Berdasarkan posisinya tumor mata/orbita dikelompokkan sebagai berikut:1. Tumor eksternal yaitu tumor yang tumbuh di bagian luar mata seperti: - Tumor palpebra yaitu tumor yang tumbuh pada kelopak mata - Tumor konjungtiva yaitu tumor yang tumbuh pada lapisan konjungtiva yang melapisi mata bagian depan2. Tumor intraokuler yaitu tumor yang tumbuh di dalam bola mata3. Tumor retrobulber yaitu tumor yang tumbuh di belakang bola mata

Secara anatomi mata kita terdiri atas struktur yang komplek yang antara lain terdiri atas: tulang-tulang yang membentuk rongga mata/orbita otot-otot bola mata

Exophthalmos mengacu pada penonjolan abnormal mata. Beberapa bentuk yang berhubungan dengan denyutan dunia. Exophthalmos adalah tanda tumor orbital tetapi juga dapat disebabkan oleh kondisi lain seperti penyakit tiroid, varix orbital, fistula arteriovenosa, penyakit kolagen vaskuler, infeksi, pseudotumor, prolaps isi tengkorak ke orbit dan kongenital kranial - orbital cacat.

Urutan Frekuensi Relatif Penyebab Exophthalmos

grafis 1

Penyakit tiroid

Orbital Tumor

Peradangan

Vascular Disorder

Orbital Anomali

Bermacam-macam

Mengukur Exophthalmos

Saya lebih suka menggunakan instrumen Hertel bahwa saya merasa memberi saya reproduktifitas. Ini mengukur hubungan antara pelek orbital lateral dan permukaan kornea anterior. Instrumen ini memungkinkan pemeriksa untuk mereproduksi jarak pupil sama dari ujian untuk ujian. Hal ini juga memungkinkan pemeriksa untuk menjaga tampilan paralaks yang sama untuk pengamatan permukaan kornea dengan berbaris dua baris di mirrornya.

Sembilan puluh lima persen dari populasi ukuran 19 mm atau kurang dari pelek orbital lateral ujung kornea dan sebagian besar sisanya berada dalam kisaran 16 sampai 18 mm. Perbedaan hingga 2 mm dapat dianggap normal. Gelar sedikit exophthalmos dari sekitar 1 sampai 2 mm dapat terjadi dalam jumlah kelumpuhan saraf ketiga.

Hasil Posisi Tumor

Sebagian besar tumor orbital, terutama yang bersifat jinak, terjadi dalam dua kuadran atas dan menggantikan mata ke bawah. Jika mata tersebut dipindahkan ke atas, pertimbangkan limfoma atau karsinoma memanjang dari sinus maksilaris. Perpindahan lateral terjadi dengan tumor Mucocele atau ganas dari sinus ethmoid. Tumor orbital posterior menyebabkan exophthalmos lebih dari perpindahan. Pengecualian adalah hemangioma dari bayi yang cenderung untuk membungkus sekitar mata daripada menggantikannya. Fistula arteriovenosa umumnya menyebabkan exophthalmos berdenyut pada orang dewasa. Pada anak-anak, exopthalmos berdenyut biasanya disebabkan oleh neurofibromatosis dengan dehiscence di atap orbital.

Exophthalmos terjadi pada 30% dari pasien yang menderita tumor orbital. Namun, rasa sakit, diplopia, bengkak, robek dan penglihatan kabur keluhan menyajikan jauh lebih umum. Karena glioma saraf optik yang paling terjadi dalam dua dekade pertama kehidupan, kehilangan penglihatan pada anak dengan atau tanpa atrofi optik menunjukkan glioma saraf optik, terutama jika beberapa derajat exophthalmos ada. Pada anak, kehadiran massa retrobulbar dengan ecchymosis dari tutup dan pendarahan subconjunctival terkait dengan exophthalmos menunjukkan tumor ganas, terutama medulloblastoma. Mucormycosis harus dipertimbangkan pada pasien diabetes menderita exophthalmos cepat maju dengan hilangnya visi dan motilitas terganggu. Selalu tanya pasien jika dia mendengar suara mendesir. Seperti gejala menunjukkan fistula sinus karotis-gua yang juga dapat dikaitkan dengan denyutan dunia. Kasus-kasus yang lebih halus dengan pulsasi hanya dapat diamati ketika melihat fundus dengan oftalmoskop langsung. Bruit yang terbaik didengar dengan stetoskop lonceng.

