PROPORSI ANGKA KEJADIAN NEFROPATI DIABETIK

PADA LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN PENDERITA

DIABETES MELITUS TAHUN 2009 DI RSUD DR.MOEWARDI

SURAKARTA

SKRIPSI

Oleh:

PIGUR AGUS MARWANTO

J 500 060 047

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

SURAKARTA

2010

SKRIPSI

PROPORSI ANGKA KEJADIAN NEFROPATI DIABETIK PADA LAKI-

LAKI DAN PEREMPUAN PENDERITA DIABETES MELITUS TAHUN

2009 DI RSUD DR.MOEWARDI SURAKARTA

Yang diajukan oleh :

Pigur Agus Marwanto

J 500 060 047

Telah disetujui oleh Tim Penguji Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Surakarta

Pada hari Selasa, tanggal 27 Juli 2010

Penguji

Nama : dr.Sigit Widyatmoko M.Kes, Sp.PD (......................)

NIP : -

Pembimbing Utama

Nama : dr.Suryo A. Taroeno M.Kes, Sp.PD (.......................)

NIP : 100.1058

Pembimbing Pendamping

Nama : dr Sri Wahyu Basuki (.......................)

NIP : 1093

Dekan FK UMS

Prof. DR. Bambang Subagyo, dr. SpA (K)

300. 1243

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................i

HALAMAN PERSETUJUAN.………………………..………………………….ii

DAFTAR ISI………………...……………………………………………………iii

DAFTAR GAMBAR……………………………………………………………..vi

DAFTAR TABEL……………………………………………………………...vii

DAFTAR DIAGRAM…………………………………………………………viii

DAFTAR ISTILAH…………………………………………………………......ix

MOTO…………………….…………………………………………………….xi

PERSEMBAHAN………...……………………………………………………xii

PERNYATAAN…………...…………………………………………………..xiii

KATA PENGANTAR………………………………………………………....xiv

ABSTRAK…………..………………………………………………………..xvi

ABSTRACT…………………………………………………………………..xvii

BAB I. PENDAHULUAN………………………………………………………1

A. Latar Belakang……………………………………………………….1

B. Perumusan Masalah………………………………………………….4

C. Tujuan Penelitian…………………………………………………….4

D. Manfaat Penelitian…………………………………………………...5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA……………………………………………….6

A. Nefropati Diabetik…………………………………………………...6

1. Definisi…………………………………………………………..6

2. Insidensi dan Epidemiologi……………………………………...7

3. Regulasi hiperglikemik dan Etiopatogenesis…………………….9

a. Regulasi Hiperglikemik……………………………………...9

b. Teori Etiopatogenesis………………………………………11

1) Abnormalitas Struktur………………………………….11

2) Abnormalitas Hemodinamik……………………………13

3) Teori Genetika………………………………………….15

4. Regulasi dan Peran Sitokin…………………………………......16

5. Perbedaan Seks, Regulasi Hormonal, dan Progresifitas Penyakit

Ginjal...…………………………………………………………20

a. Hormon Seksual dan Sintesis Renal Nitrit…………………20

b. Hormon Seksual, enzim, dan progresifitas Ginjal………….23

6. Faktor-Faktor yang menentukan Progresifitas Nefropati………27

a. Perbedaan tipe DM…………………………………………27

b. Perbedaan Ras……………………………………………....27

c. Faktor Genetik……………………………………………...27

d. Anemia……………………………………………………..28

e. Lama Menderita DM……………………………………….29

f. Konsumsi Protein Hewani………………………………….30

g. Keterkaitan Penyakit Vaskuler Lain………………………..30

B. Kerangka Berfikir………………………………………………….32

C. Hipotesis…..………………………………………………………..34

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN……………………………………...35

A. Desain Penelitian…………………………………………………...35

B. Tempat dan Waktu Penelitian……………………………………....36

C. Populasi Penelitian……………………………………………….....36

D. Sampel dan Teknik Sampel………………………………………...36

E. Estimasi Besar Sampel……………………………………………..36

F. Kriteria Restriksi……………………………………………………37

1. Kriteria Inklusi………………………………………………….37

2. Kriteria Ekslusi…………………………………………………37

G. Definisi Operasional………………………………………………..37

H. Pengumpulan Data…………………………………………………40

1. Jenis dan Sumber Data…………………………………………40

2. Cara Pengambilan Data………………………………………...40

I. Jalannya Penelitian…………………………………………………41

J. Analisis Data………………………………………………………..41

K. Jadwal Pelaksanaan………………………………………………...42

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN……………………………………...43

A. Karakteristik Subyek Penelitian…………………………………….43

B. Hasil Data…………………………………………………………...46

C. Pembahasan………………………………………………………....50

BAB V. PENUTUP…………………………………………………………….56

A. Kesimpulan……………...………………………………………….56

B. Saran…………………………………………………………..........56

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Gambaran glomerulus pada pasien nefropati diabetik…………….12

Gambar 2. Mekanisme peningkatan fibronektin melalui PKC………………..13

Gambar 3. Mekanisme regulasi Hiperglikemik terkait dengan hipertensi…….14

Gambar 4. Mekanisme pensignalan sitokin intraseluler………………………18

Gambar 5. Hiperglikemik dan perubahan endotel…………...………………….21

Gambar 6.Biosintesis steroid Gonad………………………………………….25

Gambar 7. Prevalensi peningkatan eksresi albumin urin berdasarkan post-

pubertas dan durasi lamanya menderita IDDM………………………………..29

Gambar 8. Alur kerangka penelitian....................................................................35

DAFTAR TABEL

Tabel 1.Bentuk karakteristik dari sitokin……………………………………17

Tabel 2. Patofisiologi mekanisme hipertensi dengan resistensi insulin..…...…...31

