kkal / hari untuk pria. Sejak 80%

pasien dengan diabetes tipe 2 kelebihan berat badan, strategi ini bekerja terbaik bagi pasien tersebut.

Aktivitas Fisik

Aktivitas fisik juga merupakan komponen penting dari program manajemen DM yang komprehensif. Aktivitas

fisik secara teratur telah terbukti untuk meningkatkan kontrol glukosa darah dan mengurangi faktor risiko

kardiovaskular, seperti hipertensi dan kadar serum lipid yang tinggi. Aktivitas fisik juga merupakan faktor

utama yang berhubungan dengan perawatan jangka panjang penurunan berat badan dan kontrol berat badan

secara keseluruhan. Aktivitas fisik secara teratur juga dapat mencegah timbulnya DM tipe 2 pada orang berisiko

tinggi.

Sebelum memulai program aktivitas fisik, beberapa pertimbangan harus dibuat. Pasien harus menjalani

pemeriksaan fisik rinci, termasuk skrining untuk mikrovaskuler atau komplikasi makrovaskular yang mungkin

diperburuk oleh aktivitas tertentu. Inisiasi kegiatan fisik individu dengan riwayat gaya hidup harus dimulai

dengan peningkatan dalam aktivitas. Berjalan, berenang, dan bersepeda adalah contoh latihan dampak rendah

yang bisa didorong. Pada saat yang sama, berkebun dan biasa tugas rumah-pembersihan adalah latihan yang

baik juga. Tujuan jangka panjang adalah untuk melakukan setidaknya 30 menit aktivitas aerobik sebanyak hari

seminggu mungkin.

mencegah Diabetes

The Diabetes Prevention Program merupakan studi 3 tahun yang menunjukkan bahwa kation gaya hidup

modifikasi fi, termasuk latihan (30 menit / hari, 5 hari / minggu) dan sedang (5% -10%) penurunan berat badan,

mengurangi kemungkinan mengembangkan DM sebesar 58% pada pasien dengan pra-diabetes. Hasil dari

penelitian ini menunjukkan bahwa diet, olahraga, dan perilaku modi fi kasi yang efektif dalam mencegah DM

tipe 2 pada pasien berisiko tinggi.

Penilaian Psikologis dan Perawatan

Kesehatan mental dan negara sosial telah terbukti berdampak pada kemampuan pasien untuk melakukan

perawatan manajemen DM tasks.Approximately satu dari empat pasien dengan episode pengalaman DM

depresi berat. Oleh karena itu, dokter harus memasukkan penilaian dan perawatan psikologis dalam perawatan

rutin. Pedoman ADA merekomendasikan skrining psikologis, yang meliputi penentuan sikap pasien mengenai

DM, harapan manajemen medis dan hasil, suasana hati dan mempengaruhi, umum dan diabetes- kualitas terkait

kehidupan, dan keuangan, sosial, dan sumber daya emosional. Pasien menunjukkan ketidakpatuhan, depresi,

gangguan makan, dan / atau fungsi kognitif yang merusak keputusan harus dirujuk ke spesialis kesehatan

mental akrab dengan DM.

imunisasi

Dalam influenza fl dan pneumonia adalah penyakit menular yang dapat dicegah umum yang meningkatkan

mortalitas dan morbiditas pada orang dengan penyakit kronis termasuk DM. Tahunan di vaksinasi influenza fl,

biasa disebut fl u tembakan, dianjurkan untuk pasien dengan DM. Vaksinasi pneumokokus juga

direkomendasikan untuk pasien dengan DM sebagai vaksinasi satu kali untuk sebagian besar pasien.

farmakologis Terapi

Sejumlah kemajuan terapi dan pilihan baru untuk mengelola pasien dengan DM telah tersedia selama dekade

terakhir, termasuk inhibitor α-glukosidase, biguanides, secretagogues non-sulfonilurea, dan thiazolidinediones

(TZD). Selain itu, sejumlah formulasi insulin baru telah ditambahkan ke armamentarium tersebut, termasuk

cepat-acting insulin, campuran kombinasi, dan insulin basal. Akhirnya, sejumlah terapi yang muncul telah

disetujui baru-baru ini, termasuk pramlintide, exanatide, insulin dihirup dan dipeptidyl peptidase-4 (DPP-IV)

inhibitor. Bagian berikut ini menjelaskan obat oral saat ini tersedia untuk mengobati DM tipe 2. Kemudian

dalam bagian ini, insulin dan obat suntik lainnya untuk tipe 1 dan tipe 2 DM akan dibahas.

❻ agen oral yang tersedia saat ini diindikasikan pada pasien dengan DM tipe 2 yang tidak mampu mencapai

kontrol glikemik melalui diet dan olahraga. Agen oral yang umum digunakan dalam pengelolaan DM tipe 2

biasanya adalah diklasifikasikan sesuai dengan mekanisme kerjanya. Sekretagog insulin termasuk sulfonilurea

dan secretagogues non-sulfonylurea. Agen ini merangsang dan meningkatkan pelepasan insulin endogen.

Sensitizer insulin termasuk thiazolidinediones yang menurunkan resistensi insulin di perifer. The biguanides

menurunkan curah glukosa hepatik dan inhibitor DPP-IV meningkatkan sistem incretin. Masing-masing dari

agen ini dapat digunakan sebagai monoterapi (Tabel 40-8) atau dalam kombinasi dengan obat lain untuk efek

sinergis.

sulfonilurea

Sulfonilurea mewakili kelas pertama agen antidiabetes oral yang disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat.

Obat ini diklasifikasikan sebagai salah satu fi rst- atau generasi kedua agen. Kedua kelas sulfonilurea sama-

sama efektif bila diberikan pada dosis equipotent. Hari ini, sebagian besar pasien yang menerima sulfonilurea

diresepkan agen generasi kedua.

Sulfonilurea meningkatkan sekresi insulin dengan menghalangi ATP- saluran kalium sensitif dalam membran

sel β-sel pankreas. Hasil tindakan ini dalam membran depolarisasi, memungkinkan suatu di fluks kalsium

menyebabkan translokasi butiran sekresi insulin ke permukaan sel, dan meningkatkan sekresi insulin. Tingkat

sekresi insulin tergantung pada level.More insulin glukosa darah dilepaskan dalam menanggapi kadar glukosa

darah yang lebih tinggi, sedangkan sekresi insulin tambahan dari sulfonilurea kurang pada tingkat glukosa

mendekati normal. Insulin kemudian diangkut melalui vena portal ke hati, menekan produksi glukosa hepatik.

Semua sulfonilurea menjalani biotransformasi hati, dengan sebagian besar agen yang dimetabolisme oleh

sitokrom P-450 2C9 jalur. Sulfonilurea generasi pertama lebih mungkin menyebabkan interaksi obat dari agen

generasi kedua. Semua sulfonilurea kecuali tolbutamide memerlukan penyesuaian dosis atau tidak dianjurkan

pada gangguan ginjal. Pada pasien usia lanjut atau mereka dengan berkompromi fungsi ginjal atau hati, dosis

awal yang lebih rendah diperlukan.

