1

A. JUDUL TINJAUAN PEMBERIAN KODE EXTERNAL CAUSE PADA KASUS GAWAT DARURAT DI RSUD KOTA BAU-BAU B. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Pelayanan kesehatan yang berkembang di Indonesia sangat beragam macamnya, diantaranya ada rumah sakit, puskesmas, dokter praktek swasta, balai pengobatan, klinik 24 jam, dan dokter keluarga. Rumah sakit memberikan pelayanan menyeluruh dan paling kompleks dari pada fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Menurut WHO tahun 2010, rumah sakit adalah suatu bagian menyeluruh dari organisasi sosial dan medis berfungsi memberikan pelayanan kesehatan yang lengkap kepada masyarakat, baik kuratif maupun rehabilitatif, rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan tenaga kesehatan, serta untuk penelitian biososial. ( Savitri Citra Budi, 2011). Di rumah sakit, Unit Gawat Darurat (UGD) berfungsi untuk menerima pasien yang membutuhkan perawatan segera (emergency) dan korban kecelakaan (casualty). Kejadian gawat darurat dapat diartikan sebagai keadaan dimana seseorang memerlukan pertolongan segera karena apabila tidak mendapat pertolongan dengan segera maka dapat mengancam jiwanya atau menimbulkan kecacatan permanen. Keadaan gawat darurat yang sering terjadi di masyarakat antara lain keadaan seseorang yang mengalami henti napas dan

2

henti jantung, tidak sadarkan diri, kecelakaan, cedera misalnya patah tulang, pendarahan, kasus stroke dan kejang, keracunan dan korban bencana. Menurut Media Aesculapius tahun 2007, kasus gawat darurat karena kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab kematian utama di daerah perkotaan. Berdasarkan data POLRI tahun 2010, jumlah kematian akibat kecelakaan telah mencapai 31.186 jiwa. Rata-rata 84 orang meninggal setiap harinya atau 3-4 orang meninggal setiap jamnya. Korban dari kecelakaan tersebut 67% berada pada usia produktif (22-50) tahun. Bahkan menurut data Perserikatan Bangsa-bangsa (PBB) jumlah penduduk di dunia pada 2010 meninggal dunia akibat kecelakaan lalulintas sebanyak 1,3 juta orang, jumlah tersebut bisa meningkat menjadi 1,9 juta pada 2020. Dari data tersebut, bisa dipastikan bagaimana keadaan UGD setiap harinya karena selain menerima pasien korban kecelakaan (casualty), UGD juga menerima pasien yang membutuhkan perawatan segera (emergency). Oleh karena penekanan pada UGD adalah menolong pasien secepatnya demi menyelamatkan nyawanya, menyebabkan sering kali data/informasi dalam rekam medis gawat darurat kurang diperhatikan kelengkapannya. Dalam rekam medis gawat darurat terdiri dari berbagai informasi yang salah satu unsurnya adalah riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan penyebab munculnya cedera atau penyakit. Kelengkapan data dan informasi tentang keluhan/diagnosa utama dan penyebab munculnya cedera atau penyakit baik

3

internal maupun eksternal akan memudahkan proses pengklasifikasian dan pengkodean pada rekam medis pasien yang bersangkutan. Hal yang sering terlupakan dalam proses pengklasifikasian dan pengkodean pada kasus gawat darurat adalah pemberian kode external cause pada kasus-kasus seperti kecelakaan, cedera misalnya patah tulang, pendarahan, keracunan dan korban bencana. Kode external cause digunakan untuk mengklasifikasikan penyebab luar kecelakaan atau cedera lainnya, sehingga dapat diketahui hal yang menyebabkan seseorang mengalami kecelakaan atau cedera. Khusus untuk kecelakaan, kode external cause dapat membantu pihak kepolisian untuk mengetahui jumlah kecelakaan dalam satu periode waktu tertentu. Berdasarkan uraian di atas terlihat bahwa pemberian kode external cause perlu mendapat perhatian mengingat jumlah kasus gawat darurat yang semakin meningkat. Namun pada kenyataannya, di RSUD Kota Bau-Bau untuk kasus kecelakaan atau cedera lainnya kode external cause tidak dilakukan sebagaimana mestinya. Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk meneliti tentang TINJAUAN PEMBERIAN KODE EXTERNAL CAUSE PADA KASUS GAWAT DARURAT DI RSUD KOTA BAU-BAU. 2. Rumusan Masalah Bagaimana pemberian kode external cause pada kasus gawat darurat di RSUD Kota Bau-Bau?

