ERISIPELAS DAN SELULITISMeutia Arini Yasrizal

Pembimbing : Prof.dr.Suroso Adi Nugroho, Sp.KK (K)

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

RSUP Mohammad Hoesin PalembangPENDAHULUAN

Penyakit kulit karena infeksi bakteri yang sering diterjadi disebut pioderma.Pioderma disebabkan oleh bakteri gram positif staphyllococcus, terutama S. aureus danstreptococcus atau keduanya. Faktor predisposisinya yaitu higiene yang kurang,menurunnya daya tahan tubuh (mengidap penyakit menahun, kurang gizi,keganasan/kanker dan sebagainya) dan adanya penyakit lain di kulit yang menyebabkanfungsi perlindungan kulit terganggu.1 Erisipelas dan Selulitis merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri,yang menyerang jaringan subkutis dan daerah superficial (epidermis dan dermis). Faktor resiko untuk terjadinya infeksi ini adalah trauma lokal (robekan kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pada pembuluh vena maupun pembuluh getah bening. Angka kejadian infeksi kulit ini kira-kira mencapai 10% pasien yang dirawat di rumah sakit.2 Daerah predilesi yang sering terkena yaitu wajah, badan, genitalia dan ekstremitas atas dan bawah. Sekitar 85% kasus erysipelas dan selulitis terjadi pada kaki daripada wajah, dan pada individu dari semua ras dan kedua jenis kelamin.3 Permulaan erysipelas dan selulitis didahului oleh gejala prodormal, seperti demam dan malaise, kemudian diikuti dengan tanda-tanda peradangan yaitu bengkak, nyeri, dan kemerahan. Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis. Penanganannya perlu memperhatikan faktor predisposisi dan komplikasi yang ada. Dari referat ini diharapkan agar pembaca dapat mendiagnosis dan memberikan terapi yang sesuai terhadap pasien erisipelas dan selulitis yang akan ditemui pada praktik kedokteran.ERISIPELAS

DEFINISI

Erisipelas merupakan bentuk selulitis superfisial yang mengenai pembuluh limfe dan disebabkan oleh Streptokokus betahemolitikus grup A ( Jarang ditemukan streptococcus grup C dan G) dan jarang yang disebabkan oleh S.aureus.2 Erisipelas dapat terjadi pada semua usia dan semua bangsa atau ras , namun paling sering terjadi pada bayi, anak dan usia lanjut. Sekitar 85 % Erysipelas terjadi di kaki dan wajah, sedangkan sebagian kecil dapat terjadi di tangan, perut dan leher serta tempat lainnya.3ETIOLOGI

Streptococcus adalah penyebab utama erisipelas. Sebagian besar infeksi erysipelas wajah disebabkan oleh streptokokus grup A, sedangkan infeksi erysipelas pada ekstrimitas atas dan bawah disebabkan oleh non-kelompok streptokokus A (streptococcus G atau C). Racun streptococcus ini diperkirakan berkontribusi terjadinya peradangan cepat yang menjadikan pathognomonic infeksi ini. Baru-baru ini, bentuk atipikal dilaporkan telah disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, enterocolitica Yersinia, dan spesies Moraxella.3FAKTOR PREDISPOSISIErysipelas terjadi oleh penyebaran infeksi yang diawali dengan berbagai kondisi yang berpotensi timbulnya kolonisasi bekteri, misalnya: luka, koreng, infeksi penyakit kulit lain, luka operasi dan sejenisnya, serta kurang bagusnya hygiene. Selain itu, Erisipelas dapat terjadi pada seseorang yang mengalami penurunan daya tahan tubuh, misalnya: diabetes millitus, malnutrisi (kurang gizi), dan lain-lain.3GEJALA KLINISErisipelas pada umumnya diawali dengan gejala-gejala prodormal, yaitu panas, menggigil, sakit kepala, nyeri sendi, muntah dan rasa lemah. Pada kulit nampak kemerahan, berbatas tegas dengan bagian tepi meninggi, nyeri dan teraba panas pada area tersebut. Di permukaan kulit adakalanya dijumpai gelembung kulit (bula) yang berisi cairan kekuningan (seropurulen). Pada keadaan yang berat, kulit nampak melepuh dan kadang timbul erosi (kulit mengelupas).4 Biasanya menyerang wajah, ekstremitas atas atau bawah, badan dan genitalia. Kelenjar getah bening di sekitar daerah yang terinfeksi, sering membesar dan terasa nyeri.1DIAGNOSA BANDING Selulitis Pada penyakit ini terdapat infiltrat yang difus pada subkutan dengan tanda-tanda radang akut

