7. bab ii

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat

mengancam jiwa penderita.Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya

cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga pleura.Efusi pleura dapat di

sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal

jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003)

Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam

rongga pleural, antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang

terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer

jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit

lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5

sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan

pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

B. Klasifikasi

1. Efusi pleura transudat

Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan

menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme

terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF),

penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang

meningkat (atelektaksis akut).

Ciri-ciri cairan:

a. Serosa jernih

b. Berat jenis rendah (dibawah 1.012)

c. Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil

d. Protein < 3%

Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan

hydrothorax, penyebabnya:

a. Payah jantung

b. Penyakiy ginjal (SN)

c. Penyakit hati (SH)

d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)

2. Efusi pleura eksudat

Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri

yang berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal

pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang (missal obstruksi aliran

limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:

a. Berat jenis > 1.015 %

b. Kadar protein > 3% atau 30 g/dl

c. Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6

d. LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum

normal

e. Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:

a. Kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit

metastatic ke paru atau permukaan pleura.

b. Infark paru

c. Pneumonia

d. Pleuritis virus

C. Etiologi

Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya

bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor

mediastinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava

superior. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,

pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke

rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena

trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. Penyebab lain dari efusi pleura

adalah :

a. Gagal jantung

b. Kadar protein yang rendah

c. Sirosis

d. Pneumonia

e. Tuberculosis

f. Emboli paru

g. Tumor

h. Cidera di dada

i. Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin,

nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).

j. Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang

baik.

D. Patofisiologi

Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura

parietalis dan pleura vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat

cairan antara 1 – 20 cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu

bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua

pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui

bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi

tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura

parietalis dan tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis. Cairan

kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil

diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan

cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili

disekitar sel – sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap.

Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa

terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan

osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu

oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.

Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium

tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi

primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening

menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar

getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah

bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran

akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam

rongga pleura. Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa

paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening.

Sebab lain dapat juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening

yang menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis.

Adapun bentuk cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah

merupakan eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura

tersebut karena kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya

serous, kadang-kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura

bias mengandung leukosit antara 500–2000. Mula-mula yang dominan

adalah sel-sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi

sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi

bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi

pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain : Irama

pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat, pergerakan dada

asimetris, dada yang lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup.

Selain hal-hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura

yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan

berat badan menurun.

Pathway

E. Tanda dan Gejala

1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena

pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan

banyak, penderitaakan sesak napas

2. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan

nyeridada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril

(tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.

3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi

mpenumpukan cairan pleural yang signifikan.

4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,

karenacairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang

bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada

perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan

membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu)

5. Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani

dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah

pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi

daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

F. Komplikasi

1. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)

2. Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)

3. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan

udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)

4. Laserasi pleura viseralis

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

2. CT scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa

menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

3. USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

4. Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan

melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui

torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang

dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh

pembiusan lokal).

5. Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka

dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk

dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan

pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat

ditentukan.

6. Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber

cairan yang terkumpul.

7. Analisa cairan pleura

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,

dan di konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral

decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak

paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak

cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP

atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi

pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan

pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah

didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti:

a. Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin,

amylase, pH, dan glucose

b. Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui

kemungkinan terjadi infeksi bakteri

c. Pemeriksaan hitung sel

8. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk

membedakan apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau

eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang

mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan

pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis

hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal

yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi

pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia

bakteri, infeksi virus, dan keganasan

H. Penatalaksanaan Medis

1. Aspirasi cairan pleura

Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang

dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi

ditujukan pula untuk melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi

restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal. Jumlah

cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum

penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin

sedikit jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu

pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat timbul dengan tindakan

aspirasi :

a. Trauma

Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai

pembuluh darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura

parietalis yang dapat menyebabkan pneumothorak.

b. Mediastinal Displacement

Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran

cairan pleura tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat

menyebabkan bergesernya kembali struktur mediastinal. Tekanan

negatif yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur

mediastinal kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat

menimbulkan perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya

gangguan pada hemodinamik.

c. Gangguan keseimbangan cairan, Ph, elektroit, anemia dan

hipoproteinemia.

Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat

menimbulkan tiga pengaruh pokok :

1) Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang

dapat menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan

elektrolit dalam tubuh

2) Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang

negatif sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura

yang lebih banyak

3) Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.

2. Water Seal Drainage

Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini

dihentikan maka akan terjadi kembali pembentukan cairan.

3. Penggunaan Obat-obatan

Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang

kontraversi juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan

pembentukan cairan karena malignancy adalah karena erosi pembuluh

darah. Oleh karena itu penggunaan citostatic misalnya

tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat

lainnya seperi atabrine atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan

hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor patofisiolgi dari

terjadinya cairan pleura.

4. Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula

menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang

berulang kali, dikenal ula berbagai cara lainnya yaitu :

5. Thoracosintesis

Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula

dengan WSD atau dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi

untuk melakukan torasentesis adalah :

a. Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan

dalam rongga plera.

b. Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.

c. Bila terjadi reakumulasi cairan.

Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena

pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang

banyak dapat menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan

sesak. Kerugian :

a. Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada

dalam cairan pleura.

b. Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.

c. Dapat terjadi pneumothoraks.

6. Radiasi

7. Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh

karena kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa

publikasi terdapat laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor

mediastinum.

