BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. DATA UMUM

a. Nama Lansia : Ny. S

b. Usia : 69 Tahun

c. Agama : Islam

d. Suku : Jawa

e. Jenis Kelamin : Perempuan

f. Nama Wisma : Anggrek

g. Pendidikan : -

h. Riwayat Pekerjaan : Buruh

i. Status Perkawinan : Kawin/ Janda

j. Pengasuh Wisma : Ibu Koni

k. Jumlah Lansia di Wisma : 15 Lansia

2. DIMENSI BIOFISIK

a. Riwayat Penyakit (dalam 6 bulan terakhir)

Ny. S dalam 6 bulan terakhir ini menderita sakit nyeri dada setiap

banyak yang dipikirkannya, hipertensi, batuk, dan sakit kepala.

b. Riwayat Pencegahan Penyakit

- Riwayat monitoring tekanan darah

Monitoring tekanan darah pada Ny. S dilakukan setiap 1 bulan

sekali, tekanan darah Ny. S pada bulan agustus adalah

140/90mmHg.

Tgl 05/09 06/09 07/09 08/09 09/09 10/09

TD

(mmHg)

140/90 140/80 140/80

- Riwayat vaksinasi

Ny. S tidak menerima vaksinasi apapun.

- Skrining kesehatan yang dilakukan

Skrining kesehatan yang dilakukan adalah pemeriksaan gigi, Ny.

S menderita karies gigi

c. Status Gizi (diukur dengan grafik indeks massa tubuh)

Tgl 05/09 06/09 07/09 08/09 09/09 10/09

TB

BB

IMT

d. Masalah kesehatan terkait status gizi

- Masalah pada mulut: Karies gigi

- Perubahan berat badan: tidak ada.

- Masalah nutrisi: Tidak ada

e. Masalah yang dialami saat ini

Ny. S terkadang mengalami sakit sepala dan sakit di tengkuk, pada

saat saat tertentu Ny. S mengalami rasa berdebar. Pada daerah

pinggang Ny. S juga sakit kalau gerak, tetapi sekarang di beri

salonpas sehingga tidak sakit kalau dipakai bergerak

f. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Obat yang dikonsumsi saat ini adalah obat sakit kepala, kalsium

dan vitamin.

g. Tindakan spesifik yang dilakukan saat ini

Tidak ada

h. Status fungsional (AKS):

Indeks KATZ : A

Pemenuhan kebutuan sehari-hari Keterangan

Mobilisasi Mandiri

Berpakaian Mandiri

Makan dan minum Mandiri

Toileting Mandiri

Personal higine Mandiri

Mandi Mandiri

2. DIMENSI PSIKOLOGI

a. Status mental

The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ)

dikategorikan berdasarkan jumlah kesalahan pada tiap pertanyaan yang

dijawab oleh Ny. S. Setelah dilakukan pengkajian terhadap Ny. S di

Bangsal Anggrek menggunakan The Short Portable Mental Status

Quesionnaire (SPMSQ) dan setelah penghitungan skor kesalahan pada

Ny. S, didapatkan hasil: terdapat skor kesalahan 5. Ny. S menderita

gangguan mental sedang

b. Status emosi

Setelah dilakukan pengkajian dengan menggunakan The Geriatric

Depresion Scale didapatkan data bahwa: skor kesesuaian 6. Klien

menandakan depresi.

