52978214 syok septik pada anak

Referat PGD Syok Septik Pada Anak Irwan Effendi

1

Kepada Yth.

Bpk/Ibu/Sdr/Dr...............................

SYOK SEPTIK PADA ANAK

Sepsis adalah respon sistemik terhadap infeksi, merupakan penyebab utama kesakitan dan

kematian pada populasi anak. Diperkirakan 400.000-500.000 kasus sepsis per tahun terjadi

pada anak. Patogen yang menyebabkan infeksi dapat berupa bakteri, virus, atau jamur.

Sepsis berat menyebabkan pelepasan mediator inflamasi, maldistribusi volume

intravaskular, dan depresi fungsi kardiovaskular yang akhirnya akan menyebabkan syok.

Lima sampai 30% sepsis pada pediatrik akan berkembang menjadi syok septik.1 Beberapa

studi yang dilakukan tahun 1980an dan 1990an melaporkan mortality rates pada anak syok

septik sebesar 50%. Studi terbaru melaporkan mortality rates pada anak syok septik sebesar

20-30%.2

Studi eksperimental dan klinis pada syok septik mendapatkan bahwa syok yang

persisten dapat memberikan efek penurunan angka survival rate. Randomized control studi

(RCT) pada syok septik dewasa menunjukkan bahwa intervensi resusitasi awal yang agresif

pada unit gawat darurat dapat memperbaiki angka survival rates.2 Walau pun RCT pada

anak masih sedikit, tetapi beberapa literatur menunjukkan hasil yang sama dengan RCT

pada dewasa.2

Resusitasi cairan cepat, pemberian 40 mL/kg dalam 1 jam pertama saat di unit

gawat darurat berhubungan dengan perbaikan harapan hidup, penurunan kejadian syok

persisten dan tidak ditemukan risiko udem kardio-pulmonal atau sesak nafas pada pasien

anak dengan syok septik.3

Definisi Sepsis dan syok septik memiliki definisi yang berbeda. Sepsis adalah systemic inflammatory

respons syndrome (SIRS) dengan adanya bukti infeksi dengan atau tanpa hipotensi.4

Bakteremia tidak mungkin didapatkan jika kultur darah dilakukan terlambat dalam proses

sepsis. Syok septik adalah sepsis dengan disfungsi kardiovaskular, dan atau disfungsi ginjal

dan hati ringan atau sedang disertai dengan hipotensi.5

Definisi syok septik ini pada masih menjadi pembahasan. Anak dapat menjaga

tekanan darahnya sampai benar-benar sakit berat, sehingga tidak diperlukan hipotensi

sistemik (seperti pada dewasa) untuk membuat diagnosa syok septik pada anak. Syok sudah

terjadi jauh sebelum hipotensi terjadi pada anak. Carcillo dkk.6 mendefinisikan syok septik

pada pasien anak sebagai takikardia dengan tanda penurunan perfusi termasuk penurunan


2

tekanan nadi di perifer dibandingkan dengan tekanan nadi di sentral, perubahan kesadaran,

waktu pengisian kapiler >2 detik, akral dingin, dan penurunan jumlah urin. Hipotensi adalah

tanda terakhir dan tanda syok fase dekompensata pada anak. Kejadian syok septik ini harus

memiliki bukti infeksi.7

Epidemiologi Insiden sepsis meningkat pada semua kelompok umur dalam dua dekade terakhir, tetapi

angka mortalitas pasien dengan sepsis telah menurun secara signifikan dalam periode waktu

tersebut.8 Angka kematian pada anak menurun dari 97% pada tahun 1966 menjadi 9% pada

awal tahun 1900an.9 Studi berdasarkan populasi terbaru oleh Watson dan kawan-kawan

10 di

Amerika Serikat pada anak dengan sepsis berat (bakterial atau fungal dengan sedikitnya satu

disfungsi organ) dilaporkan > 42.000 kasus pada tahun 1995 dengan mortality rates 10,3%.

Meskipun menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam beberapa dekade terakhir, sepsis

berat masih merupakan penyebab utama kematian pada anak dengan >4.300 kematian tiap

tahun (7% dari seluruh kematian pada anak).10

Lima sampai 30% pasien anak dengan sepsis akan berkembang menjadi syok septik.1

Beberapa studi yang dilakukan taun 1980an dan 1990an melaporkan mortality rates pada

anak syok septik sebesar 50%. Studi terbaru melaporkan mortality rates pada anak syok

septik sebesar 20-30%.2

Fisiologi dan Patofisiologi

Cedera Seluler yang diinduksi oleh Mediator Inflamasi

Mediator inflamasi berperan penting dalam patogenesis syok septik. Bakteri gram positif

dan gram-negatif menyebabkan pelepasan berbagai mediator pro inflamasi, termasuk

sitokin. Sitokin berperan penting dalam memulai sepsis dan syok. Komponen dinding sel

bakteri merangsang pelepasan sitokin, ini termasuk lipopolisakarida (bakteri gram-negatif),

peptidoglikan (bakteri gram positif dan gram-negatif), dan asam lipoteichoic (bakteri gram

positif).11

Beberapa efek berbahaya dari bakteri dimediasi oleh sitokin pro inflamasi yang

diinduksi dalam sel host (makrofag / monosit dan neutrofil) dengan komponen dinding sel

bakteri. Komponen yang paling toksik dari bakteri gram-negatif adalah bagian dari lipid A

