7. Jelaskan alur diagnosis pada skenario!Anamnesis Keluhan utamaSejak kapanDimana lokasinyaBagaimana perjalanan awal penyakitnyaKeluhan yang menyertainyaRiwayat penyakit keluargaRiwayat pengobatanRiwayat alergi (jika diketahui pasien mengkonsumsi obat-obatan yang mungkin menimbulkan alergi pada obat tersebut sehingga kita memberikan obat alternatif yang lain)1. Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun, dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi 2. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepalaRadiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih 33 37% 3. Kecepatan tumbuh tumor Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat 4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leherKeluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor 5. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluargaBila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare

Pemeriksaan fisikInspeksiLokasi benjolanBentuk dan ukuran benjolanPalpasiLokasiUkuranPermukaanKonsistensiBisa digerakkanNyeri atau tidak Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA)nya Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional, disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan laboratorium Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (tumor marker) untuk keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk fellow up Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma medulera2. Pemeriksaan radiologis Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasike esofagus Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan

3. Pemeriksaan ultrasonografiDiperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus

4. Pemeriksaan sidik tiroidPemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) danbila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin.Sekitar 10 17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan.Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tioridharus dihentikan selama 2 4 minggu sebelumnyaPemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya tidak usah dikerjakan 5. Pemeriksaan sitologi melalu biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan bajah tergantung dari 2 hal yaitu : faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan papilare hamper mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasike kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.

6. Pemeriksaan histopatologi Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi Untuk kasus inoperable, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisiSecara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila :Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahunRiwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanakDisfagia, sesak nafas, perubahan suaraNodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi kerasAda pembesaran kelenjar getah bening leherAda tanda-tanda metastasis jauh ada gangguan menelan pada pasien ? Apakah pasien tahan panas dan tahan dingin ? Apakah ada nyeri rahang belakang ? Riwayat keluarga ?

Pemeriksaan Fisik Palpasi kelenjar KGB Palpasi Hepar

Pemeriksaan PenunjangSel Reed Stenberg yang merupakan bentuk histiosit (makrofag jaringan) ganas adalah temuan khas pada limfoma Hodgkin. Pemeriksaan rontgen terdiri atas foto toraks dan CT-scan toraks untuk mencari kalau ada perluasan mediastinal atau pleural. Untuk pemeriksaan perut ada dua kemungkinan, CT-scan atau limfangiografi. Sebaiknya dimulai dengan CT-scan. Jika ini negatif, diperlukan limfangiografi, karena kadang-kadang terdapat kelenjar yang mempunyai struktur abnormal tetapi tidak jelas membesar, sehingga mungkin tidak terlihat pada CT-scan. Keuntungan limfangiografi di samping itu adalah bahwa kontrasnya masih tampak 1-2 tahun, sehingga perjalanan penyakit dapat diikuti dengan foto polos abdomen biasa.Anamnesa Penderita dating dengan keluhan adanya benjolan pada leher depan bagian tengah Usia dan jenis kelamin :nodul tiroid timbul pada usia < 20 tahun atau> 50 tahun dan jenis kelamin laki-laki memiliki resiko malignancy tinggi (20-70%). Riwayat radiasi daerah leher & kepala pada masa anak-anak malignancy 33-37% Kecepatan tumbuh tumor. Nodul jinak membesar lama (tahunan), nodul ganas membesar dengan cepat (minggu/bulan) Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak & nyeri (akibat penekanan/desakan dan atau infiltrasi tumor sebagai pertanda telah terjadinva ke jaringan atau organ di sekitarnya) Asal dan tempat tinggal (pegunungan/pantai) Benjolan pada leher, lama, pembesaran Riwayat penyakit serupa pada keluarga Struma toksik : Kurus,irritable,keringat banyak Nervous Palpitasi Hipertonisimpatikus (kulit basah dingin & tremor)Struma non-toksik : Gemuk Malas dan banyak tidur Gangguan pertumbuhan

Pemeriksaan Fisik :a. Inspeksi: Adanya benjolan di leher depan atau lateral Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakeab. Palpasi: Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya. Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea. Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap. Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.

PemeriksaanPenunjang1. LaboratoriumPemeriksaankadar TSH, T3 total, Free T4, dan T4 total.2. RadiologiThorax adanya deviasi trakea, retrosternal struma, coin lesion (papiler),cloudy (folikuler).Leher AP lateral evaluasi jalan nafas untuk intubasi pembiusan.3. USG Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus.4. Scanning tiroid (pemeriksaan sidik tiroid)Memakai uptake yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid. Normalnya uptake15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake>normaldisebuthot area, sedangkan jika uptake