MELASMA

I. PENDAHULUAN

Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen, oxyhaemoglobin

(dalam darah) dan karoten,1 namun yang paling berperan adalah pigmen

melanin.2,3 Pada penyakit kelainan pigmentasi, sebagian besar diakibatkan oleh

gangguan pada melanosit. Kelainan pigmentasi dapat berupa hipopigmentasi atau

hiperpigmentasi.1

Melasma, yang dalam bahasa Yunani berarti “warna hitam”,3 merupakan

hipermelanosis kutaneus yang ditandai dengan makula hiperpigmentasi pada area

wajah yang terpajan sinar matahari.2,4,7 Namun kadang-kadang dapat dijumpai

pada leher dan lengan atas.3-6

Melasma, yang juga dikenal dengan nama kloasma atau mask of

pregnancy,1-3,6 memiliki lesi berupa makula yang tidak merata berwarna coklat

muda sampai coklat tua. 2,3,5 Pada melasma umumnya didapatkan lesi yang

simetris.1,2,4,7 Hal tersebut dapat digunakan untuk membedakan dengan penyakit

hiperpigmenasi kutaneus yang lain.4

Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama2,4,5, karena

melasma bersifat kronis residitif.2,4 Kontrol yang teratur serta kerja sama yang

baik antara penderita dan dokter yang menanganinya.2,4 Terapi melasma bertujuan

untung mencegah perluasan melasma, mencegah atau mengurangi tingkat

keparahan, mengurangi area yang terkena, memperbaiki kerusakan kosmetik, dan

mempersingkat waktu penyembuhan dengan efek samping yang lebih sedikit.5

Penggunaan tabir surya dapat membantu melindungi kulit dari sinar UV

sedangkan pengobatan topikaal efektif untuk mempercerah kulit yang mengalami

melasma1,2,4,6

1

II. EPIDEMIOLOGI

Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di

daerah tropis.2 Wanita dengan tipe kulit yang lebih gelap, yaitu Latin, Afrika-

Amerika, Afrika-Karibia dan Asia memiliki insidens terbanyak.4-6

Tidak hanya wanita, melasma juga biasa didapatkan pada pria (10 %)2,4,6.

Di Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria yaitu 24 : 1. Terutama tampak

pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari.

Insidens terbanyak pada usia 30-44 tahun.2

III. ETIOPATOGENESIS

Belum ada teori yang dapat menjelaskan secara pasti bagaimana

patogenesis dari penyakit melasma8,9 . Beberapa hal yang sering dikaitkan dengan

penyakit melasma antara lain adalah pengaruh sinar matahari, kehamilan,

penggunaan hormon kontrasepsi dan kosmetik10.

Peningkatan produksi melanosom karena hormon maupun karena sinar

ultra violet. Kenaikan melanosom ini juga dapat disebabkan karena bahan

farmakologik seperti perak dan psoralen. Penghambatan dalam Malphigian cell

turnover, keadaan ini dapat terjadi karena obat sitostatik.2

Radiasi sinar ultraviolet memberikan stimulus terhadap peningkatan

aktifitas melanosit. Hal ini juga menjelaskan bahwa para pasien melasma adalah

orang-orang yang tinggal di daerah dengan paparan sinar matahari cukup tinggi

atau saat musim panas9,11. Jika dikaitkan dengan aktifitas maka hal ini menjadi

penting. Umumnya penderita melasma hipersensitivitas terhadap radiasi sinar

ultraviolet sehingga paparan yang singkat terhadap matahari dapat menyebabkan

hiperpigmentasi11.

2

Estrogen diduga dapat menyebakan melasma hal ini terlihat timbulnya

melasma pada saat kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral, dan hormone

replacement theraphy (HRT) pada wanita post menopause. 12

IV. GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis kasus melasma pada dasarnya cukup mudah dikenali. Di

antaranya lesi kulit berupa makula hiperpigmentasi berwarna cokelat terkadang

dapat sampai berwarna hitam dengan batas jelas, irregular dan biasanya simetris

Bagian wajah yang terkena biasanya daerah pipi, hidung, dan mulut bagian

bawah9.

