BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan kasus yang ditemui ini, pasien laki-laki usia 49 tahun, bekerja sebagai

buruh tani, datang dengan keluhan tidak dapat BAK. Keluhan tidak dapat BAK dapat timbul

sebagai akibat berbagai keadaan patologis. Pada pria lanjut usia kemungkinan dapat terjadi

kelainan pada urologis yang sering seperti BPH dan striktur uretra, BSK dan ISK maupun

kelainan neurologis. Perlunya menyingkirkan salah satu kelainan ini didapatkan dari keluhan

penyerta pasien berupa adanya gangguan sensorik di daerah saddle dan atau di daerah

genitalia, adanya disfungsi seksual dan peristaltik usus yang lebih mengarahkan

kemungkinan terjadinya lesi neurologis. Pasien juga memiliki riwayat nyeri pada punggung

bawah (low back pain). Sciatica: seringkali bilateral, kadang-kadang tidak ada gejala sciatica

sama sekali, terutama terjadi pada kasus protrusi diskus yang dapat menyebabkan iritasi saraf.

Hal ini secara keseluruhan terjadi diakibatkan oleh karena trauma medula spinalis atau

terjadinya proses degenerasi tulang belakang yang paling mungkin terkait keluhan yang

dirasakan muncul tiba-tiba setelah bekerja mengangkat barang berat. Timbulnya gejala dan

tanda tersebut menandakan adanya kerusakan atau gangguan pada saraf sensorik, motorik,

dan otonom yang dikenali sebagai suatu sindrom, sesuai dengan kelainan pada sindrom

cauda equina.

Sindrom cauda equina merupakan sekelompok gejala dan tanda neurologis yang

disebabkan oleh gangguan fungsi sekelompok radiks saraf yang menyusun cauda equina

seringnya oleh adanya kompresi pada cauda equina atau akar saraf lumbosakral yang

bermanifestasi sebagai gangguan raba/rasa pada saddle, kekuatan otot ekstremitas bawah,

sistem saraf otonom berupa gangguan miksi, defekasi dan disfungsi seksual, serta penurunan

atau kehilangan refleks.4,5 Hal tersebut sangat sesuai dengan keluhan yang dialami pasien.

Keluhan ini hilang ketika pasien istirahat, posisi berbaring miring. Keluhan dirasakan

hingga mengganggu aktivitas sehari-hari seperti berjalan dan melakukan kegiatan makan atau

mandi. Pasien juga mengeluhkan mati rasa atau tidak dapat merasakan sensari nyeri dari

pinggang belakang, pantat sampai paha bagian belakang kedua kaki. Pasien mengakui adanya

gangguan BAB, sulit BAB dan jarang kentut bersamaan dengan keluhan tidak bisa BAK.

Pasien juga mengalami gangguan seksual, dikatakan jarang mengalami ereksi pada pagi hari

akhir-akhir ini.

Keluhan-keluhan tersebut muncul, terutama tidak dapat BAK dikarenakan pengaturan

berkemih medula spinalis terletak pada tingkat S2-S4. Terjadinya cedera atau terjadinya

gangguan setinggi S2-S4 menyebabkan disfungsi kandung kemih dapat mengakibatkan

hiperefleksia detrusor dan dissinergis sfingter detrusor pada cedera suprasakral dan areflesia

detrusor pada cedera sakral.

Nyeri yang muncul pada pasien, dapat disebabkan oleh terjepitnya saraf, hal ini dapat

terjadi pada HNP, ataupun stenosis kanalis. Selain itu, penyempitan yang terjadi diduga

dipicu oleh proses iskemia. Proses degenerasi yang menyempitkan rongga ini meliputi

hipertrofi ligamentum flavum, hipertrofi facet (sendi antara 2 segmen vertebra), listesis

vertebra dan herniasi nucleus pulposus.4 Gejala nyeri yang muncul bersifat “klaudikasio

intermitten” atau rasa nyeri, baal atau kelumpuhan ringan yang timbul pada saat aktivitas

seperti berjalan pada jarak tertentu atau duduk pada jangka waktu tertentu. Klaudikasio

neurogenik diduga timbul dari iskemik pada akar saraf sebagai akibat dari meningkatnya

tuntutan metabolik dari latihan dengan adanya kompromi vaskular akar dari penyempitan

sekitarnya. Itulah mengapa gejala tersebut dirasakan hilang timbul, dan akan hilang atau

berkurang bila pasien istirahat.6

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum ringan, kesadaran compos mentis,

dan pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan kepala leher dalam batas

