BAB I

PENDAHULUAN

Hipotiroid merupakan kelainan endokrin kedua yang paling banyak dijumpai di

Amerika Serikat setelah diabetes mellitus (Hueston, 2001). Hipotiroid lebih banyak

terjadi pada wanita dibandingkan pria dan insidensinya meningkat dengan dengan

pertambahan umur. Hipotiroid primer lebih sering dijumpai dibanding hipotiroid

sekunder dengan perbandingan 1000 : 1 (Roberts & Ladenson, 2004 ). Pada suatu survei

komunitas di Inggris yang dikenal sebagai the Whickham study, tercatat peningkatan

kadar hormon tirotropin (TSH) pada 7,5 % wanita dan 2,8 % pria (Tunbridge et al,

1977). Pada survey NHANES III (National Health and Nutritional Examination Survey

III ) di Amerika Serikat, terdapat peningkatan kadar tirotropin pada 4,6% responden, 0,3

% diantaranya menderita hipotiroid klinis. Pada mereka yang berumur di atas 65 tahun

hipotiroid klinis dijumpai pada 1,7 % populasi, sedangkan hipotiroid subklinis dijumpai

pada 13,7 % populasi (Hollowell et al, 2002). Pada penelitian terhadap wanita berusia 60

tahun keatas di Birmingham, hipotiroid klinis ditemukan pada 2,0% kasus sedangkan

hipotiroid subklinis ditemukan pada 9,6% kasus. (Parle et al, 1991).

Hipotiroid dapat diklasifikasikan berdasar waktu kejadian (kongenital atau

akuisital), disfungsi organ yang terjadi (primer atau sekunder/sentral), jangka waktu

(transient atau permanent ) atau gejala yang terjadi (bergejala/klinis atau tanpa gejala /

subklinis) (Roberts & Ladenson, 2004)

Hipotiroid kongenital biasanya dijumpai di daerah dengan defisiensi yodium

endemis. Pada daerah dengan asupan yodium yang mencukupi, hipotiroid kongenital

1

terjadi pada 1 dari 4000 kelahiran hidup, dan lebih banyak dijumpai pada bayi

perempuan. Pada anak-anak ini hipotiroid kongenital disebabkan oleh agenesis atau

disgenesis kelenjar tiroid atau gangguan sintesis hormone tiroid. Disgenesis kelenjar

tiroid berhubungan dengan mutasi pada gen PAX 8 dan thyroid transcription factor 1 dan

2. (Gillam & Kopp, 2001).

Hipotiroid akuisital disebabkan oleh berbagai faktor. Penyebab yang paling sering

dijumpai adalah tiroiditis autoimun yang sering disebut tiroiditas Hashimoto. Peran

autoimun pada penyakit ini didukung adanya gambaran infiltrasi limfosit pada kelenjar

tiroid dan adanya antibodi tiroid dalam sirkulasi darah. Hipotiroid akuisital juga dapat

disebabkan oleh jejas tiroid sebelumnya oleh karena operasi atau radiasi (mis : radioterapi

eksternal pada penderita head and neck cancer, terapi yodium radioaktif pada

tirotoksikosis, paparan yodium radioaktif yang tidak disengaja, infiltrasi besi di kelenjar

tiroid pada hemokromatosis. Beberapa bahan kimia maupun obat (mis : amiodarone,

lithium, interferon) juga dapat menyebabkan hipotiroid dengan cara mempengaruhi

produksi hormon tiroid atau mempengaruhi autoimunitas kelenjar tiroid (Roberts &

Ladenson, 2004).

Berdasar disfungsi organ yang terkena, hipotiroid dibagi dua yaitu hipotiroid

primer dan hipotiroid sentral.. Hipotiroid primer berhubungan dengan defek pada kelenjar

tiroid itu sendiri yang berakibat penurunan sintesis dan sekresi hormon tiroid, sedangkan

hipotiroid sentral berhubungan dengan penyakit penyakit yang mempengaruhi produksi

hormon thyrotropin releasing hormone (TRH) oleh hipothalamus atau produksi tirotropin

(TSH) oleh hipofisis (Roberts & Ladenson, 2004)

2

Hipotiroid transient dapat terjadi penggunaan obat obatan yang mempengaruhi

produksi hormon tiroid (mis : amiodaron, lithium, interferon). Hipotiroid transient juga

ditemukan pada dua kondisi peradangan yaitu tiroiditis subakut (de Quervain’s

thyroiditis) dan tiroiditis limfositik (tiroiditis post partum) (Roberts & Ladenson, 2004)

Hipotiroid juga dapat dibagi dua yaitu hipotiroid klinis dan hipotiroid subklinis.

Hipotiroid subklinis merupakan istilah yang digunakan untuk suatu kondisi di mana

kadar serum T4 dan T3 dalam batas normal, tetapi ada kegagalan tiroid ringan yang

ditandai dengan peningkatan kadar TSH (Devdar et al, 2007).

Diagnosis hipotiroid ditegakkan dengan menggabungkan gejala klinis hipotiroid

dan hasil pemeriksaan fungsi tiroid. Pada hipotiroid primer akan dijumpai peningkatan

kadar TSH dan penurunan kadar kadar FT4 dan T3. Pada hipotiroid sentral akan dijumpai

penurunan kadar FT4 dan T3, sedangkan kadar TSH dapat rendah, normal atau

meningkat ringan. Pada kecurigaan kasus hipotiroid sentral, fungsi aksis hipothalamus-

hipofisis harus dievaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan pencitraan otak dan kelenjar

hipofisis.

Pada kesempatan ini kami laporkan kasus hipotiroid primer et causa post

tiroidektomi superimposed tiroiditis Hashimoto pada seorang wanita berumur 30 tahun.