3. DIMENSI FISIK

a. Luas wisma

24x6 meter

b. Keadaan lingkungan didalam wisma

i. Penerangan

Penerangan di bangsal anggrek termasuk dalam kategori cukup,

terdapat 6 lampu yang cukup terang, terdapat jendela kaca

dengan tirai yang selalu dibuka setiap saat, namun pada siang

hari lorong bangsal tetap terang walaupun lampu tidak

dinyalakan. Terdapat tujuh buah jendela kaca beserta ventilasi di

ruang berkumpul, di kamar mandi penerangan tertap terang

karena terdapat pencahayaan yang cukup. Jumlah jendela yang

terdapat di dalam bangsal berjumlah 22 dan pintu yang

berjumlah 5 buah yang bisa dibuka setiap saat.

ii. Kebersihan dan Kerapihan

Kebersihan dalam bangsal termasuk cukup, karena setiap pagi

lantai selalu di sapu dan dipel, kotoran di meja makan di lap dan

dibersihkan setiap pagi. Ruang kumpul dan ruang tamu juga

cukup bersih. Lansia jarang berkumpul diruang tamu.

iii. Pemisahan Ruangan Antara Pria dan Wanita

Hanya ada 1 kelayan laki laki dan memiliki kamar terpisah di

belakang. 2 bangsal yang terdapat di panti wreda Harapan Ibu

berisi kalayan wanita.

iv. Sirkulasi Udara

Di ruang berkumpul sirkulasi udara cukup baik jumlah jendela

ada tujuh buah dan udara dapat keluar masuk melalui jendela,

pintu, dan ventilasi. Di dalam bangsal, sirkulasi udara sangat

baik, karena masing-masing kamar terdapat jendela dan pintu

yang setiap hari dibuka dan menyebabkan sirkulasi udara lancar

v. Keamanan

Lantai masing-masing bangsal selalu kering sehingga kalayan

tidah mudah terpeleset. Tidak ada pegangan yang terbuat dari

besi yang ditempel di tembok. Hanya di dalam bangsal terdapat

walker untuk memudahkan kalayan dalam berjalan. didalam

kamar mandi terdapat pegangan pada dinding kamar mandi,

terdapat bak mandi, dan WC yang dipakai adalah WC duduk,

lantai kamar mandi bersih tidak licin. Belum ada alarm untuk

tanda bahaya.

vi. Sumber Air Minum

Sumber air berasal dari PAM dan di wadahkan dalam galon

aqua.

vii. Ruang Berkumpul Bersama

Kondisi ruangan bersih dan rapi, terdapat TV, meja dan kursi

tamu. Klien jarang berkumpul di teras. Teras tampak bersih dan

rapi. Di ruang berkumpul terdapat 1 set kursi tamu, sebuah

televise dan meja penerima tamu.

c. Keadaan lingkungan di luar wisma

i. Pemanfaatan Halaman

Halaman depan luas, terdapat pepohonan, terdapat juga taman di

dalam wisma yang ditanami oleh berbagai macam bunga.

ii. Pembuangan Air Limbah

Air limbah di buang lewat saluran pembuangan dibelakang

wisma.

iii. Pembuangan Sampah

Sampah ditampung pada bak sampah tertutup yang berada di

depan wisma, dan jarak tempat sampah dengan wisma kurang dari

10 meter, dan sampah selanjutnya di buang ke tempat

pembuangan akhir.

iv. Sanitasi

Sanitasi lingkungan baik dan bersih. Sirkulasi udara baik dan

penerangan baik dari cahaya lampu maupun cahaya matahari

cukup.

v. Sumber Pencemaran

-

4. DIMENSI SOSIAL

a. Hubungan lansia dengan lansia di dalam wisma

Pada umumnya hubungan antar lansia dalam wisma adalah baik,

sebagian besar kalayan dapat berinteraksi satu sama lain, karena

sehari-harinya berada didalam bangsal yang sama.

b. Hubungan antar lansia di luar wisma

Hubungan antara lansia dengan pihak lain di luar wisma agak kurang.

Hal ini disebabkan jarang mengikuti kegiatan di luar wisma misalnya,

rekreasi, kegiatan ketrampilan dan pngajian. Sebagian PM juga

mengatakan malas keluar wisma karena mempunyai keterbatasan

gerak.

c. Hubungan lansia dengan anggota keluarga

Ny. S tidak pernah dikunjungi keluarga. Ny. S sudah tidak mempunyai

saudara, suaminya sudah meninggal dan tidak mempunyai anak.

d. Hubungan lansia dengan pengasuh wisma

Hubungan lansia dengan pengasuh wisma baik. Karena tiap hari lansia

bertemu dengan pengasuh wisma

e. Kegiatan organisasi sosial.