Tabel 3. Distribusi Pasien laki-lakidengan Pemeriksaan Proteinuria dan Kreatinin

Berdasarkan Tingkat Umur…………………………………………………….43

Tabel 4. Distribusi Pasien Perempuandengan Pemeriksaan Proteinuria dan

Kreatinin Berdasarkan Tingkat Umur………………………………………….44

Tabel 5. Proporsi Gula Darah Terkontrol dan Gula Darah Tak Terkontrol

Menurut Jenis Kelamin……………….………………………………………...45

Tabel 6.Median Kadar Kreatinin Berdasarkan Jenis Kelamin pada Pasien DM...46

Tabel 7. Distribusi Pasien Nefropati Diabetik Terhadap Pasien Diabetes Melitus

Berdasarkan Jenis Kelamin………………………………………………….48

DAFTAR DIAGRAM

Diagram 1.Proporsi Nefropati Diabetik dan Non-Nefropati Diabetik terhadap

Diabetes Melitus………………………………………………………………..47

Diagram 2. Proporsi Angka Kejadian Nefropati Diabetik berdasarkan Jenis

Kelamin…………………………………………………………………………48

DAFTAR ISTILAH

ACE2 :angiotensin converting enzyme2

AGE :advanced glycation end products

Ana-1 :nicotine induced murine macrophage

ANP : atrial natriuretic peptide

AII :angiotensin II

BSC-1 :sodium, potassium,chloride cotransporter

COX-2 :cyclooxygense

DAG :diacylglycerol

EDRF :endothelium derived relaxing factor

ENaC :epithelial sodium channel

eNOS :endothelial nitric oxide synthase

GFR :Glomerulus Filtration Rate

hSGK :serineythreoninekinase

IKK :inhibitor of NF-kB kinase

Ils : interleukins

IRAK :IL receptor–associated kinase

JAK :Janus kinase

JNK : c-Jun N-terminalkinase

MCP :monocyte chemoattractant protein-1

MEKK : mitogen-activated protein kinase/Erk kinase kinase

MHC :Major histocompatibility

MYD88 :myeloid differentiation factor-88

NAD(P)H Ox :nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase

NFkb :nuclear factor κb

NIK :NF-kB–inducing kinase

NO :Nitric oxide

O2 – :superoxide anion

OONO– :peroxynitrite

PGE2 :prostaglandin E2

PGI2 : prostasiklin

PAI-1 :Plasminogen activator inhibitor-1

PKC :protein kinase C

PLC :phospholipase C

RIP : receptor interacting protein

STAT :signal transducer and activator of transcription

TAK :TGF-_–associated kinase

Thr :thrombin

TFPi :tissue factor pathway inhibitor

TNF :tumor necrosis factor

TRADD :TNF receptor–associated death domain

TRAF :TNF receptor–associated factor

Tyk :Tirosine kinase

XIAP :Xchromosome-Linked Antiapoptotic Protein

MOTTO

Sesungguhnya Kehidupan Dunia Hanyalah Permainan Dan Senda Gurau. Jika

Kamu Beriman Dan Bertakwa, Allah Akan Memberikan Pahala Kepadamu, Dan

Dia Tidak Akan Meminta Hartamu(Q.S. Muhammad 36)”

Barang yang haq adalah perjalananku, terang gemilang bagi orang yang mendapat

petunjuk, akan tetapi hawa nafsu merajalela,akhirnya membikin buta kepada akan

manusia, menjadi gelap tidak tahu barang yang benar (Ahmad Dahlan)

No Blesse Oblige (Kehormatan Itu Membawa Tanggung Jawab)

Anda harus lambat dalam merencanakan namun cepat dalam melaksanakan

(Napoleon Bonaparte, 1769-1821)

Gerak seorang petarung itu berbeda, ia bergerak karena ia ingin bergerak,

sedangkan yang lainnya bergerak karena ia memang harus bergerak (Joe

Frazier,1944).

Kemapanan adalah candu yang menggrogoti tubuh, jiwa dan pikiran. Let’s fight

for our right.

“Sastra Jendra Hayuningrat Pangruwating Diyu”

“Sepiro gedhening sengsoro yen tinompo hamung dadi cobo”

Saat kehidupan mulai beranjak menyesakkan dada, cobalah untuk melepaskan

dengan sejenak bergerak pada apa yang engkau lakukan sepenuh hati.

PERSEMBAHAN

Kepada:

Allah, Rab semesta alam,Tuhan para makhluk sekalian alam, Pencipta

yang memberi makna akan cinta melalui rohman dan rohimNya.

Masyarakat ilmiah yang senantiasa mencari jalan kebenaran dan

kebijaksanaan, akan makna kehidupan yang selalu diharap menaungi.

Almamaterku Universitas Muhammadiyah Surakarta, yang melaluinya

jalan ilmu makin menyirati pemikian

Bapak,Ibu,kakekku, almarhum mbah kakung-putri, keluarga besarku

serta adik-adik dan keponakanku.

Dek Dhian atas nasehat, perhatian serta kesabarannya, yang

mencuatkan segenap cita.

Teman-temanku di IMM, Fakultas kedokteran serta beberapa

komunitas tempat menimba ilmu nurani.

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang

pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi,

sepanjang pengetahuan penulis juga tidak terdapat karya atau pendapat yang

pernah ditulis atau diterbitkan oleh penulis lain, kecuali sudah disebutkan dalam

daftar pustaka.

Surakarta, Juli 2010

Pigur Agus Marwanto

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah Yang Maha pengasih atas

karunia dan kasih sayangNya sehingga penyusunan skrisi ini dapat terselaikan.

Skripsi dengan judul”Proporsi angka kejadian nefropati diabetikpada laki-laki dan

perempuan penderita diabetes melitus tahun 2009 di RSUD dr.Moewardi

Surakarta” ini diajukan dalam rangka memenuhi syarat untuk meraih gelar sarjana

kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Dengan selesainya penyusunan skripsi ini, penulis mengucakan terima

kasih kepada :

1. Prof.Dr.Bambang Subagyo,dr,SpA(K) selaku Dekan fakutas kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta.

2. dr. Shoim Dasuki, M.Kes, selaku ketua tim skripsi.

3. dr. Surya A. Taroeno, M.Kes,Sp.PD, selaku dosen pembimbing yang telah

meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, saran dan masukan dalam

penyusunan skripsi ini.

4. dr. Sri Wahyu Basuki, selaku dosen pembimbing II yang telah memberikan

saran, kritik, masukan dan dukungan dalam penyusunan skripsi ini.

5. dr. Sigit Widyatmoko, M.Kes, Sp.PD, yang telah meluangkan waktu sebagai

penguji dan memberikan saran, kritik serta masukannya untuk skripsi ini.

6. Segenap staf bagian Diklit dan Rekam Medik RSUD dr.Moewardi Surakarta

yang telah memberikan ijin tempat, meminjamkan sebagian dokumen dan

membantu kelancaran penelitian ini.

7. Kedua orangtua, dan keluarga yang telah mengantar dan membimbing

penulis hingga sampai pada jenjang ini. Atas semua do’a, kasih sayang,

pengalaman, dukungan dan motivasi yang telah diberikan.

8. Kepada sahabat-sahabatku: dek dhian, fathul, sembung, prabu, fuat, mbak

laila, one, eny, wiwik, widya, shigma, ika, ana, tomo yang selalu

memberikan dukungan, motivasi, saran, kritik dan bantuan dalam

penyusunan skripsi ini.

9. Kepada teman-teman satu bimbingan : Momon, Widha, Arlis, Eny atas

saran, kritik dan bantuan dalam penyusunan skrisi ini. Teman-teman di

fakultas kedokteran yang tidak bisa penulis sebutkan satu-persatu.

10. Kepada saudara,kawanku di IMM(Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah) yang

banyak memberikan motivasi, harapan, serta pelajaran arti makna

kehidupan.

11. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan skrisi ini.

Akhirnya penulis menyadari atas segala kekurangan skripsi ini, oleh

karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran membangun untuk

kesempurnaan skrisi ini.Semoga penelitian ini bermanfaat untuk semuanya.

Surakarta, Juli 2010

Penulis

ABSTRAK

Pigur Agus Marwanto, J500060047, 2010, Proporsi angka kejadian nefropati

diabetic pada laki-laki dan perempuan penderita diabetes melitus tahun 2009

di RSUD Dr.Moewardi Surakarta, Fakultas Kedokteran, Universitas

Muhammadiyah Surakarta.