lipopolisakarida. Dinding sel bakteri gram positif menginduksi sitokin melalui asam

lipoteichoic. Selain itu, bakteri gram-positif bisa mengeluarkan super antigen cytotoxins

yang mengikat langsung ke molekul Mojor Histocompatability Complex (MHC) dan sel T

reseptor, menyebabkan produksi sitokin yang masif.11,12


3

Gambar 1. Patogenesis syok septik dan potensial terapi syok septik

13

Beberapa sitokin yang diinduksi, termasuk tumor necrosis factor (TNF) dan

interleukin, terutama IL-1. Kedua faktor ini juga membantu untuk menjaga infeksi

terlokalisasi, namun, begitu infeksi menjadi sistemik, efek dapat merugikan. Tingkat IL-6

yang beredar berhubungan dengan outcome. Tingginya kadar IL-6 berhubungan dengan

kematian, tetapi perannya dalam pathogeneses tidak jelas. IL-8 adalah suatu regulator

penting dari fungsi neutrofil, disintesis dan dilepaskan dalam jumlah yang signifikan selama

sepsis. IL-8 memberikan kontribusi pada cedera paru-paru dan disfungsi organ lainnya.

Kemokin (monosit chemoattractant protein-1) mengatur migrasi leukosit selama

endotoksemia dan sepsis. Sitokin lain memiliki peran dalam sepsis adalah IL-10, interferon-

gamma, IL-12, macrophage migration inhibition factor, granulocyte colony-stimulating

factor (G-CSF), dan granulocyte macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF).11,12,14


4

Sistem komplemen diaktifkan dan berkontribusi pada proses clearance

mikroorganisme yang menginfeksi tetapi mungkin juga dapat meningkatkan kerusakan

jaringan dengan menghasilkan bradikinin. Hipotensi, manifestasi utama syok septik, terjadi

melalui induksi oksida nitrat. Peran ganda neutrofil, peran untuk pertahanan terhadap

mikroorganisme tetapi juga bisa menjadi mediator inflamasi toksik yang berkontribusi

terhadap kerusakan jaringan dan disfungsi organ. Mediator lipid (eicosanoids), platelet

activating factor, dan fosfolipase A2 yang dihasilkan selama sepsis, diduga berkontribusi

dalam sindrom sepsis.11,12

Sirkulasi Darah dan Metabolik pada Syok septik

Gambaran hemodinamik dominan dari syok septik adalah vasodilatasi arteri. Tonus arteri

pembuluh darah perifer berkurang dapat berpengaruh pada tekanan darah dan cardiac

output (CO), vasodilatasi tersebut menghasilkan hipotensi dan syok jika tidak dapat

dikompensasi oleh kenaikan CO. Pada awal syok septik, kenaikan curah jantung sering

dibatasi oleh hipovolemia dan penurunan preload karena rendahnya tekanan pengisian

jantung. Bila volume intravaskular ditambah, output jantung biasanya meningkat. Meskipun

CO meningkat, kemampuan jantung yang terlihat dari stroke volume dan tekanan darah,

biasanya menurun. Faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk depresi miokard pada

sepsis adalah zat depresan miokard, kelainan aliran darah koroner, hipertensi paru, berbagai

sitokin, oksida nitrat, dan down-regulasi beta-reseptor.11,12

Sirkulasi Perifer selama Syok septik

Peningkatan CO terjadi, namun, perbedaan oksigen arteri-vena campuran biasanya sempit,

dan level laktat darah tinggi. Ini berarti bahwa ekstraksi oksigen jaringan secara menyeluruh

rendah, mekanisme ini membatasi pengambilan oksigen total tubuh pada syok septik.

Masalah patofisiologi dasar tampaknya terdapat perbedaan antara pengambilan dan

permintaan oksigen dalam jaringan, yang mungkin lebih menonjol di beberapa daerah

daripada daerah lainnya. Hal tersebut disebabkan oleh maldistribution aliran darah, baik

antar atau dalam organ, menyebabkan gangguan dalam kapasitas untuk mengambil oksigen

secara lokal. Selama penurunan suplai oksigen, distribusi curah jantung diarahkan ke organ

paling vital, seperti jantung dan otak, masih relatif lebih baik daripada perfusi organ

nonvital. Sepsis menyebabkan perubahan kebutuhan oksigen dan perubahan dalam aliran

darah pada berbagai organ.11,12

Kelainan aliran darah perifer merupakan hasil dari keseimbangan antara pengaruh

tonus arteri lokal dan mekanisme pengaturan pusat (misalnya, sistem saraf otonom).

Pengaruh lokal, pelepasan zat vasodilatasi (misalnya, oksida nitrat, prostasiklin), dan zat

vasokonstriksi (misalnya, endotelin) mempengaruhi aliran darah regional. Peningkatan

permeabilitas mikrovaskular sestemik juga terjadi, jauh dari fokus infeksi, berkontribusi

terhadap edema dari berbagai organ, terutama mikrosirkulasi paru-paru dan menyebabkan

sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS).11,12


5

Pada pasien yang mengalami syok septik, pengiriman oksigen relatif tinggi, tetapi

rasio ekstraksi oksigen menyeluruh relatif rendah. Pengambilan oksigen meningkat dengan

kenaikan suhu tubuh meskipun terjadi penurunan ekstraksi oksigen.11,12

Pada pasien dengan sepsis yang memiliki ekstraksi oksigen rendah dan kadar laktat

darah yang tinggi, pengambilan oksigen tergantung pada pasokan oksigen selama rentang

waktu yang lebih lama dari biasanya. Oleh karena itu, ekstraksi oksigen mungkin terlalu

rendah untuk kebutuhan jaringan pada suplai oksigen yang diberikan, dan pengambilan

oksigen dapat ditingkatkan dengan meningkatkan pasokan oksigen, suatu fenomena yang

disebut serapan ketergantungan pasokan oksigen atau ketergantungan pasokan patologis.

