38228956-refrat-nefropati

7/29/2019 38228956-Refrat-nefropati

1/26

Disusun Oleh:

Daksa Pradhana 030.03.051

Azhani Haliyati

Pembimbing:

dr Bambang Wiratno Sp.Pd

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Periode 30 Maret 6 Juni 2009

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta


2/26

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya kami dapat

menyelesaikan referat yang berjudul Nefropati Diabetik. Referat ini disusun dalam rangka

memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di RSUP Fatmawati, Jakarta.

Dengan selesainya referat ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada dr. Bambang Wiratno , SpPD. Selaku pembimbing yang telah bersedia meluangkan

waktu, tenaga dan pikirannya sehingga referat ini dapat selesai tepat pada waktunya.

Penulis menyadari bahwa dalam pengumpulan data dan penulisan referat ini masih

terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami sangat terbuka untuk menerima segala kritik

dan saran yang diberikan demi kesempurnaan referat ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat

bagi kita semua.

Jakarta, Mei 2009

Penulis


3/26

BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes Melitus (DM) merupakan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak danprotein yang kronik. Kerusakan atau kekurangan respon sekresi insulin menyebabkan

gangguan penggunaan karbohidrat sehingga mengakibatkan hiperglikemi yang

merupakan gejala khas dari diabetes melitus. Secara genetis dan klinis termasuk

heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. Jika telah

berkembang penuh secara klinis, maka diabetes melitus ditandai dengan hiperglikemia

puasa dan postprandial, aterosklerotik, neuropati dan penyakit vaskular mikroangiopati

(retinopati dan nefropati). Manifestasi klinis hiperglikemia biasanya sudah bertahun-

tahun mendahului timbulnya kelainan klinis dari penyakit vaskularnya. Pasien dengan

kelainan toleransi glukosa ringan (gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi

glukosa) dapat tetap beresiko mengalami komplikasi metabolik diabetes.

Dari berbagai penelitian epidemiologis sudah jelas terbukti bahwa insidensi DM

meningkat menyeluruh di semua tempat di dunia. Penelitian epidemiologis yang di

Indonesia dan terutama di Jakarta dan kota-kota besar di Indonesia menunjukkan

kecenderungan serupa. Peningkatan insidensi DM di kota besar yang eksponensial ini

tentu diikuti juga oleh insidensi dari komplikasi kronik diabetes. Retinopati merupakan

penyebab utama kebutaan pada penderita DM. Semakin banyak pula penyandang DM

yang memenuhi ruang dialysis. DM memberikan pengaruh terhadap terjadinya

komplikasi kronik melalui adanya perubahan pada sistem vaskuler. Semakin banyaknya

perubahan biologis vaskuler pada penyandang DM semakin banyak kemungkinan

komplikasi yang akan terjadi. Rata-rata gejala komplikasi kronik DM terjadi 15 hingga20 tahun setelah terjadinya hiperglikemi.

Penyakit ginjal (nefropati) merupakan merupakan penyebab utama kematian dan

kecacatan pada DM. Sebaliknya DM juga penyebab tersering gagal ginjal kronik

terutama di Negara-negara barat. Sekitar 50% gagal ginjal tahap akhir di AS disebabkan


4/26


5/26


6/26


7/26

Altivitas jalur poliol akan menyebabkan meningkatnya trun overNADPH, diikuti

dengan menurunnya rasio NADPH sitosol bebas terhadap NADP+. Rasio sitosol NADPH

terhadap NADP+ ini sangat penting dan kritikal untuk fungsi pembuluh darah.

Menurunya rasio NADPH sitosol terhadap NADP+ ini dikenal sebagai keadaanpseudohipoksia. Hal lain yang penting pula adalah bahwa sitosolik NADPH juga sangat

penting dan diperlukan untuk proses defens antioksidans. Glutation reduktase juga

memerlukan sirosolik NADPH untuk menetrallisasikan sebagai oksidans interaselular.

Menurunnya rasio NADPH dengtan demikian menyebabkan terjadinya stres oksidarif

yang lebih besar. Terjadinya hipergliksolia melalui jalur sorbitol ini juga memberikan

pengaruh pada beberapa jalur metabolik lain seperti terjadinya glikasi nonenzimatik

intraselular dan aktivasi protein kinase C.

Jalur Pembentukan Produk Akhir Glikasi Lanjut

Proses glikasi protein non-enzimatik terjadi baik intra maupun ektraselular. Proses

glikasi ini dipercepat oleh adanya stres oksidatif yang meningkat akibat berbagai keadaan

dan juga oleh peningkatan aldosa. Modifikasi protein oleh karena proses glikasi ini akan

menyebabkan terjadinya perubahan pada jaringan dan perubahan pada sifat sel melalui

terjadinya cross linking protein yang terglikosilasi tersebut. Perubahan ini akan

menyebabkan perubahan fungsi sel secara langsung , dapat juga secara tidak langsung

melalui perubahan pengenalan oleh reseptornya atau perubahan pada tempat

pengenalannya sendiri.

