dr. nurnaningsih pemakaian inotropik dan vasoaktif pada syok septik
TRANSCRIPT
Nama dr. Nurnaningsih, Sp.A(K)
Tempat, tgl. lahir Bantul, 15 April 1960
Pangkat & Golongan Pembina Utama Muda / IV c
Unit Kerja- IRIA RSUP Dr. Sardjito- Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM / SMF Anak RSUP Dr. Sardjito
RIWAYAT PENDIDIKAN TAHUN LULUS1 Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 19832 Spesialis Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 19973 Konsultan Pediatric Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta 2009
RIWAYAT PEKERJAAN TAHUN
1 Kepala PUSKESMAS Rawalo, Banyumas 1984 – 1992
2 RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 1992 – 2000
3 Staf RS Umbu Rara Meha, NTT 2000 – 2001
4 Staf DINKES Kab. Bantul 2001 – 2004
5 Staf Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM, Yogyakarta 2004 – Sekarang
6 Kepala Instalasi Rawat Intensif Anak RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 2007 – Sekarang
7 Kepala Subbag. PGD Bagian IKA FK UGM, Yogyakarta 2008 – Sekarang
Manajemen hemodinamik pada syok sepsis : 31. resusitasi cairan2. terapi inotropik → me ↑ Cardiac Output (CO)3. terapi vasopresor → me ↑ Tekanan Darah (TD)
Crit Care Clin 25 (2009) 781-802
Obat simpatomimetik :Obat yang mempunyai efek seperti transmitter pada sistem saraf
simpatis ↓
obat adrenergik :Sesuai dengan jenis transmiter ujung syaraf sismpatis yaitu noradrenalin
↓ secara kimiawi tersusun dari cathecol (benzen dg 2 gugus hidroksil) dan
amine obat golongan katekolamin↓
Bekerja pada reseptor yang sesuai :• α – adrenergic (agonis α) : pada reseptor α• β-adrenergic (agonis β): pada reseptor β• Dopaminergic : pada reseptor DA
Terminologi
Reseptor Adrenergik• Target dari obat simpatomimetis reseptor adrenergik mengatur
respons fisiologis sesuai jenis reseptornya
Reseptor α Reseptor β Reseptor DA
- Pembuluh darah↓
Vasokonstriksi sistemik
Reseptor β1 Reseptor β2
- otot jantung↓
inotropikKronotropikdromotropik
- otot jantung :Relaksasi
- pembuluh darah
koroner :Dilatasi
- Pembuluh darah otot : dilatasi
- relaksasi otot polos- me ↑ aliran darah ginjal- me↑ ekskresi Na
Obat-obat simpatomimetik (katekolamin)
INOTROPIK :Obat yg memodulasi kekuatan
kontraksi otot jantung
VASOPRESORObat yg menyebabkan kontraksi
otot arteri dan kapiler
diklasifikasikan
NATURAL :
- EPINEFRIN- NOREPINEFRIN
- DOPAMIN
SINTETIS :
- DOBUTAMIN- FENYLEFRIN- EFEDRIN
DopaminDobutaminEpinefrin
Dopamin dosis tinggiNorepinefrinVasopresin
Dopamin
• Katekholamin endogen yang berfungsi sebagai neurotransmiter sentral dan merupakan prekursor NE & epinefrin
• Efeknya ditentukan dosis• Dosis rendah <5 µg/kg/mnt : dopaminergik
pada mesenterika dan ginjal
Dopamin
• Pilihan pertama pada syok refrakter cairan• Vasopresor / inotrop, bergantung dosis• 2-5 µg/kg/mnt : ekskresi ginjal ↑ sampai 50%,
Natrium sampai 100%• 5-10 µg/kg/mnt : rangsangan reseptor ß1 :
kontraktilitas, HR & CO ↑ (inotropik & kronotropik)
• > 10 µg/kg/mnt : α1 : vasokonstriksi arteri, SVR↑, disritmia.
• Syok + → perlu ditambah inotropik lain, vasopresor/vasodilator
• Sifat : me↑ MAP & CO ( SV↑ & HR ↑)• Syok septik & sepsis berat : CI↑ karena SV↑• Dosis > 20 µg/kg/mnt : tekanan jantung kanan
↑, HR↑• Digunakan bila CO & TD ↓
Dobutamin
• Katekolamin agonis ß1 & antagonis α• Efek inotrop kuat• Efek kronotrop & vasopresor terbatas• Dapat dikombinasi dengan NE• Fungsi : – memperbaiki kontraktilitas jantung → tekanan
atrium kiri ↓, SVR ↓, PVR ↓.– Memperbaiki fungsi ginjal dan diuresis
• Isomer D : efek ß1 & 2• Isomer L : ß1 & α1• Efek yang dominan : stimulasi ß1• Dosis syok : 2-28 µg/kg/menit
Farmakodinamik :• Dosis < 5 µg/kg/menit : PVR ↓ , CO ↑, TD ↑• Dosis > 5 µg/kg/menit : HR ↑, SVR tidak
berubah / ↓• Pada syok septik & syok kardiogenik : 2,5 -10
µg/kg/menit• Efek samping : menghambat fungsi trombosit,
meningkatkan kebutuhan oksigen miokard
Norepinefrin
• Mediator endogen• Efek: agonis α, kurang pada agonis ß → MAP• Lebih efektif menghilangkan hipotensi• 0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP
sesudah cairan dan dopamin.• Efek terhadap ginjal : terjadi ischemia ginjal
pada hipotensi dan hipovolemia.
