Laporan kasus

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

OLEH :CITRA DESSYP 574WAHYUNIP 566

PEMBIMBING dr. Helmi SpKJ

BAGIAN PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRSJ HB SAANIN PADANG2010LAPORAN KASUS

Seorang pasien wanita berusia 27 tahun, datang ke poli jiwa RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 16 oktober 2010, diantar oleh keluarganya, diterima oleh dr riska dan di ACC rawat di bangsal jiwa RSUP DR.M Djamil Padang dengan gejala awal suka bermenung-menung dan marah-marah tanpa sebab. Pasien dibawa ke dukun kampung dan tidak ada perubahan kemudian dibawa ke RSUP dr M Djamil dan dirawat selama 40 hari. Di rumah, pasien minum obat dan kontrol ke puskesmas sampai sekarang.

IDENTITAS PASIENNama / Panggilan: wet sandrawati / sesJenis Kelamin:PerempuanMR:705034Tanggal Lahir / Umur :01 oktober 1983 / 27 tahunTempat Lahir:Lagan Gabdang hilirStatus Perkawinan: Menikah , suami pasien masih hidupAgama: IslamPekerjaan / Pendidikan: Ibu Rumah tangga / tamat sekolah SMAWarga Negara:IndonesiaSuku Bangsa: MinangkabauSuku:SikumbangAlamat:Lagan gadang hilir Kel Lagan hilir Punggasan Kec Lingga sari baganti Pesisir Selatan

STATUS INTERNUSKeadaan Umum: BaikTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: Teraba kuat, teratur, frekuensi 75 x/menitNafas: Torakoabdominal, teratur, frekuensi 18 x/menitSuhu: 36,4 0CTinggi Badan: 155 cmBerat Badan : 56 kgBentuk Badan:AstenikusSistem Respiratorik : Inspeksi: Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Fremitus kiri = kanan Perkusi :Sonor kiri dan kanan Auskultasi : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak adaSistem Kardiovaskular: Inspeksi : Ictus tidak terlihatPalpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC VPerkusi : Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan : linea sternalis dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS RIC V Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 75x/menit, bising tidak adaSistem Gastrointestinal: Inspeksi : Tidak tampak membuncitPalpasi : Hepar dan lien tidak terabaPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normalKelainan khusus: Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUSI. Urat saraf (panca indra): penciuman, pendengaran dan penglihatan baikGejala rangsangan selaput otak: kaku kuduk tidak adaGejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif tidak adaMata:Gerakan: Bebas ke segala arahReaksi konvergensi: +/+Persepsi: Diplopia (-)Reaksi Kornea: tidak dilakukanPupil: Isokor, bulatPemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukanReaksi cahaya : +/+II. MotorikTonus: EutonusKoordinasi: baikTurgor: BaikRefleks Fisiologis:

Kekuatan : 555 555- Refleks patella : +/+ 555 555 - Refleks achiles : +/+ Refleks brachialis : +/+III. Sensibilitas: sensasi halus dan kasar baikIV. Susunan saraf vegetative: Fungsi makan, tidur, dan bangun baikV. Fungsi-fungsi Luhur :Aktivitas membaca, menulis, menggambar dan berhitung dapat dilakukan dengan cukup baikVI. Kelainan Khusus Kaku: Tidak adaOcculogirik crisis: tidak adaTremor: Tidak adaTortikolis: tidak adaNasal Stiffness: Tidak adaLain-lain: tidak ada

LABORATORIUMPemeriksaan laboraturium pada tanggal 12 Agustus 2010Darah Hb: 11,3 g/dl Leukosit: 6.500/mm3 LED: 15 mm/jam Hitung jenis leukosit: 0/0/0/47/49/4

ALLOANAMNESISNama / umur: Gusrita/40 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat/telepon: Jalan Zahlul Sutan Kebesaran Batu Gadang Saok Laweh, Solok.Pekerjaan: Ibu rumah tanggaHubungan: Adik kandung

