Pembimbing : Dr. Zainal Arifin Sp.S

EPILEPSI

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT SARAF

Di Susun oleh :Intan Soraya

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. NBPJenis Kelamin : PerempuanUsia : 15 TahunAlamat : Kp. Cipinang Kaum

RT 04 RW 01, Jawa Barat, Bogor, Kec. Ciampea, Kel. Cinangka

Status Pernikahan : Belum KawinSuku : Sunda Pekerjaan : Pelajar SMUPendidikan Terakhir : SLTP

ANAMNESIS(Autoanamnesa & alloanamnesa)

Keluhan Utama : KejangKeluhan Tambahan : Pusing seperti

berputar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien perempuan berusia 15 tahun datang ke poliklinik syaraf RSMM Bogor dengan keluhan kejang - kejang 1 bulan yang lalu. Kejadian ini terjadi ketika pasien sedang menonton televisi. Orang tua pasien mengatakan kejangnya berlangsung kurang lebih 3 menit dan pada saat kejang pasien diam dan mata memandang ke atas serta diikuti gerakan kejang dari tangan sebelah kiri, pada saat kejang pasien mengalami gangguan kesadaran mendadak (tidak sadar). Pasien juga mengatakan pusing seperti berputar setelah serangan. Pasien pernah menderita keluhan kejang seperti ini sejak 9 tahun yang lalu. Dan rutin berobat ke dokter spesialis saraf dan pernah dirawat diruang ICU atas indikasi epilepsi dan setelah itu pasien merasa sembuh.

 

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan sesudah kejadian bicaranya menjadi pelo. Pasien tidak merasakan mual, muntah, kejang, maupun pingsan. Pasien juga menyangkal adanya gangguan ingatan dan gangguan penglihatan ganda. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah demam, batuk atau pilek. Pasien menyangkal pernah terbentur sesuatu. Pasien tidak mengeluhkan adanya kesemutan. Pasien menyangkal adanya nyeri kepala yang dirasa semakin berat. Pasien hanya merasa sedikit pusing berputar tapi hilang sendiri beberapa menit setelah kejang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan kejang yang serupa sering dialami pasien

sejak usia 6 tahun dan pasien rutin berobat ke dokter spesialis syaraf. Dan rutin mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter.

Riwayat sering jatuh waktu masih kecil disangkal oleh orang tua pasien.

Riwayat gagal ginjal saat pasien berusia 5,5 tahun, karena sering mengkonsumsi Jamu BU, pasien sempat menjalani cuci darah selama 2,5 bulan di RSCM Jakarta, seminggu 2 kali.

Riwayat operasi usus buntu pada 16 Juli 2012 di RSMM Bogor, dirawat di RSMM Bogor, bangsal Antasena selama 5 hari.

Riwayat DM disangkal, hipertensi disangkal, asma disangkal, penyakit jantung, paru, alergi terhadap makanan maupun obat disangkal oleh pasien. Pasien memiliki sakit maag (+).

 

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAPasien mengatakan tidak ada anggota

keluarganya yang memiliki gejala penyakit yang sama sepertinya. Riwayat hipetensi, kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal maupun alergi terhadap makanan atau obat pada keluarga disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : BaikTanda Vital

Kesadaran : Compos mentis. GCS E4M6V5 = 15

Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 80x/menitSuhu : 36,5 0CPernapasan : 18x/menitBB : 52,5 kgTB : 160 cm

Status InternaKepala : Normosefali Mata : Kedua konjungtiva tidak anemis, Kedua

sklera tidak ikterik THT : Liang telinga lapang kanan dan kiri. Sekret

AS (-) AD (-)Gigi : Pulpitis (-) gangren pulpa (-)Leher : Tidak ada pembesaran KGB. Tidak ada

pembesaran tiroid. Trakea tepat berada ditengah. Kaku leher (-),

Spasme (-) Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop

(-)Paru : Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing

(-/-)Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-),

nyeri lepas (-), bising usus (+) , organomegali (-)

Extremitas : Akral hangat (+/+/+/+), oedem (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-)

Status NeurologiKesadaran : GCS E4V5M6 = 15Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky

(-/-), Kernig (-)Pemeriksaan N.CranialisN I (N. Olfactorius) : tidak dilakukanN II (N. Opticus) :

Tes ketajaman penglihatan tidak dilakukanRefleks Cahaya langsung +/+Refleks Cahaya Tidak langsung +/+

N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen)Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-)Pupil bulat, isokor, tepat berada di tengah,Gerak bola mata baik kesegala arah

N V (N. Trigeminus) Sensorik : sensibilitas wajah +/+Motorik : Gerakan membuka dan Menutup

mulut baik

N VII (N.Fasialis)Mengangkat alis +/+, Menutup dan membuka mata +/+Lipatan Nasolabial ( Nasolabial fold) +/+

N VIII (N.Vestibulococlearis) :Tidak dilakukan

N IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus)Posisi uvula tepat berada di tengahRefleks menelan (+)

N XI (N. Accesorius)Mengangkat bahu kanan/kiri normal, Kontraksi M. Sternocleidomastoideus normal

N XII (N. Hipoglossus)Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan.