Namun, konsep ini kontroversial karena peneliti lain berpendapat bahwa ketergantungan

pasokan artifactual bukan fenomena nyata.11,12

Maldistribution aliran darah, gangguan mikrosirkulasi, dan akibatnya, shunting

oksigen perifer bertanggung jawab atas ekstraksi dan serapan oksigen, ketergantungan

pasokan oksigen patologis, dan asidosis laktat akan terjadi pada pasien yang mengalami

syok septik.11

Insufisiensi Kardiovaskular dan Hipoksia Jaringan Menyeluruh

Salah satu kejadian yang berperan penting dalam morbilitas dan mortalitas pasien dengan

sepsis adalah insufisiensi kardiovaskular dan hipoksia jaringan menyeluruh.15,16

Hipoksia

jaringan menyeluruh yang terjadi sebelum adanya hipotensi, menyebabkan aktivasi

inflamasi endotelial dan inflasi sistemik.17

Hipoksia jaringan menyeluruh terjadi karena hasil dari berbagai mekanisme dari

insufisiensi kardiovaskular. Mekanisme tersebut termasuk menurunnya preload, disfungsi

vasoregulasi, depresi myocardial, peningkatan kebutuhan metabolisme, dan gangguan

penggunaan oksigen jaringan hasil dari disfungsi mikrosirkulasi dan hipoksia sitopatik.17,18

Pertama, meskipun pada umumnya karakteristik awal syok septik adalah

hiperdinamik (syok hangat), beberapa pasien pada tahap awal ada juga yang menunjukkan

penurunan preload karena disfungsi ventrikel kiri dan hipovolemia.19

Setelah resusitasi

cairan untuk menormalkan tekanan pengisian, mekanisme kompensasi dari dilatasi

ventrikular dan takikardia menyebabkan transisi ke tingkat hiperdinamik atau peningkatan

CO.

Kedua, adanya CO yang normal atau meningkat pada sepsis berat/syok septik,

abnormalitas hipoperfusi tetap terjadi. Distributive shock ini menyebabkan hipoperfusi

sistemik dan regional sebagai hasil dari gangguan distribusi aliran darah dan hilangnya

kontrol vasoregulasi pada pembuluh darah.16


6

Ketiga, depresi myocardial terlihat dari tingkat hemodinamik dengan CO yang

rendah, yang terjadi karena efek dari mediator inflamasi. Fase ini disebut dengan “syok

dingin” dapat terjadi pada 15% persentsi awal pasien yang didiagnosis dengan syok septik

dan dapat juga ditemukan pada pasien syok septik yang memiliki penyakit jantung.16

Keempat, respon inflamasi yang menyertai sepsis juga berhubungan dengan

peningkatan kebutuhan metabolisme, ditandai dengan peningkatan total konsumsi oksigen

tubuh.20

Kombinasi mengukuran saturasi oksigen vena sentral (ScvO2), yang selalu 5-7% lebih

tinggi dari SvO2 dengan korelasi koefisien yang sangat baik,21

dan laktat selama penilaian

awal berguna untuk pengenalan dini dari insufisiensi kardiovaskular dan hipoksia jaringan

menyeluruh yang dapat terjadi meskipun memiliki tanda vital yang stabil.16

Gangguan pengangkutan oksigen (delivery O2), menyebabkan gangguan produksi

bioenergi selular, sehingga terjadi perubahan dari metabolisme aerob ke metabolisme

anareob. Ini dikenal dengan hipoksia sitopatik yang dapat bermanifestasi dengan

meningkatnya SvO2 dan asidosis laktat.16

Kelainan homeostasis koagulasi dan fibrinolisis pada Sepsis

Ketidakseimbangan mekanisme homeostasis menyebabkan koagulopati intravaskular

diseminata (DIC) dan trombosis mikrovaskular. Menyebabkan disfungsi organ dan kematian.

Mediator inflamasi menyebabkan cedera langsung pada endotelium pembuluh darah, sel

endotel melepaskan tisue factor (TF), memicu kaskade koagulasi ekstrinsik dan

mempercepat produksi trombin. Faktor-faktor koagulasi diaktifkan sebagai akibat dari

kerusakan endotel, proses ini dimulai melalui mengikat faktor XII ke permukaan

subendothelial. Aktivasi faktor XII, dan kemudian faktor XI dan, akhirnya, faktor X yang

diaktifkan oleh kompleks faktor IX, faktor VIII, kalsium, dan fosfolipid. Produk akhir dari jalur

koagulasi adalah produksi trombin, yang mengubah fibrinogen larut dengan fibrin.