Monoterapi dengan sulfonilurea umumnya menghasilkan 1,5% sampai 2% penurunan konsentrasi HbA1c dan

60 sampai 70 mg / dL (3,33-3,89 mmol / L) penurunan tingkat GDP. Kegagalan sekunder dengan obat ini

terjadi pada tingkat 5% sampai 7% per tahun sebagai akibat dari terus pankreas kerusakan sel-β. Salah satu

keterbatasan terapi sulfonilurea adalah ketidakmampuan produk ini untuk merangsang pelepasan insulin dari

sel-β pada kadar glukosa sangat tinggi, fenomena yang disebut toksisitas glukosa.

Sekretagog non-sulfonilurea

Sambil menghasilkan efek yang sama seperti sulfonilurea, sulfonilurea secretagogues non, juga disebut sebagai

meglitinides, memiliki onset lebih pendek dan durasi kerja. Secretagogues Non sulfonylurea juga menghasilkan

efek farmakologis dengan berinteraksi dengan saluran kalium ATP-sensitif pada sel-β; Namun, ini mengikat

adalah untuk reseptor berdekatan dengan orang-orang yang sulfonilurea mengikat.

Primer memperoleh manfaat dari secretagogues non-sulfonylurea adalah dalam mengurangi kadar glukosa

pasca-makan sekitar 40 mg / dL (2.22 mmol / L). Agen ini telah menunjukkan penurunan kadar HbA1c antara

0,6% dan 1%. Karena onset cepat dan durasi pendek tindakan agen ini, secretagogues non-sulfonilurea harus

diambil dalam waktu 15 menit dari makan. Mereka juga dapat digunakan dalam terapi kombinasi dengan obat

lain untuk mencapai efek sinergis. Menggabungkan sulfonilurea non rahasia-agogue dengan sulfonilurea

biasanya meningkatkan kontrol glukosa.

Biguanides

Satu-satunya biguanide disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) dan saat ini tersedia di Amerika

Serikat adalah metformin. Metformin telah disetujui di Amerika Serikat pada tahun 1995, meskipun telah

digunakan secara luas di Kanada dan Eropa sejak 1959. Agen ini diperkirakan menurunkan glukosa darah

dengan meningkatkan sensitivitas insulin di kedua jaringan otot hati dan perifer; Namun, mekanisme yang tepat

tindakan tetap unknown.Metformin telah terbukti mengurangi kadar HbA1c 1,5% menjadi 2% dan tingkat FPG

oleh 60 sampai 80 mg / dL (3,33-4,44 mmol / L) bila digunakan sebagai monoterapi. Respon terhadap

metformin dapat bervariasi sesuai dengan titik awal dari pasien. Efek yang lebih besar dapat dilihat pada pasien

dengan tinggi awal tingkat HbA1c (misalnya, lebih dari 10%) dibandingkan pada pasien memulai terapi dengan

nilai yang relatif rendah (misalnya, kurang dari 8%). Hal ini efektif dalam mengurangi puasa serta kadar

glukosa darah post-meal. Metformin tidak mempengaruhi pelepasan insulin dari sel β pankreas, sehingga

hipoglikemia bukan efek samping yang umum. Sementara onset kerja dimulai dalam beberapa hari, efek terapi

maksimal agen ini tidak diamati sampai setelah 2 minggu terapi.

Metformin juga telah terbukti menghasilkan bene fi efek resmi pada tingkat lipid dalam darah dan dengan

demikian telah menjadi lini pertama agen untuk pasien DM tipe 2 dengan sindrom metabolik. Trigliserida dan

low-density lipoprotein (LDL) kolesterol tingkat sering dikurangi dengan 8% sampai 15%, sedangkan high

density lipoprotein (HDL) kolesterol meningkatkan sekitar 2%. Sebuah penurunan berat badan sederhana 2

sampai 3 kg (4,4-6,6 lb) juga telah dilaporkan dengan metformin therapy.Metformin sering digunakan dalam

kombinasi dengan sulfonilurea atau thiazolidinedione untuk efek sinergis.

Metformin tidak mengalami protein yang signifikan mengikat dan dieliminasi dari tubuh tidak berubah dalam

urin. Lansia pasien dengan kreatinin dihitung kurang dari 70 sampai 80 mL / menit seharusnya tidak menerima

produk ini. Hal ini kontraindikasi pada pasien dengan tingkat serum kreatinin lebih besar dari atau sama dengan

1,4 mg / dL (124 umol / L) pada wanita dan 1,5 mg / dL (133 umol / L) pada pria. Selain itu, terapi dengan

metformin harus dipotong pada pasien yang menjalani prosedur radiografi di mana pewarna nefrotoksik

digunakan. Terapi harus dipotong hari prosedur, serta untuk 2 sampai 3 hari berikutnya.

Efek samping utama yang terkait dengan terapi metformin adalah gastrointestinal di alam, termasuk penurunan

nafsu makan, mual, dan diare. Efek samping ini dapat diminimalkan melalui titrasi lambat dosis dan sering

mereda dalam waktu 2 minggu. Penghentian karena efek samping terjadi hanya 3% sampai 5% pasien.

Biguanides seperti metformin dianggap menghambat oksidasi chondrial mito asam laktat, sehingga

meningkatkan kemungkinan asidosis laktat yang terjadi. Untungnya, kejadian asidosis laktat dalam praktek

klinis jarang terjadi. Pasien yang beresiko besar untuk mengembangkan asidosis laktat termasuk orang-orang

dengan penyakit hati atau penggunaan alkohol berat, infeksi berat, gagal jantung, dan shock. Dengan demikian,

adalah praktek umum untuk mengevaluasi fungsi hati sebelum memulai metformin.

thiazolidinediones

Biasanya disebut sebagai TZDs atau glitazones, thiazolidinediones telah membentuk peran yang signifikan

dalam tipe 2 terapi DM. Sebagai monoterapi, baik rosiglitazone dan pioglitazone mengurangi tingkat FPG oleh

30 sampai 50 mg / dL (1,67-2,78 mmol / L), dan efek keseluruhan pada HbA1c adalah pengurangan 1%

menjadi 1,5%. Onset tindakan untuk thiazolidinediones tertunda selama beberapa minggu dan mungkin

memerlukan hingga 12 minggu sebelum efek maksimum yang diamati. Menggabungkan sulfonilurea, non-

sulfonylurea rahasia-agogue, metformin, atau insulin dengan thiazolidinedione dapat meningkatkan

pengurangan HbA1c sampai 2% sampai 2,5%.

Efek tambahan dari thiazolidinediones terlihat dalam lipid pro fi le. Kedua pioglitazone dan rosiglitazone

meningkatkan kolesterol HDL oleh 3 sampai 9 mg / dL (0,08-0,23 mmol / L). Pioglitazone telah terbukti

menurunkan trigliserida serum sebesar 10% sampai 20%, sedangkan tidak ada efek substansial diamati dengan

rosiglitazone. Konsentrasi kolesterol LDL meningkat 5% sampai 15% dengan rosiglitazone, sedangkan tidak

ada peningkatan yang signifikan telah dilaporkan untuk pioglitazone.

Thiazolidinediones dikenal untuk meningkatkan sensitivitas insulin dengan merangsang Peroksisom gamma

reseptor proliferator-diaktifkan (PPAR-γ). Stimulasi hasil PPAR-γ dalam sejumlah intraseluler dan ekstraseluler

perubahan, termasuk peningkatan jumlah reseptor insulin, sensitivitas reseptor insulin meningkat, penurunan

kadar asam lemak plasma, dan peningkatan sejumlah protein sinyal intraseluler yang meningkatkan penyerapan

glukosa.