Pemeriksaan MotorikKekuatan otot : Superior 5/5, Inferior 5/5Gerak : Superior B/B, Inferior B/BTonus : Superior N/N, Inferior N/N Pemeriksaan SensorikRaba : Superior N/N, Inferior

N/ NNyeri : Superior N/N, inferior N/N

Refleks Fisiologis BPR +/+, TPR +/+, KPR +/+, APR +/+

Refleks Patologis Hoffman (-/-) Tromner (-/-)Babinski (-/-), Chaddok (-/-)

Fungsi SSOBAB Normal, BAK Normal, keringat normal

RESUMEPada Anamnesis didapatkanPasien perempuan berusia 15 tahun datang ke

poliklinik syaraf RSMM Bogor dengan keluhan kejang - kejang 1 bulan yang lalu. Kejadian ini terjadi ketika pasien sedang menonton televisi. Orang tua pasien mengatakan kejangnya berlangsung kurang lebih 3 menit dan pada saat kejang pasien diam dan mata memandang ke atas serta diikuti gerakan kejang dari tangan sebelah kiri, pada saat kejang pasien mengalami gangguan kesadaran mendadak (tidak sadar). Pasien juga mengatakan pusing seperti berputar setelah serangan. Pasien pernah menderita keluhan kejang seperti ini sejak 9 tahun yang lalu. Dan rutin berobat ke dokter spesialis saraf dan pernah dirawat diruang ICU atas indikasi epilepsi dan setelah itu pasien merasa sembuh.

 

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan :Keadaan Umum : BaikTanda Vital

Kesadaran : Compos mentis. GCS E4M6V5 = 15Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 80x/menitSuhu : 36,5 0CPernapasan : 18x/menitBB : 52,5 kgTB : 160 cm

Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-/-), Kernig (-)Pemeriksaan N.Cranialis : Dalam batas normal Pemeriksaan Motorik : 1.Kekuatan otot : Superior 5/5, Inferior 5/5 2.Gerak : Superior B/B, Inferior B/B 3.Tonus : Superior N/N, Inferior N/N Pemeriksaan Sensorik Raba : Superior N/N, Inferior N/N Nyeri : Superior N/N, Inferior N/NRefleks Fisiologis : BPR +/+, TPR +/+, KPR +/+, APR +/+Refleks Patologis : Hoffman (-/-) Tromner (-/-) Babinski (-/-), Chaddok (-/-)Fungsi SSO : BAB Normal, BAK Normal, keringat normal

DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Kejang disertai gangguan kesadaran awal

kejang

Diagnosis Topis : Lobus Temporalis dextra

Diagnosis Etiologi : Epilepsi serangan umum lena (absence/ petit mal)

DIAGNOSIS BANDING Epilepsi serang lena parsial yang

kompleks Sinkope vasovagal attack Vertigo PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan laboratorium darah Elektroensefalografi (EEG) CT scan

PENATALAKSANAAN1.PERTOLONGAN PERTAMA :Pasien dan anggota keluarga harus diberitahukan dengan jelas

tindakan apa yang harus diambil bila menghadapi serangan.Jangan memasukan sesuatu kedalam mulut pasien atau memaksa

membuka mulut pasien. Tidak perlu diusahakan mengekang gerakan kejang karena hanya

akan berakibat timbulnya cedera.Pasien harus dibiarkan untuk mengalami kejang seperti seharusnya.Pasien harus dipindahkan ketempat yang aman.Setelah serangan balikkan pasien pada salah satu sisi dalam posisi

setengah telungkup untuk membantu pernafasan pasien dan pemulihan serta berikan bantalan dikepala dengan sesuatu yang lunak.

Jalan nafas harus diperiksa dan diawasiJangan memberikan minuman apapun setelah suatu serangan

kejang,dan jangan memberikan pasien antikonvulsan oral tambahan.

Setelah suatu serangan,pasien harus ditemani dan diberi dukungan hingga fase bingung yang menyertainya telah hilang seluruhnya dan sehingga pasien memperoleh kembali keseimbangannya.

 

 

 

 

2.MEDIKA MENTOSA

Depacote Tablet 3 x 250 mgCarbamazepin Tablet 3 x 200gRanitidin Tablet 2 x 1

PROGNOSISAd vitam : ad bonamAd fungsionam : ad bonamAd sanationam : dubia ad malam