Gambar 1. Melasma4

Berdasarkan gambaran klinisnya, melasma dapat diklasifikasikan menjadi2:

1. Bentuk sentro-fasial meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial, bawah

hidung, serta dagu (63%)

3

2. Bentuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%)

3. Bentuk mandibular meliputi daerah mandibula (16%)

V. DIAGNOSIS

Diagnosis melasma didasarkan atas anamnesis yang cermat dan

pengamatan gambaran klinis yang akurat. 9

A. Anamnesis

Dari anamnesis yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis secara

tepat terutama untuk menggali segala hal terkait dengan pasien. Anamnesis

yang dapat mendukung penegakan diagnosis melasma9,11,13 :

a. Pasien wanita dengan kisaran umur 30-40 tahun

b. Pasien dengan riwayat kehamilan berulang

c. Pasien dengan penggunaan oral kontrasepsi

d. Pasien yang memiliki aktifitas yang sering berpaparan dengan sinar

matahari secara langsung

e. Lesi timbul setelah berminggu-minggu dan semakin terlihat saat

kontak dengan sinar matahari

f. Pasien dengan riwayat penggunaan kosmetik

g. Pasien wanita menopause yang sedang menjalani terapi hormon

B. Pemeriksaan Fisis

Lesi yang khas dari melasma ialah makula hiperpigmentasi pada wajah.

Terkait luas, warna dan intensitas bergantung pada fototipe kulit mana yang

terkena. Biasanya simetris. Daerah yang paling sering terkena seperti pipi,

hidung, dan bibir bagian bawah dan dagu. Namun ada juga ditemukan

dalam presentase lebih kecil di daerah malar dan mandibular9.

4

C. Pemeriksaan penunjang

Dalam pemeriksaan histopatologik terdapat 2 tipe hipermelanosis2 :

a. Tipe epidermal : melanin terutama terdapat di lapisan basal dan

suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum

korneum; sel-sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit,

sel-sel lapisan basal, dan suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan

sel-sel stratum korneum.

b. Tipe dermal : terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah

dalam dermis bagian atas dan bawah; pada dermis bagian atas terdapat

fokus-fokus infiltrat.

Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan ialah pemeriksaan lampu

wood. Pemeriksaan ini bertujuan menspesifikkan suatu keadaan melasma

yang akan menentukan seperti apa bentuk penanganannya.13

Adapun bentuk pengklasifikasian setelah pemeriksaan lampu wood adalah

sebagai berikut9,13 :

Tabel 1. Klasifikasi melasma13

Tipe Melasma Gambaran klinisEpidermal - Berbatas jelas

- Berwarna cokelat tua

- Terlihat lebih jelas dibawah

sinar

- Memberikan respon yang baik

terhadap pengobatanDermal - Batas tidak jelas

- Berwarna cokelat terang

- Tidak berubah di bawah sinar

- Memberikan respon yang buruk

5

terhadap pengobatanMixed - Kombinasi antara warna cokelat

tua dan cokelat muda

- Pengobatan hanya berdampak

pada sebagian saja

VI. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari melasma meliputi kelainan kelainan pada