I. Penatalaksanaan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Efusi Pleura

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis

kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa

yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.

b. Keluhan Utama

1) Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien

mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit.

2) Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan

berupa : sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat

iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat

batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya

tandatanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada

dada, berat badan menurun dan sebagainya.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC

paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini

diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita

penyakitpenyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti

Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya

f. Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara

mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang

dilakukan terhadap dirinya.

g. Pengkajian Pola Fungsi

1) Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi

perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga

memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan

kesehatan.

2) Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol

dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi

timbulnya penyakit.

h. Pola nutrisi dan metabolisme

1) Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan

pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status

nutrisi pasien,

2) Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama

MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu

makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur

abdomen.

3) Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien

dengan effusi pleura keadaan umumnya lemah.

i. Pola eliminasi

1) Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai

kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS.

2) Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak

bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat

pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan

peristaltik otot-otot tractus degestivus.

j. Pola aktivitas dan latihan

1) Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi

2) Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.

3) Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat

adanya nyeri dada.

4) Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien

dibantu

oleh perawat dan keluarganya.

k. Pola tidur dan istirahat

1) Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan

berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat

2) Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah

yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang

mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

l. Pemeriksaan Fisik

1) Status Kesehatan Umum

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien

secara

umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap

dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien

untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.

2) Sistem Respirasi

Inspeksi : Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit

mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar,

pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan

mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang

diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR

cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu.

Palpasi : Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang

jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga

ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada

dada yang sakit.

Perkusi : Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah

cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga

pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis

lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita

dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-

Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada,

kurang jelas di punggung.

Auskultasi : Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi

duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada

kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja

akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis

kompresi di sekitar batas atas cairan.

3) Sistem Cardiovasculer

Inspeksi : Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal

berada pada ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri

selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk

mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.

Palpasi : Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate)

dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya

denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu

getaran ictuscordis.

Perkusi : Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah

jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk

menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel

kiri.

Auskultasi :Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II

tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang

merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur

yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi

darah.

4) Sistem Pencernaan

Inspeksi : Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen

membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak,

umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di

inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.

Auskultasi :Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus

dimana nilai normalnya 5-35kali per menit.

Perkusi : Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan

abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut

untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar

teraba.

Perkusi : Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat

atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar,

asites, vesikaurinarta, tumor).

5) Sistem Neurologis

Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga

diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen

atau comma. Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.

Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti

pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.

6) Sistem Muskuloskeletal

Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial. Palpasi

pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer

serta dengan pemerikasaan capillary refiltime. Dengan inspeksi dan

palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan

antara kiri dan kanan.

7) Sistem Integumen

Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya

lesi pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak

cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2. Pada palpasi

perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam).

Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk

mengetahui derajat hidrasi seseorang,

2. Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya

akumulasi sekret jalan napas

b. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi

udara/cairan), gangguan musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses

inflamasi

c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan

kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea

e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat

mengenai proses penyakit dan pengobatan

3. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

NOC NIC

1 Bersihan Jalan Nafas tidak

Efektif berhubungan

dengan adanya akumulasi

sekret jalan napas

NOC :

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Aspiration Control

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis

dan dyspneu (mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan

mencegah factor yang dapat menghambat

jalan nafas

NIC :

Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning

Minta klien nafas dalam sebelum suction

dilakukan.

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal

Gunakan alat yang steril sitiap melakukan

tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

Monitor status oksigen pasien

Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan

suksion

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila

pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan

saturasi O2, dll.

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

2. Pola Nafas tidak efektif b.d

penurunan ekspansi paru

(akumulasi udara/cairan)

NOC :

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Vital sign Status

Kriteria Hasil :






Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :

Airway Management





jalan nafas buatan





tambahan


Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab


keseimbangan.


Terapi Oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten

Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan

penurunan kemampuan

ekspansi paru, kerusakan

membran alveolar kapiler

NOC :

Respiratory Status : Gas exchange

Respiratory Status : ventilation

Vital Sign Status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi

dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan

bebas dari tanda tanda distress

NIC :

Airway Management





jalan nafas buatan


pernafasan






Tanda tanda vital dalam rentang normal




tambahan


Berika bronkodilator bial perlu

Barikan pelembab udara


keseimbangan.


Respiratory Monitoring

Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,

penggunaan otot tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan

paradoksis)

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /

tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan

mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan

napas utama

auskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

4. Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan penurunan

keinginan makan sekunder

akibat dyspnea

NOC :

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai

dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Tidak terjadi penurunan berat badan yang

berarti

NIC :

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi

serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah

patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan

kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

5. Kurang pengetahuan

berhubungan dengan

informasi yang tidak

adekuat mengenai proses

penyakit dan pengobatan

NOC :

Kowlwdge : disease process

Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :

Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi,

prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur yang dijelaskan

secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan

kembali apa yang dijelaskan perawat/tim

NIC :

Teaching : disease Process

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan

pasien tentang proses penyakit yang spesifik

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi

dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul

pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang

tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara

kesehatan lainnya yang tepat.

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat

Hindari harapan yang kosong

Sediakan bagi keluarga informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa

yang akan datang dan atau proses pengontrolan

penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang

tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,

dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas

lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala

untuk melaporkan pada pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara yang tepat

7. bab ii

Documents