LAPORAN KASUS

9

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

1. Identitas penderita :

Nama penderita:An. NA Jenis Kelamin:Perempuan Tempat & tanggal lahir:10 Mei 2012 Umur:1tahun 8 bulan2. Identitas Orang tua/wali

AYAH :Nama:Tn . Z

Pendidikan:SMP

Pekerjaan:Tukang bangunan

Alamat:Alalak Selatan IBU :Nama:Ny. R

Pendidikan:SMA

Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga

Alamat:Alalak SelatanII. ANAMNESIS

Aloanamnesis dengan:Ayah dan Ibu kandung

Tanggal/jam:19 Januari 2014 / 16.00 Wita1. Keluhan Utama:Kejang

2. Riwayat penyakit sekarang :

Dua hari yang lalu anak mengalami demam. Demam bersifat intermitten. Demam disertai dengan nyeri tenggorokan. anak mendapatkan pengobatan paracetamol dan kompres sebagai penurun demam namun demam tidak turun. Kemudian pukul 22.00 WITA ( 18 januari 2015) anak mengalami kejang disertai demam untuk pertama kali, dengan durasi 2 menit. Kejang bersifat umum kedua tangan mengepal dan menyentak-nyentak, kaki juga menyentak-nyentak. Dari mulut anak tidak mengeluarkan busa atau buih cairan. Sebelum kejang anak sadar, setelah kejang anak menangis dan tidak didapatkan adanya kelumpuhan atau parese. Kemudian oleh orang tuanya dibawa kebidan terdekat, tetapi tidak ada tindakan dari bidan dan disarankan dibawa kerumah sakit. Orang tua tidak membawa anak langsung ke rumah sakit dikarenakan kondisi anak tidak mengalami kejang lagi. Pukul 04.00 WITA( 19 Januari 2015) anak mengalami kejang lagi sebanyak 3 kali, durasi kejang sekitar 2 menit dengan interval 10 menit. Sifat kejang bersifat general. Ketika kejang berhenti, orang tua segera membawa kerumah sakit RSUD Ulin Banjarmasin.Anak pernah masuk rumah sakit sebelumnya karena mengalami diare dan tidak ada riwayat kejang sebelumnya.3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat antenatal :

Selama kehamilan ibu rajin memeriksakan kehamilan di puskesmas tiap bulanRiwayat Natal :

Spontan/tidak spontan

: Spontan

Berat badan lahir

: 3900 gramPanjang badan lahir

: 48 cmLingkar kepala

: Ibu lupaPenolong

: BidanTempat

: Puskesmas 24 jamRiwayat Neonatal :

Anak lahir langsung menangis4. Riwayat Perkembangan

Tiarap

: ibu lupaMerangkak

: ibu lupaDuduk

: ibu lupaBerdiri

: ibu lupaBerjalan

: 9 bulanSaat ini:Anak sudah bisa berjalan. Perkembangan anak baik.5. Riwayat Imunisasi:

NamaDasar

(umur dalam hari/bulan)Ulangan (umur dalam bulan)

BCG+-

Polio++++-

Hepatitis B+++-

DPT+++-

Campak+-

6. Makanan

Anak mendapat ASI sejak lahir sampai anak berumur 1 bulan. Dari 1 bulan sampai sekarang diberi susu formula. Sehari-harinya anak suka sekali makan, anak makan nasi sebanyak 1 piring biasa dengan lauk pauk secukupnya dan frekuensi makan sebanyak 3 kali sehari. Anak tidak terlalu suka makan sayur, tetapi anak suka buah-buahan.

7. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan :

Keterangan : = Penderita

= Pernah menderita kejang

Susunan keluarga :

NoNamaUmurL/PKeterangan

1Zainuddin35 tahunLSehat

2Raya Anggriani30 tahunPSehat

3Noor Aulia2 tahunPSehat

4Noor Aida1,8 tahunPSakit

6. Riwayat Sosial Lingkungan

Anak tinggal bersama kedua orang tua, saudara kandung, nenek, dan kedua tante dalam rumah sendiri yang terbuat dari kayu (rumah panggung) dengan ventilasi dan penerangan yang cukup. Keluarga menggunakan air PDAM untuk memasak, mandi dan mencuci. Air gallon untuk minum sehari-hari. Untuk kakus di rumah juga tersedia WC pribadi.III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum:Tampak sakit sedang