Urtikaria

Pada urtikaria warna merah akan hilang dengan penekanan

Furunkulosis

Biasanya nyeri, berbentuk seprti kerucut dan berbatas tegas.5KOMPLIKASIBila tidak diobati atau dosis tidak adekuat, maka kuman penyebab erisipelas akan menyebar melalui aliran limfe sehingga terjadi abses subkutan, septikemi dan infeksi ke organ lain (nefritis). Pengobatan dini dan adekuat dapat mencegah terjadinya komplikasi supuratif dan non supuratif.Pada bayi dan penderita usia lanjut yang lemah, serta penderita yang sementara mendapat pengobatan dengan kortikosteroid, erisipelas dapat progresif bahkan bisa terjadi kematian (mortalitas pada bayi bisa mencapai 50%).6Erisipelas cenderung rekuren pada lokasi yang sama, mungkin disebabkan oleh kelainan imunologis, tetapi faktor predisposisi yang berperan pada serangan pertama harus dipertimbangkan sebagai penyebab misalnya obstruksi limfatik akibat mastektomi radikal (merupakan faktor predisposisi erisipelas rekuren).2PENGOBATANPenisilin merupakan obat pilihan untuk erisipelas. Biasanya digunakan Procaine Penicilline G 600.000-1200000 IU IM atau dengan pengobatan secara oral dengan penisilin V 500mg setiap 6 jam, selama 10-14 hari. Pada anak-anak Penisilin G prokain,untuk berat badan30kg: dosis seperti pada orang dewasa . Untuk Penicillin VK: 12 tahun: dosis seperti pada orang dewasa.3 Perbaikan secara umum terjadi dalam 24-48 jam tetapi penyembuhan lesi kulit memerlukan beberapa hari. Pengobatan yang adekuat minimal selama 10 hari.2 Pada penderita yang alergi terhadap penisilin diberikan eritomisin (dewasa 250-500 gram peroral; anak-anak: 30-50 mg/kgbb/ hari tiap 6 jam) selama 10 hari. Dapat juga digunakan klindamisin (dewasa 300-450 mg/hr PO; anak-anak 16-20 mg/kgbb/hari setiap 6-8jam).3Penderita dianjurkan istirahat (masuk rumah sakit) atau bed rest total dirumah. Bila lokasi lesi pada tungkai bawah dan kaki, maka bagian yang terserang ini ditinggikan. Secara lokal, dapat diberikan kompres terbuka yaitu kompres dingin untuk mengurangi rasa sakit.2 Bila terdapat vesikula atau bulla dapat dikompres dulu dengan rivanol 1%, setelah cairan mengering dilanjutkan dengan pemberian topikal antibiotika seperti kombinasi basitrasin dan polimiksin B atau framisetin sulfat.6SELULITIS DEFINISISelulitis merupakan peradangan akut jaringan subkutis dapat disebabkan oleh Streptokokus betahemolitikus, Stapilokokus aureus dan pada anak oleh Hemophilus influenza.7FAKTOR PREDISPOSISIFaktor predisposisi untuk terjadi selulitis ini merupakan keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh terutama bila disertai higiene yang jelek; diabetes mellitus, alkoholisme, dan malnutrisi. Selain itu umumnya terjadi akibat komplikasi suatu luka/ulkus atau lesi kulit yang lain, namun dapat terjadi secara mendadak pada kulit yang normal.8GEJALA KLINISGambaran kliniknya tergantung akut atau tidaknya infeksi. Umumnya pada semua bentuk ditandai dengan kemerahan dengan batas tidak jelas, nyeri tekan dan bengkak. Penyebaran perluasan kemerahan dapat timbul secara cepat di sekitar luka/ulkus. Disertai dengan demam dan lesu. Pada keadaan akut, kadang-kadang timbul bula. Dapat dijumpai limfadenopati limfangitis. Tanpa pengobatan yang efektif dapat terjadi supurasi lokal (flegmon, nekrosis atau gangren).4 PATOGENESIS

DIAGNOSAUntuk menegakkan diagnose antara erysipelas dan selulitis cukup sulit, karena hampir mempunyai keluhan dan gambaran klinis yang sama, ada beberapa perbedaan antara erysipelas dan selulitis.

