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39. DENGUE

Elizabeth Gámez Rodríguez

Guadalupe Morales de León

José Ramón Eguibar Cuenca

Guadalupe Angélica Goiz Daniel

INTRODUCCIÓN.

El dengue clásico junto con sus formas graves, es considerado a nivel mundial como

una de las enfermedades emergente de gran importancia para la salud pública. Dada

su alta prevalencia actualmente 112 países la catalogan como una enfermedad

endémica con una alta presencia en zonas tropicales y subtropicales. Es la infección

viral más común transmitida por artrópodos, con una tasa de mayor incidencia en

Asia, África, Centro y Sudamérica. En las últimas décadas, se ha registrado en América

un drástico incremento en los casos reportados de dengue en Brasil, Colombia, Cuba,

Ecuador, Perú, Venezuela y Paraguay

Según la Organización Mundial de la Salud, en las últimas cuatro décadas, ha ocurrido

un aumento drástico en el número de casos, situación atribuida al rápido crecimiento

de las poblaciones urbanas y suburbanas, a la deficiencia de los servicios de

saneamiento ambiental, al inadecuado almacenamiento de agua y a los desechos de

basura. Adicionalmente existe una irregularidad en la aplicación de los programas de

control de vectores y un escaso conocimiento sobre la ecología del vector; todos estos

factores definitivamente contribuyen a la propagación del mosquito transmisor de

este virus. De acuerdo a un reporte del Banco Mundial, los cambios climáticos y las

sequías, están impactando de manera importante el comportamiento de los mosquitos

transmisores por lo que se han expandido geográficamente, dando lugar a un

incremento en el riesgo de contagio, lo que podría aumentar hasta en un 60% para el

año 2070.

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Se calcula que actualmente existen 2 500 millones de personas que viven en zonas

afectadas por el dengue, de ellas entre 50 a 100 millones son contagiadas cada año, de

las cuales 500,000 demandan cuidados intensivos hospitalarios al contraer la forma

de dengue hemorrágico, y 24 000 mueren por sus complicaciones.

CONCEPTO.

El dengue es una enfermedad aguda, de etiología viral, transmitida al humano por la

picadura de la hembra hematófaga del mosquito del subgénero Aedes. Produce brotes

explosivos de formas clásicas, con brotes simultáneos de formas hemorrágicas o de

choque grave en menor cantidad. El dengue clásico se caracteriza por la presencia de

fiebre, mialgias, artralgias, linfadenopatía, exantema, cefalalgia y postración, mientras

que la forma grave o dengue hemorrágico, se manifiesta por la presencia de petequias,

epistaxis, gingivorragias, hematemesis y sangrados en sitios diversos.

ETIOLOGÍA.

El virus del dengue pertenece a la familia de los Flavivirus, mide de 45 a 60 nm de

diámetro, tiene una cadena única de ácido ribonucleico (ARN) de sentido positivo. Su

envoltura contiene dos glicoproteínas y un lípido. Se replica en el citoplasma y madura

a través de las membranas intracitoplásmicas (particularmente en el retículo

endoplásmico). Se han identificado cuatro serotipos del virus, cualquiera de los cuales

puede ocasionar dengue clásico o dengue hemorrágico. A los serotipos 2 y 3 se les ha

asociado las epidemias de dengue hemorrágico, los casos graves y las defunciones por

esta enfermedad.

VECTOR

Varias son las especies de mosquitos que han sido asociados a la transmisión de los

virus del dengue, mismas que pertenecen al subgénero Aedes (Stegomyia). El Aedes

aegyptl es el principal responsable de la transmisión en el mundo, predomina en

zonas suburbanas y rurales, vive y se reproduce en regiones lluviosas; su distribución

se extiende desde el sur de los Estados Unidos de Ámerica, hasta el norte de

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Argentina. Por tratarse de un mosquito de hábitos domésticos, crece en recipientes

colocados dentro o en los alrededores de las viviendas humanas, como cisternas,

tambos, floreros, llantas, agujeros en los árboles o en recipientes utilizados para el

