A. Skenario

Seorang laki – laki 54 tahun dibawa ke dokter swasta karena tiba – tiba

mengalami hemiparese kiri dengan mulut mencong ke kanan dua hari yang lalu. Ia

juga menderita nyeri kepala dan muntah-muntah. Beberapa saat setelah

mengalami lemah separuh badan, penderita sulit diajak komunikasi

B. Kata Kunci

1. Laki - laki 54 tahun

2. Tiba – tiba Hemiparese kiri

3. Mulut mencong kanan

4. Nyeri kepala dan muntah

5. Sulit diajak komunikasi

6. Mengantuk

7. 2 hari yang lalu (progresifitas)

C. Klasifikasi Kata Sulit

1. Hemiparese = kelumpuhan atau kelemahan otot-otot lengan tungkai

berikut wajah pada salah satu sisi tubuh. Kelumpuhan biasanya terjadi

disebabkan oleh lesi vaskular unilateral di kapsula interna atau korteks

motorik.1

2. Mulut mencong kanan = disebabkan karena lemahnya otot sebelah kiri,

sehingga mulut tertarik dengan tegangan yang tidak sama besar ke arah

otot yang masih normal (cenderung tertarik ke kanan).

Dengan gambaran seperti ini, maka hemiparesis yang terjadi pada pasien adalah

hemiparesis tipikal.

1

D. Pertanyaan

1. Bagian tubuh manakah dari pasien yang terserang berdasarkan scenario?

Dilihat dari gejala – gejala yang diderita oleh pasien yakni lumpuh

setengan badan dan nyeri kepala serta muntah, maka kemungkinan besar

pasien mengalami gangguan pada encephalonnya. Khusus untuk

hemiparesis, gangguan biasanya terjadi karena adanya lesi vaskuler

unilateral di kapsula interna atau korteks motorik. Sedangkan gangguan

nyeri kepala dan muntah terjadi karena adanya peningkatan tekanan intra-

kranial.

2. Bagaimana mekanisme terjadinya peningkatan tekanan intracranial?

Dalam keadaan normal tekanan intracranial dipengaruhi oleh aktivitas

sehari – hari dan dapat meningkat sementara waktu sampai tingkat yang

jauh lebih tinggi dari normal. Beberapa aktivitas tersebut di antaranya

adalah pernapasan abdominal dalam, batuk dan mengejan. Kenaikan

sementara TIK tidak mengakibatkan rusaknya jaringan otak.

Ruangan intracranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai

dengan kapasitasnya dengan unsure yang tidak dapat ditekan: otak (1400

g), LCS (75 ml), dan darah (75 ml). Peningkatan volume pada salah satu

dari ketiga unsure utama ini mangakibatkan desakan ruang yang ditempati

oleh unsure lainnyadan menaikan TIK. Hipotesis Monro-Kellie

memberikan suatu contoh konsep pemahaman tentang kenaikan TIK. Teori

ini menyatakan bahwa tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila

salah satu ketiga ruangnya meluas, dua ruang lain harus mengompensasi

dengan mengurangi volumenya (bila TIK masih konstan). Mekanisme

kompensasi intracranial ini terbatas, tetapi terhentinya fungsi neural ini

dapat menjadi parah apabila mekanisme ini gagal. Kompensasi terdiri dari

meningkatnya aliran CSF ke dalam canalis spinalis dan adaptasi otak

terhadap peningkatan tekanan tanpa peningkatan TIK. Mekanisme

kompensasi yang berpotensi mengakibatkan kematian adalah penurunan

aliran darah ke otak dan pergeseran otak ke arah bawah atau horizontal

(herniasi) bila TIK meningkat. Dua Mekanisme terakhir dapat berakibat

langsung pada fungsi saraf. Apabila peningkatan TIK berat dan menetap,

Mekanisme kompensasi tidak efektif dan peningkatan tekanan dapat

menyebabkan kematian neuronal.2

3. Hal apa saja yang dapat menyebabkan peningkatan TIK?

Tumor otak, cedera otak (trauma), edema otak seperti darah, dan obstruksi

aliran CSF.2

4. Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien dalam skenario, hal apa yang

mungkin dapat menyebabkan peningkatan TIK?