Gejala dan TandaErisipelasSelulitis

Gejala Prodormal Demam, malaise, nyeri sendi dan menggigilDemam, malaise, nyeri sendi dan menggigil

Daerah PredileksiEkstrimitas atas dan bawah, wajah, badan dan genitaliaEkstrimitas atas dan bawah, wajah, badan dan genitalia

Makula eritematousEritema terang, seperti buah cerry red cerryEritema cerah

TepiBatas tegasBatas tidak tegas

PenonjolanAda penonjolanTidak terlalu menonjol

Vesikel atau BulaBiasanya disertai dengan vesikel atau bulaBiasanya disertai dengan vesikel atau bula

EdemaEdemaEdema

HangatHangatTidak terlalu hangat

Fluktuasi-Fluktuasi

Tabel 1. Perbedaan Erisipelas dan Selulitis 2Dapat disertai limfangitis dan limfadenitis. Penderita biasanya demam dan dapat menjadi septikemi. Selulitis yang disebabkan oleh H. influenza, lesi kulit berwarna merah keabu-abuan, merah kebiru-biruan atau merah keunguan. Lesi kebiru-biruan atau keunguan dapat juga ditemukan pada selulitis yang disebabkan oleh Streptokokus pneumonia. Anak dengan selulitis yang disebabkan oleh H. influenza tampak sakit berat dan toksik dan sering disertai gejala infeksi traktus respiratonius bagian atas, bakteriemi dan septikemi. Pada pemeriksaan darah tepi selulitis terdapat leukositosis dengan hitung jenis bergeser ke kiri. KOMPLIKASIPada anak dan orang dewasa yang immunocompromised, penyulit pada selulitis dapat berupa gangren, metastasis, abses dan sepsis yang berat.3 Selulitis pada wajah merupakan indikator dini terjadinya bakterimia stafilokokus betahemolitikus grup A.Selulitis pada wajah dapat menyebabkan penyulit intra kranial berupa meningitis.

PENATALAKSANAANPada selulitis karena H. influenza diberikan untuk anak (3bln-12thn) 100-200 mg/kg/d (150-300mg), >12 tahun seperti dosis dewasa. Selulitis karena streptokokus diberi penisilin prokain G 600.000-2.000.000 IU IM selama 6 hari atau dengan pengobatan secara oral dengan penisilin V 500mg setiap 6 jam, selama 10-14 hariPada selulitis yang ternyata penyebabnya bukan S.aureus penghasil penisilinase (non SAPP) dapat diberi penisilin. Pada yang alergi terhadap penisilin, sebagai alternatif digunakan eritromisin (dewasa 250-500 gram peroral; anak-anak: 30-50 mg/kgbb/ hari tiap 6 jam) selama 10 hari. Dapat juga digunakan klindamisin (dewasa 300-450 mg/hr PO; anak-anak 16-20 mg/kgbb/hari setiap 6-8jam).3 Pada yang penyebabnya SAPP selain eritnomisin dan klindamisin, juga dapat diberikan dikloksasilin 500mg/hari secara oral selama 7-10 hari.Pada pasien ini dilakukan insisi atau drainase, jika pasien selulitis ini telah terjadi supurasi.4PENCEGAHANUntuk mencegah terjadinya selulitis maka hal-hal di bawah ini perlu dilakukan: Menjaga kebersihan tubuh dengan mandi teratur danmenggunakan sabun atau shampo yang mengandung antiseptik,agar kuman patogen secepatnya hilang dan kulit.Mengatasi faktor predisposisi.Mengusahakan tidak terjadinya kerusakan kulit atau bilatelah terjadi kerusakan kulit berupa luka kecil maka segeradirawat atau diobati.KESIMPULANErisipelas dan Selulitis merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri Streptococcus dan S.aureus , yang menyerang jaringan subkutis dan daerah superficial (epidermis dan dermis). Erisipelas adalah bentuk selulitis superfisial yang mengenai pembuluh limfe. Selulitis merupakan peradangan akut jaringan subkutis. 1 Faktor resiko untuk terjadinya infeksi ini adalah trauma lokal (robekan kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pada pembuluh balik (vena) maupun pembuluh getah bening.2 Daerah predilesi yang sering terkena yaitu wajah, badan, genitalia dan ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan klinis erisipelas, didapatkan adanya makula eritematous yang agak meninggi, berbatas jelas, teraba panas dan terasa nyeri. Di atas macula eritematous dapat dijumpai vesikel dan demam .Sedangkan pada pemeriksaan klinis selulitis : adanya makula eritematous, tepi tidak meninggi, batas tidak jelas, edema, infiltrat dan teraba panas. Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis. Penanganan perlu memperhatikan faktor predisposisi dan komplikasi yang ada. DISKUSI REFERAT1. Bagaimana membedakan antara erisipelas dan selulitis ?