Thiazolidinediones dapat menghasilkan retensi fluida dan edema; Namun, mekanisme yang terjadi ini tidak

sepenuhnya dipahami. Hal ini diketahui bahwa volume darah meningkat sekitar 10% dengan agen ini,

mengakibatkan sekitar 6% dari pasien mengembangkan edema. Dengan demikian, obat ini kontraindikasi pada

situasi di mana volume fluida meningkat merugikan, seperti gagal jantung. Retensi cairan tampaknya dosis

terkait dan meningkat bila dikombinasikan dengan terapi insulin.

Beberapa kasus hepatotoksisitas telah dilaporkan dengan rosiglitazone dan pioglitazone, tetapi tidak ada

komplikasi serius telah dilaporkan, dan gejala biasanya membalikkan dalam beberapa minggu terapi

penghentian. Oleh karena itu, tes fungsi hati berkala harus dilakukan pada awal dan selama terapi

thiazolidinedione. Pasien dengan aminotransferase dasar alanine (ALT) tingkat lebih besar dari 2,5 kali batas

atas normal seharusnya tidak menerima TZD a. Jika kadar ALT naik ke lebih dari 3 kali batas atas normal pada

pasien yang menerima TZD sebuah, obat tersebut harus dihentikan.

α-glukosidase Inhibitor

Acarbose dan miglitol adalah inhibitor α-glucosidase saat ini disetujui di Amerika Serikat. Sebagai monoterapi,

inhibitor α-glukosidase mengurangi konsentrasi FPG oleh antara 40 dan 50 mg / dL (2,22-2,78 mmol / L);

Namun, pengurangan HbA1c berkisar hanya dari 0,3% menjadi 1%. Sementara agen ini telah populer di Eropa

dan bagian lain dari dunia, mereka telah gagal untuk mendapatkan digunakan secara luas di Amerika Serikat.

Tingginya jumlah kasus efek samping gastrointestinal, termasuk fl atulence (41,5%), perut tidak nyaman

(11,7%), dan diare (28,7%), telah membatasi penggunaannya. Dosis awal yang rendah diikuti oleh titrasi

bertahap dapat meminimalkan efek samping gastrointestinal.

α-glukosidase adalah enzim sepanjang perbatasan sikat dari sel usus yang memecah karbohidrat kompleks

menjadi gula sederhana, sehingga penyerapan. α-glukosidase inhibitor bekerja dengan menunda penyerapan

karbohidrat dari saluran usus, yang mengurangi kenaikan konsentrasi glukosa darah postprandial. Efek samping

gastrointestinal terjadi sebagai hasil dari bakteri usus dalam usus distal metabolisme karbohidrat tercerna dan

memproduksi karbon dioksida dan gas metana. α-glukosidase inhibitor kontraindikasi pada pasien dengan

sindrom pendek usus atau penyakit usus inflamasi. Selain itu, baik obat dalam kelas ini direkomendasikan untuk

pasien dengan bersihan kreatinin kurang dari 25 mL / menit.

Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor

Kelas terapi terbaru agen oral untuk DM adalah dipeptidyl peptidase-4 (DPP-IV) inhibitor. Sitagliptin adalah

pertama dan satu-satunya agen di kelas ini akan disetujui FDA, tapi vildagliptin dan saxagliptin sedang dalam

uji klinis dan akan segera bergabung dengan kelas ini sebagai pilihan terapi. Sitagliptin diindikasikan untuk

pasien dengan DM tipe 2 sebagai monoterapi atau terapi kombinasi dengan metformin atau thiazolidinedione a.

Inhibitor DPP-IV memperlambat inaktivasi incretin hormon dalam usus. Hormon-hormon incretin yang dirilis

sepanjang hari oleh usus dan meningkatkan kadar diproduksi sebagai respons terhadap makanan. Hormon

incretin normal atau tinggi, termasuk glucagon-like peptide-1 (GLP-1) dan insulinotropic polipeptida (GIP)

tergantung glukosa, meningkatkan produksi insulin dan melepaskan oleh sel-sel beta pankreas. Selain itu, GLP-

1 telah terbukti menurunkan sekresi glukagon dari sel alfa pankreas yang menyebabkan penurunan produksi

glukosa hepatik. Karena inhibitor DPP-IV meningkatkan dan memperpanjang tingkat incretin hanya aktif, hasil

peningkatan pelepasan insulin dan glukagon pengurangan terjadi pada glukosa cara bergantung.

Penurunan HbA1c 0,7% -0.8% ditemukan dalam uji klinis ayat plasebo di kedua terapi monoterapi dan

kombinasi menggunakan dosis yang dianjurkan sitagliptin 100 mg setiap hari diambil dengan atau tanpa

penyesuaian food.Dosage sampai 50 mg dan 25 mg sehari dianjurkan untuk pasien dengan moderat (CrCl lebih

besar dari atau sama dengan 30 sampai kurang dari 50 mL / menit) dan berat (CrCl kurang dari 30 mL / menit)

gangguan ginjal masing-masing. Fungsi pengawasan ginjal dianjurkan sebelum mulai beroperasi dan secara

berkala sesudahnya. Efek samping dalam uji klinis termasuk nasopharyngitis (5,2%), infeksi saluran pernapasan

atas (6,3%), dan sakit kepala (5,1%). Saat ini, tidak ada signi fi interaksi obat tidak bisa diketahui.

insulin

Insulin adalah salah satu agen yang dapat digunakan dalam segala bentuk DM untuk kontrol gula darah. Insulin

❼ adalah pengobatan penting untuk pasien dengan DM tipe 1 dan dapat mengatasi resistensi insulin pada pasien

dengan DM tipe 2. Insulin secara komersial tersedia dalam berbagai formulasi yang sangat bervariasi dalam hal

onset dan durasi kerja dan sumber dari mana suatu produk diperoleh. Insulin dapat dibagi menjadi empat kelas

terpisah berdasarkan panjangnya dari action.Most formulasi yang tersedia sebagai U-100, yang menunjukkan

konsentrasi 100 unit / mL. Insulin biasanya didinginkan, dan sebagian besar botol yang baik selama 28 hari

pada suhu kamar. Rincian yang spesifik dari produk insulin tercantum dalam Tabel 40-9.

Rute ini paling umum administrasi untuk insulin injeksi subkutan menggunakan jarum suntik atau pena

perangkat. Jarum suntik insulin dibedakan menurut kapasitas jarum suntik, jarum suntik tanda, dan mengukur

jarum dan panjang. Kapasitas jarum suntik insulin yang paling umum adalah 30, 50, dan 100 unit. The 30- dan

50 unit jarum suntik ditandai dengan kenaikan 1 unit, sedangkan 100 unit jarum suntik ditandai dengan interval

2 unit. Jarum suntik jarum berkisar 28-31 gauge dan 5/16 sampai 1/2-panjang. Pena insulin adalah sistem

mandiri pengiriman insulin. Keuntungan utama dari sistem pen adalah bahwa pasien tidak harus menyusun

dosis dari botol insulin.

Insulin reguler

Insulin reguler adalah unmodi fi insulin ed kristal biasa disebut insulin sebagai alami. Ini adalah solusi yang

jelas yang memiliki onset yang relatif cepat dan durasi pendek tindakan. Pada injeksi subkutan, bentuk insulin

reguler agregat kecil yang disebut hexamers yang mengalami konversi ke dimer diikuti oleh monomer sebelum

penyerapan sistemik dapat terjadi. Oleh karena itu, pasien harus diberi konseling untuk menyuntikkan subkutan

insulin reguler 30 menit sebelum mengkonsumsi makanan. Insulin reguler adalah satu-satunya insulin yang

dapat diberikan secara intravena.