Kesadaran:Komposmentis

GCS:4 5 6

2. Pengukuran

Tanda vital :Tensi:- mmHg

Nadi:124X/menit, kualitas cukup, regular

Suhu:38,7 C

Respirasi:38 X/menit

Berat badan

: Kg

Panjang/tinggi badan:68 cm

Lingkar Lengan Atas (LLA):5 cm

Lingkar Kepala:44 cm

3. Kulit:Warna:Sawo matang

Sianosis:Tidak ada Hemangiom:Tidak ada

Turgor:Cepat kembali

Kelembaban:Cukup

Pucat:Tidak ada

4. Kepala : Bentuk:Mesosefali

UUB:Menutup, datar

UUK:Menutup, datar

Rambut :Warna:Hitam

Tebal/tipis:Tipis

Distribusi:Merata

Alopesia:Tidak ada

Mata:Palpebra:Tidak ada edem, tidak cekung

Alis dan bulu mata:normal

Konjungtiva:Tidak anemis

Sklera:Tidak ikterik

Produksi air mata:Cukup

Pupil:Diameter:pasien tidak kooperatif

Simetris:+

Reflek cahaya:pasien tidak kooperatif

Kornea:jernih

Telinga :Bentuk:Simetris

Sekret:Tidak ada

Serumen:Minimal

Nyeri:Tidak ada

Lokasi : -

Hidung:Bentuk:Normal

Pernafasan Cuping Hidung : Tidak ada

Epistaksis:Tidak ada

Sekret:Tidak ada

Mulut:Bentuk:Normal

Bibir:Mukosa bibir basah, warna merah muda

Gusi:Tidak mudah berdarah

Lidah:Bentuk:Normal

Pucat/tidak:Tidak pucat

Tremor/tidak:Tidak tremor

Kotor/tidak:Tidak kotor

Warna:Merah muda

Faring:Hiperemi:sulit di evaluasi

Edem: sulit di evaluasi

Membran/pseudomembran : sulit di evaluasi

Tonsil :Warna: sulit di evaluasi

Pembesaran:sulit di evaluasi Abses/tidak:sulit di evaluasi Membran/pseudomembran : sulit di evaluasi5. Leher :

Vena Jugularis : Pulsasi:Tidak terlihat

Tekanan:Tidak meningkat

Pembesaran kelenjar leher: Tidak ada

Kaku kuduk

:Tidak ada

Massa

:Tidak ada

Tortikolis

:Tidak ada

6. Toraks :

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi:Bentuk:Simetris

Retraksi:Tidak ada

Dispnea:Tidak ada Lokasi : -

Pernafasan: abdominalthorakal Palpasi :Fremitus fokal: Simetris

Perkusi :Sonor

Auskultasi:Suara Napas Dasar :vesikuler

Suara Tambahan :Tidak ada

b. Jantung :

Inspeksi :Iktus:Tidak terlihat

Palpasi :Apeks:Tidak teraba, Lokasi : -

Thrill + / -:Tidak ada

Perkusi :Batas kanan: ICS IV LPS Kanan

Batas kiri:ICS V LMK Kiri

Batas atas:ICS II LPS Kanan

Auskultasi:Frekuensi:160 X/menit, Irama : Reguler

Suara Dasar:S1 dan S2 Tunggal

Bising:Tidak ada, Derajat :-

Lokasi :-

Punctum max:-

Penyebaran:-

7. Abdomen :

Inspeksi :Bentuk:Sedikit cembung Palpasi :Hati:Tidak teraba

Lien:Tidak teraba

Ginjal

:Tidak teraba

Massa

:Tidak ada

Perkusi:Timpani/pekak:Timpani

Asites:Tidak ada

Auskultasi:sulit dievaluasi8. Ekstremitas :

- Umum :Ekstremitas atas :Akral dingin, tidak ada edem dan tidak ada parese

Ekstremitas bawah :Akral dingin, tidak ada edem dan tidak ada parase

- Neurologis :

TandaLenganTungkai

KananKiriKananKiri

GerakanNormalNormalnormalnormal

TonusNormalNormalnormalnormal

Trofi----

Klonus----

Refleks FisiologisSulit dievaluasiSulit dievaluasiSulit dievaluasiSulit dievaluasi