Fibrin terlarut bersama dengan agregasi trombosit, membentuk bekuan intravaskular.11,12

Sitokin inflamasi, seperti IL-1 a, IL-1 b, dan TNF-alpha memulai koagulasi dengan

aktivasi TF, yang merupakan penggerak utama koagulasi. TF berinteraksi dengan faktor VIIa,

membentuk faktor kompleks VIIa-TF, yang mengaktifkan faktor X dan IX. Aktivasi koagulasi

sepsis telah dikonfirmasi oleh peningkatan yang ditandai dalam kompleks trombin-

antithrombin dan adanya D-dimer dalam plasma, yang menunjukkan aktivasi sistem

pembekuan darah dan fibrinolisis. Tissue plasminogen activator (t-PA) memfasilitasi

konversi plasminogen menjadi plasmin.11,12

Endotoksin meningkatkan aktivitas inhibitor fibrinolisis, yaitu plasminogen activator

inhibitor (PAI-1) dan thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). Selain itu, tingkat


7

protein C dan endogenous activated protein C juga menurun pada sepsis. Endogenous

activated protein C penghambat proteolitik yang penting dari koagulasi kofaktor Va dan

VIIa. Trombin melalui thrombomodulin acktifated mengaktifkan protein C berfungsi sebagai

antitrombosis di microvasculature tersebut. Endogenous activated protein C juga

meningkatkan fibrinolisis dengan menetralkan PAI-1 dan dengan mempercepat lisis bekuan

t-PA-dependen.11,12,22

Ketidakseimbangan antara inflamasi, koagulasi, dan hasil fibrinolisis mengasilkan

koagulopati sistemik, trombosis mikrovaskular dan penekanan fibrinolisis, akhirnya

menyebabkan disfungsi beberapa organ dan kematian.11,22

Gambaran Klinis Sebagian besar pasien yang mengalami sepsis menunjukkan perubahan pada suhu, dapat

berupa hipertermia atau hipotermia. Takikardia dan takipnea ditemukan hampir bersamaan.

Cardiac output (CO) umumnya naik pada tahap awal ("hiperdinamik" fase) sebagai

mekanisme homeostatik mencoba meningkatkan pengangkutan oksigen yang memadai

untuk memenuhi kebutuhan peningkatan metabolisme tubuh, biasa dikenal dengan syok

hangat (Warm Shock). Kemudian dalam fase sepsis selanjutnya, CO turun sebagai pengaruh

berbagai sitokin, dikenal dengan syok dingin (Cold Shock), lihat tabel 1. Jika hipotensi terjadi,

menunjukkan fase akhir syok sepsis pada anak-anak. Anak-anak sering menunjukkan tanda-

tanda menurunnya perfusi, tetapi tetap mempertahankan tekanan darah dalam batas

normal, seperti melambatnya waktu pengisian kapiler, tekanan nadi yang melemah, dan

perabaan ekstremitas yang dingin. Kebocoran kapiler terjadi efek dari sitokin menyebabkan

melebarnya endothelial junction di kapiler. Asidosis laktat hampir selalu terjadi sebagai efek

dari peningkatan produksi di jaringan dan penurunan pengeluaran melalui hati.12

Gejala sistem saraf pusat termasuk iritabilitas, letargis atau tidak sadar bahkan

dapat terjadi walau pun tidak disertai meningitis. Hiperpireksia (41.0°C) berhubungan

dengan tingginya kejadian meningitis bakterialis. Oliguria dapat terjadi. Pada kulit dapat

ditemukan hipoperfusi atau dapat juga menunjukkan petechie dan purpura.12

Tabel 1. Gambaran Klinis Syok Hangat dan Syok Dingin16

Syok Hangat Syok Dingin

Perifer hangat, flushing dingin, lembab, sianotik

Pengisian kapiler < 2 detik > 2 detik

Denyut nadi normal lemah

Denyut jantung takikardi takikardi atau bradikardi

Tekanan darah relatif normal hipotensi

Tekanan nadi melebar menyempit


8

Diagnosis Syok Septik didiagnosa ketika ada bukti klinis infeksi atau Systemic Inflammatory Response

Syndrome (SIRS), adanya bukti hipoperfusi organ yang disebabkan sepsis (asidosis laktat,

output urin menurun, atau status mental berubah) dan hipotensi.23

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

SIRS ditemukan jika terdapat 2 atau lebih kriteria dibawah ini, salah satunya harus

abnormalitas suhu atau hitung jumlah leukosit.

1. Suhu inti lebih dari 38,5°C atau dibawah 36°C

2. Takikardia, rata-rata denyut jantung lebih dari 2 SD di atas normal berdasarkan usia,

tanpa ada stimulus ekternal, pemakaian obat lama, atau stimulus nyeri. Bisa juga

penyebab tidak dapat dijelaskan tetapi peningkatan denyut jantung menetap 0.5-4

jam

3. Bradikardia, rata-rata denyut jantung kurang dari 10 persen normal berdasarkan

usia, tanpa adanyanya stimulus vagal, obat-obat α bloker, atau kelainan jantung

bawaan. Bisa juga penyebab tidak dapat dijelaskan tetapi penurunan denyut

jantung menetap 0.5-4 jam

4. Takipnu, rata-rata frekuensi nafas lebih dari 2 SD di atas normal berdasarkan usia

5. Hitung jumlah leukosit meningkat atau turun berdasarkan usia (bukan sekunder

oleh kemoterapi induced leukopemia) atau lebih dari 10% netrofil immatur4

Bukti Hipoperfusi Organ

Asidosis Laktat

Mengukur serum laktat dapat memberikan penilaian dari hipoperfusi jaringan. Peningkatan