Semoga tulisan ini dapat menambah wawasan kita.

3

BAB II

KASUS

Kami laporkan seorang wanita bernama Ny MS, umur 30 tahun, pekerjaan ibu

rumah tangga, beralamat di Pacitan Jawa Timur, dengan nomer rekam medis 33 29 61.

Masuk RS dr Sardjito pada tanggal 5 Februari 2008 dengan keluhan utama lemas.

Riwayat penyakit sekarang orang sakit adalah penderita gondok sejak lebih

kurang 8 tahun yang lalu, dengan riwayat operasi tiroidektomi bilateral pada tahun 2005

di rumah sakit Margohusodo dengan alasan kosmetik. Hasil pemeriksaan post operasi

dikatakan bukan tumor ganas. Orang sakit kontrol dua kali setelah operasi dan tidak

mendapatkan terapi. Dua bulan SMRS orang sakit mengeluhkan menstruasi yang banyak

selama 15 hari setelah selama 6 bulan tidak menstruasi. Orang sakit periksa ke bidan,

diagnosis dan terapi tidak diketahui. Sejak SMP, orang sakit sering menstruasi tidak

teratur 3 sampai 6 bulan sekali, dalam jumlah banyak. Enam bulan SMRS orang sakit

mulai mengeluh lemas, pusing, dan mudah lelah jika berjalan agak jauh. Orang sakit juga

mengeluh rambut rontok, berat badan meningkat dari 78 kg menjadi 91 kg, tidak tahan

hawa dingin, dan susah berkeringat. BAB dan BAK tidak ada kelainan, nafsu makan

baik. Dua puluh hari SMRS orang sakit periksa ke poliklinik RS Sardjito, disarankan

mondok karena kadar hemoglobin 6,8 gr/dl tetapi tempat penuh. Orang sakit pulang

dengan terapi meloxicam 1 x 1 tablet dan euthyrox 1 x 50 mcg. Sepuluh hari SMRS

orang sakit kembali kontrol, mendapat terapi Euthyrox 1 x 100 mcg dan simvastatin 1 x

10 mg. HMRS orang sakit mengeluh lemas, pusing dan mudah capek, orang sakit periksa

4

di poliklinik endokrin RS Sardjito dan disarankan mondok untuk tranfusi dan penanganan

lebih lanjut. Pada riwayat penyakit dahulu didapatkan riwayat menstruasi yang tidak

teratur, 3-6 bulan sekali, dalam jumlah banyak. Tidak didapatkan riwayat penyakit

serupa pada anggota keluarga yang lain.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, gizi lebih, compos

mentis. Tinggi badan 160 cm, berat badan 89 kg, RBW 148%. Tanda vital, tekanan darah

110/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu afebris. Pada

pemeriksaan kepala didapatkan konjungtiva anemis,sklera tidak ikterik, didapatkan

edema palpebra dan muka bengkak. Pada pemeriksaan leher tidak didapatkan

peningkatan tekanan vena jugularis, tidak teraba limfonodi, teraba massa tiroid dengan

diameter ± 2 cm, konsistensi lunak, tidak nyeri tekan. Pada pemeriksaan thoraks, kedua

rongga dada simetris, tidak didapatkan retraksi dan ketinggalan gerak. Pada pemeriksaan

jantung didapatkan kardiomegali, suara S1-2 murni,reguler, tidak ada bising. Pada

pemeriksaan paru, didapatkan sonor, vesikuler normal dan tidak ada suara tambahan.

Pada pemeriksaan abdomen, teraba supel, peristaltik dalam batas normal dan tidak ada

nyeri tekan. Pada pemeriksaan ekstremis tidak didapatkan edema, kulit terasa kering dan

bersisik.

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 5 -2 -2008 didapatkan hasil Hb 6,4 g/dl,

lekosit 8,3 ribu/μl, trombosit 408 ribu/ μl, eritrosit 2,88 juta /μl, hematokrit 21,5%, MCV

74,7 fl, MCH 22,2 pg, MCHC 29,8 g/dl. Pada pemeriksaan kimia darah didapatkan hasil

ALT 14 IU/l, AST 25,6 IU/dl, total protein 7,5 g/dl, albumin 4,57 g/dl, globulin 2,9

mg/dl, total bilirubin 0,55 mg/dl, direk bilirubin 0,02 mg/dl, indirek bilirubin 0,5 mg/dl,

BUN 12,8 mg/dl, creatinin 1,21 mg/dl. asam urat 6,1 mg/dl, natrium 138 mg/dl, kalium

5

4,04 mg/dl, chlorida 108 mg/dl. Pada pemeriksaan EKG didapatkan irama sinus, heart

rate 89 kali/menit, RBBB inkomplet. Pada pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan

kardiomegali kompensata, pulmo dalam batas normal.

Orang sakit juga membawa hasil pemeriksaan laboratorium sebelumnya (29

januari 2008) yaitu pemeriksaan status besi : kadar besi serum 24 μg/l (37-170 μg/dl),

saturasi besi 3,82%, TIBC 628 μg/dl (250-450 μg/dl), ferritin 2,17 ng/dl (9,3 – 159

ng/ml), pemeriksaan tiroid : kadar T3 0,88 ng/ml (0,79-1,49 ng/ml), kadar T4 33,6 ng/ml

(45-120 ng/ml), Free T4 0,13 ng/dl (0,7-1,55 ng/dl), TSH 75,0721 μIU/ml (0,35-4,94

μIU/ml), Coomb’s test direk dan indirek negatif, anti dsDNA positif moderat. Hasil

pemeriksaan patologi anatomi dari sentra diagnostik patologi Darma Usada pada tanggal

19 januari 2005 dengan kesimpulan tiroiditas Hashimoto.

