BRSU TABANANPENILAIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen:

02.05.01.PT 413 Revisi:00Halaman:1/1

Tanggal Terbit:1 MEI 2013

DITETAPKAN OLEH

DIREKTUR

Dr. I Nyoman Susila, M. Kes

19630222 198903 1 008

PROSEDUR TETAP

Pengertian

Suatu tindakan pengkajian ulang data pasien, pada saat kunjungan kedua dan seterusnya yang dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi.

Tujuan

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan penilaian ulang medis pasien rawat jalan untuk mengetahui keluhan terkini dan perkembangan penyakit pasien sehingga dapat ditegakkan diagnosa dan rencana penatalaksanaan lebih lanjut

Kebijakan

1. Assesmen medis dan keperawatan yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap atau rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari2. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan, assesmen medis dan keperawatan awal sudah lebih dari 30 hari, maka dokter dan perawat harus mereview pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal diulangi secara lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar terintegrasi3. Penilaian ulang dilakukan pada kunjungan pasien kedua dan selanjutnya dengan suatu keluhan pada catatan perkembangan terintegrasi yang dilakukan oleh perawat dan dokter secara berurutan 4. Isi Penilaian ulang meliputi Subjective (keluhan terkini), Objective (pemeriksaan terkini), Assesment (Diagnosis), Dan Planning (Rencana Penatalaksanaan)5. Pengkajian ulang didokumentasikan pada formulir integrasi rawat jalan secara lengkap dan jelas sesuai dengan standar medis masing masing SMF6. Pencatatan pada formulir rawat jalan dilakukan dengan menggunakan huruf cetak yang dapat dibaca minimal oleh 2 orang

Prosedur

1. Dokter dan perawat menanyakan identitas pasien yang kemudian dicocokan dengan data pada rekam medis 2. Dokter dan perawat menulis nama lengkap, alamat, dan tanggal lahir pasien serta tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan 3. Dokter dan perawat melakukan anamnesis guna menggali keluhan terkini pasien dan respon pengobatan sebelumnya, yang kemudian dicatat pada formulir integratif rawat jalan dengan format SOAP

4. Dokumentasikan penilaian ulang terintegrasi dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca minimal oleh 2 orang.

Unit terkaitInstalasi Rawat Jalan