I. Sebab utama dirawatsuka bermenung-menung dan marah-marah tanpa sebab. II. Keluhan pasien saat ini : tidak ada keluhanIII. Riwayat perjalanan penyakit Tahun 1995 (bulan lupa)Pada akhir oktober 1995, suami pasien meninggal dunia karena kecelakaan motor, sejak itu keluarga merasa ada perubahan terhadap diri pasien. Pasien suka marah-marah tanpa sebab dan sering curiga terhadap orang lain. Pasien memiliki 4 orang anak laki-laki. Sejak suami pasien meninggal ia hanya tinggal dengan keempat orang anaknya dan membuka warung di depan rumah. 1998 (bulan lupa)Keluarga merasa kondisi pasien semakin parah. Pasien berteriak-teriak, marah-marah, merusak alat-alat rumah tangga dan terkadang menangis sendiri tanpa alasan. Lalu keluarga membawa pasien ke RS DR M.Djamil Padang dan dirawat selama 1 bulan. Setelah 1 bulan dirawat, pasien pulang, dalam keadaan tenang, rutin kontrol dan makan obat teratur di Solok. Tahun 2010 (Maret-April)Pasien mulai membeli majalah-majalah misteri/mistik, sejak saat itu ia merasa mempunyai kekuatan mistik dan mengaku melihat harimau jadi-jadian sebagai jelmaan neneknya. Sering marah-marah tanpa sebab, kadang-kadang kemarahannya itu dilampiaskannya dengan mengata-ngatai ibunya. Tahun 2010 (Juni-Agustus) Pasien putus obat sejak bulan juni, pasien tidak mau minum obat, setiap disuruh minum obat Ia marah. Biasanya, anak laki-lakinya yang paling kecil yang mengontrol minum obat pasien. Tapi karena anaknya beberapa bulan terakhir tinggal dirumah dosennya untuk ketenangan belajarnya, maka tidak ada lagi yang mengontrol obat ibunya. 2 bulan terakhir, keadaan pasien semakin parah. Bicaranya mulai ngawur dan tidak jelas. Pasien mengatakan kepada keluarganya bahwa ia menjadi presiden dan akan pergi ke Amerika. Pasien merasa bisa mengobati orang yang sakit. Pasien marah-marah tanpa sebab, mengata-ngatai tetangganya, bicara kotor ke orang tua. Lalu keluarga membawa pasien ke poli jiwa RSUP DR M Djamil.IV. Riwayat premorbid Bayi : lahir spontan, cukup bulan ditolong oleh bidan, langsung menangis, kejang tidak ada, biru tidak ada , kuning tidak ada. Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya Remaja : Pertumbuhan dan pekembangan sesuai remaja seusianya, sosialisasi baik, banyak teman. Dewasa : Sosialisasi baik, banyak teman.V. Riwayat pekerjaanBerdagang di warung depan rumahVI. Riwayat perkawinanPasien menikah dan memiliki empat orang anak laki-laki. Kehidupan perkawinan cukup harmonis. Suami pasien meninggal pada tahun 1995 karena kecelakaan motor.VII. Riwayat pendidikan SD: SDN 09 Solok, tidak tamat kelas 6 tapi tetap bisa melanjutkan ke SMP SMP: sekolah PGA Solok, tamat 6 tahunVIII. Riwayat sosial ekonomiPasien tinggal bersama keempat anaknya di rumah permanen, listrik ada, air PAM ada, televisi ada, kendaraan mobil Carry satu buah, motor 2 buah, satu merk Vario dan satu lagi merk Supra tahun 2002, lunas.Penghasilan perbulan : cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan masih ada sisa untuk di tabungIX. Riwayat penyakit keluarga

Ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini, yaitu nenek dari pihak ibu dan adiknya. Riwayat nenek tidak diketahui dengan jelas, riwayat adik, gejala sama dengan pasien dan telah di rawat 3 kali.X. Grafik perjalanan penyakit

Autoanamnesa tanggal 24 Agustus 2010PertanyaanJawabanInterprestasi

Buk, kenalkan, awak selly, dokter muda di siko. Sia namo Ibuk?Buk Yusmaifon

Panggilan ibuk sia?Mai

Baa kaba Ibuk kini?Baik.

Baa makan patang, lamak?Lamak

Lalok baa?Lai lalok

Apo nan taraso kini?Indak ado do

Sakik-sakik badan?Ndak

Masih Sadiah atau sanang?Biaso ajo kininyo

Sia yang yang mambao ibuk kamari?Adiak awak yang bao jo anak wak

Manga nyo bao ibuk kamariAntahlah, awak lah pernah di siko dulu

Lai wajar rasonyo ibuk dibao kamariLaiDiscriminative insight tidak terganggu

Ado ibuk cameh-camehIndak ado do

Ado ibuk curiga ka urangNdak ado awak curiga-curiga do.

