UPDATE on MELASMA TREATMENT

Dr. Dhiana Ernawati, SpKK(K)FK UNDIP/RS Dr. Kariadi

Semarang

PENDAHULUAN

Melasma dalam sudut pandang kosmetik sangat penting diperhatikan

Dapat sangat mengganggu baik dari segi penampilan maupun kualitas hidup seseorang

Sebagian masyarakat beranggapan bahwa kulit yang bersih, halus dan lembut sebagai tanda kesehatan maupun keindahan

M E L A S M A

Hipermelanosis yang didapat, bersifat menahun, simetri

Ditandai

bercak hiperpigmentasi ireguler warna coklat muda-tua pada daerah terpapar sinar matahari, terutama wajah (pipi, diatas bibir, hidung dan dagu)

Melasma

Dapat mengenai semua ras / tipe kulit

Sering pada berkulit lebih gelap:HispanikAsiaDan ras lainnya

90% yang terkena adalah wanita, terutama:Wanita hamilWanita dgn kontrasepsi oralHormon Replacement Therapy Juga wanita tanpa faktor predisposisi

GenetikPaparan sinar matahariKehamilanTerapi hormonalFaktor-faktor lain:

Kosmetik Obat fototoksis Obat anti kejang

Etiologi belum diketahui dengan jelas

Faktor yang terlibat dalam patogenesis

Paparan sinar matahari

Dalam hal ini dianjurkan penggunaan broad

spectrum UVA & UVB dengan SPF paling tinggi

yang bisa ditoleransi

Untuk dokumentasi pengobatan dapat

dilakukan fotografi secara serial dengan

kamera yang biasa / kamera UV

Penyebab utama munculnya kekambuhan

PENGOBATAN MELASMA

Pengobatan Melasma masih merupakan suatu tantangan

Harus diikuti kunci pengobatan seperti sun block,

menghindari paparan sinar matahari

Yang sering digunakan: bahan depigmentasi, peeling

kimiawi, dermabrasi, laser

Pigmen epidermal berespon terhadap berbagai

macam kosmeseutikal, akan tetapi pigmen dermal

tidak berpengaruh terhadap terapi topikal

Kosmeseutikal yang tersedia sebagai

depigmentasi Vitamin, ekstrak botanikal, bahan

yang meningkatkan penetrasi serta Hidrokuinon.

BAHAN-BAHAN DEPIGMENTASI 1.Kombinasi hidrokuinon, tretinoin, & kostikosteroid

o Hidrokuinon bahan pemutih yang paling banyak digunakan, tetapi bila dipakai sebagai monoterapi efek kurang maksimal & sering kambuh

o Bekerja dgn menghambat sintesis melanin melalui penghambatan tyrosinase

o Tersedia dalam konsentrasi 2%- 5%.

1.Kombinasi hidrokuinon, tretinoin, dan kostikosteroid

o Tretinoin topikal as. retinoik, efektif bagi pengobatan melasma

o Bekerja dengan menstimulasi turnover sel, memacu secara cepat lepasnya pigmen melalui epidermopoesis & menghambat tirosinase

o Jk tanpa kombinasi, tretinoin efektif namun butuh wkt 6 bln / lebih lama

o Menginduksi sintesis DNA pada sel epidermal & dermal, mencegah efek atrofogenik dari kortikosteroid dgn cara meningkatkan ketebalan kulit

1.Kombinasi hidrokuinon, tretinoin, dan kostikosteroid

o Kligman dan Willis tahun 1975 telah mempublikasikan terapi kombinasi untuk depigmentasi, terdiri atas Hidrokuinon 5%, Tretinoin 0,1%, Deksametason 0,1%

o Kemudian ada juga yang mencoba kombinasi dengan kortikosteroid lain seperti Hidrokortison, Betametason

o Kortikosteroid diduga menghambat sintesis melanin melalui depresi aktifitas umum dari sel, menurunkan iritasi atau inflamasi yang disebabkan hidrokuinon dan tretinoin

o Baru-baru ini dikembangkan terapi kombinasi yg stabil,

aman mengandung fluocinolone acetonide kortikosteroid

potensi rendah (grup VI)

o Formula terapi triple combination: Fluocinolone Acetonide

0,01%, Hidrokuinon 4%, Tretinoin 0,05% aman & efektif utk

pengobatan melasma 8 mg – 4 bln

o Penelitian multicenter selama 12 bln keamanan &

efektifitas triple combination 1x/hr, disertai penggunaan

tabir surya uk terapi melasma

o Efek samping bersifat ringan : deskuamasi, eritem &

kulit kering.