Latar Belakang: Nefropati diabetik merupakan kerusakan nefron akibat

komplikasi mikrosirkulasi penyakit diabetes melitus. Diabetes melitus merupakan

penyakit metabolik ke-6 penyebab kematian di dunia dan mengalami kenaikan

dari tahun ke tahun.Nefropati diabetik merupakan penyebab gagal ginjal terminal

yang membutuhkan terapi dialisis dengan biaya terapi yang tinggi. Perbedaan

laki-laki dan perempuan tidak hanya menunjukkan perbedaan pada fungsi proses

produksi tetapi juga dalam proses endokrin dan respon terhadap berbagai masalah

internal dalam proses homeostatik.

Tujuan: untuk mengetahui proporsi kejadian nefropati diabetik antara pasien laki-

laki dan perempuan penderita DM.

Jenis Penelitian: merupakan desain penelitian deskriptif-analitik dengan

pendekatan cross-sectional. Populasi penelitian yaitu data rekam medik pasien

DM yang melakukan pemeriksaan proteinuria dan kreatinin. Teknik sampling

yang digunakan adalah convenience sampling.Data disajikan dalam bentuk tabel

dan persentase. Data dengan variable nominal (laki-laki, perempuan, nefropati

diabetic (+), nefropati diabetic(-)) dianalisis dengan Chi-Square Test. Perbedaan

dianggap bermakna bila p<0,05.

Hasil: besar sampel yang diperoleh 198 pasien DM, terbagi menjadi 99 pasien

laki-laki dan 99 pasien perempuan. Dari jumlah tersebut 51 pasien laki-laki dan 37

pasien perempuan menderita nefropati diabetik.Terdapat perbedaan bermakna

angka kejadian nefropati diabetik terhadap jenis kelamin.Pasien DM dengan jenis

kelamin laki-laki lebih banyak mengalami nefropati diabetik.

Kesimpulan: berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa pasien DM

dengan jenis kelamin laki-laki lebih rentan untuk menderita nefropati diabetik dari

pada perempuan.

Kata kunci : Nefropati diabetik, jenis kelamin.

ABSTRACT

Pigur Agus Marwanto, J500060047, 2010, The proportion of the incidence of

diabetic nephropathy in men and women with diabetes mellitus, Faculty of

Medicine, Muhammadiyah University of Surakarta.

Background: Diabetic nephropathy is a disease of the nephron damage due to

complications of diabetes mellitus microcirculation. Diabetes mellitus is the 6th

leading cause of death metabolic disease in the world and has increased from year

to year. Diabetic nephropathy is the cause of end stage renal disease requiring

dialysis therapy with the high cost of therapy. Gender differences are not only

showed differences on the function of the reproductive process but also in the

endocrine process and response to various internal problems in the homeostatic

process.

Objective: To identify the proportion of diabetic nephropathy incidence between

male patients and female patients with DM.

Research design and methods: Descriptive-analytic design of research with

cross sectional method. The study population is diabetic patient in medical records

data inquired protein urine and creatinine exam. Sampling technique used is non

probability with convenience sampling type. Data presented in tables and

percentages. Data with a nominal variable (male, female, diabetic nephropathy

(+), diabetic nephropathy (-)) were analyzed by Chi-Square Test. Differences are

considered significant if p <0.05.

Result: The study population is 198 patients of DM, divided into 99 patients male

and 99 patients female. From this population 51 male patients and 37 female

patients diagnosed diabetic nephropathy. There are significant differences

between the sexes in the incidence of diabetic nephropathy. DM patients with

male sex more have diabetic nephropathy.

Conclusion: based on the results of this study concluded that diabetic patients

with male gender is proner to sustain from diabetic nephropathy than in women.

Key words : Diabetic nephropathy,sex.

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia, akibat dari sejumlah faktor defisiensi insulin absolut

atau relatif dan gangguan fungsi insulin.Berdasarkan data informasi dari

WHO,Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit ke-6 penyebab kematian di

dunia dimana angkanya mencapai 1.125.000 penderita pada tahun 2005.Data

statistik RS di Indonesia tahun 2004 yang dikeluarkan oleh Ditjen Yanmed

Depkes RI tahun 2005 menunjukkan bahwa diabetes melitus berada di peringkat

paling atas diantara penyakit metabolik lain, angka kejadiannya sekitar 42.000

kasus dan menyebabkan kematian sekitar 3.316 jiwa(Kandun,2006). Hasil

penelitian sebelumnya didaerah Jakarta menunjukkan angka prevalensi yang

meningkat tajam mulai dari prevalensi DM sebesar 1,7% di daerah urban menjadi

5,7 % pada tahun 1993 dan kemudian menjadi 12,8% ditahun

2001(PERKENI,2006). Di Australia jumlah kematian terkait dengan diabetes

melitus meningkat 2.927 kematian yakni sekitar 2% dari total kematian pada

tahun 1998 menjadi 9.454 kematian yakni sekitar 7,5 % dari total kematian

ditahun 2001 (Chronic disease and associated risk factor in Australia,2001).

Komplikasi mikroangiopati yang merupakan penanda awal kejadian komplikasi

makroangiopati sering kali kurang dipahami dan kurang dianalisis oleh pasien

DM. Dilain sisi progresivitas penyakit akibat diabetes melitus ini baru dirasa

setelah komplikasi yang timbul menyerang organ dan malfungsi organ yang

muncul mengganggu proses homeostasis tubuh (PERKENI,2006).

Proses transisi demografi dan epidemiologi saat ini merupakan

permasalahan utama yang muncul didaerah, tidak hanya penyakit menular tetapi

juga penyakit tidak menular. Penyakit tidak menular dekat hubungnya dengan

1

vasa darah dan metabolime.Dari 2 sebab pokok diatas, mendasari timbulnya

komplikasi pada organ.Jantung, ginjal, dan paru yang merupakan tiga organ

penting dalam homeostasis tubuh terkait dengan metabolisme intraseluler dan

merupakan organ-organ penting dalam mempertahankan keseimbangan asupan

oksigen dan nutrisi yang diperlukan otak.Ginjal merupakan organ penting yang

berperan dalam keseimbangan asam-basa dan cairantubuh.Dalam peranannya

yang besar ternyata organ ini merupakan salah satu organ yang berisiko besar

mengalami lesi karena penyakit metabolik, yang salah satunya adalah DM.

Kerusakan nefron merupakan salah satu gangguan mikrovaskuler selain gangguan

pada serabut saraf(neuropathy) dan gangguan pada retina (Defronzo,

2006).Kerusakan nefron akibat keterkaitan penyakit diabetes melitus sering

disebut dengan istilah nefropati diabetik.Progresifitas gagal ginjal sering dikaitkan

dengan coronary heart disease (CHD) dalam hal peningkatan risiko mortalitas

beberapa pasien(Watkins,2003).