cultivo de flores y plantas acuáticas. La hembra deposita sus huevos en agua limpia

estancada o en áreas húmedas y sombreadas; una vez depositados resisten la

desecación por tiempo prolongado, manteniéndose viables hasta que el agua les

permite desarrollarse. El ciclo de vida del mosquito se completa en 7 a 30 días,

dependiendo de las temperaturas, siendo mayor su presencia en los meses cálidos y

de lluvias. El ciclo inicia cuando un mosquito adulto deposita sus huevos en

reservorios de aguas estancadas, en la superficie de las misma; días después los

huevos eclosionan y nacen las larvas, las cuales se transforman en pupas, estado en el

cual no se alimentan pero si se mueven, para eclosionar y salir volando del agua en

forma de mosquito adulto.

La hembra adquiere el virus al picar a una persona enferma antes o durante la etapa

febril y es capaz de transmitirlo inmediatamente o después de 8 a 14 días, periodo en

el que el virus se replica en su tubo digestivo y a partir del cual se considera infecciosa

para el resto de su vida (varias semanas o meses).

Son varios los factores que facilitan la transmisión de la infección y que radican en las

preferencias del mosquito como el hecho de que prefieren un huésped humano, los

hábitos de picadura, la susceptibilidad del vector y del huésped, la densidad del

vector, su longevidad y las variables del medio ambiente como temperatura, clima,

precipitación pluvial, humedad, vegetación etc.

EPIDEMIOLOGÍA

En 1978 se presentó el primer brote de dengue clásico en la ciudad de Tapachula,

Chiapas y poco tiempo después el padecimiento se diseminó a todo el territorio

nacional. En 1980 se presentó un pico endémico con 51 000 casos, y ya para 1995 se

registraron 14 396 de dengue clásico y 355 del tipo hemorrágico ; un año después en

1996 se reportaron 20,056 casos de dengue clásico y 884 de dengue hemorrágico. En

el periodo de 1998 a 2002 se reportan en México 69,082 casos de Dengue, incluyendo

3,222 de DH. Del total, el estado de Nuevo León notificó 15,444 casos (22.4%);

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Tamaulipas 11,733 (17.0%); Veracruz 10,100 (14.6%); Oaxaca 4,468 (6.5%);

Guerrero 3,659 (5.3%); Colima 2,985 (4.3%); Tabasco 2,465 (3.6%) y los restantes

18,228 casos (26.3%), corresponden a 23 estados del país.

En el año 2000 la mayor parte de las personas afectadas se concentraron en 6 estados

del país: Veracruz, Tamaulipas, Colima, Nuevo León, Sonora y Tabasco.

En el año 2004, se informó a la Organización Mundial de la Salud reportó 557 mil

casos y mil 800 muertes por dengue en el mundo, sin embargo los expertos calcularon

que en realidad habían ocurrido más de ocho millones de casos y cerca de 20 mil

muertes.

Durante el primer trimestre del año 2009, la Organización Panamericana de la Salud

(OPS) notificó 113.758 casos de dengue en las Américas, incluidos 2 0523 casos de

dengue hemorrágico y 42 muertes

En 2009, se confirmaron en la República Mexicana 41,972 casos de dengue, 10 562

casos de dengue hemorrágico y 17 defunciones, de los cuales en el Estado de Puebla

se presentaron 237 casos de dengue, 3 casos de dengue hemorrágico y ninguna

defunción.

Se calcula que el 29% de los casos ocurre en hogares donde los niveles de educación

solo llegan a escuela primaria, y el 27% de hogares con niveles de educación

universitaria o equivalente.

Para contraer la enfermedad un mosquito portador del virus debe picar a una

persona, no se transmite directamente de persona a persona, ni a través de objetos, ni

por vía oral, respiratoria o sexual, los mosquitos pueden picar en cualquier hora del

día, aunque generalmente lo hacen en la mañana y en horas de la tarde, o cuando

están presentes en ambientes interiores con luces encendidas durante la noche. Las

personas y los mosquitos son los reservorios del virus.