Rapid-Bertindak Insulin

Tiga insulin kerja-cepat telah disetujui di Amerika Serikat: lispro, aspart, dan glulisine. Pergantian dari satu atau

dua asam amino dalam hasil insulin reguler di farmakokinetik yang unik karakteristik ini agents.Onset aksi

insulin kerja-cepat bervariasi dari 15 sampai 30 menit, dengan efek puncak terjadi 1 sampai 2 jam setelah

pemberian.

Menengah Durasi Insulin

Netral Protamine Hagedorn, lebih dikenal sebagai insulin NPH, disiapkan oleh sebuah proses di mana

protamine yang terkonjugasi dengan insulin reguler, rendering produk dengan onset tertunda tapi diperpanjang

durasi action.With munculnya, penggunaan insulin NPH long-acting insulin telah menurun karena: (1)

ketidakmampuan untuk memprediksi secara akurat ketika efek puncak terjadi, dan (2) durasi tindakan kurang

dari 24 jam. Selain itu, protamine adalah protein asing yang dapat meningkatkan kemungkinan reaksi alergi.

Insulin NPH dapat dicampur dengan insulin reguler dan digunakan segera atau disimpan untuk masa depan

menggunakan hingga 1 bulan pada suhu kamar atau 3 bulan dalam pendingin. Insulin NPH dapat dicampur

dengan baik ASPART atau insulin lispro, tetapi harus disuntikkan segera setelah pencampuran. Setiap kali

mencampur produk insulin dengan insulin NPH, semakin pendek-acting insulin harus ditarik ke dalam jarum

suntik pertama.

Panjang Durasi Insulin

Dua persiapan insulin durasi lama yang disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat. Glargine dan detemir

dirancang sebagai sekali sehari-dosis insulin basal. Insulin glargine berbeda dari insulin reguler oleh tiga asam

amino, sehingga kelarutan yang rendah pada pH fisiologis. Solusi yang jelas diberikan pada pH 4, yang

presipitat pada subkutan. Mengingat properti ini, glargine tidak dapat diberikan secara intravena atau dicampur

dengan produk insulin lainnya. Kedua glargine dan detemir tidak menghasilkan konsentrasi serum puncak dan

dapat diberikan terlepas dari makanan atau waktu hari.

Kombinasi Insulin Produk

Sejumlah produk insulin kombinasi yang tersedia mercially.NPH com- tersedia dalam kombinasi 70/30 dan

50/50 dengan insulin reguler. Dua campuran analog insulin short-acting juga tersedia. Humalog Mix 75/25

mengandung 75% lispro insulin suspensi protamine dan 25 lispro insulin%. Novolog Mix 70/30 mengandung

70% aspart insulin suspensi protamine dan 30% aspart insulin. The lispro dan insulin aspart protamine suspensi

dikembangkan secara spesifik untuk produk campuran ini dan tidak akan tersedia secara komersial secara

terpisah.

Oral Terhirup Insulin

Yang pertama produk insulin inhalasi telah disetujui pada awal 2006. Exubera, insulin manusia rekombinan,

adalah sebuah alternatif untuk waktu makan insulin suntik tersedia di Amerika Serikat. Ini memiliki onset kerja

antara 10 sampai 20 menit, yang mirip dengan insulin kerja-cepat, dan durasi kerja sekitar 6 jam, yang mirip

dengan insulin reguler. Insulin inhalasi tidak akan benar-benar menggantikan insulin suntik karena long-acting

suntikan insulin diperlukan untuk kontrol basal. Produk ini tersedia dalam kemasan blister 1 dan 3 mg, yang

setara dengan sekitar 3 sampai 8 unit insulin suntik. Beberapa pasien mungkin perlu beberapa penarikan untuk

mencapai dosis waktu makan mereka. Exubra tidak dianjurkan untuk pasien dengan penyakit paru-paru kronis

seperti asma atau penyakit paru obstruktif kronik, pasien yang merokok, atau pasien yang telah berhenti

merokok dalam waktu 6 bulan terakhir. Pemantauan fungsi paru-paru harus dilakukan pada awal dan 6 bulan

pasca inisiasi terapi.

Terapi Pompa Insulin

Terapi pompa insulin terdiri dari perangkat programmable infus yang memungkinkan untuk infus basal insulin

24 jam sehari, serta administrasi bolus berikut meals.As terlihat pada Gambar. 40-3, pompa insulin terdiri dari

perangkat infus diprogram dengan reservoir insulin. Pompa ini melekat infus set dengan jarum kecil yang

dimasukkan ke dalam jaringan subkutan di perut pasien, paha, atau lengan. Kebanyakan pasien lebih memilih

penyisipan dalam jaringan perut karena situs ini menyediakan penyerapan insulin yang optimal. Pasien harus

menghindari situs penyisipan sepanjang garis ikat pinggang atau di daerah lain di mana pakaian dapat

menyebabkan iritasi yang tidak semestinya. Infus set harus diganti setiap 2 sampai 3 hari untuk mengurangi

kemungkinan infeksi.

Pasien menggunakan rasio karbohidrat-to-insulin untuk menentukan berapa unit insulin yang diperlukan. Untuk

menentukan rasio individu, 450 aturan digunakan untuk pasien yang menggunakan insulin reguler, sedangkan

500 aturan digunakan untuk pengguna pompa lispro atau ASPART. Untuk menghitung rasio menggunakan 500

aturan, pasien akan membagi 500 dengan dosis harian total nya insulin. Sebagai contoh, jika seorang pasien

yang menggunakan 25 unit insulin setiap hari, nya rasio karbohidrat-to-insulin akan 500: 25, atau 20: 1. Rasio

ini secara teoritis berarti bahwa 1 unit lispro atau insulin aspart harus mencakup 20 g karbohidrat. Jika kadar

gula darah berada di bawah atau di atas target glukosa darah yang diinginkan, jumlah insulin dapat disesuaikan.

Setelah rasio ini ditentukan, pasien dapat makan lebih banyak atau lebih sedikit karbohidrat pada makanan

tertentu dan menyesuaikan bolus dosis sesuai.

Terapi pompa insulin dapat digunakan untuk menurunkan kadar glukosa darah dalam setiap jenis DM; Namun,

pasien dengan DM tipe 1 adalah yang paling mungkin calon bentuk pengobatan. Penggunaan pompa insulin

dapat memperbaiki kontrol glukosa darah, mengurangi fluktuasi luas dalam kadar glukosa darah, dan

memungkinkan individu untuk memiliki lebih banyak fleksibilitas dalam waktu dan isi dari makanan dan

jadwal latihan. Meskipun demikian, terapi pompa insulin bukan untuk semua orang. Kompleksitas yang terkait

dengan penggunaan, biaya, peningkatan kebutuhan untuk pemantauan glukosa darah, dan faktor psikologis

dapat mencegah individu dari menggunakan teknologi ini secara optimal.

mimetics incretin

Incretin mimetics adalah agen dengan kegiatan biologis yang mirip dengan hormon incretin tetapi memiliki

jangka waktu yang lebih lama dari tindakan. Hormon incretin adalah zat yang dihasilkan oleh saluran

pencernaan dalam menanggapi makanan yang bertindak untuk merangsang sekresi insulin. Obesitas, pasien

resistensi insulin dengan diabetes tipe 2 memiliki tingkat hormon incretin. Exanatide adalah pertama incretin

mimesis disetujui oleh FDA dan diindikasikan sebagai terapi tambahan dalam DM tipe 2 di mana kontrol

glukosa darah yang memadai belum tercapai dengan sulfonilurea, metformin, atau keduanya (Tabel 40-10)

pengurangan .HbA1c mulai dari 0,5% 1% telah diamati dengan agen ini, sedangkan konsentrasi FPG menurun 8

sampai 10 mg / dL (0,44-0,56 mmol / L). Postprandial nilai glukosa menurun sebesar 60 sampai 70 mg / dL

(3,33-3,89 mmol / L).