serum laktat menunjukkan bahwa hipoperfusi jaringan yang signifikan dengan pergeseran

dari metabolisme aerobik ke metabolisme anaerobik. Semakin tinggi laktat serum,

semakin buruk tingkat syok dan semakin tinggi tingkat kematian.11

Output Urine Menurun

Perfusi ginjal dapat tercermin dengan penurunan output urin. Biasanya, ginjal normal dapat

menghasilkan urin 1-2 mL/kg/jam atau lebih. Ini merupakan mekanisme tubuh terhadap

syok, mengalihkan sirkulasi ke organ vital dan mengurangi pengeluaran cairan untuk

mempertahankan volume vaskular.24

Kerusakan ginjal hasil dari cedera iskemik hipoksia dini, dapat menyebabkan

kerusakan tubular ginjal mengarah pada nekrosis tubular akut (ATN) yang membuat output

urin dapat digunakan sebagai indikator volume intravaskular yang memadai dan gangguan

perfusi.24


9

Perubahan Status Mental

Status mental mungkin mencerminkan perfusi ke otak. Perubahan status mental mungkin

berhubungan dengan hipoksik iskemik susunan sarah pusat. Status mental yang normal

dapat dipertahankan pada pasien syok jika tekanan darah di susunan saraf pusat tersebut

cukup, meskipun dengan cara mengurangi perfusi di perifer.24

Gangguan mikrosirkulasi berperan pada cedera organ yang terjadi pada pasien

dengan sindrom sepsis. Penurunan jumlah fungsional kapiler menyebabkan

ketidakmampuan untuk mengekstrak oksigen secara maksimal; kompresi intrinsik dan

ekstrinsik kapiler dapat meningkatkan permeabilitas endotel kapiler. Peningkatan

permeabilitas endotel menyebabkan edema jaringan luas disebabkan oleh perpindahan

cairan kaya protein ke jaringan, jika hal ini terjadi di otak, dapat menyebabkan perubahan

status mental.11

Pemantauan Invasif Pemberian titrasi cairan yang optimal dan terapi vasoaktif dilakukan lebih objektif dengan

pemantauan invasif. Pemasangan akses vena sentral memungkinkan pengukuran tekanan

sentral dan central venous oxygen saturation (ScvO2). ScvO2 dapat diukur terus menerus

dengan menggunakan sebuah serat optik kateter, vena sentral (Edwards Lifesciences, Irvine,

CA), seperti yang digunakan dalam Rivers et al study.25

ScvO2 juga bisa diukur dengan

sampling gas darah vena sentral intermiten, dan tergantung pada frekuensi sampling,

stabilitas pasien, dan kecepatan terapi yang dapat dimodifikasi, maka mungkin menjadi

alternatif yang masuk akal untuk pemantauan terus menerus. Pada penggunaan obat

vasopresor, pemantauan tekanan intraarterial harus dilakukan, tempat pemasangan pada

femoralis yang lebih direkomendasikan dibanding radial arteri karena refleksi yang lebih

akurat dari pusat tekanan aorta.16

Pencapain Resusitasi Pencapaian resusitasi adalah waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik, tekanan nadi

normal tidak ada perbedaan antara tekanan nadi perifer dan sentral, akral hangat, output

urin lebih dari 1 mL/kg/jam, status mental normal, menurunnya laktat, peningkatan defisit

basa dan saturasi oksigen vena kava atau vena campuran lebih dari 70%. Tekanan darah

kurang reliabel untuk pencapaian resusitasi pada anak. Jika kateter arteri pulmonal

terpasang, pencapaian yang diinginkan adalah cardiac index lebih dari 3,3 dan kurang dari

6,0 L/m/m2

dengan tekanan perfusi yang normal (mean arterial pressure/MAP dikurang

dengan tekanan vena central) berdasarkan usia.26


10

Tatalaksana

Jalan Nafas dan Pernafasan

Prioritas dalam resusitasi anak dengan syok septik bercermin kepada syok tipe lain.

Perhatian awal harus berfokus pada tampilan jalan nafas dan pernafasan yang adekuat.

Anak harus mendapatkan bantuan oksigen. Anak dengan distres nafas seharusnya dilakukan

intubasi, dengan menggunakan obat sedasi untuk melakukan prosedur ini. Obat-obatan

yang dapat menyebabkan vasodilatasi atau depresi myocardial harus dihindari.12

Penggunaan obat untuk mempertahankan tahanan vaskular sistemik seperti

Ketamine (1 to 2 mg/kg) yang berguna untuk mencegah hipotensi yang disebabkan karena

tekanan positif ventilasi. Jika ditemukan peningkatan tekanan intrakranial, benzodiazepin

seperti midazolam (0.1 to 0.2 mg/kg) dapat digunakan, karena ketamin dapat meningkatkan

tekanan intrakranial.12

Resusitasi Volume (Resusitasi Cairan)

Resusitasi volume merupakan hal yang sangat penting untuk tatalaksana anak dengan syok

septik. Pemasangan jalur vena perifer mungkin susah, terutama pada kondisi syok septik

yang lanjut. Sedikitnya diperlukan 2 jalur intravena perifer untuk pemberian cairan dan

obat-obat yang diperlukan. Infus intraosseous dapat digunakan jika akses intravena tidak

dapat dilakukan. Tekhnik ini biasanya sukses dilakukan pada anak yang berumur kurang dari