pigmen.4,15

• Riehl’s melanosis yakni memiliki gambaran histopatologi infiltrat

inflamasi pada bagian epidermis-dermis dan infiltrat perivaskular

limfositik yang disertai dengan gangguan inflamasi.4,23 Pigmentasi bercak

berwarna coklat muda sampai coklat tua terutama di dahi, malar, belakang

telinga dan sisi leher serta tempat-tempat yang sering terkena sinar

matahari.2,23

Gambar 2. Riehl’s Melanosis 21

• Hori’s macules, memperlihatkan pigmen dermal seperti bintik-bintik atau

pigmentasi wajah yang berwarna coklat-kebiruan atau keabu-abuan yang

ditemukan umumnya pada wanita Asia.4 Bilateral nevus Ota yang

berhubungan dengan ocular dan mukosal melanosit.4,23

6

Gambar 3. Bilateral nevus of ota like macules (Hori’s nevus)17

• Postinflammatory hyperpigmentation (PIH), pada umumnya pasien datang

dengan keluhan utama berupa bercak hitam, bintik hitam, perubahan

warna kulit dan noda. Pasien dengan PIH mempunyai riwayat klinikal atau

subklinikal atau riwayat trauma kutaneus inflamasi. PIH ialah hasil dari

respon patofisiologi dari inflamasi kutaneus seperti akne, dermatitis

atopik, liken planus, dan psoriasis.4,16,19

Gambar 4. Postinflammatory hyperpigmentation (PIH) 19

• Eythema dyschromicum perstans (ashy dermatosis), dermatosis yang

berwarna abu-abu mulai muncul pada dekade pertama dan kedua dan

terjadi juga pada area yang terlindungi dan tak terlindungi.4,18 Hampir

terbatas pada ras campuran di Amerika Latin. 10,18

7

Gambar 5. Eythema dyschromicum perstans (ashy dermatosis)18

• Minocycline pigmentation, pigmentasi terjadi dalam jangka lama, terutama

pada daerah jaringan parut. Pada pemeriksaan hitopatologik ditemukan

granula berwarna coklat kehitaman yang diduga mengandung besi dan

kalsium. 2, 4

Gambar 6. Minocycline pigmentation 20

• Ephelid

Makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada kulit

yang sering terkena sinar matahari. Dan pada musim panas jumlahnya

akan bertambah lebih besar, dan gelap. 2,10,14,23

Gambar 7. Ephelid22

8

• Senile lentigo

Senile lentigo muncul hampir sama banyaknya baik pada pria dan wanita

paruh baya atau lansia. Bercak coklat berbentuk lingkaran dengan ukuran

yang bervariasi terjadi pada wajah, punggung tangan, dan bagian ekstensor

dari lengan yang terpapar sinar matahari.2,23

VII. PENATALAKSANAAN

Pengobatan melasma memIliki respon yang cukup lama, kontrol yang

teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang

menanganinya.2,4,13

Penatalaksanaan melasma meliputi:

a. Pencegahan

1. Meminimalisir paparan sinar UV

Paparan sinar matahari merupakan salah satu faktor penyebab dari

hiperpigmentasi.2,15 Pasien sebaiknya menggunakan spektrum luas,

high SPF sunscreens dan meminimalkan paparan sinar matahari

sehari-harinya.9,10,13 Sunscreens yang direkomendasikan untuk di

gunakan ialah yang dapat melindungi dari sinar UVA dan UVB. 3,4

Penderita diharuskan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet

terutama antara pukul 09.00-15.00. 2,4

2. Meminimalisir efek hormonal

Baik pil oral kontrasepsi dan HRT mempunyai peran dalam

perkembangan melasma. Sebagai tambahannya, riwayat medikasi

diperlukan untuk mengidentifikasi substansi-substansi yang memiliki

hormone-like activity seperti suplemen-suplemen antiaging dan krim

pharmacy-compounded yang digunakan untuk mengurangi gejala-

gejala dari menopose.2,4

b. Pengobatan

1. Pengobatan Topikal

o Hidrokuinon

9

Hidokuinon dipakai dengan konsentrasi 2-5% untuk terapi

melasma.2,15 Hindrokuinon menghambat konversi dari dopa

terhadap melanin dengan menghambat aktifitas dari tirosinase. 3,15

Efek sampingnya adalah dermatitis kontak iritan atau alergik.2,15

o Asam retinoat

Asam retinoat 0,1% terutama digunakan sebagai terapi tambahan

atau terapi kombinasi. Krim tersebut juaga dipakai pada malam

hari karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi. 2,4

o Asam azeleat

Pengobatan dengan asam azaleat 20% selama 6 bulan memberikan

hasil yang baik. 2,3 Efek sampingnya berupa rasa panas, gatal dan

eritema ringan. 2, 13, 15

o Asam kojik (Kojic Acid)