Tidak ada kegiatan organisasi sosial.

5. DIMENSI TINGKAH LAKU

a. Pola makan

Ny. S di wisma makan 3 kali sehari. 1 kali makan, Ny. S hanya makan

nasi sebanyak 4 sendok. Ny. S biasa makan tahu, tempe dan telor serta

sayur. Ny. S tidak menyukai makanan yang asin.

b. Pola tidur

Pola tidur Ny. S selama di wisma kurang. Ny. S tidur hanya 1 jam di

malam hari dan siang hari tidak dapat tertidur. Ny S mengatakan tidak

dapat tidur karena kepikiran ingin pulang ke rumah karena masih

banyak saudara di kampung dan banyak barang di rumah yang

ditinggal yang seharusnya dapat dijual. Ny. S juga mengatakan, selain

tidak dapat tidur karena ingin pulang juga karena lansia di sebelah

Ny.S yang berisik pada waktu dimalam hari. Karena tidak dapat tidur,

Ny. S merasa lelah dan sakit kepala. Ny. S tampak gemetar dan

terdapat kantung mata.

c. Pola eliminasi

Ny. S BAK sehari 6 kali dengan warna kuning teh jernih. Klien BAB

setiap pagi dengan warna kuning dan konsistensi lunak.

d. Kebiasaan buruk lansia

Ny. S tidak mempunyai kebiasaan buruk merokok maupun minum

minuman keras.

e. Pelaksanaan pengobatan

Ny. S hanya mendapat kalsium dari puskesmas dan vitamin

f. Kegiatan olahraga

Tidak ada kegiatan olahraga yang dilakukan.

g. Rekreasi

Ny. S sehari-harinya hanya menonton tv dan mengobrol dengan lansia

lain di samping wisma.

h. Pengambilan keputusan

Keputusan sebagian besar diambil oleh pengasuh wisma.

6. DIMENSI SISTEM KESEHATAN

a. Perilaku mencari pelayanan kesehatan

Ny. S tidak mendatangi pelayanan kesehatan.

b. Sistem pelayanan kesehatan

- Fasilitas kesehatan yang tersedia

Tidak ada fasilitas kesehatan yang tersedia

- Jumlah tenaga kesehatan

Tidak terdapat tenaga kesehatan di panti. Hanya ada

pengasuh wisma yang bekerja di dalam wisma.

- Tindakan pencegahan terhadap penyakit

Ny. S hanya meminum kalsium dan vitamin dari

puskesmas. Ny. S menggunakan salonpas untuk

meredakan nyeri pinggang yang mengganggu gerak Ny.

S.

- Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia

Terdapat posyandu lansia 1 bulan sekali di wisma dengan

petugas kesehatan dokter dan perawat dari puskesmas.

- Frekuensi kegiatan pelayanan kesehatan

Posyandu lansia dilakukan 1 bulan sekali dengan jadwal

yang tidak tentu.

7. PEMERIKSAAN FISIK

No Bagian/region Hasil Pemeriksaan Masalah

Keperawatan

yang muncul

1 Kepala Mesosephal, rambut beruban,

kulit kepala di ubun ubun

panas, Ny. S mengeluh sakit

kepala

2 Wajah/Muka Tampak antusias

3 Mata Simetris, warna hitam agak abu

abu, isokhor 2-2, tidak ikterik.

4 Telinga Bersih, tidak ada pengeluaran,

tidak ada serumen, simetris.

5 Mulut dan Gigi Gigi tanggal, terdapat karies

gigi, tidak ada lesi pada mulut

dan tidak ada perdarahan pada

gusi.

6 Leher Terdapat nyeri pada tengkuk

dan menjalar ke pundak.