Exanatide menurunkan kadar glukosa darah dengan memproduksi sekresi insulin dependent glukosa;

mengurangi sekresi glukagon post-meal, yang menurunkan keluaran glukosa pasca-makan; meningkatkan rasa

kenyang, yang mengurangi asupan makanan; dan mengatur pengosongan lambung, yang memungkinkan nutrisi

untuk diserap ke dalam sirkulasi lebih lancar. Tingkat serum puncak sekitar 2 jam setelah pemberian subkutan.

Exanatide dihilangkan renally dan tidak dianjurkan pada pasien dengan bersihan kreatinin kurang dari 30 mL /

menit.

Peningkatan risiko hipoglikemia terjadi ketika exanatide digunakan dalam kombinasi dengan sulfonilurea;

Namun, hal ini tidak ditemui dalam monoterapi exanatide atau bersama dengan metformin dan / atau terapi

thiazolidinedione. Efek samping termasuk mual (44%), muntah (13%), dan diare (13%). Tidak ada interaksi

obat utama telah ditemukan dengan exanatide. Tingkat dan laju penyerapan obat oral mungkin akan terpengaruh

dengan penggunaan seiring exanatide; Namun, tidak ada signifikansi klinis telah didirikan sampai saat ini.

Exanatide tersedia dalam 5 dan 10 mcg suntik pra diisi pena pakai. Terapi awal adalah 5 mcg dua kali sehari,

disuntikkan sebelum dua makanan terbesar hari. Makanan harus dipisahkan oleh setidaknya 5 sampai 6 jam.

Dosis kemudian meningkat setelah satu bulan sampai 10 mcg jika glukosa darah pasien membaik dan mual

terbatas. Exanatide dapat diberikan hingga 60 menit sebelum makan, tapi penggunaan praktis menunjukkan

bahwa injeksi sebelum makan dapat menurunkan mual. Sebuah penurunan berat badan rata-rata 3 sampai 5 pon

(1,36-2,27 kg) biasanya terjadi dengan dosis 5 mcg, sedangkan penurunan berat badan 5 sampai 10 pon (2,27-

4,55 kg) diamati dengan 10 dosis mcg.

amylin

Pramlintide asetat disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat pada Maret 2005 (Tabel 40-10). Agen ini

adalah analog sintetik dari amylin manusia, yang merupakan neuroendokrin peptida alami yang adalah co-

disekresikan oleh sel-β pankreas dalam menanggapi makanan. Sekresi Amylin benar-benar atau relatif

defisiensi pada pasien dengan diabetes. Pramlintide diberikan melalui suntikan subkutan sebelum makan untuk

menurunkan ketinggian glukosa darah postprandial. Namun, tidak seperti insulin, itu tidak menyebabkan

kenaikan berat badan. Penggunaan pramlintide sebenarnya berakibat pada penurunan berat badan rata-rata 2,2-

4,4 lb (1-2 kg).

Pramlintide diindikasikan sebagai terapi kombinasi dengan insulin pada pasien dengan tipe 1 atau 2 DM. Telah

terbukti menurunkan HbA1c dengan tambahan 0,4% menjadi 0,5%. Pramlintide memperlambat pengosongan

lambung tanpa mengubah penyerapan nutrisi, menekan sekresi glukagon, dan mengarah ke pengurangan asupan

makanan dengan meningkatkan rasa kenyang. Dengan memperlambat pengosongan lambung, awal lonjakan

pasca-makan normal glukosa darah berkurang.

Hipoglikemia, mual, dan muntah adalah efek samping yang paling umum yang dihadapi dengan terapi

pramlintide, meskipun pramlintide sendiri tidak menghasilkan hipoglikemia. Untuk mengurangi risiko

hipoglikemia, dosis short-acting, cepat-akting, atau insulin premixed harus dikurangi sebesar 50% sebelum

pramlintide dimulai. Pramlintide dimetabolisme terutama oleh ginjal, tetapi penyesuaian dosis dalam hati atau

kerusakan ginjal tidak diperlukan. Pramlintide memiliki potensi untuk menunda penyerapan obat oral. Ketika

penyerapan cepat diperlukan untuk efficacy dari agen, pramlintide harus diberikan 2 jam sebelum atau 1 jam

setelah obat ini. Pramlintide tidak boleh digunakan pada pasien yang menerima obat yang mengubah motilitas

gastrointestinal, seperti agen antikolinergik, atau obat-obatan yang memperlambat penyerapan nutrisi, seperti

inhibitor α-glukosidase.

Pengobatan Kondisi bersamaan

Penyakit Jantung Koroner

Hampir dua-pertiga pasien dengan DM akan meninggal akibat penyakit jantung koroner (PJK). Intervensi

menargetkan berhenti merokok, kontrol glikemik, kontrol tekanan darah, lipid manajemen, terapi antiplatelet,

dan perubahan gaya hidup, termasuk pola makan dan olahraga, bisa mengurangi risiko kejadian kardiovaskular.

Pasien dengan diabetes harus menerima setidaknya aspirin setiap hari kecuali kontraindikasi. Rujuk ke bab yang

sesuai dalam teks tentang PJK.

hiperlipidemia

The National Cholesterol Education Program Pedoman Pengobatan Dewasa Panel III mengklasifikasikan

kehadiran DM untuk menjadi kesetaraan risiko yang sama dengan PJK. Target utama untuk pengobatan

penurun lipid kolesterol LDL kurang dari 100 mg / dL (2.59 mmol / L). Untuk pasien dengan risiko

kardiovaskular yang tinggi, Target LDL adalah 70 mg / dL (1.81 mmol / L). Pengobatan dengan reduktase

inhibitor HMG-CoA, biasa disebut statin, sering diperlukan untuk mencapai tujuan tersebut. Setelah gol

kolesterol LDL tercapai, trigliserida dan tujuan HDL juga harus dicapai. Perawatan termasuk niacin atau terapi

brate fi dapat digunakan untuk mencapai tujuan sekunder ini. Namun, hati-hati harus digunakan dengan statin fi

terapi kombinasi brate karena risiko yang lebih tinggi dari efek samping telah dilaporkan (lihat Bab 9).

hipertensi

Tekanan darah yang tidak terkontrol memainkan peran utama dalam pengembangan peristiwa makrovaskular

dan nefropati pada pasien dengan DM. ADA merekomendasikan bahwa tujuan tekanan darah bagi penderita

DM kurang dari 130/80 mm Hg. Selain itu, ada beberapa prinsip umum mengenai pengobatan hipertensi pada

pasien diabetes. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor, angiotensin II receptor blockers, dan calcium

channel blockers direkomendasikan sebagai terapi awal karena memperoleh manfaat efek resmi mereka pada

fungsi ginjal. Dosis rendah diuretik thiazide juga dapat digunakan sebagai salah satu fi rst- atau terapi lini

kedua. Penggunaan yang paling umum dari diuretik thiazide untuk pasien dengan DM adalah dalam kombinasi

sinergis dengan agen lainnya. β-Blockers juga dapat digunakan baik sebagai pertama atau terapi lini kedua.