Diagnosis kerja pada saat masuk adalah hipotiroidisme primer et causa suspek

post tiroidektomi, superimposed tiroiditis Hashimoto, anemia defisiensi besi dengan

problem anemia mikrositik hipokromik, trombositosis, dislipidemia. Terapi yang

diberikan adalah diet TKTP, infus D5 lini, oksigen 3 L/menit, euthyrox 1 x 100 mcg,

simvastatin 1 x 10 mg, tranfusi PRC s/d Hb 10 gr%. Direncanakan untuk konsul ke stage

endokrinologi, hematologi dan bagian obstetri ginekologi.

Follow up hari kedua (6/02/2008), keluhan lemas, keadaan umum stabil. Hasil

konsultasi dengan stage endokrin, diagnosis hipotiroidisme primer et causa post

tiroidektomi, superimposed tiroiditis Hashimoto, anemia defisiensi besi, terapi

dilanjutkan. Hasil konsultasi dengan stage hematologi, diagnosis hipotiroidisme primer et

causa suspek post tiroidektomi, superimposed tiroiditis hashimoto, anemia defisiensi besi

terapi yang disarankan diet TKTP, infus NaCl 0,9% 30 tetes/menit, euthyrox 1 x 100

6

mcg, simvastatin 1 x 10 mg, sulfas ferosus 3 x 1 tablet, vitamin C 3 x 1 tablet dengan

target pemberian Fe, ferritin > 20, saturasi transferin > 100. Hasil laboratorium yang

didapatkan adalah morfologi darah tepi dengan kesimpulan gambaran anemia defisiensi

besi disertai proses infeksi, kadar T3 1,89 ng/ml (0,51 – 1,65 ng/dl), TSH 7,125 μIU/ml

(0,47 – 5,01 μIU/ml), free T4 10,6 pq/dl (7,1-18,5 pq/dl), kadar ferritin 3,61 ng/ml (9,3 –

159 ng/ml).

Follow up hari ketiga (7/10/2008) keluhan lemas berkurang, kondisi umum stabil,

terapi dilanjutkan.. Orang sakit dirawat selama 6 hari. Selama perawatan telah dilakukan

tranfusi PRC sebanyak 4 kantong, pemeriksaan ulangan menunjukkan kadar Hb telah

meningkat menjadi 10,2 gr/dl. Diagnosis akhir pada pasien ini adalah hipotiroidisme

primer et causa post tiroidektomi superimposed tiroiditis Hashimoto dan anemia

defisiensi besi.

7

BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Aspek Diagnosis

3.1 .1 Klasifikasi dan etiologi

Hipotiroid dapat diklasifikasikan berdasar waktu kejadian (kongenital atau

akuisital), disfungsi organ yang terjadi (primer atau sentral), jangka waktu (transient atau

permanent) atau gejala yang terjadi (bergejala/klinis atau tanpa gejala / subklinis).

(Roberts & Ladenson, 2004).

Hipotiroid kongenital biasanya dijumpai di daerah dengan defisiensi yodium

endemis. Pada daerah dengan asupan yodium yang mencukupi, hipotiroid kongenital

terjadi pada 1 dari 4000 kelahiran hidup, dan lebih banyak dijumpai pada bayi

perempuan. Pada anak-anak ini hipotiroid kongenital disebabkan oleh agenesis atau

disgenesis kelenjar tiroid atau gangguan sintesis hormon tiroid. Disgenesis kelenjar tiroid

berhubungan dengan mutasi pada gen PAX 8 dan thyroid transcription factor 1 dan 2.

(Gillam & Kopp, 2001).

Hipotiroid akuisital disebabkan oleh berbagai faktor. Penyebab yang paling sering

dijumpai adalah tiroiditis autoimun yang sering disebut tiroiditas Hashimoto. Peran

autoimun pada penyakit ini didukung adanya gambaran infiltrasi limfosit pada kelenjar

tiroid dan adanya antibodi tiroid dalam sirkulasi darah. Hipotiroid akuisital juga dapat

disebabkan oleh jejas pada kelenjar tiroid sebelumnya oleh karena operasi atau radiasi

(mis : radioterapi eksternal pada penderita head and neck cancer, terapi yodium

radioaktif pada tirotoksikosis, paparan yodium radioaktif yang tidak disengaja, infiltrasi

8

besi di kelenjar tiroid pada hemokromatosis ). Beberapa bahan kimia maupun obat (mis :

amiodarone, lithium, interferon) juga dapat menyebabkan hipotiroid dengan cara

mempengaruhi produksi hormon tiroid atau mempengaruhi autoimunitas kelenjar tiroid.

Senyawa yodium yang terkandung pada beberapa obat seperti amiodaron dapat

menghambat produksi hormon tiroid, terutama jika bersama sama dengan tiroiditis

autoimun yang telah ada sebelumnya. Dalam suatu penelitian prospektif, 22% pasien

yang mendapat terapi amiodaron, mengalami hipotiroid klinis atau subklinis . Hal yang

sama juga terjadi pada preparat lithium, dimana sepertiga pasien yang mendapat lithium

karbonat mengalami peningkatan kadar hormon tirotropin, 10% mengalami hipotiroid

persisten. Pengobatan dengan interferon juga dapat memicu autoimunitas kelenjar tiroid

yang berakibat hipo maupun hipertiroid (Roberts & Ladenson, 2004).