KA diprodeksi oleh jamur Aspergilline oryzae dan berperan

sebagai inhibitor tirosinase. Double – blind study membandingkan

penggunaan GA 5 % dan HQ 4% dengan penggunaan KA 4%

selama 3 bualan. Baik kedua kombinasi membuktikan efektifitas

yang hampir sama dalam mengurangi sebanyak 51% pigmentasi

dari pasien.3,15

o Asam glikolik (Glycolic Acid)

Asam glikolik berperan untuk menurunkan pigmen dengan banyak

mekanisme termasuk thinning stratum korneum, meningkatkan

epidermolisis, meningkatkan sintesis kolagen di lapisan basal dari

epidermis, dan meningkatkan sintesis kolagen di dermis. Iritasi

ringan merupakan efek umum dari pemakaian obat ini3,15.

2. Pengobatan sistemik

o Asam askorbat/vitamin C

Vitamin C memiliki efek merubah melanin bentuk oksidasi

menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan

mencegah pembentukan melanin dengan merubah DOPA kinon

menjadi DOPA.2,3

10

3. Tindakan Khusus

o Pengelupasan Kimiawi (Chemical Peels)

Pengelupasan kimiawi dapat membantu pengobatan kelainan

hiperpigmentasi. Pengelupasan kimiawi dilakukan dengan

mengoleskan topikal asam glikolat dan krim asam salisilik 2,13,15.

o Bedah Laser

Bedah laser dengan menggunakan laser Q-switch Ruby dasn Llaser

argon, kekambuhan dapat juga terjadi.2,3

o Dermabrasi

Harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat merusak melanosit

yang dimana dapat meningkatkan produksi pigmen dan

menggelapkan melasma.3,13

VIII. PROGNOSIS

Biasanya melasma menetap selama beberapa tahun. Melasma yang berkaitan

dengan kehamilan akan menetap selama beberapa bulan setelah melahirkan dan

melasma yang berkaitan dengan pengobatan hormonal akan menetap dalam

periode yang panjang setelah berhenti mengkonsumsi kontrasepsi oral. 5,9

KESIMPULAN

Melasma adalah hipermelanosis yang simetris berupa makula yang berwarna

coklat muda sampai coklat tua dan yang terdapat pada daerah – daerah yang

terpajan sinar ultra violet. Melasma merupakan hipermelanosis yang berupa

makula yang tidak teratur, dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas

bibir, hidung, dagu, leher dan lengan.

Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif

yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah sinar ultra violet,

hormon, obat, genetik, ras, dan kosmetika.

Klinis melasma berupa makula berwarna coklat, abu – abu atau dapat juga

biru menyatu membentuk bercak – bercak dan tepi irregular. Berdasarkan

11

gambaran klinis, bentuk melasma terbagi dalam tiga bentuk mayor yaitu, pola

sento –fasial, pola malar, dan pola mandibular.

Diagnosis melasma dapat ditegakkan melalui gambaran klinis dan

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan lampu Wood, histopatologis dan

mikroskop electron. Diagnosis banding melasma antara lain lentigo, dan efelid

(freckles).

Pengobatan dan perawatan kulit pada penderita melasma harus dilakukan

secara teratur dan sempurna karena melasma bersifat kronik residif.

Pengobatan pada melasma termasuk diantaranya upaya pencegahan

dengan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet, pemakaian tabir suria

secara tepat, menghindari factor pencetus. Pengobatan topical berupa hidroquinon

(HQ), Asam Retinoat, Asam Aseleat, Asam Kojik, kortikosteroid, N-acetyl-4-S-

cysteaminylphenol, dan senyawa merkuri. Pengobatan sistemik berupa Vitamin C

dan glutation. Dan tindakan khusus berupa pengelupasan kimiawi, bedah laser,

dan dermabrasi.

Prognosis melasma pada umumnya baik jika ditangani secara adekuat dan

tergantung faktor penyebabnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Grawkrodjer DJ. Pigmentation. In: Dermatology an Illustrated Colour Text. 3rd ed.