4

3. Tujuan Penelitian a. Tujuan Umum Mengetahui bagaimana pemberian kode external cause pada kasus gawat darurat di RSUD Kota Bau-Bau. b. Tujuan Khusus 1) Mengetahui pengetahuan koder dalam pemberian kode external cause pada kasus gawat darurat di RSUD Kota Bau-Bau. 2) Mengetahui tentang standar prosedur operasional tentang penulisan

diagnosa dan pemberian kode external cause pada kasus gawat darurat di RSUD Kota Bau-Bau. 3) Mengetahui tentang kelengkapan penulisan diagnosa external cause pada lembar rekam medis gawat darurat di RSUD Kota Bau-Bau. 4. Manfaat Penelitian a. Manfaat Teoritis 1) Bagi institusi pendidikan, hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai salah satu referensi dalam pengembangan pengetahuan tentang rekam medis. 2) Bagi penulis, hasil penelitian ini dapat menambah wawasan dan pengalaman pelayanan yang akan dijadikan sebagai dasar penelitian yang lebih lanjut.

5

b. Manfaat Praktis 1) Bagi rumah sakit, hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan masukan dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD Kota Bau-Bau. 2) Bagi tenaga rekam medis, hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai salah satu upaya dalam peningkatan pengetahuan tentang rekam medis. C. KAJIAN PUSTAKA DAN KERANGKA PIKIR 1. Kajian Pustaka a. Kajian Umum tentang Rekam Medis 1) Defenisi tentang Rekam Medis Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. (Gemala R. Hatta, 2008: 73). Menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 : Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Menurut Huffman tahun 1994 : Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan, yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang

6

cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya. Menurut Wijono tahun 1999 : Rekam medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identifikasi anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan, maupun yang didapatkan di rawat darurat. Menurut IFRO (International Federation Health Record Organization) : Rekam medis adalah a health record contains all information about a patient, his illness and treatment and the end entries in it are recorded in the order in which event of care occours (rekam medis berisi semua informasi mengenai pasien, penyakit, pengobatan, dan rekaman yang di dalamnya sesuai dengan urutan pelayanan/perawatan. Rekam medis memiliki arti yang cukup luas, tidak hanya sebatas berkas yang digunakan untuk menuliskan data pasien tetapi juga dapat berupa rekaman dalam bentuk sistem informasi (pemanfaatan rekam

medis elektronik) yang dapat digunakan untuk mengumpulkan segala informasi pasien terkait pelayanan yang diberikan di fasilitas pelayanan kesehatan sehingga dapat digunakan untuk berbagai kepentingan, seperti pengambilan keputusan pengobatan kepada pasien, bukti legal pelayanan yang telah diberikan dan dapat sebagai bukti tentang kinerja sumber daya manusia di fasilitas pelayanan kesehatan. (Savitri Citra Budi, M.PH, 2011 : 2).

7

2) Tujuan Rekam Medis Tujuan diselenggarakannya rekam medis adalah : a) Mengumpulkan, mengolah dan memelihara data dan informasi yang lengkap dan akurat serta dapat dipertanggungjawabkan. b) Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengkap, cepat dan mudah di dapat jika diperlukan. c) Memberikan perlindungan hukum bagi pasien, profesi kesehatan dan rumah sakit. Sedangkan Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) melalui Pedoman Akreditasi untuk rumah sakitnya menetapkan tujuan rekam medis adalah : a) Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang berkesinambungan. b) Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien, terapi dan perubahan kondisi pasien saat pasien berada dalam perawatan di rumah sakit. c) Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara dokterdokter yang bertanggung jawab memberikan pelayanan medis kepada pasien. d) Sebagai alat bantu hukum bagi pasien, rumah sakit dan dokter. e) sebagai data yang dapat digunakan untuk pendidikan dan penelitian.

8

3) Unsur-Unsur Pelengkap Rekam Medis a) Akurat, artinya data yang dicatat dalam rekam medis dapat menggambarkan proses atau hasil akhir, sebagai bukti pelayanan kepada pasien. b) Informasi, artinya rekam medis sebagai sumber informasi harus dapat disimpulkan oleh pasien, tenaga medis, dan pihak ketiga. c) Responsibility, artinya rekam medis merupakan satu-satunya dokumen yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya, sebagai bukti pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien. d) Cepat, artinya jika data dalam rekam medis dibutuhkan kembali, harus dapat tersedia dengan cepat dan mudah. e) Asli, artinya data yang berada di dalam rekam medis harus asli dan tidak boleh diganti, dihapus atau dicoret. f) Confidential, artinya rekam medis harus terjamin kerahasiaan baik mutu maupun isinya. g) Efisien dan efektif, artinya rekam medis dapat berdaya dan berhasil guna untuk berbagai kepentingan. h) Lengkap, artinya pengisian yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan di rumah sakit harus lengkap.

9

4) Falsafal dan Kegunaan Rekam Medis a) Falsafah Rekam Medis Falsafah rekam medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang paripurna, guna mendukung dan menunjang pelayanan unit-unit terkait di rumah sakit, agar pelayanan medis dan non medis yang diberikan kepada pasien dapat dengan cepat, tepat, efektif dan efisien. b) Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medik adalah dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain : (1) Administrasi Rekam medis merupakan kumpulan catatan-catatan

pelayanan pasien yang disusun secara teratur dan sistematis menurut pola yang sudah ditetapkan. Sedangkan isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan. (2) Legal (hukum) Rekam medis isinya menyangkut adanya jaminan hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta sebagai alat bukti di pengadilan.

