DIABETES MELITUS

I. DEFINISI

Definisi Diabetes Melitus (DM) sesuai Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 2002 adalah kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia akibat gangguan pada:1

1. Kerja insulin 2. Sekresi insulin3. Atau keduanya (1 dan 2)

Bila berlangsung terus dapat menyebabkan kerusakan jangka panjang, disfungsi dan kegagalan berbagai organ khususnya mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah.1

Definisi Diabetes Melitus (DM) menurut The American Diabetes Association (ADA) adalah jika:2

1. Kadar GDP (Glukosa Darah Puasa) plasma > 126 mg/dL.atau;

2. Kadar GDS (Glukosa Darah Sewaktu) plasma > 200 mg/dL.atau;

3. Kadar glukosa pada 2 jam pasca TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) > 200 mg/dL.

Definisi menurut ADA:2

Hiperglikemia atau kadar glukosa darah diatas normal adalah jika kadar GDP > 110 mg/dL.

Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT) adalah jika:1. Kadar GDP antara 110 – 126 mg/dL.2. Hasil TTGO antara 110 – 200 mg/dL.

Menurut Perkeni 2002 Kriteria diagnostik DM* dan Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) adalah:3, 4

1. Kadar GDS plasma vena > 200 mg/dL.atau:

2. Kadar GDP plasma vena > 126 mg/dL.atau:

3. Kadar glukosa plasma vena > 200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO.**

* Kriteria diagnostik tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik berat seperti ketoasidosis, gejala klasik poliuri, polidipsi, polifagi dan BB menurun cepat.

** Cara diagnosis dengan kriteria 3 tidak dipakai rutin di klinik.

Beberapa rekomendasi untuk TTGO:5

ADA: tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin DM tipe 1 dan 2 dan hanya digunakan untuk diagnosis DM Gestasional (DMG).

WHO: direkomendasikan bila tes GDP antara 110 – 125 mg/dL. Konsensus Pengelolaan DM tipe 2 di Indonesia 2002: direkomendasikan bila tes

GDP antara 110 – 125 mg/dL atau tes GDS antara 110 – 199 mg/dL.

Kriteria diagnosis TGT bila:1

Kadar glukosa darah post prandial yang diukur dengan TTGO adalah antara 140 – 200 mg/dL dengan atau tanpa glukosa darah puasa terganggu.

Kadar glukosa darah puasa antara 110 – 126 mg/dL.Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah meningkat tetapi belum mencapai parameter untuk didiagnosis sebagai DM. 1

Menurut ADA tujuan terapi DM adalah normalisasi kadar glukosa atau kendali DM. Kendali DM optimal dapat mencegah atau menunda terjadinya komplikasi makroangiopati terutama penyakit kardiovaskuler dan mikroangiopati DM (neuropati, retinopati, nefropati dan aterosklerosis).1

III. TES LABORATORIUM DM

Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostik, tes pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi.

TES SARING

Tes-tes saring pada DM adalah:1

GDP GDS Tes Glukosa Urin:

- Tes konvensional (metode reduksi/Benedict)- Tes carik celup (metode glucose oxidase/hexokinase)

TES DIAGNOSTIK

Tes-tes diagnostik pada DM adalah:1

GDP GDS GD2PP (Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial) Glukosa jam ke-2 TTGO

TES MONITORING TERAPI

Tes-tes monitoring terapi DM adalah:1

GDP : plasma vena, darah kapiler GD2 PP : plasma vena A1c : darah vena, darah kapiler

TES UNTUK MENDETEKSI KOMPLIKASI

Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah:1 Mikroalbuminuria : urin Ureum, Kreatinin, Asam Urat Kolesterol total : plasma vena (puasa) Kolesterol LDL : plasma vena (puasa) Kolesterol HDL : plasma vena (puasa) Trigliserida : plasma vena (puasa)

IV. NILAI RUJUKAN DAN INTERPRETASI TES DM

Nilai rujukan Tes Glukosa Darah:1

Tes Sampel (mg/dL) (mmol/L)

GDS Plasma vena Darah kapiler

< 110 < 90

< 6,1< 5,0

GDP Plasma vena Darah kapiler

< 100 < 90

< 5,6< 5,0

GD2PP Plasma vena Darah kapiler

< 140< 120

< 7,8< 6,7

Catatan: Untuk satuan SI Unit dalam mmol/L, satuan dalam mg/dL dikali dengan faktor 0, 05551.