Ado ibuk berang atau dendam samo urang?indak

Tu manga ibuk berang-berang di rumah?Ndak ado do, berang ka anak nyo. Nyo malawan tu berang wak.Diskriminatif judgment tidak terganggu

Lai tau ibuk hari apo kini?Antah, hari senin nak?Orientasi terganggu( waktu, tempat)

Tahun bara buk?Sambilan baleh, sapululuah, tahun duo ribu sapuluah

Bulan ?Ntah,juli

TanggalIndak tantu, awak ndak sakolah

Aceh sabalah ma dari padang buk?Sabalah suok(menunjuk kea rah selatan)

Ado ibuk mandanga suaro- suaro?Lai, dulu awak danga suaro mode urang balari di kadai muko rumah

Maliek- bayang-bayang yang urang lain ndak Nampak?Lai, mode kuciangnyo, warna abu-abu. Mode harimaulah tapi ketek stek dari harimau. Bayang-bayang hitam gai. Kini ndak ado laiHalusinasi visual

Apo katonyo?Ndak ado

Babaun buk?ndak

Ndak babaun do yo? Mancium baun-baun yang lain ado buk?Di rumah wak baun kumayanHalusinasi olfaktorik

Ado urang baka kumayan ndakNdak

Kuciang tadi nyo pangan ibuk? Ado nyo pacik?Nyo garuih tangan wak, liek lah ko

Jadi ko dek digaruih kuciang Antahlah.

Caliak! Ko dek kuciang tu? Ndak tau do.antah dek a.

Ibuk ado maraso dikendalikan? Ndak

Maraso jadi sesuatu, misalnyo jadi urang gadang, atau artis?Ndak, awak urang keteknyo. Apo yang wak raso gadang, awak bodohnyo, ndak ado yang wak raso gadangWaham tidak ada, Perasaan inferior ada

Maraso rendah diri ibuk? Iyo.

Jo sia ibuk di rumahJo anak awak 4 urang laki-laki

suami buk?Suami wak lah maningga.(menangis)

Urang gaek ibuk?Lai ado, lah gaek.

Manga ibuk manangih?

Suami wak maningga. Ndak ado yang paduli jo awak. Lah maningga laki kau kini kecek amak wak. tu, kau ndak paduli jo adiak.

Ndak paduli ba a maksudnyo?Awak ndak ado mambantu adiak wak , adiak wak kuliah

Tu sadiah ibuk?Iyo, baru maningga laki wak, itu nyo sabuik. Ndak sadiah, wajarkan?

Baa hubungan ibuk jo sanak ibuk?Nyo sombong-sombong, ndak tau jo wak

Rayo lainyo karumah ibuk?Lai. Kini nyo lai elok sado

ado ibuk mengalami peristiwa luar biasaNdak ado do.

Tu manga ibuk ngecek-ngecek surang dulu.Awak bahaso cino, rasonyo ayah wak yang ngecek.waktu wak dibao ka siko

Ado ayah ibuk di siko Indak

Menga buk ngecek-ngecek surang?Ndak tau se wak do

Ado ibuk raso takuikNdak ado-do

Raso banci, dandam samo urang

Ndak ado do.urang mangatoan awak, dek awak sakik jiwa. Awak diam senyo.

Curiga ndak ibuk samo urang, raso ado urang mangecekan ibukurang mangecen awak indak sholat, sabagainyo, bia selah, awak pindah ka rumah sajik lain sumbayangKecurigaan

Saratuih kurang tujuh bara buk93

kurang tujuh lagi89Konsentrasi kurang

yo, lah buk.jadi hari apo kini buk?Senin. Ntah lah awak ndak sakolah ndak tantu jo hari

Yo lah buk, makasi yo buk.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI(pemeriksaan dilakukan pada tanggal 24 agustus 2010)I. Keadaan UmumKesadaran/sensorium: komposmentis/baikSikap: kooperatifTingkah laku motorik: hipoaktifEkspresi fasial: miskinVerbalisasi dan cara berbicara: kurang lancarKontak psikis: dapat dilakukan, tidak wajar, sebentarPerhatian: kurangInisiatif: tidak ada