• NE meningkatkan TD tanpa memperburuk CI dan fungsi organ.
• Penelitian :Martin C et al. Chest 1993;103:1826-31 : 32 pasien diresusitasi dg dopamin atau NE. Diamati 6 jam kemudian :31% pada dopamin, 93% NE (1,5±1,2 µg/kg/mnt )
Epinefrin
• Disintesa, disimpan dan dilepaskan dari sel khromafin di medulla adrenal.
• Efek : α & ß : meningkatkan CI dan tonus vaskuler perifer → MAP↑
• Dosis rendah : efek ß• 0,1-0,5 : CI↑• Meningkatkan DO2 dan VO2• Laktat dapat meningkat
• Berpotensi menurunkan aliran darah regional terutama pada splanchnic
• Dapat meningkatkan TD pada kasus yang tidak respon terhadap obat lain.
• Meningkatkan HR dan takhiaritmia, iskhemia dan hipoglikemia
Vasopresin
– Bentuk eksogen ADH– Bekerja pada ginjal – menahan air– Vasokonstriksi pembuluh darah perifer– Reseptor V1 – Untuk severe shock– Dosis untuk syok pada anak : – 0,3-2 miliunit/kgBB/menit (pada pasien syok
setelah bedah jantung)
• Adalah obat yang bekerja untuk menurunkan SVR dengan cara mendilatasikan (melebarkan diameter pembuluh darah)
• Contoh : – Nitroprusid– Nitrogliserin– Prostaglandin – Prostasiklin
• Indikasi : Bila volume sekuncup kurang tetapi terjadi vasokonstriksi sitemis contoh : kasus syok dengan tekanan darah normal dan SVR tinggi, tidak membaik dengan cairan dan inotropik
Vasodilator
• Nitroprusid – Dosis : 0,5 mcg/kgBB/mnt dinaikkan bertahap
hingga 10 mcg/kgBB/mnt hati – hati hipotensi!!!• Nitrogliserin– Dosis < 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri
koroner– Dosis 1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru– Dosis 3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik
• Obat yang bekerja sebagai inotrop dan vasodilator• Contoh : golongan Phosphodiesterase Inhibitors (PDEIs)
Inodilator
Non-selektif Selektif
- Kafein- Aminofilin- Pentoksifilin - dll
- PDE3 : milrinon- PDE5 : sildenafil- dll
• PDE3• Cara kerja : menghambat hidrolisa cAMP kadar cAMP tetap
tinggi protein kinase A tetap tinggi fosforilasi Ca influks actin-miosin kontraktilitas ↑
• Indikasi : • Waktu paruh 2 – 5 jam• Dosis : 50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi
0,25 – 0,75 mcg/kgBB/mnt• Efek samping :
– Disritmia– trombositopenia
Milrinon
Syok refrakter cairan15min
BeMulai doberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi . Kelola
syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10 µg/kg/mnt
Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi
SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-0,3 µg/kg/mnt
Syok resisten katekolamin 60 min
Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan hidrokortison
Bila tidak ada risiko - jangan beri hidrokortison
Dosis dopamin yang diberikan : 5-10 µg/kg/menit secara titrasi.
Cara pembuatan larutan dopamin : Berat badan (kg) x 6 mg, dilarutkan dalam 100 mL Dekstrosa 5% atau 10%. Dalam 1 mL larutan/jam ∞ 1 µg/kg/menit
atau Berat badan (kg) x 15 mg dilarutkan dalam 50 mL D 5% atau 10%, dalam 1 mL larutan /jam ∞5 µg/kg/menit
BeMulai diberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu
intubasi . Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10 µg/kg/mnt
Dosis epinefrin : 0,05 – 0,3 µg/kg/menit diberikan secara titrasi
Cara pembuatan larutan : 0,6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml D5% atau 10%. Infus 1 mL/jam ∞0,1 µg/kg/menit
Dosis noradrenalin : titrasi mulai 0,1 µg/kg/menit (untuk vasopresor)0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah cairan dan dopamin
Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-
0,3 µg/kg/mnt
Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan hidrokortison
Bila tidak ada risiko - jangan beri hidrokortison
Tekanan darah normalSyok dingin (Cold Shock)- SVC > 70% dan Hb>10 : beri cairan & epinefrin
Tekanan darah rendah, Syok dingin (Cold Shock), - SVC > 70% dan Hb>10 : beri cairan & epinefrin, bila masih hipotensif tambah norepinefrin
Syok hangat (Warm Shock) dengan tekanan darah rendah: ScvO2>70%: titrasi cairan &norepinefrinBila masih hipotensif berikan vasopresin, terlipresin atau angiotensin
- SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE inhibitor tipe III dan cairan loading
SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon, enoximone atau levosimendan
Bila ScvO2 masih <70%, berikan epinefrin dosis rendah
ECMO
Dikutip dari: Turner DA dan Cheiifetz IM, adaptasi dari Brierley, 2009
- SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE inhibitor tipe III dan cairan loading
Vasodilator :
Nitroprusid : 0,5 -10 mcg/kgBB/mnt , hati – hati hipotensi!!!
Nitrogliserin : < 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri koroner1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik
SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon, enoximone atau levosimendan
Dosis dobutamin: 2,5 -10 µg/kg/menit Cara pembuatan larutan dobutamin :
6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml dekstrosa 5% atau 10% , tiap 1 ml larutan /jam ∞ 1
µg/kg/menit Dosis milrinon :
50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi 0,25 – 0,75 mcg/kgBB/mnt.