Berdasarkan penelitian tahunan yang diambil pada tahun 2002 oleh

Bethesda dari National Institutes Of Health, angka prevalensi nefropati diabetik

mendekati 40 % penyebabgagal ginjal terminal.Diabetes melitus merupakan

faktor independen terjadinya gagal ginjal terminal dan jika diikuti dengan

hipertensi, pyelonefritis, dan bentuk lain glomerulonefropati dapat meningkatkan

timbulnya penyakit ginjal kronik(Solomon&Rosan,2005). Banyak penyakit

kardiovaskuler, termasuk hipertensi sering dikaitkan dengan kerusakan ginjal.

Penelitian Mogensen (1976) memperlihatkan bahwa kontrol terhadap hipertensi

akan memperlambat progresivitas nefropati diabetik (Solomon&Roshan, 2005).

Studi meta-analisis yang disusun ditahun 2001 mengindikasikan dari 698 pasien

DM tipe 1 dengan mikroalbuminuria, yang melakukan pengobatan ACE inhibitor

minimal 1 tahun menunjukkan pengurangan risiko progresivitas menuju

makroalbuminuria sebanyak 62 % dibandingkan tanpa penggunaan ACE

inhibitor(Parving, 2003). Hatch dkk menemukan bahwa hipertensi

arterial(>140/90 mmHg) terdapat pada 31 dari 41 pasien diabetes dengan

persistensi proteinuria serta mengalami glomerulosklerosis diabetik. Azotemia

juga nampak pada 33 pasien, dan kebanyakan pasien itu adalah diabetes tipe

2(Hatch dkk.,1961).

Hubungan antara gagal ginjal stadium terminal (ESRD) dengan terapi

dialisis menunjukkan jumlah yang besar. Laporan tahun 1997 oleh sistem data

ginjal Amerika Serikat(USRDS) menunjukkan dari 257.266 pasien yang

menerima terapi dialisis atau transplantasi ginjal pada tahun 1995 di Amerika

Serikat sebanyak 80.667 pasien adalah penderita diabetes(Friedman,1998).

Nefropati diabetik digambarkan sebagai penyebab umum ke-2 terjadinya gagal

ginjal di republik Slovak. Pada tahun 2002, dari 1993 pasien yang didaftarkan

program dialisis di repubik Slovak sebesar 20,3% adalah penderita

diabetes(Mojto&Tison,2004). Suatu studi ekonomi kesehatan yang dilakukan oleh

Goereedkk di Kanada dengan menggunakan data tahun 2007 menunjukkan

bahwa keseluruhan biaya untuk membiayai nefropati diabetik mencapai $4117,

lebih besar jika dibandingkan pendanaan kasus stroke yang hanya berkisar $3965.

Dengan demikian kerugian yang dialami pasien khususnya beban ekonomi sangat

besar(Goeree dkk.,2009).

Perbedaan laki-laki dan perempuan tidak hanya menunjukkan perbedaan

pada fungsi proses reproduksi tetapi juga dalam proses endokrin dan respon

terhadap berbagai masalah internal dalam proses homeostatik. Penelitian yang

dilakukan oleh Reckelhoff, Zhang, dan Granger menunjukkan keterkaitan antara

kerusakan ginjal dengan seks, tikus jantan mengalami kerusakan lebih cepat dari

pada tikus betina dilihat dari pengamatan spontaneous hypertension rats (SHR).

Kerusakan ginjal dan RAS(renin angiotensin system) juga sensitif terhadap

regulasi hormon seks.Estrogen mengurangi proliferasi sel mesangial,sintesis

kolagen dan aktivitas RAS.Oleh karena itu estrogen melindungi ginjal dari

kerusakan. Kejadian sebaliknya terjadi pada testosteron yang akan meningkatkan

proliferasi sel mesangial dan aktifitas RAS(Sullivan dkk.,2007).

Suatu penelitian epidemiologi pernah dilakukan di India antara tahun

1975-1977, dari 555 penderita NIDDM(Non-insulin dependent diabetes mellitus).

Perbandingan angka proteinuria adalah 13,2% pada laki-laki dan 6,8% pada

perempuan. Penderita NIDDM dengan proteinuria memperlihatkan asosiasi

signifikan dengan tekanan darah sistol(laki-laki),durasi dari diabetes(kedua sex)

dan kolestrol serum (perempuan)(Rao, 1987).Dalam suatu studi observasional

pada diabetic center di Inggris yang dilakukan antara tahun 2002-2006 dari 736

pasienDM tipe 2, prevalensi jenis kelamin menunjukkan perbandingan 338 laki-

laki/398 perempuan. Angka kejadian nefropati diabetik 22,3 % dari keseluruhan

pasien DM tipe 2 tersebut, secara lebih spesifik terdiri 20,6 % didiagnosis dengan

mikroalbuminuria dan 11,7 % dengan deteksi makroalbuminuria

(Kyriazis,dkk.,2008).

Berdasarkan latar belakang di atas, penelitian mengenai proporsi kejadian

nefropati diabetik antara pasien laki-laki dan perempuan penderita diabetes sangat

menarik,mengingat minimnya informasi mengenai prevalensi laki-laki dan

perempuan pada nefropati diabetik di Indonesia pada umumnya dan Surakarta

khususnya. Diharapkan melalui penelitian iniakan mampu menghasilkan

pengetahuan yang dapat dipergunakan dalam penatalaksanaan klinik. Walaupun

penelitian ini adalah penelitian permulaan akan tetapi dengan data serta informasi

yang akan didapat diharapkan dapat menjadi pemacu penelitian lebih lanjut serta

mampu berperan dalam arahan kebijakan penanggulangan dan pencegahan

komplikasi DM.

B. PERUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang permasalahan di atas, perumusan masalah yang

dapat disusun adalah berapa proporsi kejadian nefropati diabetik antara laki-laki

dan perempuan penderita DM?

C. TUJUAN PENELITIAN

1. Tujuan umum

a. Mengetahui perbedaan proporsi kejadian nefropati diabetik antara

pasien laki-laki dan perempuan penderita DM.

b. Mengetahui kekuatan hubungan antara perbedaan jenis kelamin dan

progresivitas nefropati diabetik.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui jumlah penderita nefropati diabetik.

b. Mengetahui apakah terdapat keterkaitan antara perbedaan seks dan

kejadian nefopati diabetik.

c. Menambah wacana mengenai resiko perbedaan seks terhadap nefropati

diabetik.

D. MANFAAT PENELITIAN

Manfaat yang diharapkan dapat diambil dari penelitian adalah;

1. Diharapkan dengan penelitian ini dapat menjadi bahan pertimbangan bagi para

klinisi dalam menangani DM dan kemungkinan komplikasi yang terjadi.

2. Sebagai acuan dan masukan bagi penelitian-penelitian selanjutnya.

3. Bahan pembuatan kebijakan terkait langkah pencegahan pada pasien DM

dengan gangguan mikrosirkulasi renal.