Pemeriksaan Sederhana

Ini adalah langkah pertama dalam diagnosis fisik. Penyebab paling umum dari pembengkakan tutup chalazion sebuah. Yang paling intens rubor (kemerahan) terjadi dengan orbital selulitis. Exophthalmos orbital dan peradangan tutup dan minimal dapat terjadi setelah trauma tumor dermoid yang telah menyebabkan ekstrusi isinya. Peradangan juga dapat menyertai tumor yang tumbuh cepat seperti rhabdomyosarcoma pada anak-anak.

Tutup retraksi dapat terjadi tanpa exophthalmos pada penyakit tiroid dan memberikan mata penampilan berlebihan exophthalmos. Pengamat harus berhati-hati dalam menyebutnya retraksi tutup. Sebuah ptosis kecil di mata yang lain dapat memberikan penampilan bahwa, lainnya normal, tutup ditarik. Pasien mengeluh tentang penampilan kosmetik mata yang mengganggu dia paling ketika pada kenyataannya masalahnya mungkin di mata lainnya. Pencabutan tutup sejati biasanya meninggalkan sejumlah kecil sklera menunjukkan atas limbus unggul atau kurang umum di bawah ini. Pelebaran pembuluh di otot rektus lateral yang tidak memperpanjang ke limbus sangat sugestif dari exophthalmos endokrin.

Rabaan

Karena sebagian besar tumor jinak yang terletak anterior, palpasi dengan jari kecil sering akan mengungkap massa. Ini termasuk kelenjar lakrimal, kista dermoid, hemangioma dan limfoma.

Visi Rugi

Hilangnya ketajaman visual dapat terjadi dengan exophthalmos dari sebab apapun, namun, tumor retrobulbar, khususnya di kerucut otot, adalah pertimbangan pertama dalam kasus exophthalmos progresif lambat terkait dengan hilangnya ketajaman. Jika ketajaman dapat dipulihkan oleh lensa ditambah dan jika hyperopia meningkatkan disarankan, tumor retrobulbar yang menyebabkan perataan permukaan posterior mata harus dipertimbangkan. Ini bukan patognomonik dari tumor retrobulbar, karena dapat dilihat juga di scleritis posterior atau dengan edema subretinal ringan dari penyebab lain menggusur retina anterior.

Dalam kasus exophthalmos endokrin, kehilangan penglihatan biasanya minimal dan sering variabel, menunjukkan beberapa masalah dengan epitel kornea sekunder paparan atau gangguan dalam film air mata dari kekeringan atau menurun berkedip. Dalam beberapa kasus, ketika perkembangan exophthalmos yang cepat dan disertai dengan chemosis cukup dan peradangan, kehilangan penglihatan bisa mendalam dan mungkin disebabkan oleh keterlibatan saraf optik.

Dalam beberapa kasus penyakit tiroid, ada pembengkakan lebih menonjol dari otot-otot di orbit posterior dengan tanda-tanda minimal exophthalmos. Sebuah kehilangan penglihatan kemudian menjadi sulit untuk menganggap penyakit tiroid sampai seseorang melihat CT scan dari orbit menunjukkan kompresi posterior otot saraf optik.

Oftalmoskopi

Tumor yang indent bagian posterior dunia, khususnya di kerucut otot, dapat menyebabkan striae horizontal dalam makula yang mirip dalam penampilan dengan garis vertikal di sisi temporal dari disk terlihat pada papilledema (Paton baris). Lipatan terlihat tidak hanya dengan tumor retrobulbar, tetapi juga dapat dilihat dalam hubungan dengan hypotony okular, tumor intraokular, scleritis, uveitis, setelah operasi scleral, dan kadang-kadang pada penyakit tiroid.