Interpretasi Tes Glukosa Darah:1, 3

TesSampel

Bukan DM Belum Pasti DM DM

(mg/dL) (mmol/L) (mg/dL) (mmol/L) (mg/dL) (mmol/L)

GDS Plasma venaDarah kapiler

< 110< 90

< 6,1< 5,0

110–199 90–199

6,1–11,05,0–11,0

> 200> 200

> 11,1 > 11,1

GDP Plasma venaDarah kapiler

< 110< 90

< 6,1< 5,0

110–125 90–109

6,1–7,05,0–6,1

> 126> 110

> 7,0> 6,1

GD2PP Plasma vena < 140 < 7,8 140–200 7,8–11,1 > 200 > 11,1

Darah kapiler < 120 < 6,7 120–200 6,7–11,1 > 200 > 11,1

Interpretasi TTGO (WHO):5

KriteriaGDP

0 jam 2 jam(mg/dL) (mmol/L) (mg/dL) (mmol/L)

GDPT > 110 serta < 126 6,1 > serta < 7,0 < 140 < 7,8TGT < 126 < 7,0 > 140 serta < 200 7,8 > serta < 11,1DM > 126 > 7,0 > 200 > 11,1

Interpretasi Tes Glukosa Urin Kualitatif:1

Warna : Interpretasi: (1+) s/d ( 4+) mungkin/diduga DMHijau kekuningan dan keruh Positif + (1+): sesuai dengan 0,5–1 % glukosaKuning keruh Positif ++ (2+): sesuai dengan 1–1,5 % glukosa Jingga / warna lumpur keruh Positif +++ (3+): sesuai dengan 2–3,5 % glukosaMerah keruh Positif ++++(4+): sesuai dengan > 3,5 % glukosa

Interpretasi Tes Glukosa Urin Semikuantitatif:1

Hasil: Interpretasi : + s/d ( 4+ ) mungkin / diduga DM + : sesuai dengan 50 - < 250 mg/100ml glukosa

Positif + (1+) : sesuai dengan 250 - < 500 mg/100ml glukosaPositif ++ (2+) : sesuai dengan 500 - < 1000 mg/100ml glukosaPositif +++ (3+) : sesuai dengan 1000 - < 2000 mg/100ml glukosaPositif ++++ (4+) : sesuai dengan > 2000 mg/100ml glukosa

Nilai Rujukan Varian HbA:1

Jenis HbA Nilai rujukan Pada DM A1a 1,6 % 2,5 %A1b 0,8 % 3,9 %A1c 5,0 % 8,0 – 11,9 %

A1 total 5,5 – 8,0 % 10,9 – 15,5 %

Interpretasi Tes A1c:3

Kriteria Pengendalian Kriteria A1c (%)

Baik < 6,5 Sedang 6,5 – 8 Buruk > 8

Interpretasi Tes Albuminuria: 3

KategoriUrin 24 jam Urin dalam

waktu tertentuUrin sewaktu

mg/24jam mg/menit mg/mg kreatinin Normal < 30 < 20 < 30Mikroalbuminuria 30 – 299 20 – 199 30 – 299Makroalbuminuria > 300 > 200 > 300

Keluhan Khas (+) Keluhan Khas (-)