Los virus del dengue pueden introducirse a nuestras zonas geográficas por viajeros

infectados, a ésta situación se les denomina “casos importados” y son ahora dados los

viajes por jet un factor causal de su dispersión por le mundo.

FISIOPATOLOGÍA

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El virus del dengue se replica en los fagocitos mononucleares, 24 horas después se

extruden e inician la viremia. En respuesta, el sistema inmune libera interleucinas,

interferón alpha y citocinas con la consecuente liberación de prostaglandina E2 y el

inicio de fiebre, mialgias, artralgias y demás síntomas característicos de la

enfermedad.

En la fiebre hemorrágica por dengue se produce una mayor afectación mediada por

anticuerpos, denominada inmunoamplificación, de tal manera que los anticuerpos no

neutralizantes ya existentes facilitan la penetración del virus en el fagocito

mononuclear a través del receptor Fc, con alta replicación viral, alta viremia y

agresión del virus a muchas células del organismo. EL virus se fija a las plaquetas o a

sus precursores los megacariocitos, provocando su agregación o degranulación, lo que

conduce a trombosis intravascular, trombocitopenia y alteración en los mecanismos

de coagulación.

CUADRO CLÍNICO

El dengue tiene dos presentaciones clínicas: la fiebre por dengue, también llamado

dengue clásico y la fiebre hemorrágica por dengue o dengue hemorrágico. Ambos

tipos difieren en la presentación clínica.

Fiebre por dengue o dengue clásico.

Después de que el mosquito introduce el virus en la piel, ocurre un periodo de

incubación que dura de dos a siete días, después de los cuales aparece fiebre de 39 a

40ºC, malestar general, cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias, adenopatías,

vómito y en algunos casos alteraciones del gusto. Tres a cuatro días después aparece

erupción maculopapular o escarlatiniforme que puede acompañarse de

manifestaciones hemorrágicas como epistaxis y petequias, síntomas que se

autolimitan máximo en siete días. Los síntomas tienden a ser más leves en los niños

que en los adultos y la enfermedad puede confundirse clínicamente con la influenza, el

sarampión o la rubéola. Las manifestaciones de la enfermedad pueden variar en

intensidad, pudiendo pasar desapercibida

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Aunque el dengue clásico es benigno y autolimitado, suele haber un gran

debilitamiento físico (de ahí el nombre de fiebre quebrantahuesos), por lo que la

convalecencia en los adultos suele acompañarse de debilidad, malestar y anorexia,

prolongándose por varias semanas. En los niños el dengue puede ser una enfermedad

febril sutil que dure de 1 a 3 días.

Fiebre hemorrágica por dengue o dengue hemorrágico

Forma grave y a veces fatal, que suele presentarse en quienes adquieren anticuerpos

en forma pasiva (anticuerpos maternos) o en quienes produjeron endógenamente

anticuerpos heterólogos al virus del dengue. Inicia como un dengue clásico, con

predominio de la fiebre que dura de 2 a 7 días, y una variedad de síntomas no

específicos, predominando los síntomas digestivos: vómito, dolor abdominal y/o

diarrea. Súbitamente las condiciones del paciente cambian, presenta manifestaciones

de sangrado: petequias, equimosis, hemorragias mucocutáneas, epistaxis,

gingivorragias, hematemesis, melena y hematuria; el dolor abdominal se hace más

intenso, aparece hepatomegalia, ascitis y signos de derrame pleural. Estos pacientes

desarrollan trombocitopenia, hemoconcentración e hipoalbuminemia. La pérdida de

líquidos ocasionada por daño endotelial origina una importante depleción del

volumen intravascular, lo que desencadena un síndrome de choque por dengue

(SCD), el cual si no se corrige inmediatamente, puede llevar a un choque profundo y a

la muerte del paciente. Los signos que alertan el SCD incluyen dolor abdominal severo,

vómito prolongado, cambios drásticos en la temperatura (distermias) y cambios en el

estado de conciencia (intranquilidad o letargo), piel fría y húmeda, pulso débil y

rápido y reducción de la tensión diferencial o hipotensión.