Refleks patologisHoffman Tromner (-)Hoffman Tromner (-)Babinsky (-), Chaddok (-)Babinsky (-), Chaddok (-)

SensibilitasNormalNormalnormalNormal

Tanda meningeal--

9. Susunan Saraf:Tidak ada kelainan

10. Genitalia

:Perempuan dan tidak ada kelainan

11. Anus

:Ada dan tidak ada kelainan

IV. RESUME

Nama:An. NAJenis kelamin:Perempuan Umur:1 tahun 8 bulanBerat badan:11Kg

Keluhan Utama:Kejang

Uraian: Dua hari yang lalu anak mengalami demam. Demam bersifat intermitten. Demam disertai dengan nyeri tenggorokan. anak mendapatkan pengobatan paracetamol dan kompres sebagai penurun demam namun demam tidak turun. Kemudian pukul 22.00 WITA ( 18 januari 2015) anak mengalami kejang disertai demam untuk pertama kali, dengan durasi 2 menit. Kejang bersifat umum kedua tangan mengepal dan menyentak-nyentak, kaki juga menyentak-nyentak. Dari mulut anak tidak mengeluarkan busa atau buih cairan. Sebelum kejang anak sadar, setelah kejang anak menangis dan tidak didapatkan adanya kelumpuhan atau parese. Kemudian oleh orang tuanya dibawa kebidan terdekat, tetapi tidak ada tindakan dari bidan dan disarankan dibawa kerumah sakit. Orang tua tidak membawa anak langsung ke rumah sakit dikarenakan kondisi anak tidak mengalami kejang lagi. Pukul 04.00 WITA( 19 Januari 2015) anak mengalami kejang lagi sebanyak 3 kali, durasi kejang sekitar 2 menit dengan interval 10 menit. Sifat kejang bersifat general. Ketika kejang berhenti, orang tua segera membawa kerumah sakit RSUD Ulin Banjarmasin.

Anak pernah masuk rumah sakit sebelumnya karena mengalami diare dan tidak ada riwayat kejang sebelumnya.Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:Tampak sakit sedang

Kesadaran:Komposmentis, GCS : 4 - 5 - 6

Tensi:- mmHg

Denyut Nadi:124 kali/menit

Pernafasan:88 kali/menit

Suhu:38,7 C

Kulit:Sawo matang

Kepala:Simetris, UUB dan UUK menutupMata:Anemis (-), Ikterik (-), konjungtiva tidak edem dan tidak cekung

Telinga:Simetris, sekret (-), serumen minimal

Mulut:Mukosa bibir basah dan berwarna merah muda

Toraks/Paru:Simetris, sonor, suara nafas vesikuler

Jantung:S1 dan S2 Tunggal

Abdomen:Simetris,Ekstremitas:Edem (-), parese (-), akral dinginSusunan saraf:Tidak ada kelainan

Genitalia:Perempuan dan tidak ada kelainan

Anus:

V. DIAGNOSA

1. Diagnosa Banding:Kejang Demam Kompleks, Kejang Demam Sederhana, Epilepsi.2. Diagnosa Kerja:Kejang Demam Kompleks3. Status Gizi:VI. PENATALAKSANAAN

Diazepam 3 mg IV (bila kejang)

Paracetamol 10 mg/kgbb

Infus D NSVII. USULAN PEMERIKSAAN

Laboratorium (elektrolit)

Pungsi lumbal

EEG (Elektroensefalografi)

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam:Dubia ad bonam

Quo ad functionam:Dubia ad bonam

Quo ad sanationam:Dubia ad bonam

IX. PENCEGAHAN

Bila anak demam sebaiknya dikompres air dingin, diberi minum yang banyak untuk mencegah dehidrasi, dan untuk menurunkan suhu tubuh anak, ibu diharapkan selalu menyediakan antipiretik di rumah untuk menghindari demam yang tinggi yang dapat memicu terjadinya kejang.

Sebaiknya pada orang tua penderita diberikan penerangan yang cukup sehingga mengerti semua risiko yang mungkin terjadi akibat kejang, dan mengetahui cara penanggulangan pertama bila anak menderita kejang di rumah.

Noor Aida (1,8th)

8

PAGE