6 tahun. Tetapi mungkin sulit dilakukan pada anak yang lebih besar. Pemasangan kateter

vena sentral sebaiknya dilakukan untuk monitoring resusitasi volume.27

Pemberian 20 mL/kg cairan kristaloid isotonik seperti cairan normal saline atau

Ringer Laktat harus diberikan secara cepat untuk menunjang sistem kardiovaskular. Anak

mungkin membutuhkan lebih dari 60 sampai 100 mL/kg cairan pada 1-2 jam pertama untuk

menjaga status hemodinamik. Beberapa studi tentang penggunaan cairan koloid untuk

tatalaksana syok septik pada anak, melaporkan bahwa banyak intensivis mengunakan cairan

albumin dan fresh frozen plasma (FFP) setelah pemberian cairan kristaloid.27

Obat-obatan Inotropic dan Vasoaktif

Sebelum penggunaan obat-obatan untuk memperbaiki CO dan tekanan perfusi,

abnormalitas elektrolit (seperti ionized hipocalsemia) yang dapat mengganggu kemampuan

jantung harus dikoreksi. Metabolik asidosis sekunder dari hipoksia jaringan harus

ditatalaksana dengan mengobati penyebabnya. Sodium bicarbonat hanya diberikan pada

kasus asidosis berat yang tidak berespon dengan resusitasi yang adekuat.4


11

Tabel 2. Dosis Inotropik dan Vasopresor12

Obat Dosis

Dopamine 5 to 10 mcg/kg per menit (inotropic dose)

10 to 20 mcg/kg per menit (vasopressor dose)

Epinepherine 0.1 to 0.3 mcg/kg per menit (inotropic dose)

0.3 to 2 mcg/kg per menit (vasopressor dose)

Norepinephrine 0.05 to 1 mcg/kg per menit

Dobutamine 2 to 20 mcg/kg per menit

Milrinone 50 to 75 mcg/kg loading dose dalam 10 - 60 menit, diikuti dengan

infus 0.5 sampai 1 mcg/kg per menit

Jika tanda syok menetap setelah pemberian resusitasi volume yang adekuat, obat-

obatan inotropik dapat digunakan untuk memperbaiki CO. Beberapa obat dibawah ini biasa

digunakan di PICU untuk meningkatkan kontraktilitas myocardial :28

Dopamin

Pada dosis rendah (<3mcg/kg/menit), dapat menyebabkan vasodilatasi renal dan splanchnic

dan dosis 3-10 mcg/kg/menit dapat menyebabkan efek inotropik myocardial. Pada dosis

tinggi (>10 mcg/kg/menit) menyebabkan efek vasokontriksi disamping efek inotropik. Dosis

renal dopamin (2-5 mcg/kg/menit) untuk vasodilatasi renal tidak memiliki signifikan klinis

pada terapi syok septik. Indikasi utama dari pemberian dopamin adalah untuk

meningkatkan kontraktilitas myocardial (perbaikan preload). Dosis yang biasa digunakan

adalah 5-20mcg/kg/menit ditingkatkan secara bertahap sampai efek yang diinginkan.

Pemberian dopamin (>5mcg/kg/menit) sebaiknya diberikan melalui jalur vena sentral untuk

menghindari iskemia dan nekrosis pada kulit.4

Dobutamin

Dobutamin adalah selektif β1 agonis, dapat meningkatkan kontraktilitas myocardial dan

menurunkan resistensi perifer. Penurunan afterload dan perbaikan kemampuan myocardial

menurunkan tekanan pengisian ventrikular. Dosis yang biasa digunakan adalah 5-

20mcg/kg/menit. Dopamin tidak boleh diberikan secara tunggal pada syok septik mengingat

risiko penurunan tekanan darah. Dopamin atau adrenalin biasa digunakan bersamaan

dengan dopamin untuk mencegah hipotensi.4

Adrenalin (epinefrin)

Adrenalin adalah α dan β adrenergik agonis biasa digunakan pada situasi gangguan

hemodinamik yang dominan disebabkan oleh kegagalan sirkulasi perifer, seperti pada syok


12

septik. Pada dosis yang tinggi vasokonstriksi yang hebat dapat menyebabkan asidosis laktat

dan iskemia renal dan splanchnic. Dosis yang biasa digunakan adalah 0,1-1 mcg/kg/menit.4

Noradrenalin (Norepinefrin)

Noradrenalin adalah α dan β adrenergik agonis (efek α agonis lebih kuat dibanding β

agonis). Dapat meningkatkan kontraktilitas myocardial, tetapi juga menyebabkan

peningkatan konsumsi oksigen myocardial dan afterload, sehingga CO mungkin tidak

meningkat. Dosis yang biasa digunakan adalah 0,05 – 1 mcg/kg/menit. Pada syok septik

berat noradrenalin dapat digunakan untuk meningkatkan resistensi vaskular dan

memperbaiki tekanan darah.4

Obat Penurun Afterload

Hati-hati dalam penggunaan obat penurun afterload pada syok septik tanpa pemberian

inotropik yang simultan. Baik nitroprusid dan nitrogliserin dapat menurunkan resistensi

vaskular sistemik pada anak. Nitroprusid merupakan vasodilator arterial yang poten,

sedangkan nitrogliserin lebih poten untuk venodilator dan vasodilator pulmonal.