Terdapat nadi karotis dan tidak

terdapat pembesaran tiroid

7 Dada Dada simetris, tidak terdapat

mengi, ronkhi dan stridor.

Terdapat kutil pada dada.

8 Jantung Akral hangat, tidak terdapat

palpitasi, tidak terdapat

murmur/ gallop, tidak terdapat

sianosis.

9 Abdomen Kulit tidak terdapat jaringan

parut dan lesi, terdapat bekas

operasi usus buntu dan pada

bekas operasi usus buntu

membenjol dan terdapat massa.

Terdapat nyeri tekan pada

benjolan

10 Ekstremitas atas Tremor, tidak ada edema,

kekuatan otot ka-ki/5-5,

simetris, tidak ada deformitas.

11 Ekstremitas

bawah

Tidak ada edema, simetris,

kekuatan otot ka-ki/3-5, Ny. S

mengatakan lutut kanan linu

apabila berjalan.

B. ANALISA DATA

TANGGAL DATA FOKUS DIAGNOSA

KEPERAWATAN

Senin, 05

September

2011

DS:

- Ny. S mengatakan sakit kepala

bagian ubun-ubun.

- Ny. S mengatakan sakitnya terasa

nyut nyutan

- Ny. S mengatakan pada bagian

yang sakit terasa panas.

- Ny. S mengatakan sakit kepala

menjalar ke daerah punggung.

- Ny. S mengatakan sakit kepala

apabila kepikiran rumah yang

ditinggalkannya.

- Ny. S mengatakan rasa sakit

kepala dapat berkurang apabila di

pakai untuk tidur.

- Ny. S mengatakan rasa sakit

kepala bertambah sakit apabila

Ny. S bangun dari tempat tidur.

DO:

- Ubun ubun Ny. S teraba panas

- Skala nyeri: 4

Nyeri berhubungan

dengan

- TD: 140/90 mmhg

- Nadi: 97 kali/menit

- Ny. S tampak meringis

Senin, 05

September

2011

DS:

- Ny. S mengatakan sulit tidur pada

malam dan siang hari

- Ny. S mengatakan tidur malam

hari jam 1 malam sampai jam

setengah tiga, setelah itu Ny. S

tidak dapat tidur seharian.

- Ny. S mengatakan tidak bisa tidur

karena kangen dengan rumah dan

ingin pulang.

- Ny. S mengatakan merasa lelah

dan gampang capek.

- Ny. S mengatakan sulit tidur

nyenyak.

- Ny. S mengatakan kurang puas

tidur.

- Ny. S mengatakan bangun terlalu

pagi, yaitu jam 3 pagi

DO:

- Ny. S tampak lelah

- Terdapat kantung mata

- Ny. S tampak pucat dan tidak

bergairah.

Insomnia

berhubungan dengan

depresi

Senin, 05

September

2011

DS:

- Ny. S mengatakan pernah

sembunyi sembunyi pergi dari

panti untuk pulang ke rumah.

- Ny. S mengatakan ingin pulang

Resiko keluyuran

berhubungan dengan

pemisahan dari

lingkungan yang

ke rumah.

- Ny. S mengatakan pernah pergi

dari panti dan tersesat di jalan dan

antar warga ke panti.

- Pengasuh wisma mengatakan,

Ny. S pernah meninggalkan panti

secara diam diam sebanyak 2 kali,

kemudian tersesat dan di bawa

pulang oleh warga, setelah dip

anti, Ny. S dimasukkan kedalam

sel.

- Ny. S mengatakan bosan di

wisma dan merindukan rumah

karena masih banyak barang di

rumah yang dapat dijual kembali.

- Ny. S mengatakan tidak betah

tinggal dip anti

DO:

- Ny. S menyuruh praktikan untuk

mengantar Ny. S pulang ke rumah

familier

C. PRIORITAS MASALAH

D. RENCANA KEPERAWATAN