Pada pasien dalam scenario, mengalami gejala peningkatan TIK yang tiba

– tiba. Sehingga segala kemungkinan seperti tumor otak dan obstruksi

aliran CSF dapat ditiadakan. Sebab kedua hal tersebut memperlihatkan

manifestasi klinik seperti nyeri secara bertahap. Bukannya tiba – tiba.

Kemudain trauma juga tidak bisa dijadikan alasan peningkatan TIK

meskipun ini dapat menyebabkan peningkatan TIK yang tiba – tiba. Tapi

mengingat pasien tidak mengalami trauma sebelum mengalami gangguan,

maka kemungkinan peningkatan TIK karena trauma dapat ditiadakan. Jadi

yang menjadi kandidat utama (suspek) dalam scenario pasien ini adalah

adanya edema otak seperti darah yang meningkatkan TIK.

3

5. Apa yang menjadi penyebab utama edema otak pada pasien ini?

Ada banyak hal yang dapat menyebabkan edema otak pada seseorang.

Tapi khusus untuk pasien ini, edema otak paling mungkin terjadi

disebabkan oleh stroke hemoragik. Adapun alasan pemilihan stroke

hemoragik sebagai penyebab utama edema otak adalah:

a. Usia pasien yang sudah tua menjadi salah satu faktor resiko penyakit

stroke.

b. Onset gejala yang tiba – tiba tanpa adanya riwayat trauma memberikan

gambaran umum suatu kelainan vaskuler. Dan salah satu kelainan

vaskuler adalah stroke. Ini sekaligus menyingkirkan kemungkinan

tumor yang progresifitasnya bertahap.

c. Adanya defisit neurologis seperti kesulitan berkomunikasi dan

kesadaran yang menurun disertai oleh gejala peningkatan TIK seperti

nyeri kepala dan muntah memberikan gambaran khas stroke

hemoragik.

6. Bagaimana mekanisme terjadinya kelumpuhan dan sejumlah defisit

neurologis lainnya pada pasien dalam scenario?

Gambar 1: Gambar jaras piramidalis3

Pada saat terjadi stroke hemoragik, arteriol intraserebral pada hemisferium kanan

mengalami rupture. Hal ini menyebabkan darah yang harusnya mengalir dalam

pembuluh darah merembes keluar dan berkumpul pada jaringan intraserebri.

Karena di jaringan intraserebri terdapat kapsula interna yang menjadi jembatan

bagi jaras – jaras motorik sistem piramidalis seperti kortikospinalis dan

kortikobulbar, maka darah yang terkumpul pada jaringan ini mengakibatkan

hambatan fungsional terhadap fungsi jaras – jaras ini. Dan ini hambatan jaras

motorik pada hemisfer kanan otak akan termanifestasi pada fungsi motorik

anggota badan yang kontralateral yakni anggota badan sebelah kiri. Manifestasi

yang kontralateral ini disebabkan oleh jaras – jaras motorik kortikospinalis dan

kortikobulbar bersilangan di decussatio piramydium pada daerah medulla

oblongata sebelum menuju medulla spinalis. Kelumpuhan yang timbul akibat

terputusnya hubungan antara koteks motorik dan motorneuron dikela sebagai

kelumpuhan upper motor neuron.4

5

Sedangkan untuk mekanisme nyeri kepala pada pasien ini disebabkan oleh 2 hal

utama yakni pecahnya pembuluh darah dan penekanan serebrum pada menings.