126

<126

< 200

< 110

< 110

126

110-125

TES DIAGNOSTIK:Keluhan Klinis DM

GDPatauGDS

GDPatauGDS

Keterangan: GDP = kadar glukosa darah puasa (mg/dl)GDS = kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl)GDPT = Glukosa Darah Puasa TergangguTGT = Toleransi Glukosa Terganggu

GDP (mg/dl) 80 – 109 110 – 125 126

GD2 jam (mg/dl) 80 – 144 145 – 179 180

TES PEMANTAUAN TERAPI DAN DETEKSI KOMPLIKASI DM

DM TGT GDPT

Ulang GDP atau GDS

TTGOGD Jam ke-2

200

140-199 < 140

TGTD I A B E T E S M E L I T U S

TES PEMANTAUAN TERAPI DAN DETEKSI KOMPLIKASI DM

110 - 199

126

<126

< 200

GDPT NORMAL

A1c ( % ) < 6,5 6,5 – 8 > 8

Kolesterol Total (mg/dl) < 200 200 – 239 240

Kolesterol LDL (mg/dl) < 100 100 – 129 130

Kolesterol HDL (mg/dl) > 45

Trigliserida (mg/dl) < 150 150 – 199 200

Mikroalbuminuria< 30 mg/24jam

(< 20 mg/menit)

30–300 mg/24jam

(20–200 mg/menit)

> 300 mg/24jam

(> 200 mg/menit)

IMT (kg/m2) 18,5 – 23 23 – 25 > 25

Tekanan Darah (mmHg) < 130/80 130–140/80–90 > 140/90

Dikutip dari Konsensus Pengelolaan DM di Indonesia, Perkeni 2002. (angka diatas adalah hasil tes dengan sampel plasma vena).

TES SKRINING MIKROALBUMINURIA

Ya

Tidak Tidak

BAIK SEDANG BURUK

Tes Mikroalbuminuria

Tes Urin Rutin pada Saat Diagnosis(DM tipe 2)

Terdapat kondisi yang mungkin mengakibatkan tidak validnya eksresi albumin urin?

Diobati dan atau menunggu sampai kondisi berubah, ulangi tes untuk konfirmasi Protein (+) ?

Protein (-) Protein (+)

Tidak Ya

Ya

Tidak Tidak

Ya

Tidak

Ya

Dikutip dari ADA. Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2002.

TES SARING: GDP, GDS, GLUKOSA URIN

Tujuan:1

Untuk mendeteksi kasus DM sedini mungkin, sehingga dapat dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi kronik akibat penyakit ini.

Indikasi:3

Bila terdapat salah satu faktor resiko DM sebagai berikut: Usia > 45 tahun Berat Badan (BB) lebih: BB >110 % BB idaman atau IMT > 23 kg/m2. Hipertensi (>140/90 mmHg). Riwayat DM dalam garis keturunan. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi > 4000 g.

Protein (+)

Ulangi Tes Mikroalbuminuria dua kali dalam periode 3-6 bulan

Mikroalbuminuria, mulai pengobatan

2 dari 3 tes Positif ?Tes saring dlm satu thn dgn tes

Mikroalb.

Pengukuran kuantitatifTerdapat kondisi yang mungkin mengakibatkan

tidak validnya eksresi albumin urin ?

Diobati dan atau menunggu sampai kondisi berubah, ulangi tes untuk konfirmasi Protein (+) ?

Overt nephropathy, mulai pengobatan

TES DIAGNOSTIK:Keluhan Klinis DM

Kolesterol HDL < 35 mg/dL, dan atau Trigliserida > 250 mg/dL).

Keterangan : IMT= BB/TB2 (Berat Badan/Tinggi Badan kuadrat).

TES DIAGNOSTIK: GDP,GDS,GD2PP,GLUKOSA Jam ke-2 TTGO

Tujuan: 1 Untuk memastikan diagnosis DM pada individu dengan keluhan klinis khas DM atau mereka yang terjaring pada tes saring.

Indikasi:1

Ada keluhan klinis khas DM: poliuria, polidipsi, polifagia, lemah,penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya.