10

(3) Finansial (keuangan) Rekam medis isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya atas dasar pelayanan yang telah dilakukan rumah sakit kepada pasien. (4) Riset (penelitian) Rekam medis isinya mengandung data dan informasi yang dapat digunakan sebagai bahan penunjang /masukan untuk penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan. (5) Edukasi (pendidikan) Rekam medis isinya mengandung data dan informasi sebagai bahan untuk pengajaran atau pendidikan bagi dokter yang akan mengambil pendidikan lebih lanjut. (6) Dokumentasi Rekam medis isinya merupakan sumber ingatan sebagai bahan pertanggungjawaban untuk rumah sakit yang harus disimpan dan ditata sesuai dengan standart yang telah ditetapkan dan harus dengan cepat dan mudah tersedia bila diperlukan.

11

Kegunaan rekam medis memiliki fungsi yang luas, secara umum dapat dijabarkan sebagai berikut : (1) Sebagai alat komunikasi antar profesi medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan yang

berkesinambungan. (2) Sebagai dasar untuk merencanakan pemeriksaan penunjang, pengobatan, tindakan medis dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien. (3) Sebagai bukti atas semua tindakan medis, perkembangan riwayat penyakit, dan pengobatan selama pasien mendapat pelayanan di rumah sakit. (4) Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. (5) Sebagai perlindungan hukum terhadap pasien, rumah sakit, tenaga medis, maupun tenaga kesehatan lainnya. (6) Sebagai data yang dapat digunakan untuk kepentingan pendidikan dan penelitian. (7) Sebagai sumber ingatan dan informasi yang dapat dipercaya berdasarkan pembuatan dokumentasi yang merupakan bahan pertanggungjawaban dalam pembuatan laporan.

12

(8) Sebagai dasar dalam penghitungan biaya, atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit kepada pasien. 5) Standar Rekam Medis Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Standar Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan antara lain ditetapkan sebagai berikut : a) Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan. b) Kelengkapan informed concent setelan mendapatkan informasi yang jelas. c) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan maksimal e 10 menit. d) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap maksimal e 15 menit. b. Kajian tentang Unit Rawat Darurat 1) Pengertian Pasien Rawat Darurat Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien rawat darurat yang dibuka selama 24 jam pelayanan, di sini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu menyelesaikan administrasinya. Pasien yang diterima di pelayanan rawat darurat dapat

13

berasal dari rujukan fasilitas pelayanan kesehatan atau pasien datang sendiri. (Savitri Citra Budi : 2011) Pasien rujukan adalah pasien yang dikirim atau diambil dari fasilitas pelayanan kesehatan yang lain untuk dirawat di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dengan disertai surat permintaan merawat dari fasilitas pelayanan kesehatan yang meminta merujuk pasien. sedangkan yang dimaksud pasien datang sendiri adalah pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan tanpa adanya surat pengantar dari fasilitas pelayanan kesehatan yang lain. (Savitri Citra Budi : 2011) 2) Lembar rekam medis pasien gawat darurat Menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat : a) Identitas pasien b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c) Identitas pengantar pasien d) Tanggal dan waktu e) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik g) Diagnosis h) Pengobatan dan/atau tindakan

14

i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan rencana tindak lanjut j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k) Sarana transportasi yang digunakan oleh pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien c. Kajian tentang Pengodean (Coding) 1) Pengertian Pengkodean (Coding) Kegiatan pengkodean adalah pemberiaan penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan pengkodean tindakan medis. Tenaga medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas keakuratan kode. (Savitri Citra Budi, 2011). 2) Tujuan Koding Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health

Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth

15

Revision). Namun, di Indonesia sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk menggantikan ICD-9 pada tahun 1998 melalui SK Menkes RI No.50/MENKES/KES/SK/I/1998. Sedangkan untuk pengkodean tindakan medis dilakukan menggunakan ICD-9-CM. (Savitri Citra Budi, 2011). 3) Kecepatan dan Ketepatan coding Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan keterampilan petugas coding dalam pemilihan kode. Pada proses coding ada beberapa kemungkinan yang dapat mempengaruhi hasil pengkodean dari petugas coding, yaitu bahwa penetapan diagnosis pasien merupakan hak, kewajiban, dan

tanggungjawab tenaga medis yang memberikan perawatan kepada pasien, dan tenaga coding di bagian unit rekam medis tidak boleh mengubah (menambah atau mengurangi) diagnosis yang ada. Tenaga rekam medis bertanggungjawab atas keakutaran kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan tenaga medis. Apabila ada hal yang kurang jelas, tenaga rekam medis mempunyai hak dan kewajiban menanyakan atau berkomunikasi dengan tenaga kesehatan yang bersangkutan. Dalam proses coding mungkin terjadi beberapa kemungkinan, yaitu : a) Penetapan diagnosis yang salah sehingga menyebabkan hasil pengkodean salah.