Berdasar disfungsi organ yang terkena, hipotiroid dibagi dua yaitu hipotiroid

primer dan hipotiroid sentral.. Hipotiroid primer berhubungan dengan defek pada kelenjar

tiroid itu sendiri yang berakibat penurunan sintesis dan sekresi hormon tiroid, sedangkan

hipotiroid sentral berhubungan dengan penyakit penyakit yang mempengaruhi produksi

hormon thyrotropin releasing hormone (TRH) oleh hipothalamus atau produksi tirotropin

(TSH) oleh hipofisis (Roberts & Ladenson, 2004). Sehingga hipotiroid sentral dapat

dibagi dua yaitu hipotiroid sekunder jika kelainannya pada hipofisis dan hipotiroid tertier

jika kelainannya pada hipotalamus (Devdar et al, 2007). Penyebab yang paling sering

adalah adenoma hipofisis dan terapi pembedahan atau radiasi pada adenoma tersebut.

Penyebab lain adalah tumor pada hipotalamus (germinoma, glioma atau meningioma )

atau tumor pada regio suprastellar hipofisis seperti craniopharingioma atau chordoma.

9

Sarkoidosis, hemokromatosis dan histiositosis juga dapat mengganggu produksi hormon

TRH.

Hipotiroid transient dapat terjadi akibat penggunaan obat obatan yang

mempengaruhi produksi hormon tiroid (mis : amiodaron, lithium, interferon). Hipotiroid

transient juga ditemukan pada dua kondisi peradangan yaitu tiroiditis subakut (de

Quervain’s thyroiditis) dan tiroiditis limfositik (tiroiditis post partum). Pada kedua

keadaan tersebut, hipotiroid berlangsung antara 2-8 minggu setelah sebelumnya didahului

tirotoksikosis transient. Hal ini kemungkinan karena kebocoran simpanan hormon tiroid

yang diikuti oleh gangguan hormogenesis. Tiroiditis subakut diperkirakan disebabkan

oleh infeksi virus, menimbulkan keluhan pembesaran kelenjar tiroid yang teraba keras,

nyeri, nyeri tekan, disertai gejala konstitusional seperti demam dan malaise. Tiroiditis

limfositik merupakan gangguan idiopatik yang terjadi pada 6% wanita, 2-12 bulan paska

melahirkan. Tiroditis limfositik menimbulkan keluhan pembesaran tiroid ringan yang

tidak disertai rasa nyeri maupun nyeri tekan. Keluhan pada kedua penyakit ini akan

membaik dalam beberapa minggu sehingga pengobatan yang diberikan hanya bersifat

sementara (Amino et al, 1982; Fatourechi et al, 2003).

Hipotiroid juga dapat dibagi dua yaitu hipotiroid klinis dan hipotiroid subklinis.

Hipotiroid subklinis merupakan istilah yang digunakan untuk suatu kondisi di mana

kadar serum T4 dan T3 dalam batas normal, tetapi ada kegagalan tiroid ringan yang

ditandai dengan peningkatan kadar TSH. Kondisi ini sering juga disebut sebagai

hipotiroid kompensata, hipotiroid tahap awal, hipotiroid laten, hipotiroid ringan,

hipotiroid simptomatik minimal, atau hipotiroid preklinik (Devdar et al, 2007).

10

Secara ringkas, penyebab hipotiroid disajikan dalam tabel 1 di bawah ini

Tabel 1 penyebab hipotiroid

Hipotiroid primerTiroiditis autoimun kronikIatrogenik

TiroidektomiYodium radioaktif, radiasi eksternal

Defisiensi atau kelebihan yodiumObat obatan : thionamid, lithium, amiodaron, interferonPenyakit infiltratif : tiroiditis fibrosa, hemokromatosis, sarkoidosisHipotiroid transient

Painless thyroiditisTiroiditis granulomatosa subakutTiroiditis postpartumTiroidektomi subtotalAkibat terapi yodium radioaktif pada penderita penyakit GravesAkibat penghentian hormon tiroid pada pasien eutiroid

Hipotiroid sentralDefisiensi TSHDefisiensi TRH

Resistensi hormon tiroid generalisata

Diambil dari Ross, 2008

Pada kasus ini diagnosis kerja pada saat masuk adalah hipotiroidisme primer et

causa post tiroidektomi superimposed tiroiditis hashimoto dan anemia defisiensi besi.

Diagnosis hipotiroidisme primer et causa post tiroidektomi ditegakkan dari

anamnesis adanya riwayat operasi tiroidektomi pada tahun 2005, sedangkan

superimposed tiroiditis Hashimoto berdasarkan hasil pemeriksaan patologi anatomi..

Tiroiditis Hashimoto atau tiroiditis autoimun kronik merupakan kelainan

hipotiroid yang paling banyak dijumpai di daerah dengan kadar yodium yang cukup.

11

Penyakit ini merupakan kelainan autoimun yang dimediasi oleh faktor seluler dan

antibodi yang mengakibatkan destruksi jaringan tiroid. Kelainan ini mempunyai 2 tipe

yaitu tipe goiter dan tipe atropik. Keduanya dibedakan berdasarkan adanya infiltrasi

limfositik, fibrosis dan hiperplasi sel folikuler tiroid pada kelenjar tiroid. Lebih dari 90%

penderita tiroiditis Hashimoto mempunyai kadar antibodi terhadap tiroglobulin, antibodi

terhadap tiroid peroksidase atau antibodi terhadap tiroid Na/l transporter yang tinggi

dalam tubuhnya. Antibodi–antibodi tersebut tidak memiliki aktivitas fungsional. Antibodi

antitiroid tidak perlu diperiksa secara rutin pada penderita hipotiroid primer yang

bergejala, karena hampir semuanya menderita tiroiditis Hashimoto. Meskipun demikian

pemeriksaan tersebut diperlukan untuk meramalkan kemungkinan hipotiroid permanen di

masa depan pada penderita hipotiroid subklinis atau hipotiroid post partum. Tiroiditis

Hashimoto biasanya bersifat permanen. Hasil biopsi ulangan hanya menunjukkan sedikit

perubahan histologis, demikian juga kadar antibodi antitiroid juga menunjukkan sedikit

perubahan pada sebagian besar penderita. Meskipun demikian, sebagian kecil penderita

dapat mengalami remisi dan tidak memerlukan terapi pengganti hormon tiroid. (Ross,

2008).