Evaluasi Motilitas

Tumor orbital dan beberapa gangguan endokrin bisa menyebabkan exophthalmos tanpa gangguan motilitas. Orbit massa jinak sering menyebabkan pembatasan hanya sedikit rotasi lokal, biasanya dalam bidang tindakan di mana massa tersebut berada. Meskipun dua kondisi yang biasanya terjadi bersamaan, dalam beberapa kasus penyakit endokrin ophthalmoplegia mungkin terjadi sebelum terang exophthalmos muncul. Tes duction Paksa biasanya positif pada penyakit endokrin. Namun, beberapa keterbatasan mungkin dialami - dan tes kurang dari tertentu - jika edema orbital cukup atau peradangan dari penyebab lain ada. Ophthalmoplegia endokrin biasanya bermanifestasi sebagai pembatasan upgaze, dari pembatasan rektus inferior dan rendah miring di daerah ligamentum Lockwood

Tonometry

Peningkatan tekanan intraokular tidak selalu menunjukkan glaukoma. Pembatasan dunia seperti yang kita lihat dalam penyakit tiroid dengan keterlibatan ligamen Lockwood di orbit rendah menyebabkan ini. Tekanan intraokular terus meningkat lebih seseorang mencoba untuk mencari. Hal ini juga dapat dilihat dengan jebakan otot dari patah lantai dan kurang umum dengan keterlibatan tumor.

Laboratorium Studi

Studi semacam ini biasanya nilai kecil. Jika myeloma multiple leukemia atau dicurigai, hitung darah lengkap mengungkapkan. Dalam kasus-kasus limfoma evaluasi dari sumsum tulang membantu. Studi tiroid sering mengecewakan karena tiroid exophthalmos dan ophthalmoplegia dapat terjadi ketika tiroid tampaknya berfungsi normal setidaknya seperti yang ditunjukkan oleh tes darah.

Roentgenographic Studi

Tes terbaik untuk penyakit tiroid adalah CT atau MRI orbit. Salah satu akan menunjukkan otot-otot besar bahkan dalam adanya diplopia. Namun, Anda harus memesan views koronal atau Anda tidak akan mendapatkan pemandangan otot vertikal kecuali bila Anda beruntung. Tes ini sangat berguna dalam kasus di mana ada exophthalmos minimal tetapi kehilangan penglihatan adalah masalah utama. Ini akan menunjukkan otot-otot membesar sekitar saraf optik posterior. MRI adalah pilihan yang lebih baik, namun, untuk melihat lain entitas jaringan orbital lunak.Baru

EXOPHTHALMOS adalah awal dan paling penting

Tanda klinis biasanya dinyatakan oleh

retrobulbar tumor. Karena posisi

lesi di orbit, dunia didorong ke depan

dan jauh dari tumor dan motilitas

dunia mungkin terbatas dalam arah homolateral.

Dunia juga dapat mengungsi di atasan,

rendah arah, medial atau lateral tergantung

pada posisi lesi di orbit. Para

lebih anterior di orbit lesi terletak

semakin kecil kemungkinan itu adalah untuk menghasilkan exophthalmos namun

hanya menyebabkan pemindahan eksentrik dunia.

Kecepatan yang exophthalmos berkembang

dan berkembang tergantung pada jenis

tumor. Ada juga faktor-faktor sekunder yang dapat

menyebabkan atau mempengaruhi derajat exophthalmos. Sebuah

kongesti pasif orbit dapat dihasilkan

oleh tekanan tumor pada pembuluh darah atau oleh peradangan

Proses disebabkan oleh nekrosis tumor.

Dunia mungkin menjadi tetap pada saat lesi

luas dan menyebar.

Tekanan tumor pada sclera dapat indent

dunia menyebabkan hipermetropia dan mungkin

astigmatisme juga sebuah. Ophthalmoscopically, keriput

atau striations di retina kadang-kadang dapat dilihat

sebagai akibat dari lekuk dari sclera, jika

tumor menekan pada dunia. Ketika kehilangan penglihatan

hadir biasanya karena tekanan dari tumor

pada saraf. Untuk tumor alasan yang

terletak jarak tertentu dari saraf tidak menyebabkan

pengurangan visi sampai sangat terlambat dalam perkembangan mereka.

Kadang-kadang studi lapangan visual yang akan mengungkapkan

perifer cacat yang disebabkan oleh tekanan pada

saraf sebelum penglihatan sentral dipengaruhi.

