7. format pengkajian sd evaluasi
DESCRIPTION
untuk askep medikal bedahTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ………………
DENGAN DIAGNOSA MEDIS……………………………….
DI RUANG………………………….. RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
TANGGAL ….........…..APRIL 2016
I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : ………………………………………………………………………...
Jam Masuk : ………………………………………………………………………...
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………...
Jam Pengkajian : ………………………………………………………………………...
Ruangan : ………………………………………………………………………...
Kamar No : ………………………………………………………………………...
Rumah Sakit : ………………………………………………………………………...
No. RM : ………………………………………………………………………...
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………...
A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Klien
a. Nama : …………………………………………………………..
b. Umur : …………………………………………………………..
c. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
d. Agama : …………………………………………………………..
e. Pekerjaan : …………………………………………………………..
f. Suku/Bangsa : …………………………………………………………..
g. Status Perkawinan : …………………………………………………………..
a. Alamat : …………………………………………………………..
2. Identitas Penanggung Jawab
b. Nama : …………………………………………………………..
c. Umur : …………………………………………………………..
d. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
e. Agama : …………………………………………………………..
f. Pekerjaan : …………………………………………………………..
g. Suku/Bangsa : …………………………………………………………..
h. Status Pernikahan : …………………………………………………………..
i. Alamat : …………………………………………………………..
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………….
2. Keluhan Saat Di Kaji
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
Genogram:
6. Riwayat Kesehatan Lingkungan
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………
C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola Respirasi
a. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
4. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
6. Pola Personal Hygine
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
7. Pola Kognitif daan Persepsi
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
8. Pola Mekanisme Stres dan Koping
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
9. Pola Ketidak nyamanan
a. Sebelum sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
10. Pola Sosial
a. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Sebelum Sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
b. Saat sakit
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……..…………………………………………………………………………………
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Status Generalis
Keadaan Umum = ………………………
Kesadaran = ……………………….
GCS = ………………………
TTV = ……………………….
Tekanan Darah = ……………………….
Nadi = ……………………….
Respiration Rate = ……………………….
Suhu = ……………………….
2. Pemeriksaan Head to Toes
N
o
Bagian Tubuh Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
1 Kepala
2 Wajah
3 Mata
4 Hidung
5 M ulut
6 Telinga
7 Leher
.
8 Thorak
9 Abdomen
10 Ekstremitas
11 Genitalia
Antropometri (Jika Perlu)
BB sebelum dan sesudah sakit
BB sebelum sakit : ………. Kg
BB saat sakit :………. Kg
BBI ( Berat Badan Ideal)
TB – 100 - (10%) =
………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………........
………………………………………………………
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah lengkap tanggal……. April 2016
PARAMETERS HASIL TANDA SATUAN NILAI RUJUKAN
HGB [g/dl] L 13,0 - 18,0
P 11,5 - 16,5
RBC [10^6uL] L 4,5 - 5,5
P 4,0 - 5,0
HCT [%] L 40,0 - 50,0
P 37,0 - 45,0
MCV [fL] 82,0 - 92,0
MCH [pg] 27,0 - 31,0
MCHC [g/dL] 32,0 - 37,0
RDW-SD [fL] 35 - 47
RDW-CV [%] 11,5 - 14,5
WBC [10^3/uL] 4,0 - 11,0
EO% [%] 0 - 1
BASO% [%] 0 - 1
NEUT% [%] 50 - 70
LYMPH% [%] 25 - 33
MONO% [%] 3 - 8
EO# [10^3/uL]
BASO# [10^3/uL]
NEUT# [10^3/uL]
LYMPH# [10^3/uL]
MONO# [10^3/uL]
PLT [10^3/uL] 150 - 400
PDW [fL] 9,0 - 13,0
MPV [fL] 7,2 - 11,1
P-LCR [%] 15,0 - 25,0
PCT [%] 0,150 - 0,400
LED mm/jam L 0 - 15
mm/jam P 0 - 20
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
F. TERAPI PEMBERIAN OBAT
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : ………………………….. No. RM : ……………………………..
Umur : …………………………. Diagnosis Medis : ……………………
A. Analisa Data
No Hari/Tgl Data Etiologi Problem
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
No Hari/Tgl Data Etiologi Problem
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
……………………………
……………………………
……………………………
…………………………….
B. Rumusan Diagnosa
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………….....
III. INTERVENSI
Nama : Diagnosa medis : PPOK
Umur : NO RM : 556776
NO Hari/
tnggal
Dx Tujuan Intervensi rasional
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
………………………. …………………………..
NO Hari/
tnggal
Dx Tujuan Intervensi rasional
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
…………………………..
.
……………………….. …………………………..
IV. IMPLEMENTASI
Nama :
Umur :
NoHari/
TanggalDx Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
No Hari/ Dx Waktu Implementasi Respon Hasil Paraf
Tanggal
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
V. EVALUASI
Nama :
Umur :
NO Hari/Tanggal Dx Waktu Catatan Perkembangan Paraf
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
NO Hari/Tanggal Dx Waktu Catatan Perkembangan Paraf
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….