4. Dapat dipergunakan masyarakat sebagai bekal penanggulangan komplikasi

pada pasien DM, agar tujuan jangka panjang terhindarnya dari komplikasi

makro- dan mikrovaskuler dapat tercapai.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. NEFROPATI DIABETIK

1. DEFINISI

Deskripsi awal mengenai nefropati diabetik dimulai oleh Kim-

melstiel dan Wilson pada tahun 1936. Beliau memperkenalkan adanya

massa hialin yang mencurigakan dari 8 orang yang meninggal akibat

kegagalan faal ginjal dengan alasan kuat yang menganggap bahwa lesi

tersebut diakibatkan diabetes mellitus. Sehingga nefropati diabetik juga

sering disebut sebagai sindrom Kimmelstiel-Wilson atau glomerulonefritis

interkapiler.Nefropati diabetik adalah sindroma klinik yang ditandai

dengan keadaan mikroalbuminuria persisten bersama-sama dengan DM

tipe 1 atau DM tipe 2.Nefropati diabetik sering diderita pasien DM tipe1

dengan riwayat penyakit lama. Pada awalnya, pasien memperlihatkan

hiperfiltrasi, ditandai dengan nilai GFR yang tinggi, kira-kira dua kali dari

nilai normal dan adakalanya dengan kejadian mikroalbuminuria(American

society of nephrology,2005).

Nefropati diabetik juga didiagnosis ketika terjadi kenaikan

persisten rata-rata ekskresi albumin urin diatas 30mg/24 jam pada pasien

dengan diabetes permulaan dan ketika nilai rata-rata ekskresi albumin urin

terus menerus naik diatas 300mg/24 jam(overt atau sesudah diketahui

secara klinik). Pada kedua keadaan tersebut dengan penambahan kriteria

kehadiran retinopati diabetik dan ketidakhadiran bukti karena penyakit

ginjal lain atau penyakit pada saluran ginjal seharusnya dapat dipenuhi.

Keadaan tersebut sebagian besar ditemukan pada gangguan kardiovaskuler

dan kejadian mortalitasnya selalu diikuti dengan persistensi

mikroalbuminuria, tetapi bukti nyata ditemukannya makroalbuminuria

6

pada pasien diabetes tidak hanya ditemukan pada pasien dengan gagal

ginjal stadium akhir tetapi juga pada penyakit kardiovaskuler yang

sebelumnya menderita Diabetes tipe 2(Czekalski,2005).

2. INSIDENSI DAN EPIDEMIOLOGI

Studi epidemiologi di India memberikan gambaran antara tahun

1975-1977, dari 555 penderita DM tipe 2 yang termasuk dalam studi

WHO dalam penyakit vaskuler dari New Delhi antar orang India, angka

perbandingan proteinuria tersebut 13,2% pada laki-laki dan 6,8% pada

perempuan. Penderita DM tipe 2 dengan proteinuria memperlihatkan

hubungan signifikan dengan tekanan darah sistolik (laki-laki),durasi dari

diabetes (kedua jenis kelamin) dan kolestrol serum pada perempuan(Rao,

1987).

Tahun 1985 studi klinik yang dilakukan oleh John dkk dengan

pengambilan sampel 5 tahun dan dipresentasikan dalam Simposium

Internasional Epidemiologi Diabetes Melitus pada bulan November di

Bangkok, dari 498 pasien nefropati diabetik yang diterima oleh rumah

sakit CMC daerah Vellore 78,3% pada dekade usia ke-4 sampai ke-5; kira-

kira 55% dari penderita diabetes menderita kurang dari 10 tahun dan hanya

5,5% dari penderita diabetes yang menderita lebih dari 20 tahun. Hal ini

merupakan observasi signifikan untuk umur dan durasi dari diabetes tetapi

tidak dapat direlasikan dengan nefropati(Rao, 1987). Penelitian yang

dilakukan Warram dkk,1996 mengindikasikan bahwa peningkatan

mikroalbuminuria dan persistensi proteinuria pada pasien diabetes melitus

tipe 1 meningkat seiring dengan lama durasi dari deteksi pasien terkena

diabetes (Warram dkk., 1996).

Ilustrasi dominasi diabetes pada gagal ginjal terminal menurut

laporan tahun 1997 oleh sistem data ginjal Amerika Serikat(USRDS)

menunjukkan dari257.266 pasien yang menerima terapi dialisi atau

transplantasi ginjal pada tahun 1995 di Amerika Serikat,80.667 adalah

penderita diabetes(Friedman,1998). Nefropati diabetik digambarkan

sebagai penyebab umum ke-2 terjadinya gagal ginjal di republik Slovak.

Pada tahun 2002, 1993 pasien yang didaftarkan program dialisis di repubik

Slovak 20,3% adalah penderita diabetes(Mojto&Tison,2004).

Nefropati diabetik ditemukan pada 35% sampai 57% diabetes

melitus tipe 1 dan 25% sampai 46% dari diabetes tipe 2 dengan riwayat

diabetes yang lama secara klinis. Nefropati diabetik dapat diketahui

dengan adanya proteinuria dan atau insufisiensi renal. Fakta

sesungguhnya, prevalensi proteinuria sama di kedua tipe diabetes, setelah

penyesuaian untuk perbedaan durasi diabetes. Studi potong lintang

mengindikasikan bahwa pada 20% penderita DM tipe 2 ditemukan

mikroalbuminuria, banyak diantaranya ketika diabetes didiagnosis.

Prevalensi nefropati diabetik meningkat mendekati 50% seiring dengan

penambahan retinopati pada pasien diabetes mellitus tipe 2

tersebut.Kemungkinan 2-3% pasien DM tipe 2 mengalami peningkatan

proteinuria secara terus-menerus tiap tahun (Solomon&Rosan,2005).

Awalnya literatur dari Anderson dkk,1983berpendapat bahwa

insidensi komulatif dari mikroalbuminuria sesudah 30 tahun dari diabetes

tipe 1 kira-kira 50% dan 30-40% pasien tersebut akan berkembang kearah

proteinuria. Mikroalbuminuria berkembang antara 2-3% pertahun, dengan

insidensi lebih penderita diabetes seumur hidup sekitar 50%. Satu diantara

tiga individu dengan mikroalbuminuria akan berkembang kearah

proteinuria, dengan rata-rata 2-3% pertahun dan hampir dari semua pasien

proteinuria akan berkembang kearah stadium akhir. Mikroalbuminuria dan

proteinuria kemungkinan muncul pada durasi manapun dan pasien dengan

diabetes dengan durasi yang panjang tidak

terlindungi(Obineche&Adem,2005).

3. REGULASI HIPERGLIKEMIK DAN ETIOPATOGENESIS

a. Regulasi Hiperglikemik

Hiperglikemik menyebabkan kerusakan ginjal secara langsung atau

melalui modifikasi hemodinamik. Modifikasi hemodinamik ini akan

menginduksi aktivasi protein kinase C, meningkatan produksinya dan

menambah glikosilasi serta sintesis diasilgliserol. Sebagai tambahan,

keadaan tersebut responsif terhadap perubahan hemodinamik seperti

hiperfiltrasi pada glomerulus,shear stress, dan

mikroalbuminuria.Perubahan tersebut berkontribusi terhadap adanya

stimulasi abnormal komunitas sel ginjal yang memproduksi lebih banyak

TGF-β1(Schena&Gesualdo,2005).

Kerusakan yang diakibatkan hiperglikemik sangat terbatas untuk tipe

sel endothelial, sehingga hal ini mengakibatkan hiperglikemia intraseluler.