British: Crurchill Livingstone; 2002: p.70-1

2. Soepardiman L. Kelainan Pigmen. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu

Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.

p.289-95

3. Damoa AS, Lambert WC, Schwartz RA. Melasma: Insight into a distressing

dyschromia. Aesthetic Dermatology. 2006; 8(1): p.1-6

4. Roberts WE. Melasma. In: Kelly AP, Taylor SC, editors. Dermatology for Skin of

Colour. New York: McGraw-Hill; 2009. p.332-6

12

5. Salim A, Rengifo-Pardo M, Vincent S, Cuervo-Amore LG. Melasma. In: Williams H,

Bigby M, Diepgen T et al, editors. Evidence-based Dermatology. London: BMJ

Books. 2003. p. 552-67

6. Bleehen SS, Anstey AV. Disorders of Skin Colour. In: Burns T, Breathnach S, Cox N,

Griffiths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 7th ed. Massachusetts :

Blackwell. 2004. p. 39.40

7. Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The Vascular Characteristics of Melasma.

Journal of Dermatological Science. 2007; 46: p.111-6

8. Laperee H, Boone B, Schepper SD et al. Hypomelanoses and Hypermelanoses. In:

Armando A, James ST, Apra S, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General

Medicine. 7th ed. New York: McGraw – Hill; 2008. p.622

9. Wolff K, Richard AJ. Melasma. In Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis Of Clinical

Dermatology. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p.344-6

10. Stery W, Paus R, Burgdorf W. Brown Hyperpigmentation. In: Thieme Clinical

Companions Dermatology. 5th ed. New York: Georg Thieme Verlag; 2006. p.379-80

11. Savin JA. The Skin and Systemic Disease – Genetics and Skin Disease. In:

Buxton PK, editor. ABC Of Dermatology. 4th ed. London: BMJ Books; 2003. p.76-77

12. James WD, Berger TD, Elston DM. Disturbances of Pigmentation. In: Andrews

Disease’s of The Skin: Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: Elsevier; 2006. p.854-5

13. Anonim. Melasma. [Online]. 2010. [cited 2011 January 18]. Available from:

http://dermnetnz.org/colour/melasma.html

14. Habif, TP. Disorders of Hyperpigmentation. In: Clinical Dermatology - A Color

Guide to Diagnosis and Therapy. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2004. p.691-3

15. Lynde CB, Kraft JN, Lynde CW. Topical Treatments for Melasma and

Postinflammatory Hyperpigmentation. In: Maddin S, editor. Skin Therapy

Letter. 2006.11(9). P.1-4

16. Heath CR, Taylor SC. Postinflammatory Hyperpigmentation. In: Kelly

Ap, Taylor SC, editors. Dermatology for Skin of Colour. New York: McGraw-

Hill; 2009. P. 338

17. Lim JTE, Chan YC. Common Skin Disease and Treatment in Asia. In:

Kelly AP, Taylor SC, editors. Dermatology for Skin of Colour. New York:

McGraw-Hill; 2009. P. 615-617

13

18. Anonym. Erythema Dyschromicum Perstans. In: Bolognia JL, Jorizzo JL,

Rapini RP et al, editors. Dermatology. 2nd ed. London: Elsevier; 2008

19. Schwartz RA, Kihiczak NI. Postinflammatory Hyperpigmentation.

[online]. 2010 June 25. [cited 2011 Jan 22]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1069191-overview

20. Anonym. Minocycline Pigmentation Photo. [online]. 2011. [cited

2011 Jan 22]. Available from: http://www.dermnet.com/Minocycline-

Pigmentation/picture/4431

21. Anonym. Riehl Melanosis. [online]. 2010. [cited 2011 Jan 22].

Available from: http://dermaamin.com/site/atlas-of-dermatology/17-

r/1078-riehls-melanosis-.html

22. Anonym. 2-freckle or ephelid. [online]. 2008 Jan 2. [cited 2010 May 20].

Available from: http://ourdermatology.blogspot.com/2008/01/2-freckle-or-

ephelid.html

23. Anonym. Disorder of skin colour. In: Shimizu H, editor. Shimizu’s Text

Book of Dermatologi. Hokkaido: Hokaido Publisher; 2007. P. 266-69

14