II. Keadaan SpesifikA. Keadaan alam perasaan1. Keadaan afektif: hipotim2. Hidup emosia. Stabilitas: labilb. Pengendalian: kurangc. Echt-unecht: echtd. Einfuhlung: inadequate. Dalam-dangkal: dangkalf. Skala differensiasi: sempitg. Arus emosi: lambatB. Keadaan dan fungsi inteleka. Daya ingat: baik b. Daya konsentrasi: kurangc. Orientasi: terganggu (waktu, tempat, personal dan situasi)d. Luas pengetahuan: sulit dinilaie. Discriminatif insight: tidak tergangguf. Dugaan taraf intelegensia: rata-rata normalg. Discriminatif judgement: tidak tergangguh. Kemunduran intelek: tidak adaC. Kelainan sensasi dan persepsia. Ilusi: tidak adab. HalusinasiAkustik: ada, menghilang sejak 13 hari iniVisual: ada, menghilang sejak 13 hari iniOlfaktorik: ada, menghilang sejak 13 hari iniTaktil: tidak adaGustatorik: tidak adaD. Keadaan proses berpikira. Kecepatan proses berpikir: lambatb. Mutu proses berpikir1. Jelas dan tajam: kurang jelas, kuarang tajam2. Sirkumstansial: tidak ada3. Inkoheren: tidak ada4. Terhalang: tidak ada5. Terhambat: tidak ada6. Meloncat-loncat: tidak ada7. Verbigerasi perserative: tidak adac. Isi pikiran1. Pola sentral dalam pikirannya: tidak ada2. Fobia: tidak ada3. Obsesi: tidak ada4. Kecurigaan: tidak ada5. Delusi: ada, menghilang sejak 15 hari ini 6. Konfabulasi: tidak ada7. Rasa permusuhan/dendam: tidak ada8. Perasaan inferior: atidak ada9. Banyak/sedikit: sedikit10. Perasaan berdosa: tidak ada11. Hipokondria: tidak ada12. Lain-lain: tidak adaE. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan1. Abulia: tidak ada2. Stupor: tidak ada3. Raptus: tidak ada4. Kegaduhan umum: ada, sejak 2 bulan yang lalu, menghilang sejak 13 hari ini5. Deviasi seksual: tidak ada6. Ekhopraksia: tidak ada7. Vagabondage: tidak ada8. Piromani: tidak ada9. Mannerisme: tidak ada10. Lain-lain: tidak ada F. Anxietas yang terlihat overt: ada, sedikitG. Hubungan dengan realitas: terganggu (pikirandan perasaan) sejak 2 bulan yang lalu, menghilang sejak 12 hari iniH. Pemeriksaan lain-lain1. Evaluasi sosial oleh ahli pekerjaan sosial: tidak dilakukan2. Evaluasi psikologi oleh ahli psikologi: tidak dilakukan3. Evaluasi lain: tidak dilakukan

Resume Multiple AxisAxis 1. Sindroma klinisMarah-marah, berbicara ngawur, berteriak-teriak, menangis sendiri, makan kurang (2x1/2 porsi), tidur cukup. Sakit yang ketiga kalinya, dirawat yang kedua kalinya. Sakit sekarang lebih berat dari sebelumnya.Pemeriksaan psikiatri :1. Keadaan umum : Komposmentis kooperatif, perhatian kurang, inisiatif ada, tingkah laku motorik hipoaktif, ekspresi fasial miskin, dapat bicara, kontak psikis dapat dilakukan.2. Keadaan alam perasaan : hipotim, labil, echt, inadekuat, dangkal, sempit, lambat.3. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik, konsentrasi kurang, discriminative insight tidak terganggu, discriminative judgement tidak terganggu.4. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi akustik dan visual menghilang sejak 13 hari ini. 5. Keadaan proses pikir : lambat, cukup jelas, cukup tajam.6. Isi pikiran: ada, menghilang sejak 15 hari ini kecurigaan ada, perasaan inferior ada, isi pikiran sedikit7. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : kegaduhan umum ada sejak 2 bulan yang lalu, berkurang sejak 13 hari ini8. Ansietas yang terlihat overt : ada sedikit9. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan perasaan, menghilang sejak 12 hari ini

Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mentalKepribadian: mudah bergaul, banyak teman, patuh pada orang tua, rajin beribadahRetardasi mental: tidak adaAxis III. Kondisi medis umumTidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit tidak adaAxis IV. Stressor psikososial dan lingkungan Putus obat sejak 5 bulan yang lalu Suami meninggal duniaAxisV. Penilaian fungsi sosial Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak 2 bulan terakhir Pekerjaan sehari-hari (berjualan, mencuci, memasak)tidak dapat dilakukan sejak 2 bulan terakhir Mengisi waktu luang (menonton TV, rekreasi, membaca) tidak dapat dilakukan sejak 2 bulan terakhir.

Diagnosis Multiple AxisI.F 31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotikII.Tidak ada diagnosisIII.Tidak ada diagnosisIV.putus obat, suami meninggalV.GAF 51-60

Diagnosis DifferensialF.31.8 Gangguan afektif bipolar lainnyaF 25.0 Skizoafektif tipe manikF 25.8 Skizoafektif tipe lainnya

Anjuran Terapi Chlorpromazin 2 x I tab @ 100 mg Amitriptylin 2X1 tab @ 25 mg Vitamin B complex 3 x 1 tab Vitamin C 3 X 1 tab

PrognosisKlinis: Ragu-ragu ke arah baikFungsional: Ragu-ragu ke arah baikSosial: Ragu-ragu ke arah baik

Anjuran Pemeriksaan : Laboratorium urine Laboratorim feses

1