Peninjauan keadaan intraseluler diperlukan dan harus cukup untuk

menandakanperkembangan nefropati diabetik yang ditunjukkan melalui

fakta ekspresi berlebih dalam pengangkut glukosa GLUT-1 di sel

mesangial mencit pada glukosa normal dengan kondisi yang sudah dibuat

mirip seperti pada fenotip diabetik, akan menginduksi peningkatan

kolagen tipe IV, kolagen tipe I dan ekspresi gen fibronektin seperti pada

hiperglikemia diabetik (Williams,2003). Pengangkutan glukosa oleh

GLUT-1 dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan yakni TGF-β1, yakni faktor

pertumbuhan yang dihasilkan oleh sel mesangial dan berfungsi untuk

meningkatkan stimulasi pemasukan glukosa.Faktor pertumbuhan ini

meningkatkan regulasi GLUT-1, yang menginduksi dan meningkatkan

pengangkutan glukosa intraseluler dan pengambilan D-glukosa.TGF-β1

menyebabkan penguatan deposisi protein matriks ekstraseluler(kolagen

tipe I,IV, V dan VI;fibronektin dan laminin)pada tingkat glomerulus, hal

tersebut menginduksi ekspansi mesangial dan penebalan membran dasar

glomerulus. Meskipun demikian degradasi rendah enzimatik matrik

ekstraseluler mempunyai kontribusi terhadap akumulasi yang

berlebih(Schena&Gesualdo,2005)

Perubahan hemodinamik pada ginjal diduga terkait aktivitas berbagai

hormon vasoaktif, seperti angiotensin-II(A-II) dan

endotelin(Lubis,2006).Hiperglikemik kemungkinan juga secara langsung

meningkatkan produksi vasodilator prostaglandin yang dapat berkontribusi

untuk terjadinya hiperperfusi ginjal, hipertensi intraglomerulus, dan

hiperfiltrasi.Nitric oxide(NO) dan atrial natriuretic peptide(ANP)diduga

merupakan vasodilator yang menginduksi perubahan hemodinamik yang

memacu terjadinya hiperfiltrasi diabetik(Solomon&Boshan,2005).

Powers menjelaskan bahwa ada empat teori terkemuka mengenai

hiperglikemia yang kemungkinan menjadi komplikasi kronik dari

DM.Teori pertama menjelaskan bahwa peningkatan glukosa intraseluler

akan meningkatkan formasi dari produk penambahan glikosilasi

akhir(AGEs) dengan menggunakan glikosilasi non-enzimatik ataupun

protein intra dan ekstraseluler. Dengan adanya AGEs menunjukkan

perlekatan protein(kolagen,protein matriks ekstraseluler), meningkatkan

aterosklerosis, memperlihatkan disfungsi glomerulus, mengurangi sintesis

nitric oxide, menginduksi disfungsi sel endotel, serta perubahan struktur

dan fungsi matriks ekstraseluler.Teori kedua berdasarkan pada observasi

bahwa hiperglikemia meningkatkan metabolisme melalui sorbitol pathway

dengan menggunakan enzim aldosa reduktase. Peningkatan konsentrasi

sorbitol akan merubah potensial redoks, meningkatkan osmolalitas seluler,

menghasilkan reactive oxygen species(ROS) dan menimbulkan efek

seperti meningkatkan disfungsi seluler. Teori ketiga yakni dengan adanya

hiperglikemia akan meningkatkan formasi dari diasilgliserol yang akan

memacu aktivasi protein kinase C(PKC). Diantara aksi yang lain PKC

mengubah transkripsi gen untuk fibronektin, kolagen tipe IV, protein

kontraktil, protein matriks ekstraseluler pada sel endotel dan neuron. Teori

keempat mengusulkan bahwa hiperglikemia meningkatkan alur jalur

metablisme dari heksosamin sehingga menghasilkan fruktosa-6-fosfat,

substrat untuk melekatkan O pada proses glikolisasi(O-linked

glycosylation) dan produksi proteoglikan. Kemungkinan dengan merubah

ekspresi gen TGF-β atau PAI-1(Plasminogen activator inhibitor-1) akan

merubah sintesis NO endotel(Powers, 2005).

b. Teori Etiopatogenesis

1). Abnormalitas Struktur

Agar albumin muncul pada urin maka harus melewati sawar filtrasi

glomerulus, yang mengandung sel endotel glomerulus jenis fenestra,

membran dasar glomerulus dan sel epitel glomerulus atau podosit.

Peningkatan tekanan intraglomerulus,hilangnya glikosaminoglikan

pada membran dasar dan kemudian akan meningkatkan porus

membran dasar yang semuanya akan berperan dalam

albuminuria(Obineche&Adem,2005).Tiga bentukan utama

histopatologis dapat kita amati pada nefropati diabetik;

glomerulosklerosis, keterlibatan vaskuler dan penyakit

tubulointerstisium (Becker, 2003).

Podosit melalui tonjolan pada kakinya berperan dalam mendukung

kapiler glomerulus, penyangga tekanan intraglomerulus dan

merupakan lapisan akhir yang berperan sebagai pembatas(buffer)

jalannya protein melewati glomerulus kedalam ruang urinaria(urinary

space). Menurut White (2002) pada penderita diabetes ditemukan

kelainan morfologi podosit.Processus kaki podosit mendatar(boarden)

dan terhapus, kondisi ini merupakan tanda kerusakan pada

podosit.Podosit tidak dapat beregenerasi sehingga hilangnya kaki

podosit tidak dapat dikompensasi(Obineche&Adem,2005).

Gambar 1. Gambaran Glomerulus pada Pasien Nefropati Diabetik

(Gilbert &Marsden, 2008).

Perubahan-perubahan morfologi dari kapiler glomerulus

menandakan adanya kelainan yang diakibatkan perubahan

metabolisme sistemik karena efek hiperglikemik pada penyakit

diabetes mellitus.Perubahan histopatologi menurut sukandar (2006)

merupakan dasar dari gambaran klinik nefropati diabetik. Perubahan

histopatologi yang terdapat pada nefropati diabetik adalah:

a. Penebalan membran basal kapiler basal glomerulus

b. Membran basal lebih porotis terhadap glikoprotein

c. Penimbunan atau deposit endapan fibrin

d. Iskemi ginjal

e. Gangguan faal tubulus ginjal

f. Hiperglikemia merupakan faktor predisposisi untuk infeksi saluran

kemih dan ginjal(pielonefritis)

(Sukandar,2006)

2). Abnormalitas Hemodinamik

Peningkatan tekanan intraglomerulus akan mempercepat kerusakan

glomerulus secara langsung dan dengan ditemukannya proteinuria

menandakan secara tidak langsung proses pengrusakan ginjal

(FKUI,2006). Sebuah penelitian yang dilakukan Zatz dkk,1986

mengindikasikan bahwa peningkatan tekanan intraglomerulus

berkaitan dengan kontriksi relatif arteri glomerulus eferen.Peningkatan

tekanan intraglomerulus juga memperburuk perubahan seluler dan

biokimia. Studi di tahun 2000 yang dilakukan Gruden,dkk mengenai

efek peregangan sel mesangial yang akan mengaktifkan p38 melalui

mekanisme dependen protein kinase menginduksi terbentuknya TGF-

β1 dan ekspresi fibronektin cukup membuktikan bahwa peningkatan

tekanan glomerulus terkait dengan perburukan kerusakan

seluler(Obineche&Adem,2005).