16

b) Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas coding salah menentukan kode, sehingga hasil pengkodean salah. c) Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian dibaca salah oleh petugas coding, sehingga hasil pengkodean salah. Oleh karena itu, kualitas hasil pengkodean bergantung pada kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme dokter dan petugas coding. 4) Standar Kode Etik Bagi Petugas Koding a) Petugas rekam medis koding harus menggunakan keterampilannya, pengetahuannya serta sumber pengetahuan lain yang dibutuhkan untuk memilih kode. b) Petugas coding tidak berhak untuk mengubah kode atau narasi suatu kode yang menyebabkan kesalahan interpretasi, artinya tidak boleh menambah atau mengurangi diagnosa. c) Petugas coding rekam medis harus berkonsultasi kepada dokter untuk memperoleh penjelasan atau klasifikasi apabila ditemui pencatatan yang tidak jelas atau membingungkan. d) Petugas rekam medis adalah bagian dari tim pelayanan kesehatan sehingga selayaknya memberi masukan kepada dokter agar dapat dihasilkan diagnosa yang lebih akurat. e) Petugas coding rekam medis diharapkan memperoleh tindakan imbalan atau penghasilan yang optimum sesuai dengan ketentuan yang

17

berlaku

di institusinya, namun tidaklah etis dan ilegal apabila

menuntut imbalan maksimal yang berlawanan dengan peraturan. d. Kajian tentang Pemberian Kode External Cause dengan Menggunakan ICD10 Kode external cause diklasifikasikan oleh WHO (World Health Organization) dalam Bab XX pada ICD-10 Volume I dengan kode V01-Y9, dan dalam Section II pada ICD-10 Volume III. Penggunaan kode dari bagian ini ditujukan sebagai tambahan pada kode dari bab lain yang menunjukkan bentuk kondisi, yang sering diklasifikasikan pada Bab XIX [Cedera, keracunan dan konsekuensi tertentu lain penyebab luar (S00-T98)]. Penyebab kematian sebaiknya dikode menurut Bab XIX dan XX, tapi kalau hanya satu kode yang dipakai maka kode dari Bab XX diutamakan. Kondisi lain yang mungkin dinyatakan akibat penyebab luar diklasifikasikan pada Bab I-XVIII, untuk kondisi ini kode dari Bab XX hendaknya hanya digunakan untuk informasi tambahan pada analisis kondisi ganda. Hal-hal yang penting pada Bab XX ini adalah : 1) Empat huruf alfabet V, W, X dan Y, menjadikan bab ini terbesar pada ICD-10. 2) Kategori mulai V01-Y98. 3) Ada 8 (delapan) blok besar yaitu: a) V01-X59 Kecelakaan.

18

(1) V01-V99 Kecelakaan transport. (a) V01-V09 Pejalan kaki cedera dalam kecelakaan transport. (b) V20-V19 Penunggang sepeda cedera dalam kecelakaan transport. (c) V20-V29 Penunggang sepeda motor cedera dalam kecelakaan transport. (d) V30-V39 Pengguna kendaraan bermotor roda 3 cedera dalam kecelakaan transport. (e) V40-V49 Pengguna mobil cedera dalam kecelakaan transport. (f) V50-V59 Pengguna truk atau van pick-up cedera dalam kecelakaan transport. (g) V60-V69 Pengguna kendaraan transport berat cedera dalam

kecelakaan transport. (h) V70-V79 Pengguna bus cedera dalam kecelakaan transport. (i) V80-V89 Kecelakaan transport darat lainnya. (j) V90-V94 Kecelakaan transport air. (k) V95-V97 Kecelakaan transport udara dan angkasa luar. (l) V98-V99 Kecelakaan transport yang lain dan tidak dijelaskan.

19

(2) W00-X59 Penyebab luar lain pada cedera kecelakaan. (a) W00-W19 Jatuh. (b) W20-W49 Dihadapkan pada tenaga mekanis bukan makhluk. (c) W50-W64 Dihadapkan pada tenaga mekanis makhluk. (d) W65-W74 Kecelakaan menghirup air dan tenggelam. (e) W75-W84 Ancaman kecelakaan lain terhadap pernafasan. (f) W85-W99 Dihadapkan pada arus listrik, radiasi, serta suhu

dan tekanan ekstrim udara. (g) X00-X09 Dihadapkan pada asap dan api. (h) X10-X19 Kontak dengan panas dan benda panas. (i) X20-X29 Kontak dengan hewan dan tanaman beracun. (j) X30-X39 Dihadapkan pada kekuatan alam. (k) X40-X49 Kecelakaan oleh keracunan dan dihadapkan pada

zat-zat beracun. (l) X50-X57 Latihan berlebihan, perjalanan dan kekurangan. (m) X58-X59 Kecelakaan karena dihadapkan pada faktor yang

lain dan tidak dijelaskan. b) X60-X84 Sengaja menyakiti diri sendiri. c) X85-Y09 Serangan (Assault). d) Y10-Y34 Kejadian yang niatnya tidak diketahui. e) Y35-Y36 Intervensi hukum dan operasi perang.