Pada kasus ini, operasi tiroidektomi menjadi pencetus timbulnya gejala hipotiroid

pada pasien ini disamping adanya penyakit tiroiditis Hashimoto yang mendasari.

Tiroidektomi merupakan salah satu kelainan iatrogenik yang mengakibatkan hipotiroid.

Kelainan iatrogenik lain yang menimbulkan hipotiroid adalah terapi yodium radioaktif

dan radiasi eksternal pada daerah leher (Ross, 2008). Hipotiroid post tiroidektomi dapat

muncul dalam waktu dua sampai empat minggu setelah tiroidektomi total. Perjalanan

waktu kejadian hipotiroid pada tiroidektomi subtotal pada penderita penyakit Graves

12

lebih bervariasi. Pada sebagian besar kasus terjadi dalam satu tahun pertama setelah

operasi. Pada pasien yang masih eutiroid pada tahun pertama, insidensi hipotiroid

meningkat 0,5 sampai 1% pada tahun tahun berikutnya (Sridama et al, 1984; Franklyn et

al, 1991). Kejadian hipotiroid dalam jangka yang lebih lama biasanya berhubungan

dengan tiroiditis Hashimoto yang mendasari (McHendry & Sluzarzyk, 2000).

Insidensi hipotiroid posttiroidektomi pada berbagai penelitian bervariasi. Pada

penelitian De Carlucci et al (2008) hipotiroid terjadi pada 33,8% pasien yang menjalani

hemitiroidektomi selama periode 29 bulan follow up. Hipotiroid lebih sering dijumpai

pada pasien dengan kadar TSH preoperatif yang tinggi, pasien dengan kadar antibodi

peroksidase tiroid yang tinggi, pasien yang menjalani hemitiroidektomi pada sisi kanan

dan pasien dengan sisa kelenjar tiroid yang ditinggal dalam ukuran lebih kecil. Penelitian

Shu et al (2009) pada 294 pasien yang menjalani tiroidektomi parsial menunjukkan

kejadian hipotiroid pada 10,3% kasus, sebagian besar (78,1%) merupakan hipotiroid

subklinis. Hipotiroid lebih sering dijumpai pada penderita dengan kadar TSH preoperatif

lebih tinggi, gambaran tiroiditis pada pemeriksaan patologi anatomi dan terdapat antibodi

antitiroid pada pemeriksaan darahnya. Kombinasi ketiganya menyumbang 80% kejadian

hipotiroid.

Selain hipotiroidisme primer, pasien ini juga dididiagnosis anemia defisiensi besi.

Diagnosis anemia defisiensi besi ditegakkan dari hasil pemeriksaan laboratorium di mana

dijumpai Hb 6,4 g/dl, MCV 74,7 fl, MCH 22,2 pg, hasil MDT menunjukkan anemia

defisiensi besi, status besi 24 μg/l, TIBC 628 μg/dl dan ferritin 2,17 ng/dl. Hasil ini sesuai

dengan definisi anemia defisiensi besi yaitu anemia yang ditandai gambaran mikrositik

hipokromik, penurunan kadar besi serum dan ferritin serta peningkatan kadar TIBC.

13

Kemungkinan penyebab anemia defisiensi besi pada kasus ini adalah riwayat menoragi.

Anemia pada penderita hipotiroid dapat terjadi karena berbagai sebab. Pada 10%

penderita tiroiditis autoimun kronis terjadi anemia pernisiosa yang ditandai dengan

anemia makrositik dan gambaran megaloblastosis pada pemeriksaan sumsum tulang.

Pada pasien wanita usia subur dapat terjadi anemia defisiensi besi oleh karena menoragi

(Surks, 2008).

3.1.2 Manifestasi klinis

Manifestasi klinis hipotiroid tergantung pada dua hal yaitu beratnya defisiensi

hormon tiroid yang terjadi dan tingkat keakutan kelainan tersebut terjadi. Pada hipotiroid

primer di mana fungsi tiroid menurun perlahan, gejala yang timbul lebih ringan

dibandingkan pada kondisi post tiroidektomi (Surks, 2008).

Pada sistem metabolisme terjadi penurunan laju metabolisme yang berakibat

penurunan BMR (basal metabolism rate) dan konsumsi oksigen. Penurunan termogenesis

akan menimbulkan intoleransi terhadap udara dingin. Asupan makan dan nafsu makan

berkurang tetapi berat badan akan meningkat akibat retensi cairan dan garam serta

akumulasi lemak. Terjadi penurunan sintesis protein, asam lemak dan lipolisis. Kadar

kolesterol total dan LDL kolesterol meningkat akibat penurunan klirens HDL kolesterol.

Kadar trigliserid bisa normal atau meningkat. Kadar homosistein juga mengalami

peningkatan. (O’Brien et al, 1993; Hussein et al, 1999).

Pada sistem kardiovaskuler terjadi penurunan kontraktilitas myokard dan denyut

jantung yang mengakibatkan penurunan cardiac output dan penurunan kapasitas latihan.

Resistensi vaskuler perifer akan meningkat yang mengakibatkan peningkatan tekanan

14

diastolik. Penderita hipotiroid juga sering disertai efusi pleura dan perikard (Klein et al,

1994).

Pada sistem integumentum, dijumpai gambaran kulit kering dan pucat. Dapat

dijumpai non pitting edema oleh karena akumulasi glikosaminoglikan. Rambut tampak

kasar dan mudah rontok. Kuku mudah pecah dan terjadi penurunan pengeluaran keringat.