1.Kombinasi hidrokuinon, tretinoin, dan kostikosteroid

2. Kosmeseutikal untuk dispigmentasi yang berasal dari bahan alami

A. Asam kojik

• Di Asia dipakai sebagai bahan topikal

• Digunakan dalam konsentrasi 1-4% / dikombinasi dengan bahan pemutih lain

• Berguna bagi seseorang yang tidak tahan Hidrokuinon & bisa dikombinasi dengan kortikosteroid topikal

• Diaplikasikan 2x/hr selama 1-2 bln / sampai efek terlihat

B. Ekstrak Licorice (Glabridin)

Glabridin

menginhibisi aktifitas tirosinase tanpa adanya sitotoksik & 16x lebih efektif dibanding hidrokuinon

Formula baru mengandung ekstrak Licorice

Masih berkembang untuk melasma tipe dermal

C. Soy

D. Vitamin C

o Baru-baru ini dikenal sebagai moisturizer untuk wajah

o Untuk meratakan pewarnaan kulit

o Mempunyai efek menurunkan transfer melanin.

o Bentuk stabil dari vit C Magnesium L-ascorbic acid-2-phosphat (MAP)

o Digunakan sebagai bahan depigmentasi.

E. Asam Glikolik

F. Aloesin

o Efek mencerahkan kulit

o Konsentrasi rendah efek melonggarkan ikatan sel epidermal shg terjadi deskuamasi lebih cepat

o Konsentrasi tinggi efek epidermolisis

o Bahan peeling kimiawi As Glikolik 30-70% meningkatkan penetrasi pemutih topikal

o Kombinasi Aloesin & Arbutin o Menghambat Ultra Violet menginduksi

melanogenesis

G. Niacinamide

o Penyelidikan menunjukkan efektifitas niacinamide 3,5% dikombinasi retinyl palmitat

o Untuk mengatasi hiperpigmentasi

H. Asam Azeleik

o Efek memutihkan secara selektif & sangat terlihat pada melanosit yang sangat aktif serta efek minimal pada kulit yang normal

o Konsentrasi 15% / 20% diaplikasikan 2x/hr selama 3-12 bulan resolusi secara klinik & histologi bagi lentigo maligna

Vit C,asam kojik, glabridin & asam azeleik paling dipercaya berfungsi sebagai tirosinase inhibitor

Hasil paling baik bila dikombinasi dengan bahan yang meningkatkan penetrasi seperti asam glikolik & vitamin pemutih pigmen spt niacinamide & retinol

Spy optimal hidrokuinon 4% / mekuinol dikombinasi dgn retinoid seperti tretinoin / tazaroten

Karena dapat terjadi kerusakan barrier kulit akibat bahan2 pemutih asam kojik, glabridin dan atau asam azeleik untuk mencegah HPI akibat xerosis bersamaan efek memutihkan pigmentasi

Penelitian terbaru menyatakan bahwa kombinasi dari asam kojik 2%, asam glikolik 10%, dan hidrokuinon 2% yang diamati selama 12 minggu memberi hasil lebih baik dibanding tanpa asam kojik 2%

TABEL KOSMESEUTIKAL UNTUK DISPIGMENTASINo Kosmeseutical Efek terhadap fisiologi kulit Keterangan

1. Niasinamid Inhibisi transfer melanosom dari melanosit ke keratinosit

Tidak iritasi, bahan pemutih ringan

2. Retinol Pengambat tirosinase dan transfer pigmen Iritasi ringan, bahan pemutih ringan

3. Vitamin C Interaksi dengan ion Cu pada tirosinase active site

Mg-L-ascorbic acid-2-phosphate merupakan bentuk lebih stabil, bahan pemutih ringan