20

f) Y40-Y84 Komplikasi asuhan medis dan bedah. (1)Y40-Y59 Drugs, medikamen dan zat biologis penyebab efek yang tidak diinginkan dalam penggunaan terapi. (2)Y60-Y69 Salah tindak terhadap pasien sewaktu asuhan bedah dan medis. (3)Y70-Y82 Peralatan medis dihubungkan dengan insiden yang tidak diinginkan dalam penggunaan diagnostik dan terapi. (4)Y83-Y84 Pembedahan dan prosedur medis lainnya sebagai

penyebab reaksi abnormal pasien, atau komplikasi kemudian, tanpa disebutkan adanya kesalahan tindakan pada waktu prosedur dilakukan. g) Y85-Y89 Sekuel penyebab luar morbiditas dan mortalitas. h) Y90-Y98 Faktor tambahan yang berhubungan dengan penyebab

morbiditas dan mortalitas yang diklasifikasikan di tempat lain. 4) Bab ini mencakup kode tempat kejadian (place of occurence code), yang sub kategori angka keempatnya digunakan untuk mengidentifikasi tempat di mana cedera itu terjadi. Subdivisi karakter keempat berikut digunakan dengan kategori W00-Y34, kecuali Y06.-dan Y07.-, untuk menunjukkan tempat kejadian penyebab luar kalau relevan: .0 Rumah .1 Lembaga tempat tinggal

21

.2 Sekolah, lembaga lainnya, denah pemerintahan umum .3 Area sport dan atletik .4 Jalan dan jalan raya .5 Area perdagangan dan pelayanan .6 Area industri dan konstruksi .7 Pertanian .8 Tempat ditentukan lainnya .9 Tempat tak ditentukan 5) Kode aktivitas juga menyediakan karakter tambahan pada kategori V01Y34 untuk mengidentifikasikan aktivitas orang yang cedera pada saat kejadian berlangsung. Kode aktivitas ini jangan dikaburkan dengan, atau digunakan untuk mengganti subdivisi karakter keempat yang tersedia untuk tempat kejadian yang diklasifikasikan pada W00-Y34. Kode untuk aktivitas yang disediakan yaitu : .0 Sedang berolahraga .1 Sedang bersantai .2 Sedang bekerja untuk mendapatkan hasil/pendapatan .3 Sedang bekerja lainnya .4 Sedang istrahat, tidur, makan, atau aktivitas vital lainnya .8 Sedang melakukan aktifitas tertentu lainnya

22

.9 Sedang melakukan aktivitas tak ditentukan Prosedur pengkodean external cause menurut ICD-10 adalah: 1) Tentukan diagnosa external cause yang akan dikoding. 2) Lihat buku ICD-10 volume III (Alphabetical index) halaman: 625 s/d 676. 3) Pastikan kode pada buku ICD-10 volume I (Tabular list) halaman: 977 s/d 1084. 4) Untuk sub kategori W00-Y34 kecuali Y06.- dan Y07.- menggunakankategori angka keempat untuk mengidentifikasi tempat di mana cedera itu terjadi.

5) Untuk sub kategori V01-Y34 menggunakan kategori angka kelima untuk aktivitas orang yang cedera pada saat kejadian berlangsung. e. Kajian tentang Penyebab Luar Cedera dan Kematian 1) Penyebab Luar Cedera Setiap cedera, seringan atau sekecil apapun, pasti ada

penyebabnya. Bagaikan efek kartu domino, setiap penyebab dapat memberikan efek bagi penyebab lainnya sehingga akhirnya terjadi sebuah cedera.

23

Secara hirarki, ada 3 penyebab cedera yaitu: a) Penyebab Langsung Penyebab Langsung adalah sebab-sebab yang secara langsung mengakibatkan terjadinya sebuah cedera. Penyebab Langsung biasanya dibedakan ke dalam 2 kriteria, yaitu: (1)Tindakan tidak aman, contohnya mengoperasikan alat tanpa izin, mengoperasikan alat di atas batas kecepatan maksimum,

menggunakan alat yang tidak lengkap. (2)Kondisi tidak aman, contohnya alat atau perkakas yang rusak, rambu-rambu tidak lengkap, kurangnya lampu penerangan,

temperatur yang terlalu rendah atau terlalu tinggi. b) Penyebab Dasar Penyebab dasar adalah adalah hal-hal yang mengakibatkan atau mendorong penyebab langsung. Penyebab Dasar dibedakan dalam 2 (dua) kategori, yaitu: (1)Faktor personal adalah faktor-faktor di dalam diri pekerja/korban yang mendorong dirinya untuk melakukan tindakan tidak aman. Contohnya adalah kurang pengetahuan, kemampuan yang kurang (baik secara fisik maupun kejiwaan), stress, dan motivasi yang tidak tepat. (2)Faktor Pekerjaan, sebagai contoh adalah kepemimpinan yang kurang, peralatan dan material kurang, standar kerja kurang.