La participación de los sistemas hematológicos, vasculares y hepáticos, con la

consecuente trombocitopenia, la tendencia al sangrado, la fuga capilar y la elevación

de las enzimas hepáticas son los datos característicos de la fiebre hemorrágica por

dengue.

Los casos de dengue grave son más frecuentes en personas que ya padecieron dengue

por un serotipo (infección primaria) y se infectaron nuevamente (infección

secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasionó el primer cuadro. Este

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fenómeno puede ocurrir hasta muchos años después de ocurrida la infección

primaria, pero no necesariamente toda infección secundaria conduce a dengue grave.

También la infección primaria puede asociarse a dengue grave, atribuible esto a la

virulencia de la cepa y a factores propios del hospedero.

Criterios de gravedad del dengue hemorrágico

La gravedad del dengue hemorrágico se establece en cuatro grados:

Grado I. Fiebre, síntomas generales inespecíficos, y prueba de torniquete positivo

como única manifestación hemorrágica.

Grado II. Manifestaciones del grado I y hemorragia cutánea espontánea o en

cualquier otro sitio

Grado III. Insuficiencia circulatoria que se manifiesta por pulso rápido y débil,

agitación, reducción de la tensión diferencial (20 mmHg) o menos) o hipotensión con

piel fría y húmeda.

Grado IV. Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptible.

Los grados III y IV constituyen el síndrome de choque por dengue

DATOS PARACLÍNICOS.

En la fiebre por dengue se encuentra leucopenia, neutropenia y plaquetopenia,

pruebas de coagulación normales, alteraciones electrocardiográficas como

bradicardia, P-R prolongado y onda T aplanada. En la fiebre hemorrágica por dengue

se encuentra trombocitopenia intensa, aumento del hematocrito hasta en un 20%,

leucopenia y neutropenia marcada, linfocitosis con presencia de linfocitos atípicos,

tiempo de protrombina aumentado, disminución de los factores de coagulación II, V,

VII, IX y XII, hipoproteínemia, hiponatremia, elevación de transaminasas y urea.

DIAGNÓSTICO.

Para realizar diagnóstico debe tomarse en cuenta el antecedente de exposición en

áreas endémicas de la enfermedad en las últimas dos semanas, la presencia de datos

clínicos sugestivos de la enfermedad y los resultados del estudio serológico o

virológico.

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El estudio serológico para identificar infección por virus del dengue, se basa en

pruebas de determinación de anticuerpos.

Determinación de anticuerpos

En las personas con infección aguda por dengue, la respuesta de anticuerpos puede

ser primaria o secundaria. Las personas que nunca han estado infectadas por un

flavivirus o aquellas que han sido inmunizadas con vacunas para flavivirus (fiebre

amarilla), desarrollan una respuesta primaria con predominio de anticuerpos tipo

IgM; mientras que aquellas que han estado en contacto o han desarrollado

previamente una infección por flavivirus desarrollan una respuesta secundaria,

predominando los anticuerpos del tipo IgG.

La prueba se realiza en suero tomado durante la fase aguda o convaleciente de la

enfermedad, mediante diferentes pruebas serológicas: inhibición de la

hemaglutinación (IH), prueba de neutralización (NT), ELISA de captura de IgM (MAC-

ELISA) y ELISA para determinación de IgG.

La Inhibición de la hemaglutinación

Es la prueba estándar recomendada por la OMS porque permite diferenciar una

infección primaria de una infección secundaria. Niveles significativamente elevados de

anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación aparecen a partir del 5º o 6º día de la

enfermedad en las infecciones primarias, elevándose más tempranamente en las

infecciones secundarias. Un título de anticuerpos en dos muestras (incluyendo la de

etapa convaleciente) ≤ 1:1,280 implica un resultado negativo, mientras que un título ≥

a 1:1,280 en muestra única, es considerado como diagnóstico presuntivo de infección

reciente (menos de tres meses) por el virus del dengue.