(Heymann, 1992).

Pada sistem saraf dijumpai gejala mudah mengantuk, proses berpikir yang

menurun dan perubahan memori (Burmeister et al, 2001). Pemeriksaan imaging

menunjukkan penurunan aliran darah otak dan metabolisme yang kemungkinan

mendasari kelainan di atas. Penurunan refleks tendon dalam merupakan salah satu tanda

hipotiroid yang perlu diperiksa.

Pada sistem respirasi terjadi hipoventilasi dan hiperkapnia. Hal ini disebabkan

kelemahan otot pernafasan dan respon terhadap hipoksemia dan hiperkapnia yang tidak

memadai. Hipotiroid dapat menyebabkan atau memperberat sleep apneu (Siafakas et al,

1992 ; Ladenson et al, 1988).

Pada sistem gastrointestinal dapat dijumpai konstipasi akibat penurunan motilitas

usus. Sebagaimana penyakit autoimun yang lain, terjadi peningkatan risiko anemia

pernisiosa dan atrofi gaster pada penderita hipotiroid. (Shafer et al, 1984).

Pada sistem reproduksi dapat dijumpai oligo-amenorea atau hiper-menoragi. Pada

hipotiroid primer dapat dijumpai peningkatan serum prolaktin akibat stimulasi TRH.

Hiperprolaktinemia mengakibatkan hipogonadisme yang akan menyebabkan penurunan

fertilitas dan peningkatan risiko keguguran. Pada penderita hipotiroid pria, dapat terjadi

penurunan kadar testosteron. (Krassas et al, 1999).

15

Tabel 2 Gejala dan Tanda hipotiroid

Gejala dan tanda Persentase

Kelemahan 99Perubahan kulit 97Letargi 91Pembicaraan lambat 90Edema palpebra 90Sensasi dingin 89Berkurangnya keringat 89Lidah tebal 82Edema fasial 79Rambut kasar 76Kulit pucat 67Mudah lupa 66Konstipasi 61

Diambil dari Hueston, 2001

Pada kasus ini manifestasi klinis yang dijumpai adalah kelelahan, peningkatan

berat badan, edema fasial, berkurangnya keringat, tidak tahan udara dingin, kulit kering

dan bersisik, serta riwayat oligomenore dan menometroragi. Dalam sebuah studi pada

171 wanita premenopause dengan hipotiroid, 77 % mengalami siklus menstruasi normal,

16 % mengalami oligo atau amenorea dan 7 % mengalami hipermenorea dan menoragi.

Hal ini berbeda dengan kelompok kontrol (wanita premenopause sehat) di mana

frekuensi oligomenorea terjadi pada 7 % dan hipermenorea hanya dijumpai pada 1 %

populasi (Krassass, 1999).

16

3.1.3 Diagnosis

Pemeriksaan kadar tirotropin (TSH) merupakan uji diagnostik lini pertama untuk

hipotiroid. Kenaikan kadar TSH memastikan seseorang menderita hipotiroid primer.

Kadar TSH normal adalah 0,4 mU/L sampai 4,0 mU/L yang terdistribusi secara

logaritmik, sehingga konsentrasi rata-rata berada di batas bawah dari kisaran normal.

Akibatnya, kadar TSH pada batas atas normal (> 3,0 mU/L) kemungkinan menunjukkan

disfungsi tiroid yang masih ringan, yang berisiko berkembang menjadi hipotiroid,

terutama jika ditemukan adanya autoantibodi tiroid (Roberts & Ladenson, 2004).

Pemeriksaan tirotropin (TSH) mempunyai keterbatasan dalam mendiagnosis

hipotirois sentral. Pada penderita hipotiroid sentral, kadar TSH dapat rendah oleh karena

penurunan produksi TSH, atau normal atau sedikit meningkat sebagai hasil sintesis TSH

dengan aktivitas biologis yang rendah. Hipotiroid sentral dapat dicurigai pada beberapa

kondisi, (1) jika didapatkan gambaran klinis hipotiroid tanpa kenaikan kadar tirotropin,

(2) gambaran klinis defisiensi hormon hipofisis anterior lain, (3) adanya massa pada regio

sellar atau (4) pada pasien dengan hipopituitarisme (mis : sarkoidosis, radioterapi atau

perlukaan kranial, kanker dengan metastasis hipofisis). Pada kondisi-kondisi tersebut,

pemeriksaan kadar tirotropin dilakukan bersama sama dengan pemeriksaan kadar tiroksin

bebas. Kadar tiroksin bebas yang rendah memastikan diagnosis hipotiroid sentral.

Ditemukan kadar tiroksin bebas yang rendah ini, tanpa memperhitungkan berapa kadar

TSH, harus diikuti dengan pemeriksaan lanjutan, seperti pemeriksaan pencitraan

hipofisis, tes stimulasi TRH dan tes fungsi hipofisis yang lain. Pada kecurigaan klinis

hipotiroid, kadar tiroksin bebas yang berada pada batas bawah nilai normal pun harus

dicurigai sebagai hipotiroid sentral tahap awal, yang perlu dievaluasi lebih lanjut dengan

17

pemeriksaan yang lain. Sebaliknya ada kondisi lain di mana peningkatan TSH tidak

berhubungan dengan hipotiroid misalnya pada insufisiensi adrenal, gagal ginjal atau

paparan suhu yang sangat dingin. Obat-obat yang digunakan pada kondisi darurat seperti

glukokortikoid, dopamin, dobutamin dapat menekan kadar TSH sehingga menutupi

gejala hipotiroid. Sebaliknya, pasien yang baru saja pulih dari kondisi sakit parah akan

menunjukkan kenaikan sementara kadar TSH, sehingga pemeriksaan fungsi tiroid pada

pasien yang sakit parah dapat memberikan hasil yang membingungkan. Penggunaan

obat-obat anti kejang seperti fenitoin dan karbamazepin dapat memberikan hasil

pemeriksaan TSH dan tiroksin bebas yang rendah yang mungkin dikira sebagai hipotiroid

sentral (Roberts & Ladenson, 2004)