24

c) Kurang Kendali (Lack of Control) Kurang kendali dapat diterjemahkan sebagai kegagalan manajemen dalam memenuhi dan menegakan standar yang ada di dalam perusahaan. Contohnya adalah pelatihan yang kurang, tidak terjadwalnya inspeksi terencana, atau analisa kecelakaan salah. 2) Penyebab Kematian WHO (World Health Organozatio) mendefinisikan penyebab kematian sebagai semua penyakit, keadaan sakit atau cedera yang menyebabkan atau berperan terhadap terjadinya kematian. Oleh karena itu sebab yang mendasari kematian adalah keluhan atau kejadian atau keadaan, kejadian akibat sebab luar, apabila tidak karena hal tersebut pasien tidak akan mati. Wordl Health Assembly XX tahun 1967 mendefinisikan penyebab kematian yang dimasukkan pada sertifikat medik adalah semua penyakit, keadaan sakit atau cedera yang dapat menimbulkan kematian dan kecelakaan atau kekerasan yang menimbulkan cedera yang mematikan. Sebab kematian utama (Underlying cause) adalah penyakit atau cedera yang menimbulkan serangkaian kejadian yang berakhir dengan kematian, atau kecelakaan atau kekerasan yang menimbulkan cedera yang mematikan.

25

f) Kajian tentang Standar Prosedur Operasional 1) Definisi Standar Prosedur Operasional Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi atau langkah-langkah kegiatan yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan tertentu. 2) Tujuan Umum Standar Prosedur Operasional Mengarahkan serangkaian kegiatan untuk mencapai tujuan yang efisien dan efektif sehingga konsisten dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. 3) Tujuan Khusus Standar Prosedur Operasional a) Menjaga konsistensi tingkat penampilan kerja atau kinerja b) Meminimalkan kegagalan, kesalahan, dan kelalaian dalam proses pelaksanaan kegiatan c) Merupakan Parameter untuk menilai mutu kinerja dalam pelayanan d) Mengarahkan pendokumentasian yang akurat 4) Pedoman/format Standar Prosedur Operasional a) Ditulis staf yang melaksanakan kegiatan b) Sederhana, praktis, mudah dipahami dan digunakan serta mutahir c) Perhatikan latar belakang, kemampuan bahasa, tingkat pendidikan dan lingkungan kerja pelaksanan d) Dilakukan evaluasi secara berkala

26

g) Kajian tentang Penulisan Diagnosa Diagnosa adalah proses penentuan bentuk gangguang atau masalah yang disandang pasien yang merupakan hasil kesimpulan dari kumpulan tanda, gejala, riwayat penyakit, bila perlu disertai hasil pemeriksaan laboratorium, rongent, dan sebagainya sesuai standar medis yang berlaku. Penulisan diagnosa di dalam rekam medis menjadi tanggungjawab dokter pelaksana asuhan medis serta menjadi bahan bukti kuantitas dan kualitas produk terkait. Dalam Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 disebutkan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis. Salah satu ini rekam medis baik rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat adalah diagnosa. h) Kajian tentang Tenaga Koder 1) Pengertian Tenaga Kesehatan Menurut UU No. 36 tahun 2009, tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 36 tahu 1996, tenaga kesehatan terdiri dari: (a) Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi. (b) Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan.

27

(c) Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker. (d) Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan,

entomolog kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian. (e) Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien. (f) Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara. (g) Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, otorik prostetik, teknisi transfusi dan perekam medis. Tenaga kesehatan wajib memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidang kesehatan yang dinyatakan dengan ijazah dari lembaga pendidikan. 2) Pengertian Tenaga Rekam Medis Tenaga rekam medis adalah orang yang mengumpulkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan data dan informasi kegiatan pelayanan kesehatan pasien yang berkualitas tinggi dengan

memperhatikan aspek hukum dan etika profesi untuk menjamin fungsifungsi rekam medis dan informasi kesehatan. (Hatta, Gemala, 2008).

28

3) Pengertian Koder Koder adalah tenaga rekam medis yang mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan. Berdasarkan Kepmenkes Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, kemampuan yang harus dimiliki petugas koder adalah sebagai berikut: (a) Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku. (b) Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem pengelolaan, penyimpanan data pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan. (c) Mengklasifikasi data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan. (d) Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan monitoring Kejadian Luar Biasa (KLB) epidemiologi lainnya. (e) Mengelolah indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci.

29

(f) Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit. (g) Mengembangkan dan mengimplementasikan petunjuk standar

pengkodean dan pendokumentasian. i) Kajian tentang Pengetahuan 1) Pengertian Pengetahuan Pengetahuan adalah merupakan hasil tahu dan in i terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu yang mana penginderaan ini terjadi melalui panca inder a manus ia yakni indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba yang sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalu i mata dan telinga. (Notoatmodjo, 2003) 2) Tingkat Pengetahuan Menurut Notoatmodjo (2003) ada 6 (enam) tingkat

pengetahuan yang dicapai dalam domain kognitif yaitu: a) Tahu (know) Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. Oleh sebab itu, ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Untuk mengukur bahwa seseorang tahu tentang apa yang dipelajari antara lain

30

menyebutkan, sebagainya

menguraikan,

mendefenisikan,

menyatakan

dan

b) Memahami (Comprehention) Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan untuk

menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterprestasikan materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari. c) Aplikasi (Application) Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenamya. Aplikasi ini dapat diartikan sebagai aplikasi atau penggunaan hukumhukum, rumus metode, prinsip dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain. d) Analisis (Analysys) Adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen tetapi masih dalam suatu struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitannya satu sama lain. Analisis merupakan kemampuan untuk mengidentifikasi, memisahkan, menggambarkan, membedakan, mengelompokkan dan sebagainya.