4. Asam kojik Penghambat tirosinase dari jamur Iritasi ringan, kemungkinan sebagai alergen

5. Glabridin Penghambat tirosinase dari licorice Tidak ada sitotoksisitas,tidak iritasi, pemutih yang paling sering digunakan pada kosmetik di USA

6. Arbutin Glikoside yang menghambat tirosinase dari buah bearberry

Kurang poten dibanding asam kojik, harus dikombinasi dengan bahan pemutih lain

7. Paper mulberry Penghambat tirosinase, berasal dari akar pohon mulberry

Iritasi rinagn, potensi sama dengan asam kojik

8. Soy Susu segar kedelai, menghambat jalur PAR-2 dan transfer melanosom

Hanya ada dalam susu kedelai segar, sukar distabilisasi

9. Asam azeleik Asam dikarbosilik berasal dari Pityrosporum ovale yang bersifat menghambat tirosinase

Stinging pada waktu aplikasi, bahan pemutih yang efektif

10. Aloesin Derivat aloe vera yang merupakan penghambat kompetitif oksidasi DOPA,penghambat non-kompetitif dari tirosin.

Bahan pemutih yang lemah

11. Asam glikolik Gula berasal dari AHA yang meningkat eksfoliasi dari pigmen kulit, meningkatkan penetrasi pemutih aktif lain

Iritasi dalam konsentrasi tinggi, bisa menginduksi HPI

12. Hidrokuinon Penghambat tirosinase, sitotoksik Radikal sangat reaktif, sangat iritatif

3. BAHAN PEMUTIH LAIN

A. Serum Rucinol

Pengobatan melasma dengan serum rucinol selama 12 mg akan efektif bila dilanjutkan sampai 20-24 mg akan lebih efektif lagi

B. Solusio seng sulfat 10%

Aplikasi 2 kali sehari selama 2 bulan efektif untuk melasma dengan perubahan 49,78%. Tak ditemukan efek samping yang signifikan

C. Pidobenzone 4% (K 5 Lipogel)

Aplikasikan 2x/hr selama 16 minggu efektif & aman. Formulasi K 5 Lipogel ini mengandung tabir surya broad spectrum

4. PILIHAN TINDAKAN LAIN UNTUK MELASMA

A. Fractional Phototermolysis (LASER Fraxel )

Fractional Phototermolysis melasma yg

sudah resisten

• Pasien Asia dgn tipe kulit III-IV menurut Fitzpatrick

• Interval 4 minggu & rata-rata dilakukan 3-4x pada setiap pasien

• Adanya perubahan antara 20-30%.

dilakukan pada

D. Intense Pulse Light (sumber cahaya 500-1200 nm)

B. Peeling kimiawi (Asam Glikolik, Jessner’s / Tretinoin 1%)

C. Mikrodermabrasi

E. LASER Q Switched Nd:Yag

F. ALEXANDRITE

Filter cut off 570 nm & 590-615 nm untuk pengobatan pigmentasi melasma yang lebih dalam

Dilakukan dengan interval 3-4 minggu dengan hasil melasma tipe epidermal respon lebih baik dari pada tipe campuran

Tips untuk pasien dengan melasma

Pagi hari

1. Cuci wajah dengan cleaser mengandung AHA

2. Oleskan produk dengan hidrokuinon, asam

kojik atau asam azeleik

3. Oleskan tabir surya spektrum luas (UVA dan

UVB)

4. Gunakan topi & hindari paparan sinar

matahari, panas bila memungkinkan

5. Minum suplemen seperti antioksidan

pignogenol

Malam hari

1.Cuci wajah dengan cleanser AHA

2.Oleskan retinoid seperti asam retinoik atau tazaroten atau produk yang mengandung hidrokuinon dan retinoid (seperti refaquin)

Pasien menjalani peeling kimiawi setiap 2 minggu (misalnya jessner, asam glikolik atau asam salisilik) perlahan ditingkatkan kekuatan peeling bila kulit pasien tidak mengalami iritasi