Gambar 2. Mekanisme Peningkatan Fibronektin Melalui PKC

Gambaran skematik yang menunjukkan peran p38 pada peregangan

yang diproduksi fibronektin dalam sel mesangial. Pelebaran(stretch)

melalui PKC yang mengaktivasi p38 MAP kinase, yang akan

menginduksi TGF-β1 and fibronektin. TGF-β1membalik dan

melakukan peningkatan aktivasi dari p38 MAP kinase yang akan

meningkatkan produksi fibronektin, yang diperkirakan sebagai faktor

pemberat dalam peningkatan tekanan intraglomerulus yang berefek

makin meningkatnya beban bagi glomerulus(Gruden et al,2005).

Gambar 3. Mekanisme Keterkaitan Regulasi Hiperglikemik dan

Hipertensi

Gambaran skematik yang tentang regulasi TGF-β pada nefropati

diabetik. AGE,advanced glycation end products; AII, angiotensin II;

ENaC, epithelial sodium channel; BSC-1, sodium, potassium,chloride

cotransporter; hSGK, serineythreoninekinase(Reeves,W.Brian and

Andreoli,Thomas E,2005).

Peningkatan glukosa yang meningkatkan jumlah TGF-β yang

berefek pada peningkatan hipertrofi, fibrosis dan hSGK. Peran serta

hSGK dalam progresifitas hipertensi menyebabkan terjadinya

gambaran lingkaran penyakit yang makin memberatkan penderita DM

dengan gangguan nefron. Hiperfiltrasi yang ditandai dengan

meningkatnya proteinuria merupakan tanda adanya kerusakan jelas

bagi ginjal, dan karena peningkatan protein pada urin juga

meningkatkan jumlah TGF-β (Reeves,W.Brian and Andreoli,Thomas

E, 2005).

3). Teori Genetika

Munculnya teori genetika didorongkejadian glomerulosklerosis

dan kontrol diabetik.Kontrol metabolik yang bagus ternyata masih

kurang efektif dalam memperbaiki fungsi organ pasien nefropati serta

mencegah kegawat daruratan terkait kasus baru pada pasien ginjal

diabetik(Defronzo,2002).

Defronzomenjelaskan bahwa setidaknya ada dua bukti yang cukup

mengidentifikasi keterkaitan genetika sebagai etiologi dengan kejadian

nefropati diabetik yakni:

(a) Ikatan familial pada diabetik nefropati dan peningkatan kecepatan

ekskresi albumin dan hipertensi pada anggota keluarga non-

diabetik.

(b) Beberapa regio kromosom terkait dengan nefropati diabetik di suku

Indian pima, dengan populasi insidensi penyakit ginjal diabetik

tertinggi yang pernah terdokumentasi(Defronzo,2002).

Keterkaitan nefropati dengan kromosom utamanya kromosom sex

menjadi bahan diskusi yang menarik.Adanya kerusakan glomerulus

yang dikaitkan dengan peningkatan perpindahan protein dari membran

basal glomerulus melalui kapsula Bowman ternyata diindikasikan

berhubungan dengan kromosom-X.Penelitian yang dilakukan oleh

Lees (1998) mengenai keterkaitan penyakit nefropati dengan herediter

keluarga anjing mengindikasikan bahwa terdapat hubungan kromosom

X dengan pembawaan gangguan pada membran basal

glomerulus.XLHN (X-Linked Hereditary nephropathy) sering terjadi

pada laki-laki, sedangkan pada perempuan ditemukan sebagai

pembawa.Hubungan yang jelas antara pacuan awal genetik dan

kejadian gangguan hemodinamik hiperglikemik pasien DM saat ini

masih menjadi wacana diskusi dan penelitian yang menarik (Bell,

2007).

Induksi apoptosis sel tubulus ginjal yang diakibatkan

hiperglikemik dan dimediasi oleh ROS dikurangi melalui respon

dengan XIAP( Xchromosome-Linked Antiapoptotic Protein). XIAP

akan menghambat mekanisme apoptosis dengan melakukan perlekatan

dan menghambat efektor kaspase, seperti kaspase 3 dan 7 serta

mencegah aktivasi prokaspase 6 dan 9. XIAP dapat menghambat

kaspase melalui proses perpecahan prokaspase atau penghambatan

langsung aktivitas kaspase(Verzola dkk., 2004).

4. REGULASI DAN PERAN SITOKIN.

Sitokin merupakan grup aktif farmakologi,polipeptida yang

mempunyai berat molekul rendah yang melakukan aktivitas molekuler

secara autokrin,parakrin dan efek jukstakrin dengan corak

khusus(Gonzales&Fernandez,2008).Protein kecil ini juga merupakan alat

mediasi sel imunitas untuk menjalankan aksinya(Paul,2003).

Tabel 1.Bentuk karakteristik dari sitokin (Gonzales & Fernandez,2008)

Meningkatkan ekspresi dan sintesis dari

molekul adhesi

Induksi proliferasi sel mesangial dan kontraksi

sel

Meningkatkan ekspresi E-selektin Peningkatan ekspresi fibronektin

Meningkatkan sintesis PGE2 dan pelepasan

fosfolipase A2

Induksi apoptosis dan kematian sel nekrotik

Meningkatkan sintesis respon PGE2 untuk

angiotensin II

Sitotoksisitas sel-sel renal

Perubahan hemodinamik intraglomerular Induksi reactive oxygen species(ROS)

Peningkatan permeablitas sel endotel vascular Perubahan reabsorpsi sodium ditubulus,

protein di ginjal serta volume glomerulus

Perubahan generasi hyaluronan oleh sel epitel

tubulus proksimal

Inhibisi dari endothelium-dependent

relaxation(EDR)

Menstimulus plasminogen-activator

inhibitor (PAI) tipe 1 dan produksi faktor

jaringan

Menstimulasi ekspresi molekul adhesi

Menurunkan regulasi dari tissue factor

pathway inhibitor(TFPi)

Menstimulasi sintesis serta pelepasan kemokin

dan faktor pertumbuhan

Mereduksi ekspresi trombomodulin Menginduksi komplek antigen MHC

Menstimulasi leukosit polimorfonuklear dan

perekrutan monosit

PGE2, Prostaglandin E2

MHC, Major Histocompatibility

Parameter inflamasi sebagai prediktor kuat dalam perkembangan

diabetes termasuk juga sitokin inflamasi telah banyak dilakukan berbagai

studi populasi .Sitokin utama yang berperan dalam patogenesis dari

diabetes termasuk didalamnya IL-1, TNF-α,dan IL-6. Pada tahun 1991,

Hasegawa dkk mengemukakan bahwa membran basalis glomerulus yang

berasal dari mencit diabetes menginduksi lebih besar jumlah TNF-α dan

IL-1 pada kultur makrofag peritoneum dari pada ketika sel tersebut

diinkubasi pada membran basalis mencit non-

diabetik(Gonzalez&Fernandez,2008).

