5.kues_ pengamatan

8/17/2019 5.KUES_ PENGAMATAN

1/4

FPEMANTAUAN PENCAPAIAN STANDAR PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJADAFTAR TILIK PENGAMATAN

IDENTIFIKASI

1. Provinsi :

2. Kabupaten/Kota :

3. Puskesmas :

4. Tanggal Pengamatan :

DAFTAR DOKUMEN, PRASARANA DAN SARANA

STANDAR 1. SDM KESEHATAN

Atau1.1

Pengetahuan an K!"#eten$% Petuga$ Aa T%a&aa

Kete'angan

1.1.1 Surat Keputusan pembentukan Tim PKPR di Puskesmas

1.1.2 Dokumen/atatan tentang pembagian tugas untuk melaksanakanpela!anan kese"atan rema#a

1.1.3 Tanda bukti $mis. serti%ikat& %oto' perna" mengikuti Pelati"an atauorientasi PKPR

1.1.4 Tanda bukti $mis.notulen& %oto' perna" mengikuti Sosialisasi PKPR

1.1.( Pedoman PKPR $)inimal: Pedoman PKPR di Puskesmas'

1.2 Pe(a)anan K!n$e(%ng Aa T%a&aa

Kete'angan

1.2.1. Tanda bukti $mis. serti%ikat& %oto' perna" mengikuti Pelati"an atauorientasi Konseling Rema#a* $mis. Pelati"an PKPR& Pelati"anKonselor Seba!a& atau pelati"an atau orientasi konseling rema#a

lainn!a'1.2.2 Papan petun#uk atau lea%let tentang #ad+al pela!anan konseling di

dalam gedung

1.2.( Dokumen $mis. lea%let& poster& atatan/laporan& dll.' !angmenun#ukkan adan!a pela!anan konseling di luar gedungPuskesmas

1.2. , -lat bantu audiovisual !ang tersedia untuk pela!anan konseling$mis. lea%let& poster& lembar balik& %ilm& p"antom& elemek& dll.'

1.2.11 Pedoman Konseling Kese"atan Rema#a

STANDAR * + FASILITAS KESEHATAN

*.1 Pa&et Pe(a)anan Ke$ehatan Re"aa Aa T%a&

aa

Kete'angan

Pedoman untuk pelaksanaan pela!anan/kegiatan di dalam gedung

2.1.14 Penega"an dan penanggulangan anemia dan masala"gii

2.1.1( Tumbu" kembang rema#a

2.1.10 Kese"atan reproduksi rema#a

2.1.1 Penega"an dan penanggulangan masala" kese"atan

1


2/4

#i+a

2.1.1 Penega"an dan penanggulangan pen!ala"gunaan-P-

2.1.1, Penega"an dan penanggulangan kekerasan

2.1.25 Penega"an& deteksi dan penanggulangan 6SR& 6)S

2.1.21 Penega"an& deteksi dan penanggulangan 768/-6DS2.1.22 Penega"an& deteksi dan penanggulangan tuberulosis

2.1.23 Penega"an& deteksi dan penanggulangan aingan

2.1.24 Skrining Status TT bagi rema#a

2.1.2( Penega"an dan penanganan ke"amilan pada rema#a

2.1.41 Pedoman untuk pelaksanaan pen#aringan kese"atan di luar gedung

*.* P'!$eu', Tata La&$ana an A(u' Pe(a)anan Aa T%a&aa

Kete'angan

2.2.1 Peraturan tertulis atau papan petun#uk tentang alur pela!anan bagirema#a

2.2.2 Peraturan tertulis tentang tata ara pengelolaan rekam medik bagi

rema#a2.2.3 Ruangan pela!anan bagi rema#a !ang men#amin privasi

2.2.4 Papan petun#uk/lea%let !ang menun#ukkan disediakann!a pela!ananbagi rema#a di luar #am buka Puskesmas

2.2.( Pengaturan penda%taran dan pela!anan bagi rema#a agar rema#adapat dila!ani dengan epat

2.2.0 Pedoman tetang prosedur& tata laksana dan alur pela!anan bagirema#a untuk menega" missed opportunit! dan men#aminkera"asiaan& privasi& ken!amanan dan keepatan $misaln!aPedoman PKPR di Puskesmas& atau pedoman lainn!a !angdikeluarkan lintas program atau lintas setor'

STANDAR -+ REMAJA-.1 Keg%atan KIE Aa T%a&

aa Kete'angan

3.1.1 9atatan/laporan tentang berbagai sektor terkait !ang dapatmen!elenggarakan kegiatan pemberian in%ormasi $pela!anan K6'bagi rema#a

3.1.2 9atatan tentang pembagian peran dan tugas berbagai pi"ak terkaitdalam pelaksanaan kegiatan pemberian in%ormasi $pela!anan K6'bagi rema#a

3.1.3 9atatan tentang kuali%ikasi $pers!aratan' petugas !ang dapatmen!elenggarakan kegiatan pemberian in%ormasi $pela!anan K6'

bagi rema#a3.1.4 9atatan tentang dana dari berbagai alokasi dana $misaln!a ;


3/4

pela!anan K6 bagi rema#a

9atatan/laporan tentang pelaksanaan kegiatan pemberian in%ormasi$pela!anan K6' bagi rema#a mengenai:

3.1.12 Pertumbu"an dan perkembangan !ang se"at pada masaakil bali=/pubertas

3.1.13 Perilaku seksual berisiko3.1.14 ;a"a!a pen!ala"gunaan -P- $termasuk rokok dan

alo"ol'

3.1.1( 6n%eksi Saluran Reproduksi& Pen!akit )enular Seksual dan768/-6DS

3.1.10 ;a"a!a pernika"an dini dan ke"amilan tak dike"endaki

-.* K!n$e(!' Sea)a Aa T%a&aa

Kete'angan

3.2.1 >aporan/atatan pemberian materi pada pelati"an atau orientasiKonselor Seba!a $sebagai %asilitator'

3.2.2 Da%tar Konselor Seba!a !ang dibina

>aporan/atatan kegiatan Konselor Seba!a3.2.3 )elaksanakan diskusi dengan teman seba!a untuk

men!ebarluaskan in%ormasi

3.2.4 )enemukan kasus dan melakukan konseling

3.2.( )emotivasi $meru#uk' teman seba!a !ang memilikimasala" untuk menari pertolongan ke pi"akpi"ak !anglebi" kompeten

3.2. Pedoman Konselor Seba!a $termasuk ba"an/materi pelati"anseperti dokumen po+er point dan "andout'

3.2., Da%tar Pendamping Konselor Seba!a !ang dibina

>aporan/atatan kegiatan Pendamping Konselor Seba!a

3.2.15 )engelola kegiatan Konselor Seba!a3.2.11 )embimbing Konselor Seba!a dalam melaksanakan

konseling bagi kelompok seba!an!a

STANDAR /+ JEJARING

/.1 Pe"etaan Pe"ang&u Ke#ent%ngan Aa T%a&aa

Kete'angan

4.1.1 >aporan/atatan pelaksanaan pemetaan pemangku kepentingandalam bidang kese"atan rema#a

4.1.2 >aporan/atatan perenanaan dan tindak lan#ut berdasarkan "asilpemetaan tersebut

/.* Pa't%$%#a$% Re"aa Aa T%a&

aa

Kete'angan

4.2.1 9atatan/bukti keikutsertaan rema#a dalam perenanaan kegiatanPKPR $misaln!a da%tar "adir& %oto& laporan& atatan'

4.2.2 9atatan/bukti keikutsertaan rema#a dalam pelaksanaan kegiatanPKPR $mis. da%tar "adir& %oto& laporan'

4.2.3 9atatan/bukti keikutsertaan rema#a dalam pemantauan kegiatanPKPR $mis. da%tar "adir& %oto& laporan'

3


4/4

STANDAR 0+ MANAJEMEN KESEHATAN

0.1 A!&a$% Aa T%a&aa

Kete'angan

(.1.1 >aporan/atatan pelaksanaan kegiatan advokasi

(.1.2 Dokumen tentang komitmen dari "asil kegiatan advokasi $misaln!a

komitmen pen!ediaan tenaga& bantuan teknis& dana& prasarana dansarana& obatobatan& kesepakatan #ad+al pelaksanaan kegiatan& dll'

(.1.3 Pedoman/petun#uk pelaksanaan kegiatan advokasi

(.1.4 Dokumen pendukung untuk kegiatan advokasi

(.1.( Dokumen keikutsertaan rema#a dalam melakukan kegiatan advokasi$misaln!a %oto& laporan& da%tar "adir'

0.* Pen2atatan an #e(a#!'an Aa T%a&aa

Kete'angan

(.2.1 Pedoman tentang penatatan dan pelaporan

(.2.2 ?ormat penatatan dan pelaporan sesuai pedoman

(.2.3 9atatan/laporan "asil kegiatan PKPR di puskesmas $termasuk

kun#ungan kasus'0.- Ea(ua$% %'%, Pe"antauan, an Pen%(a%an Aa T%a&

aa Kete'angan

(.3.1 9atatan/laporan "asil evaluasi diri dengan instrumen Supervisi?asilitati% PKPR

(.3.2 9atatan/laporan "asil Pemantauan Penapaian Standar asionalPKPR

(.3.3 9atatan/laporan "asil Penilaian/valuasi Ta"unan PKPR

(.3.4 9atatan/laporan pelaksanaan tindak lan#ut "asil evaluasi diri denganinstrumen Supervisi ?asilitati% PKPR

(.3.( 9atatan/laporan pelaksanaan tindak lan#ut "asil Pemantauan

Penapaian Standar asional PKPR(.3.0 9atatan/laporan pelaksanaan tindak lan#ut "asil Penilaian/valuasi

Ta"unan Program PKPR

0./ Jea'%ng an S%$te" Ruu&an Aa T%a&aa

Kete'angan

(.4.1 Da%tar instansi/institusi untuk melakukan ru#ukan medik

(.4.2 Da%tar instansi/institusi untuk melakukan ru#ukan "ukum

(.4.3 Da%tar instansi/institusi untuk melakukan ru#ukan sosial

(.4.4 Da%tar kasus ru#ukan medik: #enis& #umla"& tu#uan

(.4.( Da%tar kasus ru#ukan "ukum: #enis& #umla"& tu#uan

(.4.0 Da%tar kasus ru#ukan sosial: #enis& #umla"& tu#uan

4

5.kues_ pengamatan

Documents