Kedua hal ini dapat menyebabkan nyeri, sebab pada pembuluh darah dan menings

terdapat reseptor – reseptor nyeri. Yang apabila terjadi pergeseran ataupun

robekan dan menyebabkan rasa nyeri. Pada pasien gejala dengan stroke, kedua

mekanisme ini bekerja secara simultan. Robekan pada pembuluh darah

menyebabkan darah merembes, dan tumpukan rembesan darah ini kemudian

menekan parenkim otak ke arah menings. Penekanan pada parenkim otak juga

dapat menekan pusat muntah pada batang otak serta pusat kesadaran pada korteks

serebri.

Karena mekanisme inilah maka pasien menunjukkan gejala – gejala hemiparesis

tipikal, nyeri kepala, muntah, dan kesadaran menurun.

7. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendukung

diagnosis stroke hemoragik?

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendukung diagnose stroke

antar lain adalah2:

a. Pemeriksaan sinar X untuk mendeteksi kardiomegali dan infiltrate paru

b. Pungsi lumbal dilakukan untuk mengetahui kausa stroke, terutama apabila

pasien dtang dalam keadaan tidak sadarkan diri. Selain itu pemeriksaan ini

dilakukan untuk mengetahui peningkatan TIK dan penurunan mendadak

tekanan CSS,

c. Ultrasonografi karotis untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan

kemungkinan memperbaiki kausa stroke,

d. Angiografi serebrum dilakukan untuk mengetahui kausa dan lokasi stroke.

Resiko utama pemeriksaan ini adalah dapat menyebabkan robeknya aorta

dan embolisasi pembuluh darah besar.

e. Doppler transkranium dapat menilai aliran darah kemungkinan stenosis pada

arteri.

f. Pertimbangkan pemeriksaan darah untuk kasus stroke dengan etiologi tidak

lazim (tidak berlaku untuk pasien dalam scenario), terutama untuk stroke di

usia muda.5 seperti:

a. Kultur darah untuk mendeteksi endokarditis

b. Pemeriksaan prokoagulan untuk mendeteksi aktivitas protein C

8. Bagaimana penatalaksaan stroke?

Karena kasus stroke pasien masih tergolong akut, maka pasien harus

mendapatkan penatalaksaan yang segera agar tidak menyebabkan

penurunan fungsi neurologis yang lebih lanjut. Beberapa di antaranya:

a. Memastikan Airway Breathing Circulation tidak mengalami hambatan

karena kelumpuhan yang dialami.

b. Memeriksa keseimbangan cairan tubuh agar perdarahan tidak

mengganggu fungsi organ penting lainnya.6

c. Menyingkirkan kemungkinan koagulopati agar fungsi thrombin dan

faktor pembeku darah lainnya normal.

d. Mengendalikan hipertensi terutama pada perdarahan intraserebri agar

edema tidak semakin parah.

e. Pertimbangakan kosultasi bedah saraf jika kondisi darurat seperti

perdarahan yang massif.

f. Memberikan manitol 20% (1 kg/kgBB, IV dalam 20-30 menit) dengan

tanda – tanda peningkatan intrakraniala dan koma.5

7

E. Hasil Analisa dan Sintesis

Dalam kasus di atas terdapat sejumlah kemungkinan penyakit yang dapat

menyebabkan timbulnya gejala hemiparesis yang tiba – tiba serta beberapa defisit

neurologis lainnya seperti sulit berkomunikasi dan penurunan kesadaran. Setelah

menyingkirkan kemungkinan trauma dan tumor pada encephalon. Maka yang

menjadi focus dalam analisis adalah penyakit – penyakit cerebrovaskuler yang

onsetnya tiba – tiba serta menimbulkan gejala – gejala peningkatan TIK seperti

nyeri kepala dan muntah. Dan yang memenuhi criteria tersebut adalah stroke.