Pengawasan yang ketat dan suportif cairan harus selalu diberikan sebelum pemberian obat

penurun afterload.4

Amrinone dan Milrinone adalah inotropik baru penurunan afterload dan relaksasi

myocardial diastolik. Milrinone biasa digunakan pada syok kardiogenik, yang biasa

berhubungan dengan syok septik.29

Perhitungan Dosis Inotropik dan Vasoaktif Agen

“Rules of six” dapat digunakan untuk menghitung secara cepat, tabel 3. Dengan penggunaan

cara ini, berat badan pasien (dalam kilogram) dikalikan dengan 0,6 atau 6, tergantung dari

obat, dimasukkan dalam total volume 100 mL cairan intravena. Titrasi disesuaikan dengan

dosis yang diinginkan.12

Tabel 3. Rules of six12

Obat Persiapan Infus Pemberian infus

Dopamine

Dobutamine

BB (dalam kg) x 6 = jumlah obat

(mg) dimasukkan dalam 100 mL

cairan IV

1 mL/jam = 1 mcg/kg per menit

(Contoh: 10 mcg/kg per menit,

infus diberikan 10 mL/jam)

Epinephrine

Norepinephrine

Milrinone

BB (dalam kg) x 0,6 = jumlah

obat (mg) dimasukkan dalam

100 mL cairan IV

1 mL/jam = 0.1 mcg/kg per menit

(Contoh: 0.3 mcg/kg per menit,

infus diberikan 3 mL/jam)


13

Pemberian inotropik dan vasopressor harus didahului oleh pemberian resusitasi

cairan yang adekuat. Gejala klinis syok septik anak dapat berupa syok hangat (CO meningkat

dan tahanan sistemik vaskular yang rendah) dan syok dingin (CO menurun dan tahanan

sistemik vaskular yang tinggi). Pemberian inotropik dini harus dimulai pada kasus syok septik

dengan resisten cairan atau hipotensi yang tidak teratasi setelah pemberian cairan yang

adekuat.4

Dopamin merupakan pilihan pertama pada syok septik dengan resisten cairan.

Pemilihan obat vasoaktif didasarkan pada klinis pasien. Syok yang tidak teratasi dengan

pemberian dopamin harus dilanjutkan dengan pemberian epinefrin atau norepinefrin.4

Penggunaan dobutamin berguna untuk pasien anak dengan CO rendah. Noradrenalin dan

vasopressin dapat digunakan pada syok hangat yang tidak dapat diatasi dengan resusitasi

cairan. Pemberian vasodilator dapat menyebabkan berulangnya syok pada pasien anak

dengan hemodinamik yang tidak stabil dan tahanan vaskular sistemik yang tinggi, jika tidak

didahului dengan resusitasi cairan dan digunakan bersamaan dengan titrasi inotropik.28

Transfusi

Anemia pada syok septik harus diterapi untuk memperbaiki pengangkutan oksigen ke

jaringan. Kebanyakan ahli merekomendasikan untuk mempertahankan level hemoglobin

1,56 mmol/L (10 g/dL) dan hematokrit 30% pada syok septik. Jika ada perdarahan dari

disseminated intravascular coagulation (DIC), fresh frozen plasma atau cryopre-cipitate

mungkin dibutuhkan untuk menganti faktor pembekuan, dan transfusi trombosit juga

diperlukan. Transfusi faktor pembekuan secara rutin tanpa adanya klinis perdarahan harus

dihindari.12

Tabel 4. American College of Critical Care Medicine (ACCM) untuk manajemen syok septik

pada neonatus dan anak26

0 menit Menilai status mental dan perfusi jaringan

5 menit Menjaga jalan nafas dan pernafasan, berikan 20mL/kg sampai

60mL/kg cairan. Observasi di PICU

15 menit Menilai syok resisten cairan, mulai pemasangan kateter sentral,

dopamin. Menilai syok resisten dopamin (10 mcg/kg/menit), mulai

pemberian epinefrin pada cold shock dan norepinefrin pada warm

shock. Jika ada risiko adrenal insufiseinsi dapat diberikan

hydrocortison

Normal BP, cold shock

SVC O2 kurang dari 70

Berikan vasodilato, awasi volume cairan

Low BP, cold shock

SVC O2 kurang dari 70

Titrasi volume dan epinefrin

Low BP, warm shock Beri norepinefrin, cairan, dan vassopresin


14

Terapi Antibiotik

Antibiotik untuk mengobati patogen penyebab harus diberikan secara dini melalui

intravena. Rekomendasi antibiotik berdasarkan terapi empiris dapat dilihat pada tabel 4.