Sementara β-blocker dapat menutupi gejala hipoglikemia, umumnya percaya bahwa memperoleh manfaat dari

β-blocker melampaui risiko rendah hipoglikemia pada pasien dengan DM tipe 2. Dalam rangka mencapai tujuan

tekanan darah, kebanyakan pasien memerlukan terapi kombinasi dengan dua atau tiga obat antihipertensi (lihat

Bab 2).

Pengobatan Komplikasi akut

hipoglikemia

Hipoglikemia, atau gula darah rendah, dapat didefinisikan secara klinis sebagai kadar glukosa darah kurang dari

50 mg / dL (2.78 mmol / L). Individu dengan DM dapat mengalami gejala hipoglikemia pada berbagai tingkat

glukosa darah. Pasien yang memiliki kadar glukosa darah secara teratur setinggi 300 hingga 400 mg / dL

(16,65-22,2 mmol / L) mungkin mengalami gejala hipoglikemia setelah kadar glukosa darah yang diturunkan ke

tengah untuk atas 100 mg / dL (5.55 mmol / L) kisaran. Kebanyakan orang yang darahnya kadar glukosa

dikendalikan secara memadai mungkin mengalami gejala ketika tingkat jatuh di bawah 70 mg / dL (3.89 mmol /

L). Gejala hipoglikemia antara lain kegoyahan, berkeringat, kelelahan, kelaparan, sakit kepala, dan

kebingungan. Penyebab umum dari hipoglikemia termasuk tertunda atau jumlah yang tidak memadai asupan

makanan, terutama karbohidrat, dosis berlebihan obat (misalnya, sulfonilurea dan insulin), berolahraga ketika

dosis insulin yang mencapai efek puncak, atau terapi obat yang tidak cukup disesuaikan pada pasien renally

atau hepatically terganggu. Pasien mengalami gejala hipoglikemia harus memeriksa kadar gula darah mereka,

mengkonsumsi 15 g karbohidrat, dan menunggu 10 sampai 15 menit untuk resolusi gejala. Contoh perawatan

yang dapat diterima mungkin termasuk sebuah kotak kecil kismis, 4 oz (sekitar 120 mL) jus jeruk, 8 oz (sekitar

240 mL) susu skim, atau tiga sampai enam tablet glukosa. Pada pasien yang menerima penghambat α-

glukosidase dalam kombinasi dengan sulfonilurea atau insulin, hipoglikemia harus ditangani dengan tablet

glukosa atau susu skim karena mekanisme kerja inhibitor α-glukosidase. Jika kadar gula darah telah turun di

bawah 50 mg / dL (2.78 mmol / L), sebanyak 30 g karbohidrat mungkin perlu untuk meningkatkan kadar

glukosa darah secara memadai. Untuk pasien dengan hipoglikemia mengalami kehilangan kesadaran, sebuah

glukagon kit darurat harus diberikan oleh intramuskular atau subkutan rute, dan darurat tenaga medis harus

dihubungi. Pasien harus berguling ke samping nya untuk mencegah aspirasi karena banyak pasien yang

menerima suntikan glukagon akan muntah.

diabetes Ketoasidosis

Diabetic ketoacidosis (DKA) adalah keadaan darurat medis yang reversibel tetapi berpotensi mengancam nyawa

yang dihasilkan dari sebuah relatif atau absolut defisiensi insulin insulin.Without, tubuh tidak dapat

menggunakan glukosa sebagai sumber energi dan harus memperoleh energi melalui lipolisis. Proses ini

menghasilkan keton dan menyebabkan asidosis. Sementara DKA sering terjadi pada pasien muda dengan DM

tipe 1 pada presentasi awal, dapat terjadi pada orang dewasa maupun dengan pasien yang memiliki tipe 2

DM.Often faktor-faktor seperti infeksi atau kesalahan pemicu dalam pemberian insulin atau obat diabetes oral

yang dapat menyebabkan DKA . Tanda dan gejala berkembang pesat selama beberapa jam dan biasanya

mencakup buah atau aseton napas, mual, muntah, dehidrasi, polidipsia, poliuria, dan mendalam, napas cepat.

Non-spesifik gejala fi c meliputi kelelahan, sakit kepala, dan kelemahan. Hallmark kriteria diagnostik untuk

DKA termasuk hiperglikemia (lebih dari 250 mg / dL, 13,9 mmol / L), ketosis (anion gap lebih besar dari 10),

dan asidosis (pH arteri kurang dari atau sama dengan 7.25). Khas cairan defisit adalah 6 L atau lebih, dengan de

fi CITS utama natrium dan kalium serum umum. Tingkat keparahan DKA tergantung pada besarnya penurunan

pH arteri, tingkat bikarbonat serum, dan keadaan mental daripada besarnya hiperglikemia tersebut.

Tujuan pengobatan DKA terdiri dari membalikkan kelainan metabolik yang mendasari, rehidrasi pasien, dan

normalisasi glukosa serum. Penggantian cairan dengan salin normal pada 1 L / jam dianjurkan untuk rehydrate

pasien dan untuk memastikan bahwa ginjal perfusi. Kalium dan elektrolit lainnya yang dilengkapi seperti

ditunjukkan oleh penilaian laboratorium. Penggunaan natrium bikarbonat pada KAD masih kontroversial dan

umumnya tidak dianjurkan bila pH lebih besar dari atau sama dengan 7,1. Insulin reguler pada 0,1-0,2 unit / kg

per jam dengan infus intravena kontinu adalah pengobatan pilihan di DKA untuk mendapatkan kembali kontrol

metabolik cepat. Setelah nilai-nilai glukosa plasma turun di bawah 250 mg / dL (13,9 mmol / L), infus insulin

dapat menurun, dan dekstrosa 5% sampai 10% dapat ditambahkan ke fluida intravena. Selama periode

pemulihan, dianjurkan untuk melanjutkan pemberian insulin dan memungkinkan pasien untuk makan sesegera

mungkin. Karbohidrat diet dikombinasikan dengan insulin membantu dalam pembersihan keton. Resolusi DKA

ditandai dengan kadar glukosa darah kurang dari 200 mg / dL (11,1 mmol / L), tingkat bikarbonat lebih besar

dari atau sama dengan 10 mEq / L (10 mmol / L), dan pH vena yang lebih besar dari 7,3. Lihat Tabel 40 11

untuk pengelolaan DKA.

Hiperosmolar Hiperglikemi Negara

Hiperosmolar hiperglikemik negara (HHS) adalah suatu kondisi yang mengancam jiwa mirip dengan DKA

yang juga muncul dari insulin yang tidak memadai, namun HHS terjadi terutama pada pasien yang lebih tua

dengan DM tipe 2. DKA dan HHS juga berbeda dalam bahwa HHS tidak memiliki lipolisis, ketonemia, dan

asidosis yang terkait dengan DKA. Pasien dengan hiperglikemia dan dehidrasi yang berlangsung beberapa hari

sampai beberapa minggu berada pada risiko terbesar terkena HHS. Penyakit dan infeksi adalah penyebab

pencetus umum HHS. Dua kriteria diagnostik utama untuk HHS adalah nilai glukosa plasma lebih besar dari

600 mg / dL (33,3 mmol / L) dan osmolalitas serum lebih besar dari 320 mOsm / kg. The hiperglikemia ekstrim

dan besar cairan CITS de fi akibat diuresis osmotik adalah tantangan besar untuk mengatasi dengan kondisi ini.