Tabel 3 Nilai Laboratorium pada hipotiroid

Kadar TSH Kadar FT4 Kadar FT3 Kemungkinan diagnosis

Tinggi Rendah Rendah Hipotiroid primerTinggi Normal Normal Hipotiroid subklinis yg (> 10 mU/L) cenderung berkembang mjd

Hipotiroid klinisTinggi Normal Normal Hipotiroid subklinis yg tdk(5-10 mU/L) cenderung berkembang mjd

Hipotiroid klinisTinggi Tinggi Rendah Hilangnya enzim pengubah

T4-T3, efek amiodaronTinggi Tinggi Tinggi resistensi hormon tiroid

PeriferRendah Rendah Rendah Hipotiroid sentral (defisiensi

Tiroid hipofisis)Penghentian tiba-tiba tiroksinStl tx pengganti yg berlebih

Diambil dari Hueston, 2001

18

Pada kasus ini diagnosis pasti hipotiroidisme primer ditegakkan dari hasil

pemeriksaan laboratorium berupa peningkatan kadar TSH dan penurunan kadar free T4.

Hasil pemeriksaan tanggal 29 Januari 2008 menunjukkan kadar TSH 75,0721 μIU/mL

(nilai normal 0,35 – 4,94 μIU/mL) dan kadar free T4 0,13 ng/dl ( nilai normal 0,7-1,55

ng/dl).

3.2 Aspek Terapi

Terapi pilihan hipotiroid adalah sodium levotiroksin. Obat tersebut, jika diberikan

dalam dosis yang tepat, mempunyai efektivitas yang tinggi dan efek samping minimal.

Tiroksin diabsorbsi di usus halus bagian proksimal, mempunyai waktu paruh 7 hari, dan

dimetabolisme di organ target (kelenjar tiroid) menjadi tri-iodo-tironin. Dosis optimal

tiroksin berhubungan dengan berat badan (1,8 μg / kg BB) dan umur. Dosis yang lebih

besar diperlukan pada bayi dan anak-anak, sementara pada usia lanjut diperlukan dosis

yang lebih kecil (0,5 μg /kg BB/ hari). Dosis lebih besar dapat diberikan pada penderita

post tiroidektomi, atau lebih rendah pada penderita hipotiroid ringan (0,5 μg / kg BB/

hari). Absorpsi tiroksin menurun pada penderita malabsorpsi atau pasien dengan riwayat

operasi pemotongan usus. Beberapa obat seperti antasida, sukralfat, suplemen kalsium

dan besi, kolestiramin serta serat dapat mempengaruhi absorpsi tiroksin (Roberts &

ladenson, 2004).

Dosis awal yang diberikan adalah batas bawah dari dosis yang diperlukan (mis :

125 μg / hari pada orang dewasa dengan berat 70 kg). Titrasi dari dosis awal 25-50 μg /

kg BB pada pasien yang relatif sehat tidak diperlukan dan akan memperlama masa

pemulihan. Monitoring laboratorium dilakukan setiap 4-6 minggu setelah penyesuaian

dosis, dan setiap tahun jika kondisi telah stabil. Pada hipotiroid primer, kadar TSH

19

diusahakan pada batas bawah nilai normal (mis 1,0 mU/L). Pada hipotiroid sentral, kadar

tiroksin bebas diusahakan pada batas atas nilai normal (Roberts & Ladenson, 2004).

Terapi tiroksin pada penderita penyakit jantung koroner dapat menimbulkan

kekambuhan iskemia miokard yang diderita. Memulai terapi dengan dosis yang lebih

rendah (25 μg / hari) dapat dibenarkan. Titrasi gradual dapat dilakukan dengan

peningkatan 12,5-25 μg dalam waktu 4-6 minggu. Pemberian tambahan penghambat beta

mungkin dapat membantu. Penderita hipotiroid dapat menjalani prosedur angiografi

koroner bahkan operasi bypass jantung dengan risiko perioperatif yang sedikit lebih

tinggi dibandingkan orang sehat (Roberts & Ladenson, 2004)

Pada sebuah penelitian yang melibatkan 33 penderita hipotiroid stabil yang telah

mendapat levotiroksin, terjadi perbaikan dalam mood, memori, dan toleransi dingin

setelah penambahan tri-iodo-tironin 0,025 mg/hari dan penurunan 0,025 mg dosis

levotiroksin. Meskipun objek penelitian ini sedikit, hal di atas menunjukkan bahwa tri-

iodo-tironin memberikan manfaat pada penderita hipotiroid stabil dengan gangguan

neuropsikiatris (Bunevicius et al, 1999).

Monitoring kadar TSH dan FT4 dilakukan setahun sekali jika kondisi telah stabil.

Seiring peningkatan umur, ikatan hormon tiroid akan menurun dan kadar albumin juga

menurun. Pada kondisi ini dosis levotiroksin dapat diturunkan 20%. Monitoring yang

lebih jarang dapat dilakukan pada pasien muda, tetapi pada kelompok lanjut usia,

monitoring tahunan diperlukan untuk mencegah kelebihan dosis terapi (Hueston, 2001).