Tes saring (lihat juga indikasi pada tes saring) menunjukkan hasil:a. GDS: plasma vena = 110 – 199 mg/dL (6,1–11,0 mmol/L) darah kapiler = 90 – 199 mg/dL (5,0–11,0 mmol/L)

ataub. GDP: plasma vena = 110 – 125 mg/dL (6,1–7,0 mmol/L) darah kapiler = 90 – 109 mg/dL (5,0–6,1 mmol/L)

atauc. Tes urin glukosa / reduksi positip.

Indikasi Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) bila:a. Keluhan klinis tidak ada, dan pada tes diagnostik pertama:

GDS: plasma vena = 110 – 199 mg/dL (6,1–11,0 mmol/L) GDP: plasma vena = 110 – 125 mg/dL (6,1–7,0 mmol/L)b. Tes diagnostik pertama :

GDS: plasma vena = > 200 mg/dL (11,1 mmol/L)GDP: plasma vena = > 126 mg/dL (7,0 mmol/L)

Setelah diulang :GDS: plasma vena = < 200 mg/dL (11,1 mmol/L)GDP: plasma vena = < 126 mg/dL (7,0 mmol/L)(lihat algoritme)

c. DM Gestasi

TES MONITORING TERAPI: GDP, GD2PP, A1c dan TES UNTUK MENDETEKSI KOMPLIKASI DM: Tes Mikroalbuminuria (MAU), Ureum, Kreatinin, Asam Urat dan Tes Fraksi Lipid.

Tujuan:1 Memantau keberhasilan pengobatan untuk mencegah terjadinya komplikasi kronik DM.

Indikasi:1

Individu yang didiagnosis DM, Toleransi Glukosa Terganggu (TGT), atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) pada tes saring.

Langkah-langkah pelaksanaan pengendalian DM adalah sebagai berikut:1

Tes glukosa darah (GDP, GD2PP) frekuensinya tergantung kebutuhan pasien. Tes A1c , 2 – 4 kali setahun. Edukasi pasien DM tentang penanganan diabetes, sekali setahun. Edukasi pasien DM tentang terapi dan diet, sekali setahun. Pemeriksaan mata, sekali setahun. Pemeriksaan kaki, 1–2 kali setahun oleh dokter, setiap hari oleh pasien. Skrining nefropati diabetika dengan tes mikroalbuminuria, sekali setahun. Pemeriksaan tekanan darah, sesering mungkin. Tes fraksi lipid, sekali setahun.

TES GLUKOSA DARAH: GDS, GDP, GD2PP, TTGO

Hal-hal yang penting mengenai tes glukosa darah:1

Menggambarkan faktor resiko penyakit kardiovaskuler dan berbagai penyakit dengan mortalitas tinggi.

Glukosa post prandial merupakan prediktor mortalitas yang lebih baik dibanding glukosa puasa.

Glukosa post prandial juga berhubungan dengan kematian non kardiovaskuler Peningkatan kadar glukosa post prandial sejalan dengan tingkat mortalitas.

PRAANALITIK.

Persiapan pasien untuk tes glukosa darah:1

GDP : - Pasien dipuasakan 8 – 12 jam sebelum tes.

- Semua obat dihentikan dulu, bila ada obat yang harus diberikan ditulis pada formulir permintaan tes.

GD2PP:- Dilakukan 2 jam setelah tes GDP.

- Pasien diberikan makanan yang mengandung 100 gram karbohidrat sebelum tes dilakukan.

TTGO (WHO, 1994):3

- Tiga (3) hari sebelum tes makan seperti biasa (karbohidrat cukup).

- Kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan.

- Puasa minimal 8 jam dimulai malam hari sebelum tes dilakukan, minum air putih diperbolehkan.

TES GLUKOSA URIN: BENEDICT, CARIK CELUP

a. TES BENEDICT (Kualitatif).