31

e) Sintesa (Syntesis) Adalah suatu kemampuan untuk meletakkan atau menggabungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk

keseluruhan yang baru dengan kata lain, sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formasi baru dari informasiinformasi yang ada misalnya dapat menyusun, dapat

menggunakan, dapat mer ingkaskan, dapat menyesuaika n terhadap suatu teori atau rumusan yang telah ada. f) Evaluasi (Evaluation) E va luas i ini ber ka it a n d e nga n ke ma mp uan u nt u k me lakuka n justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian it u ber d as ar ka n s uat u kr it er ia ya n g

d it e nt uka n se nd ir i at au menggunakan kriteria yang telah ada. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelit ian atau responden kedalaman pengetahuan yang ingin kita ketahui dapat kita lit hat sesuai dengan tingkatan-tingkatan diatas. 2. Kerangka Pikir Kelancaran pemberian kode penyebab luar cedera (external cause) pada lembar rekam medis pasien gawat darurat sangat ditentukan oleh kerja sama dari tenaga kesehatan seperti dokter, perawat, bidan serta tenaga

32

kesehatan lainnya dalam pengisian lembar rekam medis pasien gawat darurat berkas yang sesuai dengan bahasa ICD-10 di unit gawat darurat, sehingga proses pelaksanaan pengkodean (coding) dapat berjalan dengan baik dan tepat serta proses pengolahan data selanjutnya dapat terlaksana tepat pada waktunya. Berikut bagan kerangka pikir, sebagai dasar dari variabel yang akan diteliti: Pengetahuan koder dalam pemberian kode external cause Standar prosedur operasional tentang penulisan diagnosa dan pemberian kode external cause Kelengkapan penulisan diagnosa external cause pada lembar rekam medis gawat darurat Lembar rekam medis pasien gawat darurat lengkap dengan diagnosa external cause

Keterangan : : Variabel yang diteliti : Variabel yang tidak diteliti

D. METODE PENELITIAN 1. Jenis Penelitian Jenis penelitian yang penulis gunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif yaitu penelitian yang diarahkan untuk menguraikan suatu keadaan yang sebenarnya atau untuk mengetahui tentang tinjauan pemberian kode external cause pada kasus gawat darurat di RSUD Kota Bau-Bau.

33

Dalam hal ini yang menjadi objek adalah petugas di bagian unit gawat darurat dan lembar rekam medis external cause sesuai dengan ICD-10. 2. Variabel Penelitian a. Pengetahuan koder dalam pemberian kode external cause pada kasus gawat darurat di RSUD Kota Bau-Bau. b. Standar prosedur operasional tentang penulisan diagnosa dan pemberian kode external cause pada kasus gawat darurat di RSUD Kota Bau-Bau. c. Kelengkapan penulisan diagnosa external cause pada lembar rekam medis gawat darurat di RSUD Kota Bau-Bau. 3. Definisi Operasional dan Kriteria Obyektif a. Pengetahuan koder dalam pemberian kode external cause. Yaitu petugas tahu/mampu mengkode external cause dengan menggunakan ICD-10. Kriteria Obyektif: Tinggi : Apabila petugas menjawab >5 pertanyaan dengan benar atau >50%. Rendah : Apabila petugas menjawab e5 pertanyaan dengan benar atau e50%. yang tidak/belum dikode dengan kode

34

b.

Standar prosedur operasional tentang penulisan diagnosa dan pemberian kode external cause. Yaitu standar prosedur operasional yang digunakan penulisan diagnosa dan pemberian kode external cause. Kriteria Obyektif: Ada : Apabila ada standar prosedur operasional yang ditetapkan tentang penulisan diagnosa dan pemberian kode external cause. Tidak ada : Apabila tidak ada standar prosedur operasional yang

ditetapkan tentang penulisan diagnosa dan pemberian kode external cause. c. Kelengkapan penulisan diagnosa external cause. Yaitu lembar rekam medis pasien gawat darurat untuk kasus kecelakaan dan cedera terisi lengkap dengan diagnosa external cause. Kriteria Obyektif: Lengkap : Apabila ada penulisan diagnosa external cause pada lembar rekam medis gawat darurat. Tidak lengkap : Apabila tidak ada penulisan diagnosa external cause pada lembar rekam medis gawat darurat.