Secara umum stroke dibagi menjadi 2 jenis yaitu:

1. Stroke iskemik

Sekitar 80% sampai 85 persen stroke adalah stoke iskemik, yang terjadi

akibat obstruksi atau bekuan di satu ataulebih arteri besar pada sirkulasi

serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan yang terbentuk di dalam

suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke

otak sebagai suatu embolus. Sebagian besar stroke iskemik tidak

menimbulkan nyeri karena jaringan otak tidak peka terhadap nyeri. Namun

pembuluh darah pada leher dan batang otak memiliki reseptor nyeri, dan

serangan pada daerah ini dapat menimbulkan nyeri kepala2.

2. Stroke hemoragik

Stroke hemoragik merupakan sekitar 15%-20% dari semua kasus stroke,

dapat terjadi apabila lesi vascular intraserebrum mengalami rupture

sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruangan subaraknoid atau langsung

ke jaringan otak. Sebagian dari lesi vascular yang dapat menyebabkan PSA

adalah aneurisma sakular (Berry) dan malformasi arteriovena (MAV).

Mekanisme lain pada stroke hemoragik adalah pemakaian kokain atau

amfetamin, karena zat – zat ini dapat menyebabkan hipertensi berta dan

perdarahan intraserebrum atau subaraknoid. Stroke hemoragik dibedakan

menjadi 2 subtipe2 yaitu:

a. Perdarahan Intraserebrum (PIS)

Perdarahan intraserebrum ke dalam jaringan otak paling sering terjadi

akibat cedera vaskuler yang dipicu oleh hipertensi dan rupture salah

satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan

otak. Apabila perdarahan terjadi pada individu yang tidak menderita

hipertensi, diperlukan pemeriksaan lain untuk memastikan diagnose.

Stroke PIS biasanya terjadi pada saat seseorang sedang akit bekerja. PIS

dapat mengganggu fungsi motorik voluntar karena perdarahannya

biasanya terjadi di arteri dalam yang berdekatan dengan ganglia basalis

dan kapsula interna.Gangguan yang terjadi pada PIS biasanya adalah

paralisis dan kerusakan korteks motorik.

b. Perdarahan subaraknoid (PSA)

PSA memiliki 2 kausa utama yaitu: rupture suatu aneurisma vascular

dan trauma kepala.2 Ciri khas utama dalam perdarahan subaraknoid

adalah adanya kaku kuduk pada pasien serta adanya rigiditas

deserebrasi dini.

Jika didasarkan pada kasus yang ada maka dapat dibuatkan table untuk

membedakan masing – masing stroke. Adapun tabelnya adalah sebagai

berikut:

NO GejalaStroke

HemoragikNon-Hemoragik

StrokePIS PSA

Hemiparesis unilateral

++ +/- +

Nyeri Kepala + ++ +/-

Muntah - muntah

+ ++ +/-

Kesulitan Komunikasi

+ + +

Kesadaran + + +

9

menurun (mengantukUsia Lanjut (>50 thn)

+/- +/- +

F. Kesimpulan

Berdasarkan gejala hemiplegi, defisit neurologis, penurunan kesadaran,

faktor resiko dan sejumlah kemungkinan anatomis, fisiologis serta

pemeriksaan yang kami anggap berkaitan, maka kelompok kami

mendiagnosa bahwa penyakit yang diderita oleh pasien adalah stroke

hemoragik subtype perdarahan intraserebri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Anamnesa Kasus Kelumpuhan. Tata Pemeriksaan Klinis

dalam Neurologi. Edisi Kelima. Dian Rakyat; 2005

2. Hartwig, Mary. Penyakit Serebrovaskular. Patofisiologi. Edisi Keenam. EGC;

2006

3. Carpenter, Donna. Cerebrovascular Disease. Handbook of Patophysiology.

Springsteen: 2003

4. Sidharta dan Marjono. Neurologi Dasar. Dian Rakyat; 2006

11

5. Mansyoer, Arief dkk. Stroke. Kapita Selekta. Edisi Ketiga Jilid 2. Media

Aesculapius; 2000

6. Sudoyo, Ari dkk. Stroke dan Penatalaksanaannya oleh Internis. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Cetakan Kedua. UI Press; 2007