PRAANALITIK. Persiapan Pasien:1

Sama dengan persiapan pasien pada tes glukosa darah puasa dan tes glukosa darah post prandial.

Nilai Rujukan: 1

Glukosa Negatif: bukan DM bila hasil tes urin berwarna biru, sesuai dengan < 0,5 % glukosa.

PASCAANALITIK.

Interpretasi:1

Warna : Interpretasi: (1+) s/d ( 4+) mungkin/diduga DMHijau kekuningan dan keruh Positif + (1+): sesuai dengan 0,5–1 % glukosaKuning keruh Positif ++ (2+): sesuai dengan 1–1,5 % glukosa Jingga / warna lumpur keruh Positif +++ (3+): sesuai dengan 2–3,5 % glukosaMerah keruh Positif ++++(4+): sesuai dengan > 3,5 % glukosa

b. TES CARIK CELUP (Semi Kuantitatif).

PRAANALITIK.

Persiapan Pasien: Sama dengan persiapan pasien pada tes Benedict.

PASCAANALITIK.

Interpretasi:1

Hasil: Interpretasi : + s/d ( 4+ ) mungkin / diduga DM + : sesuai dengan 50 - < 250 mg/100ml glukosa

Positif + (1+) : sesuai dengan 250 - < 500 mg/100ml glukosaPositif ++ (2+) : sesuai dengan 500 - < 1000 mg/100ml glukosaPositif +++ (3+) : sesuai dengan 1000 - < 2000 mg/100ml glukosaPositif ++++ (4+) : sesuai dengan > 2000 mg/100ml glukosa

TES A1c

Hemoglobin pada orang dewasa terdiri dari HbA (95 – 100 %), HbA2 2 – 3 %) dan HbF (< 1 %). HbA terdiri dari HbAo dan HbA1. HbAo merupakan fraksi HbA yang tidak mengalami glikosilasi (92 – 94,5 %) sedangkan HbA1 adalah fraksi HbA yang mengalami glikosilasi (5,5 – 8,0 %).1

Hb terglikosilasi (Glycosilated Hemoglobin) adalah hemoglobin yang terikat dengan glukosa dan atau karbohidrat lainnya terhadap gugus amino. HbA1 adalah serangkaian HbA yang terglikosilasi dimana karbohidrat berikatan secara spesifik pada N terminal valin dari rantai .1

HbA1 terdiri dari tiga varian yaitu HbA1a, HbA1b dan HbA1c. HbA1c menunjukkan presentase terbesar (80 %) dari HbA1 total dalam eritrosit, oleh karena itu maka tes HbA1c yang paling sering dilakukan.1

Varian HbA1 KomponenA1a1 Fruktosa -1,6- bifosfat berikatan pada HbA1A1a2 Glukosa -6- fosfat berikatan pada HbA1A1b Jenis karbohidrat yang berikatan belum jelasA1c Glukosa berikatan pada HbA1c

Hb A1c (Hemoglobin Adult 1c) atau A1c adalah HbA1 yang terikat secara spesifik dengan glukosa pada N-terminal valin dari rantai membentuk pre-HbA1c yang tidak stabil (basa schiff) dan selanjutnya melalui penyusunan kembali dengan reaksi ‘Amadori’ membentuk SA1c (ketoamin) yang stabil.1

Tes Hb A1c atau tes A1c merupakan pedoman untuk memonitor terapi DM karena dengan tes A1c dapat diperoleh informasi rata-rata kadar glukosa darah selama 40 - 60 hari terakhir, sesuai dengan waktu paruh eritrosit dan untuk mengetahui kualitas pengendalian glukosa darah pada pasien DM dalam kurun waktu tersebut. Pada tes A1c kadar glukosa tidak dipengaruhi oleh fluktuasi glukosa harian.1

Frekuensi tes A1c disesuaikan dengan kebutuhan pasien secara individual diantaranya:1