35

4. Populasi dan Sampel a) Populasi Populasi dari penelitian ini adalah petugas koder dan lembar rekam medis pasien gawat darurat yang ada di RSUD Kota Bau-Bau. b) Sampel Sampel dalam penelitian ini adalah petugas koder sebanyak 2 (dua) orang dengan cara pengambilan sampel adalah total sampling dan lembar rekam medis pasien gawat darurat semester pertama (Bulan Januari-Juni) tahun 2011 dengan cara pengambilan sampel adalah purposive sampling. 5. Metode Pengumpulan Data a. Data Primer Pengumpulan data primer berupa lembaran kuesioner untuk petugas koder dan lembar observasi untuk lembar rekam medis pasien gawat darurat. b. Data Sekunder Pengumpulan data sekunder berupa data yang diperoleh dari sumber yang telah ada yaitu data jumlah petugas dan data jumlah lembar rekam medis di bagian koding gawat darurat. 6. Teknik Analisis Data Teknik analisa data yang dilakukan dengan cara: a. Pengolahan Data 1) Editing: Melakukan pengecekan terhadap kemungkinan kesalahan pengisian daftar pertanyaan, ketidakserasian informasi.

36

2) Coding: Kegiatan pemberian kode-kode tertentu untuk mempermudah pengelolaan, terutama jika akan diolah dengan komputer. 3) Tabulasi: Proses pengelompokkan jawaban-jawaban dan menjumlahkan dengan cara yang diteliti dan teratur. b. Penyajian Data Teknik penyajian data dalam penelitian ini dilakukan dengan cara penyajian data dalam bentuk tabel dan narasi dengan mempersentasikan dengan cara manual dan komputer.

37

E. JADWAL PENELITIAN Bulan No. 1. 2. 3. 4. 5. Kegiatan Juni Pengajuan judul dan penyusunan proposal Seminar Proposal Perbaikan dan Pengumpulan Proposal Pengumpulan Data Penelitian Pengolahan Data dan Penulisan Hasil Penelitian 6. 7. 8. Pengumpulan Tugas Akhir Ujian Komprehensif Yudisium Juli Agustus

38

F. DAFTAR PUSTAKA Agus, S. 2011. Pembuatan Aplikasi Penentuan Rute Optimal Menuju Pelayanan Gawat Darurat Berbasis Mobile. (online). Anak FKM07. 2010. FKM Rekam Medis: Teori Rekam Medis, (online), (http://efka-em.blogspot.com/2010/03/teori-rekam-medis.html, diakses tanggal 15 Juni 2011) Arya. 2006. Tinjauan Atas Penyebab Kecelakaan, (online), (http://aryanugraha.wordpress.com/2006/07/31/tinjauan-atas-penyebabkecelakaan/, di akses tanggal 7 Juni 2011)

Asrofudin. 2010. Pendidikan Sebagai Wadah Kemajuan Bangsa: Pengertian (Definisi) dan Tingkat Pengetahuan, (online), (http://www.canboyz.co.cc/2010/06/pengertian-definisi-dan-tingkat.html, diakses tanggal 22 juni 2011) Budi, Savitri Citra, 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Media. Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik. 2007. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan. DPP PORMIKI. 2005. Kumpulan Makalah Pelatihan Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Makalah. Disajikan dalam Pelatihan Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang dilaksanakan oleh DPP PORMIKI, Jakarta, 23 s/d 25 Mei 2005. Hatta, Gemala, 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-Press. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377 Tahun 2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. (online) Mustika, N. 2010. Studi Tentang Pemberian Kode Tindakan dengan ICD-9-CM pada Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Kota Bau-Bau. Karya Tulis Ilmiah. Makassar : Prodi DIII Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta : UI-Press Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan. (online)

39

Pusat Data Kesehatan. 1999. Pedoman Penggunaan ICD-10 Seri I. Jakarta: Departemen Kesehatan. RSUD. Dr. Soetomo Surabaya, 1998. Klasifikasi Statistik International tentang Penyakit dan Masalah Kesehatan. Safari, S. 2011. TNOL Portalnya Komunitas: Kecelakaan Lalu Lintas, Penyebab Kematian Ketiga Tertinggi, (online), (http://www.tnol.co.id/id/onthespot/9259-kecelakaan-lalu-lintaspenyebab-kematian-ketiga.html, diakses tanggal 7 juni 2011) Santoso, Gempur, 2007. Metodologi Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif. Jakarta: Prestasi Pustaka. Sriwahyunihandayani. 2010. Sriwahyuhandayani's Blog: Rekam Medis RS.Panti Wilasa Citarum Semarang (online), (http://sriwahyuhandayani.wordpress.com/2010/03/26/rekam-medis-rspanti-wilasa-citarum-semarang/, diakses tanggal 15 Juni 2011) Tim Portal Pemerintah Propinsi Banten. 2011. Empat Orang Meninggal Setiap Hari Akibat Kecelakaan, (online), (http://www.bantenprov.go.id/home.php?link=brt_dtl&id=7368, diakses tanggal 7 Juni 2011) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. (online) WHO, 1992. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem Tenth Revision Volume II. Geneva: WHO. WHO, 2004. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem Tenth Revision Volume I Second Edition. Geneva: WHO. WHO, 1992. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem Tenth Revision Volume III Second Edition. Geneva: WHO.