Tumor saraf optik menghasilkan penurunan ditandai

visi dengan terjadinya awal sepihak

kebutaan. Tumor selubung saraf juga dapat

Kerusakan saraf awal meskipun kebutaan tidak

lengkap sampai nanti. Fundus sering menunjukkan

papilledema pada tumor awal saraf dan nya

selubung yang diikuti oleh atrofi optik. Diplopia juga merupakan gejala awal dalam banyak hal. Nyeri biasanya merupakan gejala awal hanya dalam kasus-kasus berkembang pesat neoplasma. Meskipun sepihak exopthalmos di tidak adanya tanda-tanda inflamasi harus selalu menunjukkan adanya tumor orbital, yang exophthalmos dari Penyakit Grave sering unilateral atau mungkin lebih jelas pada satu mata dari yang lain. Untuk ini Alasannya, sering diperlukan untuk memperoleh basal metabolisme studi, kadar kolesterol serum, dan yodium radioaktif up-mengambil penentuan saat bagian awal dari prosedur diagnostik jika x-ray dari orbit sudah biasa. Sebaliknya, dalam kasus yang dikenal penyakit Grave dengan exophthalmos sepihak, studi darah dan x-ray orbit juga harus dilakukan untuk menyingkirkan Kehadiran tumor retrobulbar. Karena exophthalmos adalah temuan fisik kardinal pada tumor retrobulbar, perlu bahwa tingkat exophthalmos ditentukan secara akurat. Metode yang paling memuaskan adalah dengan pengukuran dengan exophthalmometer jenis Hertl. Peradangan kronis dapat menyebabkan exophthalmos. Sifilis harus disingkirkan dan umum mungkin jika pemeriksaan serologi adalah negatif. Tuberkulosis lebih sulit untuk menghilangkan dalam diagnosis diferensial tapi biasanya ada beberapa tanda-tanda peradangan hadir pada penyakit itu. X-ray studi dari orbit adalah dari terpenting penting. Pfeiffer1 menekankan bahwa biasa film tengkorak biasanya tidak memadai untuk mengungkapkan diperlukan informasi tentang struktur orbital. Semua film harus proyeksi stereoscopic dan harus mencakup lateral, basal, Caldewell dan Air dilihat serta pemandangan optik Foramen. Daftar Pfeiffer 'peningkatan kepadatan jaringan lunak, bukti tekanan orbital meningkat, pembentukan fosa atau lekukan tulang, dehiscences, invasi dan erosi, hyperostosis, deformitas dari kanal optik dan lain-lain temuan sebagai perubahan

1. Web2. Images3. Videos4. Maps5. News6. Shopping7. Gmail8. more1. Sign in

Top of Form

From:

To:

Bottom of Form

English to Indonesian translation

yang diamati pada x-ray dari orbit mengandungtumors.2Banyak kali diskusi tentang tumor retrobulbarrumit dengan daftar hebat neoplasmadan kebingungan dalam terminologi yang diasosiasikan denganpertumbuhan ini karena salah satu neoplasma dapat dibahasdalam literatur di bawah berbagai nama. Hampirbentuk neoplasma dapat mempengaruhi orbit terutamaatau metastatically. Ada 55 atau 60 varietasneoplasma dilaporkan sebagai yang terjadi dalamorbit, tetapi tidak lebih dari sepuluh atau dua belas terjadi umumnyadalam praktek klinis.Karena kelangkaan kejadian orbittumor, sastra hanya berisi beberapa besarseri. Reese3 memiliki seri terbesar didokumentasikan dengan baikkasus di mana tumor di orbit ituvarified. Dari tumor primer di orbit, iamenemukan bahwa 50 dari 251 atau sekitar 20 perpersen adalah hemangioma. Hemangioma jugapenyebab paling sering exophthalmos sepihakkarena tumor orbital primer. Tumorbawaan tetapi karena pertumbuhan memperlambatexophthalmos mungkin terjadi begitu lambat sehingga pasientidak hadir sendiri untuk pengobatan sampai nantidalam hidup. Lesi angiomatous lainnya sering menyertailesi ini. Fungsi luar mata yangotot biasanya tidak terganggu dan jikatumor dapat teraba biasanya lentur. Ini mungkinmenjadi lunak dan dapat direduksi exophthalmosdengan menekan dunia mundur jika sebuah guajenis angioma. Jika keras dan padat itumungkin tipe kapiler atau angioblastic. Padakali tumor mencapai cukup jauh sehingga anteriorbahwa hal itu dapat dilihat di bawah tutup atau konjungtiva.Pada saat x-ray pemeriksaan orbit sangat membantu.Orbit dapat menunjukkan peningkatan ukuran sebagaiakibat tekanan intraorbital meningkat. Adamungkin juga peningkatan kepadatan jaringan lunakdan kadang-kadang jaringan hemangiomatous mungkinmenjadi kalsifikasi atau kaku.Jika biopsi aspirasi dicoba akan mengungkapkanhanya darah. Diagnostik ini tusukan harusharus dihindari karena mereka cenderung akan diikuti olehekstensif perdarahan dan mereka harus dilakukanhanya jika benar-benar diperlukan untuk membentuk diagnosis.Bedah biopsi membawa risiko yang sama. Kadang-kadangangiografi mungkin berharga dalam mendiagnosisjauh di orbit angioma.Pengobatan pilihan tumor inibedah penghapusan. Ketika tumor dirumuskannamun sangat duduk di orbit yang paling berhasildidekati baik dengan trans-konjungtivarute atau oleh pendekatan Kronlein.Injeksi sclerosing solusi adalahmetode pilihan ketika tumor yang menyebar. Namun,hati-hati harus digunakan karena jikasolusi sclerosing lolos dari tumor kejaringan orbital dapat menyebabkan peradangan yang parah dalamReaksi yang mungkin melibatkan mata dan memimpinkerusakan yang luas. Terkadang berikutinjeksi larutan sclerosing menjadi lesi difusmenyusut memadai dan lokalisasi terjadi sehinggaeksisi bedah mungkin dicapai kemudian.Meskipun sinar-x terapi biasanya efektif dalammenyebabkan kemunduran dalam ukuran tumor, ituharus dihindari dalam pengobatan angiomasekitar mata, seperti bahaya yang melekat keterapi x-ray tidak dibenarkan dalam mengobati lesiyang biasanya membatasi diri dan dapat diobatimemuaskan dengan cara lain. Karbon dioksida saljudapat digunakan ketika tumor meluas kekonjungtiva atau kulit.Yang paling sering lesi inext di Reese'sakista dermoid seri itu dan epidermoid yangterdiri sekitar 15 persen dan samamenonjol adalah tumor limfomatous yangjuga terdiri dari 15 persen.Kista dermoid dan epidermoid juga daribawaan asal dan mereka biasanya membuat penampilan merekaawal kehidupan. Para epidermoid kecilkista sering terlihat di alis dansering bingung dengan kista sebasea. Hal initipe dapat dengan mudah dipotong oleh sayatan melaluikulit. Yang terletak kista lebih besar dan lebih mendalammungkin melibatkan struktur tetangga termasuksinus dan tengkorak dan pengobatan mereka harusditentukan setelah studi menyeluruh telah dibuatuntuk sejauh mereka. Kadang-kadang diperlukan untukbekerja sama dengan seorang ahli bedah saraf dalamkasus. Ahli radiologi sering dapat memutuskan apakahcacat meluas melalui tulang dan melibatkanrongga ajacent. Idealnya kista harus dihapusdengan dinding yang utuh, bagaimanapun, ini seringtidak mungkin. Jika dinding kista yang pecahisi dapat dievakuasi dan dinding kistadiseka dengan alkohol fenol dan dinetralkan dengandan kemudian segera irigasi dengan garam. Setelahdinding ini kista harus dihapus sebagai benar-benarmungkin.Reese3 dalam serial menemukan bahwa usia rata-rataasien di mana orbit, conjuctiva, tutup, dan kelenjar lakrimal atau Uvea dipengaruhi oleh limfomatous