Terapi berdasarkan tipe DM Frekuensi yang di rekomendasikan

DM tipe 1 dengan terapi minimal / sedang 3 – 4 kali pertahunDM tipe 1 dengan terapi intensif setiap 1 – 2 bulanDM tipe 2 2 kali pertahun untuk pasien stabilDM pregestasi setiap 1 – 2 bulanDM gestasi setiap 1 – 2 bulan

Keterangan :- DM dengan terapi minimal atau sedang; DM yang mendapatkan terapi insulin dengan

MSI (Multipel Subcutaneus Insulin).- DM dengan terapi intensif; DM yang mendapat terapi insulin dengan MSI dan CSII

(Continue Subcutaneus Insulin Infus).

PRAANALITIK.

Persiapan Pasien: Pasien tidak perlu dipuasakan.1

Nilai Rujukan:1

Jenis Hb Nilai rujukan Pada DM A1a 1,6 % 2,5 %A1b 0,8 % 3,9 %A1c 5,0 % 8,0 – 11,9 %

A1 total 5,5 – 8,0 % 10,9 – 15,5 %

PASCAANALITIK.

Interpretasi:3

Kriteria Pengendalian Kriteria A1c (%)

Baik < 6,5 Sedang 6,5 – 8 Buruk > 8

Kendali DM dengan kadar A1c 7,0 – 7,9% dapat menurunkan resiko:1 - Komplikasi DM 12 %- Komplikasi Mikrovaskuler 25 %- Ekstraksi katarak 24 %- Infark Miokard 16 %- Retinopati (dalam waktu 12 tahun) 21 %- Albuminuria (dalam waktu 12 tahun) 33 %

Penanganan dini dan pengendalian penyakit metabolik dapat mencegah penyakit jantung koroner.1 Hal yang harus diperhatikan pada tes A1c:1

Berbagai kasus yang menyebabkan penurunan kualitas hidup eritrosit dapat menurunkan persentase kadar A1c seperti anemi hemolitik atau penyebab hemolitik lain , kehamilan, perdarahan akut dan kronik, dll.

Nilai A1c tidak akurat bila ada varian Hb antara lain HbF (>10 %), dapat menurunkan kadar A1c. HbS dan HbC dapat meningkatkan hasil tes kadar A1c. Kadang-kadang varian N-terminal rantai B juga dapat mempengaruhi.

Tes A1c dapat mendiagnosis DM tapi tidak menggantikan kedudukan tes glukosa harian darah dan urin.

TES MIKROALBUMINURIA

Deteksi dini Nefropati DM dapat dilakukan dengan tes mikroalbuminuria. Menurut Ad

Hoc Comittee of the Council on Diabetes Mellitus of the National Kidney Foundation di

AS indikasi tes mikroalbuminuria sebagai berikut:1

Tes skrining mikroalbuminuria metode carik celup:- Untuk pasien DM tipe 1 (pada masa remaja/pubertas atau setelah 5 tahun

didiagnosis sebagai DM), tanpa adanya proteinuria, frekuensi tes sekali setahun.

- Untuk pasien DM tipe 2 (setahun setelah didiagnosis sebagai DM), frekuensi tes sekali setahun.

PRAANALITIK.

Persiapan pasien:

Tidak ada persiapan khusus, dan tidak ada variasi diurnal pada mikroalbuminuria DM.1

Nilai rujukan:1

< 20 mg/L (< 0,02 g/L) atau < 30 mg/24jam ( < 0,03 g/24jam)

PASCAANALITIK.

Interpretasi:

Tabel Klasifikasi Albuminuria.3

KategoriUrin 24 jam Urin dalam

waktu tertentuUrin sewaktu

(rasio albumin kreatinin)Mg/24jam mg/menit mg/mg kreatinin

Normal < 30 < 20 < 30Mikroalbuminuria 30 – 299 20 – 199 30 – 299Makroalbuminuria > 300 > 200 > 300