Karena resistensi obat semakin meningkat, penggunaan vankomisin sering digunakan

sebagai terapi tambahan pneumococcus dan staphylococcus aureus resisten dengan

golongan penisilin dan sefalosporin.16

Hipoglikemia dan Keseimbangan Elektrolit

Hipoglikemia harus diobati secara agresif dan dimonitor secara bedside. Jika ditemukan

hipoglikemia, Dextrose 25% harus diberikan dalam 5 menit. Pemeriksaan dan koreksi

elektrolit harus dilakukan pada syok septik, terutama natrium, kalium dan calsium ion.12,16

Steroids tidak direkomendasikan secara rutin untuk syok septik. Beberapa praktisi

hanya menggunakan kortikosteroid seperti hydrocortison pada kasus syok septik jika

ditemukan adrenal insufisiensi.16

Tabel 5. Pemilihan terapi antibiotik empiris pada syok septik12

Neonatus Ampicillin + aminoglycoside atau cefotaxime;

jika nosokomial tambahkan vancomycin

Anak Cefotaxime atau ceftriaxone + vancomycin;

jika nosokomial, vancomycin + antibiotik untuk bakteri

gram negatifif, seperti :

• Antipseudomonal cephalosporin (ceftazidime atau

cefipime)

• Aminoglycoside (gentamicin, tobramycin)

• Penicillin generasi baru dengan inhibitor beta-

lactamase (ticarcillin/clavulanic acid, pipracillin/

sulbactam)

• Carbapenem (imipenem or meropenem)

Invasive group A streptococci Penicillin dan clindamycin

Herpes or varicella Acyclovir

Tick endemic areas Tambahkan doxycycline disamping regimen diatas

Prognosis

Prognosis pasien dengan syok septik bervariasi secara luas dalam beberapa literatur.

Laporan pada pertengahan 1980 an survival rate secara keseluruhan adalah 32%, meskipun

pada pasien dengan Cardiac Indek yang normal atau meningkat survival mencapai 67%.

Multisenter studi pada anak terakhir menunjukkan perbaikan survival rate (80%) jika

dilakukan pemberian supostif kardiovaskular dan pemantauan kateter vena sentral.12


15

Daftar Pustaka 1. Zimmerman JJ, Fuhrman BP. Sepsis/septic shock. Pediatric Critical Care 1998:1088-

100.

2. Kutko MC, Calarco MP, Flaherty MB, et al. Mortality rates in pediatric septic shock

with and without multiple organ system failure. Pediatr Crit Care Med 2003;4:333-7.

3. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic

shock. JAMA 1991;266:1242-5.

4. Khilnani P. Clinical management guidelines of pediatric septic shock. Indian J Crit

Care Med 2005;9:164-72.

5. Cunha BA. Sepsis and septic shock: selection of empiric antimicrobial therapy. Crit

Care Clin 2008;24:313-34.

6. Carcillo JA, Fields AI. Clinical practice variables for hemodynamic support of

pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;30:1365-78.

7. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International Consensus Conference on Pediatric

Sepsis : Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care

Med 2005;6:2-8.

8. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United

States from 1979 through 2000. NEJM 2003;3348:1546-1554. N Engl J Med

2003;348:1546-54.

9. Angus DC, Linde-Zwirble W, Liddicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the

United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit

Care Med 2001;29:1303-10.

10. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The

epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care

Med 2003;167:695-701.

11. Dellinger RP, Cinel I, Sharma S, Mink S. Septic Shock. In: emedicine.medscape.com;

2010.

12. Schexnayder SM. Pediatric Septic Shock. Pediatr Rev 1999;20:303-8.

13. Oh HML. Emerging Therapies for Sepsis and Septic Shock. Ann Acad Med Singapore

1998;27:738-43.

14. Wong HR, Cvijanovich N, Wheeler DS, et al. Interleukin-8 as a Stratification Tool for

Interventional Trials Involving Pediatric Septic Shock. Am J Respir Crit Care Med

2008;178:276-82.

15. Estenssoro E, Gonzalez F, Laffaire E, et al. Shock on admission day is the best

predictor of prolonged mechanical ventilation in the ICU. Chest 2005;127:598-603.

16. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock: review

of the literature and emergency department management guidelines. Ann Emerg

Med 2006;48:28-54.

17. Karimova A, Pinsky DJ. The endothelial response to oxygen deprivation: biology and

clinical implications. Intensive Care Med 2001;27:19-31.

18. Fink MP. Cytopathic hypoxia: mitochondrial dysfunction as mechanism contributing

to organ dysfunction in sepsis Crit Care Clin 2001;17:219-37.

19. Jardin F, Fourme T, Page B, et al. Persistent preload defect in severe sepsis despite

fluid loading: a longitudinal echocardiographic study in patients with septic shock.

Chest 1999;116:1354-9.


16

20. Ruokonen E, Takala J, Kari A, et al. Regional blood flow and oxygen transport in

septic shock. Crit Care Med 1993;21:1296-303.

21. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary

artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med

2004;30:1572-8.

22. Hayakawa M, Sawamura A, Yanagida Y, Sugano M, Hoshino H, Gando S. The

response of antithrombin III activity after supplementation decreases in proportion

to the severity of sepsis and liver dysfunction. Shock 2008;30:649-52.

23. Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med

2003;31:946-55.

24. Schwarz AJ. Shock. In: emedicine.medscape.com; 2010.

25. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of

severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

26. Carcillo jA, Fields AL. Task force comittee members: clinal practice parameter for

hemodynamic support of pediatric and neonatal patient in septic shock. Crit Care

Med 2002;30:1365-78.

27. Schexnayder SM. Pediatric Septic Shock. Pediatrics in Review 1999;20:303-8.

28. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic Support in Fluid-

refractory Pediatric Septic Shock. Pediatrics 1998;102:e19-.

29. Lindsay PA, Barton P, Lawless S, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of

milrinone lactate in pediatric patient with septic shock. J Pediatr 1998;132:329-34.

52978214 syok septik pada anak

Documents