En la mayoría de los pacientes con infección primaria, los niveles descienden durante

la convalecencia a cifras de 1:1,280, mientras que en la infección secundaria en ese

mismo periodo descienden a 1:2,560, permaneciendo así por largos periodos.

Neutralización.

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Es el método serológico más específico y sensible para la detección del virus del

dengue, dado que permite detectar el serotipo infectante, sin embargo debido a la

dificultad técnica y el tiempo requerido para su realización (una semana), no se

realiza de rutina.

Prueba de ELISA de captura IgM (MAC-ELISA).

Es la más utilizada para realizar diagnóstico serológico de la infección aguda por el

virus del dengue. Con ella se detecta aumento cuádruple o más de anticuerpos IgM en

el 5º día de la enfermedad en el 80% de los casos, por ello es recomendable tomar la

muestra a partir del 5º día. Un resultado positivo en muestra única es evidencia

presuntiva de infección por virus del dengue, pero no necesariamente indica infección

actual, dado que los anticuerpos persisten durante 2 a 3 meses. Un resultado

negativo no descarta infección, pues existe la posibilidad de que el paciente aún no

haya desarrollado anticuerpos, por ello se recomienda tomar una segunda muestra

con intervalo de 8 horas.

ELISA IgG

En las infecciones primarias, los anticuerpos IgG aparecen a partir del 5º día de

aparición de los síntomas, aumentan gradualmente y permanecen por muchos años.

En infecciones secundarias están presentes desde la fase aguda y aumentan

rápidamente. Dado que las personas pueden presentar anticuerpos IgG de memoria,

deben tomarse pruebas pareadas que demuestren el incremento en los títulos de

anticuerpos.

Pruebas rápidas.

La Inmunocromatografía permite detectar en pocos minutos y en forma simultánea

anticuerpos IgM e IgG, facilitando la diferenciación entre infección primaria y

secundaria.

Detección directa del virus

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El método específico para confirmar la enfermedad, es el aislamiento del virus, sin

embargo por cuestiones técnicas y de elevado costo, esto no se hace rutinariamente.

Entre las formas de aislamiento más sensibles se cuenta con la inoculación

intratorácica de mosquitos y la inoculación en células de mamíferos o de insectos.

Pruebas de laboratorio.

Hemograma con plaquetas, Grupo sanguíneo y Factor Rh, Pruebas de coagulación,

Pruebas de funcionamiento hepático, Glucemia, Determinación de proteínas y de

albúmina, TP, TPTA, Enzimas hepáticas, Fibrinógeno, Rayos X de Tórax, Ecografía

abdominal y otros estudios dependiendo de la evolución del paciente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

En la fiebre por dengue debe hacerse con influenza, hepatitis, leptospirosis, con

enfermedades que causan fiebre y exantema. Con fiebre tifoidea y paludismo en zonas

donde coexisten estas enfermedades.

En dengue hemorrágico deben considerarse las meningococcemias, sepsis por

bacterias Gram negativos, Púrpura trombocitopénica idiopática e inmunitaria y la

Púrpura anafilactoide de Henoch Schönlein.

Cuando se presenta dolor abdominal intenso debe descartarse apendicitis aguda,

abdomen agudo, adenitis mesentérica y litiasis renal.

COMPLICACIONES

En un paciente con antecedente de dengue clásico, que sufre una reinfección con

serotipo diferente, la complicación más frecuente es el dengue hemorrágico, mientras

que en los pacientes que desarrollan dengue hemorrágico, las complicaciones que más

frecuentemente se presentan son: Síndrome de choque por Dengue, Disfunción Renal,

Hepatitis reactiva, Coagulación intravascular diseminada, Síndrome de dificultad

respiratoria y falla orgánica múltiple.

TRATAMIENTO

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No existe hasta el momento un antiviral específico para tratar la infección. La

evaluación inicial del paciente definirá si el tratamiento es ambulatorio u hospitalario

y el tipo de decisiones clínicas y terapéuticas que deben ser tomadas. Según las cuatro

categorías de la clasificación, el lugar de tratamiento y el tratamiento del paciente

será de la siguiente manera:

Dengue sin signos de alarma y sin condiciones coexistentes o de riesgo social.