Serupa dengan DKA, pengobatan HHS terdiri dari rehidrasi agresif, koreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan

infus insulin terus menerus untuk menormalkan glukosa serum. Namun, pada pasien dengan HHS, kadar

glukosa darah harus dikurangi secara bertahap untuk meminimalkan risiko edema serebral.

Pengobatan Komplikasi Jangka Panjang

retinopati

Diabetic retinopathy terjadi ketika microvasculature yang memasok darah ke retina menjadi rusak. Kerusakan

ini memungkinkan kebocoran komponen darah melalui dinding pembuluh. Diabetic retinopathy merupakan

penyebab utama kebutaan pada orang dewasa 20-74 tahun di Amerika Serikat. Retinopati yang dipentaskan

baik sebagai non-proliferasi atau proliferatif. Proliferatif retinopati non sering tidak menyebabkan gangguan

visual dan dapat tetap asimtomatik selama bertahun-tahun. Retinopati proliferatif terjadi ketika pembuluh darah

retina baru terbentuk sebagai hasil dari iskemia retina dalam proses yang disebut neovaskularisasi Visi kerugian

dari retinopati proliferatif dapat berkisar dari ringan kabur, terhalangnya visi, untuk menyelesaikan kebutaan.

Penglihatan kabur adalah keluhan utama bagi banyak pasien yang didiagnosis dengan diabetes. ADA

merekomendasikan bahwa pasien dengan DM menerima pemeriksaan mata melebar setiap tahun oleh dokter

mata atau dokter mata. Kontrol glikemik adalah pencegahan terbaik untuk memperlambat perkembangan

retinopati. Retinopati dini dapat diatasi dengan kontrol glukosa ditingkatkan.

sakit saraf

Neuropati perifer adalah komplikasi yang paling umum dilaporkan dalam DM tipe 2. Komplikasi ini umumnya

menyajikan sebagai nyeri, kesemutan, atau mati rasa pada ekstremitas. Kaki lebih sering terkena daripada

tangan dan jari-jari. Sejumlah pilihan pengobatan sudah dicoba dengan keberhasilan yang beragam. Pilihan saat

ini meliputi pregabalin, gabapentin, dosis rendah antidepresan siklik tri, duloxetine, venlafaxine, topiramate,

obat anti-peradangan non-steroid, dan capsaicin topikal. Neuropati otonom juga merupakan komplikasi umum

sebagai DM berlangsung. Presentasi klinis dari neuropati otonom mungkin termasuk gastroparesis, takikardia

beristirahat, hipotensi ortostatik, impotensi, sembelit, dan kegagalan otonom hipoglikemik. Terapi untuk setiap

komplikasi otonom individu secara terpisah.

Mikroalbuminuria dan Nefropati

DM adalah kontributor utama untuk stadium akhir penyakit ginjal. Bukti awal nefropati adalah adanya albumin

dalam urin. Oleh karena itu, sebagai penyakit berlangsung, jumlah yang lebih besar dari tumpahan protein ke

dalam urin. ADA merekomendasikan tes urine protein setiap tahun pada pasien DM tipe 2. Untuk anak-anak

dengan DM tipe 1, pengujian protein urin tahunan harus dimulai dengan masa pubertas atau 5 tahun setelah

diagnosis diabetes. Bentuk yang paling umum dari skrining untuk protein dalam urin adalah koleksi tempat acak

untuk pengukuran rasio albumin urin / kreatinin. Nilai diinginkan kurang dari 30 mcg albumin per miligram

kreatinin. Mikroalbuminuria adalah didefinisikan sebagai antara 30 dan 300 mcg albumin per miligram

kreatinin. Kehadiran mikroalbuminuria merupakan faktor risiko yang kuat untuk penyakit ginjal di masa depan

tipe 1 pasien DM. Dalam tipe 2 pasien DM, mikroalbuminuria telah ditemukan menjadi faktor risiko yang kuat

untuk penyakit makrovaskular. Kontrol glikemik dan kontrol tekanan darah adalah ukuran utama untuk

pencegahan perkembangan nefropati. ACE inhibitor dan angiotensin II receptor blockers mencegah

perkembangan penyakit ginjal pada tipe 2 pasien DM. Pengobatan nefropati canggih termasuk dialisis dan

transplantasi ginjal.

Foot Ulkus

Amputasi ekstremitas bawah adalah salah satu yang paling ditakuti dan melumpuhkan gejala sisa jangka

panjang DM tidak terkontrol. Sebuah ulkus kaki adalah luka terbuka yang mengembangkan dan menembus ke

jaringan subkutan. Komplikasi kaki berkembang terutama sebagai akibat dari penyakit pembuluh darah perifer,

neuropati, dan deformasi kaki. Penyakit pembuluh darah perifer menyebabkan iskemia pada tungkai bawah. Ini

penurunan fl ow darah menghalangi jaringan oksigen dan nutrisi dan mengganggu kemampuan sistem

kekebalan tubuh untuk berfungsi secara memadai. Gejala penyakit pembuluh darah perifer termasuk

klaudikasio intermiten, kaki dingin, nyeri saat istirahat, dan hilangnya rambut di kaki dan jari-jari kaki. Berhenti

merokok adalah satu-satunya pengobatan yang paling penting untuk penyakit pembuluh darah perifer. Selain

itu, berolahraga dengan berjalan ke titik rasa sakit dan kemudian beristirahat dan melanjutkan bisa menjadi

terapi penting untuk mempertahankan atau meningkatkan gejala penyakit pembuluh darah perifer. Intervensi

farmakologis dengan pentoxifylline atau cilostazol mungkin juga berguna untuk meningkatkan aliran darah dan

mengurangi gejala penyakit pembuluh darah perifer.

Neuropati memainkan peranan besar dalam pengembangan ulkus kaki. Hilangnya sensasi di kaki

memungkinkan trauma untuk pergi tanpa diketahui. Neuropati otonom dapat menyebabkan perubahan dalam

darah aliran, keringat, hidrasi kulit, dan komposisi tulang mungkin dari neuropati foot.Motor dapat

menyebabkan atrofi otot, sehingga kelemahan dan perubahan bentuk kaki. Untuk mencegah komplikasi kaki,

ADA merekomendasikan pemeriksaan visual harian kaki dan cek kaki dilakukan pada setiap kunjungan dokter.

Pemeriksaan sensorik dengan 10-gauge mono fi ratapan dapat mendeteksi daerah-daerah neuropati. Pengobatan

terdiri dari kontrol glikemik, mencegah infeksi, debriding jaringan mati, menerapkan dressing, mengobati

edema, dan membatasi ambulasi. Masalah kaki yang tidak diobati dapat mengembangkan gangren, yang

memerlukan intervensi bedah.