normal. Pemeriksaan thoraks didapatkan suara jantung murmur pan sistolik, curiga terjadi

kelainan jantung, namun pasien tidak memiliki keluhan untuk itu. Pemeriksaan abdomen dan

ekstremitas dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis didapatkan saraf kranialis normal,

tidak ada defisit neurologis, didapatkan kekuatan dan tonus normal, serta eutrofi pada

motorik, pemeriksaan sensorik didapatkan raba halus dan raba kasar (pin prick) negatif pada

setinggi S2-S5 (anestesi saddle). Selain itu, pada pasien ini didapatkan pemeriksaan

provokasi nyeri dengan hasil tes patrick (-/-) menunjukkan tidak ada kelainan pada

thorakolumbal, kontra patricks (+/+), menunjukkan lokasi kelainan berada pada sekitar

sakroiliaka dan coccyigeus. 2

Sesuai dari keluhan pasien dan pemeriksaan fisik secara objektif, pasien mengalami

ganguan neurologis saraf sakral pada daerah cauda equina. Assesesment atau diagnosis kerja

pasien adalah sindrom cauda equina dengan diagnosis banding neurogenic bladder. Gejala

retensi urin terkait pengaturan saraf juga dapat terjadi sebagai neurogenic bladder, hal ini

terkait kelainan saraf yang mensarafi otot detrusor kandung kemih, yang lebih sering

mengakibatkan inkontinensia dan tidak ada kelainan terkait keluhan BAB dan disfungsi

seksual, sehingga lebih mungkin untuk terjadinya sindrom cauda equina.

Timbulnya sindrom cauda equina bisa terjadi karena kompresi pada cauda equina

atau akar saraf lumbosacral yang dapat dibuktikan dengan pemeriksaan penunjang. Pada

pasien dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan pemeriksaan imaging berupa foto rontgen

polos dan MRI. Pada pasien mulanya dilakukan pemeriksaan sederhana dengan foto rontgen

polos lumbosakral, namun tak tampak terjadinya kelainan, sehingga dilakukan pemeriksaan

MRI, didapatkan adanya herniasi diskus dan penyempitan atau stenosis kanal pada daerah

sakral. Oleh karena MRI dapat dilakukan maka altrenatif pemeriksaan Myelografi dan CT

mielografi tidak dilakukan lagi. Jika memungkinkan dilakukan pemeriksaan

elektrodiagnostik untuk mengetahui proses saraf yang terjadi, kemungkinan dapat untuk

menentukan tindak lanjut pada pasien. Pemeriksaan penunjang urodinamik dan ultrasonografi

(USG) kandung kemih tidak dilakukan karena keluhan pasien sudah jelas tidak dapat BAK,

volume residu banyak. 1

Pengobatan dapat diberikan pada pasien ini berupa pegobatan non medikamentosa

dengan cara menghindari beban berlebihan pada tulang punggung yang cedera, dengan cara

mengurangi aktivitas atau dapat menggunakan support eksternal,, korset lumbal. Selain itu

untuk mengurangi nyeri dan kejadian inflamasi dapat diberikan analgetik, dan atau anti

inflamsi untuk mengurangi nyerinya sesuai dengan pathogenesis nyeri yang terjadi pada

kasus ini.7

Selain itu, peran operasi sendiri bertujuan untuk mengurangi tekanan dari saraf di

cauda equina dan menghilangkan elemen yang bersinggungan yang menyebabkan keluhan.

Kebanyakan menganjurkan operasi awal dalam waktu 24-48 jam setelah muncul keluhan

pada pasien untuk meningkatkan hasil fungsional, beberapa penulis telah menunjukkan

sedikit keuntungan untuk pasien dengan sindrom cauda equina komplit dan awal intervensi

operasi. 4

Prognosis dari sindrom cauda equina sangat tergantung dari kondisi pasien. Sulit

untuk menentukan prognosis dalam kasus individual pada kondisi yang kompleks yang

memiliki berbagai kriteria diagnostik. Sekitar 20% dari semua pasien sindrom cauda equina

akan memiliki hasil yang buruk biasanya dengan terapi yang berlangsung terus menerus

misalnya manajemen disfungsi seksual, diri pemasangan kateter mandiri, kolostomi, operasi

urologis dan ginekologis, rehabilitasi cedera spinal dan membutuhkan dukungan psikososial.2

Namun, pada pasien ini menolak untuk dilakukan operasi. Prognosis nya dapat

dikatakan menjadi buruk karena jika dibiarkan dapat terjadi progresivitas herniasi dan

stenosis kanal yang semakin parah, keluhan semakin parah.