PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEPKECAMATAN GULUK-GULUKKEPALA DESA GULUK-GULUK

Jl. Ponpes Al-Is’af Kalabaan Guluk-Guluk Sumenep

SURAT KETERANGAN Nomor...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Guluk-Guluk, Kecamatan Guluk-Guluk

Kabupaten Sumenep, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HODAIFAH BINTI ABD. WALI

NIK : 35290945118200005

Tempat, Tgl. Lahir : Sumenep, 05-11-1982

Alamat : Dusun Barakas Dajah RT 004 / RW 007

Desa : Guluk-Guluk

Kecamatan : Guluk-Guluk Sumenep

Pekerjaan : Wiraswasta

Adalah Benar-benar Warga Desa atau magarsari Desa Guluk-Guluk Kecamatan Guluk-Guluk

Kabupaten Sumenep putri dari ABD. WALI BIN APNAN nama yang di usulkan untuk pembuatan

paspor adalah HODAIFAH ABD. WALI BIN

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebanarnya atas permintaan yang

bersangkutan sebagai persyaratan pembuatan paspor.

Sumenep, 06-04-2013

Kepala Desa Guluk-Guluk

M. IQBAL