lesi adalah 55 tahun. Ketika penyakit ini melibatkan orbit pasien biasanya menyajikan sendiri bukan karena gejala tetapi karena sebuah dijelaskan exophthalmos. Stout4 menggolongkan limfomatous tumor menjadi tiga jenis histologis; jenis limfositik sel, jenis sel retikulum, dan jenis folikel raksasa. Hodgkin penyakit dan Leukemia limfatik biasanya juga termasuk dalam kelompok ini. Ada sering perbedaan pendapat di antara patolog untuk yang kelompok kasus tertentu akan jatuh ke dalam bahkan dengan histologis pemeriksaan. Penampilan mikroskopis juga gambar terus berubah dalam penyakit ini. Mikroskopis pemeriksaan mungkin menyarankan satu jenis limfoma pada tahap awal penyakit, dan pada kemudian panggung lesi yang sama mungkin tampak menjadi salah satu jenis lainnya. Selama tahap awal penyakit limfomatous, biopsi dapat mengungkapkan jenis inflamasi reaksi, sedangkan penelitian kemudian histologis dapat menunjukkan bukti dari pertumbuhan yang pasti ganas. Untuk alasan ini kadang-kadang biopsi diulang diperlukan. Ada juga harus diulang diferensial darah jumlah dan biopsi tulang sumsum harus dilakukan dalam rangka untuk membantu membangun diagnosis perubahan leukemia. Sebuah leukemia benar mungkin hadir ketika penyakit mata pertama ditemui atau mungkin muncul di akhir perjalanan penyakit atau mungkin tidak pernah muncul. Leukemia terjadi dalam tiga sampai lima persen dari pasien. Lesi yang muncul dalam orbit biasanya dianggap sebagai satu situs dari lesi asal ganda. Namun, jenis sel retikulum dapat terjadi sebagai primer situs di setiap lokasi di dalam tubuh karena Kemahahadiran sistem retikulo-endotheliel. Penyakit limfomatous mungkin penyebab unilateral atau bilateral exophthalmos dari berbahaya awal tanpa bukti yang dangkal dari penyakit, dan tanpa massa teraba di orbit. Para tumor di orbit dapat menjadi perpanjangan dari utama sumber di rongga hidung atau nasofaring. Pada sekitar 2 persen dari kasus limfatik leukemia, exophthalmos hadir karena keterlibatan dari orbit oleh sel-sel leukemia. Pada kesempatan yang jarang terjadi, exophthalmos mungkin yang pertama tanda yang dicatat dan mengarah ke diagnosis penyakit umum. Reese3 berpendapat bahwa operasi untuk mata manifestasi tumor limfomatous diindikasikan hanya sebagai suatu keharusan dalam membangun diagnosis. Jika lesi telah memperpanjang anterior yang biopsi atau eksisi dapat dengan mudah dilakukan melalui konjungtiva sayatan. Tapi jika itu terletak jauh di orbit, menghasilkan exophthalmos progresif, mungkin perlu untuk menggunakan transconjunctival lebih luas pendekatan atau mungkin bahkan sebuah Kronlein prosedur. Jika tumor menunjukkan bahwa itu adalah limfomatous asal karena kerapuhan ekstrim jaringan, jaringan cukup untuk biopsi harus dipotong dan setiap perawatan bedah lebih lanjut harus tergantung pada laporan biopsi. Selanjutnya operasi dikontraindikasikan jika diagnosis limfomatous suatu lesi dikonfirmasi histologis. Tumor ini semua radio sensitif dan merespon begitu baik untuk radio-terapi yang upaya untuk sepenuhnya cukai salah satu dari lesi yang lebih besar, terutama ketika mereka terletak jauh di orbit adalah kontra-indikasi. Bahkan jika lokasi dan ukuran tumor adalah seperti yang diyakini bahwa eksisi bedah lengkap telah telah dicapai, disarankan untuk menggunakan pasca operasi x-terapi sinar. Pseudotumor atau peradangan kronis nonspesifik orbit adalah misterius, sedikit dipahami, lesi granulomatosa kronis yang merupakan salah satu yang paling umum penyebab exophthalmos. Beberapa lesi orbit seperti penyakit Grave, lymphosarcoma, dan penyakit Hodgkin mungkin menunjukkan klinis dan histologis gambar pseudotumor dan tidak dapat didiagnosis etiologi pada awal tahap penyakit. Namun kemudian, mereka menjadi dibedakan sejauh bahwa diagnosis pasti dan klasifikasi dapat dibuat. Setelah diagnosis pasti telah dibuat ini kasus tidak maka termasuk dalam kategori pseudotumor. Klasifikasi ini harus disediakan untuk sebuah, granuloma idiopatik kronis yang menentang diagnosis tertentu. Fakta bahwa lesi ini bukan karena sifilis atau tuberkulosis telah diterima. Reese adalah berpendapat bahwa pseudotumors yang heterogen merupakan kelompok yang tidak dapat dijelaskan di umum dasar. Teori bahwa dalam beberapa kasus lesi berasal dari otot extrocular didukung klinis oleh fakta bahwa diplopia telah dilaporkan sebagai gejala pertama pada sekitar 25 persen kasus yang telah dilaporkan dalam literatur. Teori ini diperkuat oleh histologi kenyataan bahwa bahan biopsi sering menunjukkan_1471746947.unknown