Tratamiento ambulatorio: reposo relativo en cama con aislamiento del mosquito,

adecuada ingesta de líquidos, paracetamol 500 mg cada 6 horas, máximo 2

gramos/día en adultos y en niños no más de 90 mg/kg/día.

Recomendaciones: Continuar con dieta habitual, no administrar aspirina ni otros

AINES, no antibióticos ni corticoides, no medicamentos por vía oral, explicar

verbalmente y por escrito sobre signos de alarma, medidas preventivas y

contraindicaciones

Seguimiento: Control diario, buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 horas

posteriores al cese de la fiebre, buscar signos y síntomas de mejoría, hemograma

diario o cada dos días.

Dengue sin signos de alarma, con condiciones coexistentes o de riesgo social.

Tratamiento ambulatorio o internación en sala general. Si es ambulatorio se aplican

las mismas medidas que para el caso anterior pero con vigilancia estrecha. Si no

tolera la vía oral deben administrarse líquidos endovenosos de acuerdo a la edad y

requerimientos.

Recomendaciones. Las referidas en el caso anterior.

Seguimiento: Control de signos vitales con balance hídrico, buscar signos de alarma en

cada consulta hasta 48 horas posteriores al cese de la fiebre, hemograma diario y

vigilancia de factores asociados.

Dengue con signos de alarma y sin criterios para dengue grave.

Tratamiento. Internamiento en sala general, obtención de hematocrito, administrar

solución fisiológica o lactato de Ringer, 25 ml/kg o 400 ml/m2 de SC en la primera

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hora, posteriormente líquidos a razón de 1500 a 2000 ml/m2 de SC o 10 ml/kg/hora

en adultos y para niños de acuerdo a los requerimientos para su edad. En cuanto sea

posible dar líquidos por vía oral. Si se agravan los datos clínicos y aumenta el

hematocrito, manejarlo como dengue grave

Seguimiento. Control de signos vitales y de perfusión periférica cada 1-4 horas, Hto

durante la hidratación y cada 12 horas hasta 24 a 48 horas del inicio de la vía oral.

Laboratorio. Glucemia, TP, TPTA, fibrinógeno, enzimas hepáticas, proteínas

totales/albúmina.

Pacientes con dengue con signos de alarma y con criterios para dengue grave.

Tratamiento. Internamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos, obtención del

hematocrito antes de expandir al paciente, administrar Solución Fisiológica o Lactato

de Ringer a 25 ml/kg o 400 ml/m2 de SC en 15 a 30 minutos. Si el paciente mejora

continuar administrando líquidos a razón de 1500 a 2000 ml/m2 de SC o 10

ml/kg/hora en adultos y en niños de acuerdo a los requerimientos por grupos de

edad. Si el paciente no mejora y el hematocrito sigue alto, repetir líquidos para

expandir volumen. Si mejora, continuar con líquidos, si no mejora administrar

coloides, si no mejora considerar el uso de sustancias vasoactivas. Si no mejora y el

hematocrito disminuye pensar en la posibilidad de sangrado y administrar paquete

globular o sangre total dependiendo del caso.

PRONÓSTICO

Para el dengue clásico el pronóstico para la vida y la función es bueno, mientras que

para los pacientes que desarrollan fiebre hemorrágica por dengue o síndrome de

choque por dengue es reservado tanto para la función como para la vida.

PREVENCIÓN PRIMARIA.

Promoción de la salud

Educar a la comunidad para que se proteja de los vectores, cubra áreas descubiertas,

evite el almacenamiento de agua, controle el mosquito y sus criaderos y use repelente.

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Capacitar al médico para que detecte y trate rápidamente los casos y vigile el

aislamiento etimológico (protección de picaduras) de los pacientes con dengue

durante el proceso febril.

Protección específica.

No existe en la actualidad una vacuna específica

LIMITACIÓN DEL DAÑO

Para limitar el daño, deberán evitarse complicaciones y secuelas.

REHABILITACIÓN

Terapia ambulatoria u hospitalaria

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