Situasi khusus

dirawat di rumah sakit Perawatan

Pengobatan agresif hiperglikemia pada pasien rawat inap dapat mencegah biaya yang tidak perlu untuk pasien

dan sistem perawatan kesehatan. Ketika pasien baik secara fisik maupun emosional stres, hormon

counterregulatory dilepaskan, meningkatkan kadar glukosa darah. Terapi tetes insulin untuk pasien dengan

kadar glukosa darah lebih dari 140 mg / dL (7.77 mmol / L) dianggap unggul insulin sliding-besaran. Terapi

insulin Sliding skala biasanya tertinggal tingkat glukosa darah bukannya proaktif menangani kadar glukosa

darah meningkat. Kadar glukosa darah dapat diukur dengan beberapa metode. Sampel arteri biasanya 5 mg / dL

(0.28 mmol / L) lebih tinggi dari nilai kapiler dan 10 mg / dL (0.56 mmol / L) lebih besar dari nilai vena. Ketika

mempersiapkan infus insulin untuk pasien, beberapa faktor harus dipertimbangkan. Insulin akan menyerap ke

kaca dan plastik, mengurangi jumlah insulin sebenarnya disampaikan oleh 20% sampai 30%. Priming pipa akan

menurunkan variabilitas insulin diresapi. Karena itu, ketika pasien dapat dikonversi aman dari infus ke jarum

suntik dan terapi, dosis harian total harus dikurangi sebesar 20% sampai 50% dari jumlah infus setiap hari.

Hari Sakit

Pasien harus memantau kadar glukosa darah mereka lebih dekat selama hari-hari sakit karena itu adalah umum

untuk penyakit untuk meningkatkan nilai-nilai. Cakupan insulin tambahan mungkin diperlukan untuk mencegah

DKA. Pasien harus memantau keberadaan keton urine dengan tes dipstick urine yang berubah warna dengan

adanya keton. Gula dan elektrolit solusi seperti minuman olahraga dapat digunakan oleh pasien DM tipe 1

untuk mencegah dehidrasi, penipisan elektrolit, dan hypoglycemia.However, pasien dengan DM tipe 2 mungkin

membutuhkan produk bebas gula jika kadar glukosa darah meningkat secara konsisten. Dengan pengelolaan

yang baik, pasien dapat mengurangi kesempatan mereka penyakit yang disebabkan rawat inap.

Evaluasi hasil

• Keberhasilan terapi untuk DM diukur oleh kemampuan pasien untuk mengelola penyakit nya tepat antara

kunjungan dokter.

• Terapi yang tepat memerlukan pendidikan yang memadai pasien tentang penyakit ini, pengembangan rencana

makan yang pasien dapat mematuhi, dan integrasi program latihan rutin.

• rencana perawatan pasien harus mencakup sejumlah evaluasi harian yang akan dilakukan oleh pasien, seperti

pemeriksaan kaki untuk setiap luka, luka, atau lecet; memeriksa kulit untuk kekeringan untuk mencegah retak

dan cha fi ng; dan pemantauan kadar glukosa darah sebagai directed.Weekly penilaian dari berat badan dan

tekanan darah juga disarankan.

• Sampai kadar HbA1c berada di tujuan, kunjungan tiga bulan dengan penyedia layanan kesehatan primer

pasien dianjurkan. Tabel 40-7 meringkas fi k tujuan ADA spesifik untuk terapi. Praktisi harus meninjau data

SMBG dan tingkat HbA1c saat ini untuk kemajuan dan mengatasi masalah terapeutik atau pendidikan.

• Minimal, evaluasi laboratorium tahunan lipid serum, microalbumin kemih, dan serum kreatinin harus

dilakukan. Jika pasien adalah pada thiazolidinedione sebuah, tes fungsi hati harus dilakukan setidaknya sekali

setahun.

Pasien Perawatan dan Pemantauan

1. Kaji pasien untuk pengembangan atau perkembangan DM dan komplikasi-DM terkait.

2. Evaluasi SMBG untuk kontrol glikemik, termasuk FPG dan tingkat postprandial.

• Apakah nilai-nilai glukosa darah terlalu tinggi atau rendah?

• Apakah ada spesifik kali hari atau spesifik hari tidak bisa mengontrol?

• Apakah hipoglikemia terjadi?

3. Kaji pasien untuk perubahan kualitas-of-hidup tindakan, seperti fungsi fisik, psikologis, dan sosial dan

kesejahteraan.

4. Lakukan riwayat pengobatan menyeluruh resep, over-the-counter, dan penggunaan produk herbal.

• Apakah ada masalah obat-obatan, termasuk adanya reaksi obat yang merugikan, alergi obat, dan interaksi

obat?

• Apakah pasien mengonsumsi obat yang dapat mempengaruhi kontrol glukosa darah?

5. Ulasan semua data yang tersedia laboratorium (beberapa pengaturan mungkin hanya nilai pasien yang

dilaporkan) untuk pencapaian tujuan ADA (Tabel 40-7). Apa tujuan terapi yang tidak terpenuhi, dan apa tes

atau arahan kepada anggota lain dari tim perawatan kesehatan yang diperlukan?

6. Merekomendasikan terapi yang tepat, dan mengembangkan rencana untuk menilai efektivitas.

7. Stres kepatuhan terhadap gaya hidup yang ditentukan dan rejimen pengobatan.

8. Memberikan pendidikan pasien pada diabetes, gaya hidup modi fi kasi, monitoring yang tepat, dan terapi

obat:

• Penyebab komplikasi DM dan bagaimana mencegah mereka.

• Bagaimana perubahan gaya hidup termasuk pola makan dan olahraga dapat mempengaruhi diabetes.

• Cara melakukan SMBG dan apa yang harus dilakukan dengan hasil.

• Saat mengambil obat dan apa yang diharapkan.

• Apa efek samping dapat terjadi?

• Apa tanda peringatan (s) harus dilaporkan kepada dokter?

SINGKATAN

AACE: American Association of Clinical ahli endokrin

ACE: angiotensin-converting enzyme inhibitor

ADA: American Diabetes Association

ALT: aminotransferase alanin

AST: AST

BMI: indeks massa tubuh

BP: tekanan darah

BUN: nitrogen urea darah

CDC: Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit

PJK: Penyakit Jantung Koroner

CSII: infus insulin subkutan kontinu

DKA: ketoasidosis diabetik

DM: diabetes mellitus

DPP-IV: dipeptidyl peptidase-4

FDA: Food and Drug Administration

FPG: glukosa plasma puasa

GDM: diabetes mellitus gestasional

GIP: insulinotropic polipeptida tergantung glukosa

GLP-1: glucagon-like peptide-1

HbA1c: hemoglobin A1c

HDL: high-density lipoprotein kolesterol

HHS: Negara hiperglikemik hiperosmolar

HLA: human leukocyte antigen

IFG: glukosa puasa

Gangguan toleransi glukosa: IGT

IKK-beta: I-kappa-B kinase beta

LADA: diabetes autoimun laten pada orang dewasa

LDL: low-density lipoprotein kolesterol

MNT: terapi nutrisi medis

NPH: protamine netral Hagedorn

OGTT: tes toleransi glukosa oral

PPAR-γ: proliferator peroksisom gamma reseptor aktivator

PPG: glukosa postprandial

SGOT: serum transaminase oxolacetic glutamat

SGPT: serum glutamic piruvat transaminase

SMBG: self-monitor glukosa darah

TLC: mengubah gaya hidup terapeutik

TSH: thyroid-stimulating hormone

TZDs: thiazolidinediones