Perbedaan antara erysipelas dan selulitis hanya dapat dilihat dari gambaran klinis, dapat dilihat tabel dibawah ini 2:Gejala dan TandaErisipelasSelulitis

Gejala Prodormal Demam, malaise, nyeri sendi dan menggigilDemam, malaise, nyeri sendi dan menggigil

Daerah PredileksiEkstrimitas atas dan bawah, wajah, badan dan genitaliaEkstrimitas atas dan bawah, wajah, badan dan genitalia

Makula eritematousEritema terang, seperti buah cerry red cerryEritema cerah

TepiBatas tegasBatas tidak tegas

PenonjolanAda penonjolanTidak terlalu menonjol

Vesikel atau BulaBiasanya disertai dengan vesikel atau bulaBiasanya disertai dengan vesikel atau bula

EdemaEdemaEdema

HangatHangatTidak terlalu hangat

Fluktuasi-Fluktuasi

2. Bagaimanakah pengobatan erisipelas dan selulitis, secara sistemik dan topikal ?Erisipelas

Sistemik : Antibiotik ( Prokain Penisilin G 600.000 IU IM 2kali sehari, atau Penisilin V 500mg/po/setiap 6 jam, , jika resisten diganti dengan pemberian eritromisin 4 x 250-500 mg peroral. atau Dicloxacilin 500mg setiap 6jam.

Istirahat total dan jika terkena ditungkai, ditinggikan.2 Topikal : Kompres terbuka, dapat dilakukan dengan kompres yang bersifat antiseptic, seperti Asam salisilat 1, povidone iodine, PK, rivanol 1% dan kemudian dapat diberikan Asam Fusidat 2%.Selulitis

Sistemik : Untuk H.influenza ( Ampicilin, untuk anak (3bln-12thn) 100-200 mg/kg/d (150-300mg), >12 tahun seperti dosis dewasa. Untuk Streptococcus ( penisilin prokain G 600.000-2.000.000 IU IM selama 6 hari atau dengan pengobatan secara oral dengan penisilin V 500mg setiap 6 jam, selama 10-14 hari

Untuk staphylococcus ( dikloksasilin 500mg/hari secara oral selama 7-10 hari. Topikal :

Kompres terbuka, dapat dilakukan dengan kompres yang bersifat antiseptic, seperti Asam salisilat 1, povidone iodine, PK, rivanol 1% dan kemudian dapat diberikan Asam Fusidat 2%.

Insisi ( jika pasien selulitis ini telah terjadi supurasi.43. Bagaimanakah terjadinya thrombosis sinus kavernosus dari selulitis?

Penyebaran selulitis ini dapat terjadi secara limfogen dan hematogen, sehingga dapat terjadinya thrombosis sinus kavernosus.44. Berdasarkan etiologi antara erysipelas dan selulitis, apakah h.influenza dapat dijadikan sebagai perbedaan antara erysipelas dan selulitis?

Tidak, karena selulitis itu merupakan tindak lanjut dari erisipelas, sehingga kedua penyakit ini dapat disebabkan oleh h.influenza.2 DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda, Adhi . Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ketujuh. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2008

2. Fitzpatrick, Thomas B. Dermatology in General Medicine, Seventh Edition. New York: McGrawHill: 2008.3. Loretta Davis, MD, Professor. Erysipelas. Department of Internal Medicine, Division of Dermatology, Medical College of Georgia. Available at: http://emedicine.medscape.com /article/1052445-overview. Diakses pada tanggal 11 januari 2010.4. Arnold HL, Odom RB, James WD. Andrew's Diseases of the Skin, Clinical Dermatology 8th. Philadelphia, London, Toronto: WB Saunders Co, 1990 : 27778

5. Eaglestein WH, AndrophyE. Erisipelas. In Current Dermatology Therapy Stuard Maddin (ed). Philadelphia: WB Saunders Co. 1982: 15356.6. Moschella SL, Hurley HJ Dermatology, Vol. 1, 2nd ed. Philadelphia: Saunders Co, 1985 : 61819. Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 19977. Bleehen, S.S. Anstey, A.V. Disorders of Skin colour. In; Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffith S. Rooks Textbook of Dermatology. Seventh Edition. Vol II. Massachussets: Blackwell Science: 2004. p: 39.53-39.57.8. Giuseppe Micali, MD, Head, Professor. Cellulitis. Department of Dermatology, University of Catania School of Medicine, Italy. Available at: http://emedicine.medscape.com /article/1053686-overview. Diakses pada tanggal 5 mei 2010.11