Pada kasus ini terapi yang diberikan adalah euthyrox dengan dosis 100 mcg. Hasil

evaluasi klinis selama pengobatan menunjukkan berkurangnya keluhan dan hasil evaluasi

laboratorium menunjukkan penurunan TSH (dari 75,0721 menjadi 7, 125 μIU/mL) dan

20

kenaikan free T4 dari 1,3 pg/ml menjadi 10,6 pg/ml dalam waktu 12 hari. Jika mengacu

pada dosis optimal 1,8 mcg /kg BB, dosis yang seharusnya diberikan adalah 1,8 x 90 kg

atau 162 mcg, tetapi dengan dosis 100 mcg ternyata mencukupi untuk memperbaiki

keluhan dan menormalkan fungsi tiroid.

21

BAB IV KESIMPULAN

Telah dilaporkan kasus hipotiroidisme primer et causa post tiroidektomi

superimposed tiroiditis Hashimoto pada seorang wanita berumur 30 tahun. Manifestasi

klinik yang dijumpai pada kasus ini antara lain adalah menometroragi yang

mengakibatkan anemia defisiensi besi. Insidensi hipotiroid post tiroidektomi bervariasi

berkisar 10 sampai 30 %. Faktor yang mempengaruhi kejadian hipotiroid post

tiroidektomi adalah kadar TSH yang lebih tinggi, gambaran tiroiditis pada pemeriksaan

PA dan adanya antibodi antitiroid. Diagnosis hipotiroid primer ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan klinis dan hasil laboratorium dimana dijumpai peningkatan TSH

dan penurunan free T4. Diagnosis tiroiditis Hashimoto ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan patologi anatomi. Terapi hipotiroid adalah dengan pemberian preparat

levotiroksin. Pemberian levotiroksin memerlukan kehati-hatian pada penderita usia lanjut

dan adanya penyakit jantung yang mendasari. Pemberian levotiroksin akan memperbaiki

keluhan dan menormalkan kembali fungsi tiroid. Prognosis penderita hipotiroid relatif

baik.

22

DAFTAR PUSTAKA

Amino N, Mori H, Iwatani Y, et al. 1982 High prevalence of transient postpartum thyrotoxicosis and hypothyroidism. N Engl J Med; 306:849–52.

Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ Jr. 1999 Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med 340:424-9.

Burmeister LA, Ganguli M, Dodge HH, et al. 2001 Hypothyroidism and cognition: preliminary evidence for a specific defect in memory. Thyroid 11:1177–85.

De Carlucci D, Tavares MR, Obara MT, Martins LAL, Hojaij FC, Cernea CR. 2008. Thyroid function after unilateral total lobectomy. Risk Factors for post operative hypothyroidism. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 134 (10) : 1076-79

Devdar, M., Ousman, YH, Burman, KD. 2007. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 : 595-615

Fatourechi V, Aniszewski JP, Eghbeli Fatourechi GZ, Atkinson EJ, Jacobsen SJ. 2003 Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted County, Minnesota Study. J Clin Endocrinol Metab 88: 2100–05

Franklyn JA, Daykin J, Drolc Z, Farmer M, Shepperd MC. 1991. Long term follow up of treatment of thyrotoxicosis by three different methods. Clin Endocrinol 34 (1) : 71-76.

Gillam M, Kopp P. 2001 Genetic regulation of thyroid development.Curr Opin Pediatr; 13: 358–63.

Heymann WR. 1992 Cutaneous manifestations of thyroid disease. J Am Acad Dermatol 26: 885–902

Hollowell, JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. 2002 Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States Population (1988–1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III).J Clin Endocrinol Metab; 87: 489–99.

Hueston, WJ. 2001. Treatment of hypothyroidism. Am Fam Fhysician 64 : 1717-24.Hussein WI, Green R, Jacobsen DW, et al.1999 Normalization of hyperhomocysteinemia

with L-thyroxine in hypothyroidism. Ann Intern Med;131:348–51. Klein I, Ojamaa K. 1994 Thyroid hormone and the cardiovascular system: from theory to

practice.J Clin Endocrinol Metab 78:1026–7. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, et al. 1999 Disturbances of menstruation in

hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 50:655–9.McHendry CR, Slisarczyk SJ. 2000. Hypothyroidism following hemithyroidectomy :

Incidence, risk factors, and management. Surgery 128 (6) 994-8.O’Brien T, Dineen SF, O’Brien PC, et al. 1993 Hyperlipidemia in patients with primary

and secondary hypothyroidism. Mayo Clin Proc;68:860–6. Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SC, Sheppard MC. 1991 Prevalence and follow-up of abnormal thyrotrophin (TSH) concentrations in the elderly in the United Kingdom. Clin Endocrinol; 34: 77–83. Roberts, CGP., Ladenson, PW. 2004. Hypothyroidism. Lancet 363 : 793-803. Ross, D.S. 2008. Disorders that cause hypothyroidism dalam Rose, B.D (ed) UpToDate

16.1. Welleslay, MA.

23

Shafer RB, Prentiss RA, Bond JH. 1984 Gastrointestinal transit in thyroid disease. Gastroenterology 86:852–5.

Siafakas NM, Salesiotou V, Filaditaki V.1992 Respiratory muscle strength in hypothyroidism. Chest 102:189–94.

Sridama, V., McCormick M., Kaplan EL, Fauchet, R, DeGroot LJ. 1984. Long term follow up study of compensated low dose 131I therapy for Grave’s disease. N Engl J Med 311 (7) : 426-32.

Su SY, Grodsky S, Serpell JW. 2009. Hypothyroidism following hemithyroidectomy : A Retrospective review. Ann Surg 250 : 991-994.

Surks MI, 2008. Clinical manifestation of hypothyroidism dalam Rose, B.D. (ed) UpToDate 16.1. Wellesley, MA.

Tunbridge WMG, Evered DC, Hall R, et al. 1977 The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf) 7: 115–25.

24

25