Pengenalan produk glikasi lanjut yang berubah oleh reseptor AGE ( RAGE =

Receptor for Advence Glycation End Product ) mungkin merupakan hal penting untuk

kemudian terjadinya komplikasi kronik diabetes. Segera setelah perikatan antara RAGE

dan ligandnya, akan terjadi aktivasi mitogen acrivated protein kinase ( MAPK) dan

tranformasi inti dari faktor transkipsi gen target terkait dengan mekanisme proinflamatori

dan molekul perusak jaringan.


8/26


9/26


10/26

terjadinya vasodilatasi pembuluh darah. Pengaruh ini bergantung pada banyaknya insulin

dalam darah (dose dependent). Pada keadaan resistensi insulin dengan adanya

hiperinsulinemia pengaruh insulin untuk terjadinya vasodilatasi akan menurun.

Peptida vasoaktif yang lain adalah angiotensin II, yang dikenal berperan pada

patogenesis terjadinya pertumbuhan abnormal pada jaringan kardiovaskular dan jaringan

ginjal. Pengaruh angiotensin II dapat terjadi melalui 2 macam reseptor yaitu reseptor

AT1 dan reseptor 2. Sebagian besar respons fisiologis terhadap angiotensin berjalan

melalui reseptor AT1. Penghambatan terhadap kerja angiotensin II memakai Aceinhibitor

terbukti dapat mengurangi kemungkinan terjadinya penyakit kardiovaskular.

Prokoagulan

Segera setelah terjadi aktivasi PKC akan terjasi penurunan fungsi fibrinolisis dan

kemudian akan menyebabkan meningkatnya keadaan prokoagukasi yang kemudian pada

gilirannya akan menyebabkan kemungkinan penyumbatan pembukuh darah. Pada

penyandang DM denga adanya hiperglikemia melalui berbagai mekanisme akan

menyebabkan terjadinya gangguan terhadap pengaturan berbagai macam fungsi

trombosit, yang kemudian juga akan menambah kemungkinan terjadinya keadaan

prokoagulasi pada penyandang DM. Dengan demikian jelas adanya peran faktor

prokoagulasi pada kemungkinan terjadinya komplikasi kronik DM.

PPAR

Ekspresi PPAR didapatkan pada berbagi jaringan vaskular dan berbagai kelainan

vascular, terutama pada sel otot polos, endotel dan monosit. Ligand terhadap PPAR alpha

terbukti mempunyai efek inflamasi. Pada tikus percobaan yang tidak mempunyai PPAR

alpha didapatkan respons inflamasi yang memanjang jika tikus tersebut distimulasikan

dengan berbagai stimulus. Pada sel otot polos pembuluh darah, asam fibrat, ( suatu ligand

PPAR) terbukti dapat menghambat signal proinflamotori akibat rangsangan sitolin dari

NF-kB dan AP1. Dari beberapa kenyataan tersebut, dapat disimpulkan bahwa PPAR

terkait juga sebab terjadinya komplikasi kronik DM.


11/26


12/26


13/26


14/26

Disease), kementrian kesehatan Jepang dan lan-lain yang umumnya bertujuan untuk

menyeragamkan serta memudahkan diagnosis dan tatalaksana.

3. MikroalbuminuriaMikroalbuminuria umumnya didefnisikan sebagai ekskresi albumin lebih dari 30

mg/ hari dan dianggap sebagai prediktor penting tmbulnya nefropati diabetik.

Tabel 2. Laju Ekskres Albumin Urin

Kondisi Laju Ekskresi Albumin Urin Perbandngan Albumin

Urin Kreatinin(ug/mg)

24 jam (mg/hari) Sewaktu

Normoalbumin

uria

300

Sumber : International Society of Nephrology

Perlu dingat bahwa banyak penyebab mikroalbuminuria di samping DM.

Penyebab proteinuria lain yang sering ditemukan adalah tekanan darah tinggi umur

lanjut, kehamilan, asupan protein yang tinggi, stres, infeksi sistemk atau saluran kemih,

dekompensasi metabolik akut, demam, latihan berat dan gagal jantung.

Diagnosis ditegakkan jika 2 dari 3 pemeriksaan berturut-turut dalam 3 bulan

menunjukkan adanya mikroalbuminuria. (gambar 1)

Ada beberapa kondisi yang berhubungan dengan mikroalbuminuria antara lain :

1.) mikroangiopati diabetik; 2.) penyakit kardiovaskuler; 3.) hipertensi; 4.) hiperlipidemia

karena itu jika ditemukan mikroalbuminuria maka perlu dilakukan pemeriksaan-

pemeriksaan lanjutan lain. (gambar 2)


15/26


16/26


17/26


18/26


19/26


20/26


21/26


22/26

Table 5. Pengobatan pasien Diabetes dengan atau tanpa Mikroalbuminuria

atau dengan Nefropati Diabetik yang jelas.

Tanpa

Mikroalbuminu

ria

Mikroalbuminu

ria

Albuminuria

Klinis/

Insufisiensi

Ginjal

A1C

TD sistolik/diastolik

(mmHg)

Mean Arterial Preassure

(mmHg)

Asupan Protein (g/kg/hari)


23/26


24/26


25/26


26/26

38228956-refrat-nefropati

Documents