Gambar 4. Mekanisme Pensignalan Sitokin Intraseluler

Skema hubungan sitokin intraseluler dengan jalur persignalan.JAK, Janus

kinase; Tyk, Tirosine kinase; STAT, signal transducer and activator of

transcription; MYD88, myeloid differentiation factor-88; IRAK, IL

receptor–associated kinase; TRAF, TNF receptor–associated factor;

TAK, TGF-_–associated kinase; NIK, NF-kB–inducing kinase; IKK,

inhibitor of NF-kB kinase; TRADD, TNF receptor–associated death

domain; RIP, receptor interacting protein; MEKK, mitogen-activated

protein kinase/Erk kinase kinase; JNK, c-Jun N-

terminalkinase(Gonzalez&Fernandez, 2008).

IL-1 merupakan faktor kemotaksis dan molekul adhesi, yang

meningkatkan aktivitas sintesis ICAM-1 oleh sel mesangial dan epitel

tubular real dan VCAM-1 oleh sel endotel glomerulus. Selain itu IL-1 juga

berperan dalam perkembangan abnormalitas hemodinamik intraglomerular

terkait dengan sintesis prostaglandin E-2(PGE2) oleh sel mesangial dan

pelepasan fosfolipase A-2. Peningkatan prostaglandin akan

mempertahankan kadar system renin-angiotensin, norepinefrin dan

vasopresin plasma(Pardede, 2000 dalam bungai rampai ilmu penyakit

dalam Cermin Dunia Kedokteran). Meskipun demikian pada penelitian

yang dilakukan Royal, dkk pada tahun 1989 lewat jurnal yang berjudul

”Tumor necrosis factor and interleukin 1 increase vascular endothelial

permeability” mengindikasikan peningkatan langsung permeabilitas sel

endotel vaskuler (Gonzales&Fernandes, 2008).

Pada pasien diabetik glomerulopati dimana terjadi ekspansi

mesangial terdapat peningkatan IL-6 yang diperkirakan mempunyai

peranan dalam penebalan membran serta merupakan prediktor kuat dalam

progresivitas penyakit renal.Peningkatan permeabilitas endotel yang

diyakini terkait dengan dengan peningkatan eksresi albumin urin juga

ditandai dengan peningkatan IL-6.Melalui induksi proliferasi sel

mesangial dan peningkatan ekspresi fibronektin mekanisme progresivitas

nefropati diabetik terkait IL-6 terjelaskan(Gonzales&Fernandes,2008).

Selain regulasi IL-1 dan IL-6, sel mesangial juga menghasilkan IL-

18 yang berperan dalam menginduknya terbentuknya IFN-γ.Peranan IFN-γ

dalam induksi fungsional kemokin reseptor pada sel mesangial. Peran dari

IL-18 selain menginduksi IFN-γ juga meningkatkan IL-1,TNF-α dan

ICAM-1 dalam vaskuler ginjal. Peran pertambahan jumlah TNF-α dalam

progresifitas nefropati diabetik adalah meningkatan aktifitas P38 dan MAP

kinase yang akan meningkan terbentuknya fibronektin (Gruden et al,

2005). Peningkatan infiltrasi monosit, makrofag dan sel T dalam tubulus

proksimal terkait dengan peningkatan kadar IL-18. Sehingga peningkatan

β2-mikroglobulin dalam urin yang menandakan terdapatnya lesi pada

daerah tubulus proksimal terkait sekali dengan peningkatan IL-18

(Gonzales&Fernandes, 2008).

TNF-α yang dihasilkan oleh makrofag, monosit dan sel T

merupakan sitokin pleitropik inflamasi yang juga memperlihatkan efek

sitotoksik pada sel renal sehingga meningkatlah efek kerusakan ginjal

setelah terjadinya jejas.Beberapa mekanisme apoptosis dan nekrosis juga

terkait dengan keberadaan TNF-α. Efek TNF-α dalam perlindungan

formasi F-aktin dan perpindahan distribusi mekanisme adhesi akan

meningkatkan proses restrukturisasi hubungan interseluler. Peningkatan

ROS pada sel mesangial sangat terkait dengan peningkatan TNF-α.Hal ini

didasarkan pada peningkatan NADPH oksidase karena aktifitas TNF-α

melalui protein kinase C/fosfotidil inositol-3 kinase dan MAP-kinase.

Peningkatan ROS akan berdampak pada peningkatan permeabilitas

albumin. Peningkatan TNF-α sebagai sitokin inflamasi dikaitkan dengan

proses hipertrofi dan hiperfungsi glomerulus melalui peningkatan

pemasukan sodium dalam tubulus proksimal (Gonzales&Fernandes,

2008).

Sebuah studi mengenai peran hormonal dan sitokin yang dilakukan

oleh wang dkk (2005) mengindikasikan peran estradiol dalam menekan

serta mengurangi produksi faktor proinflamasi yang dilakukan oleh Ana-

1(nicotine induced murine macrophage) melalui penekanan sitokin

proinflamasi yakni TNF-α, IL-1β, γ-IFN dan IL-18.Efek penekanan ini

tidak ditemukan pada penambahan testosteron (Wang et al., 2005).John

dalam simposium tentang sindrom metabolik mengatakan bahwa pasien

dengan hipogonadisme dengan penyakit jantung koroner menyebabkan

penekanan pada IL-1β, peningkatan IL-10, penurunan TNF-α tetapi tidak

menimbulkan efek pada IL-6 (Jones, 2006).Dalam suatu studi tentang efek

pemberian testosteron juga dikaitkan dengan supresi imunomodulator IL-

1β, TNFα dan IL-6 tetapi memiliki efek peningkatan pada IL-10. Hal ini

agak berbeda dengan kondisi gagal jantung kronik dimana efek testoteron

mengurangi aktivitas sitokin proinflamasi diantaranya; IL-1β, TNF dan IL

6 (Hall dkk., 2006).

5. PERBEDAAAN SEKS,REGULASI HORMONAL, DAN

PROGRESIFITAS PENYAKIT GINJAL

a. Hormon Seksual dan Sintesis Renal Nitrit.

Diabetes merupakan penyakit vaskuler endothelium. Salah satu

media yang berperan dalam menjaga keseimbangan vasa darah adalah

nitric oxide(NO) atau endothelium derived relaxing factor(EDRF).

Produksi dari NO dipercepat oleh sekelompok enzim NO

synthase(NOS).Tiga bentuk bentuk dari NOS yang telah diidentifikasi

yakni NOS yang bekerja diendothel(eNOS),neuronal NOS(nNOS) dan

sitokin yang mampu menginduksi NOS(iNOS). NO sangat penting

dalam penjagaan pengistirahatan tonus vaskular . Produksi NO akan

meningkat pada saat terjadi resistensi vascular dan berperan penting

dalam regulasi tonus vascular. Selain itu,NO menjaga integritas

endothel vasa dari interaksi platelet dan leukosit yang melewati vasa

tersebut.Kondisi hiperglikemik pada pasien diabetes melitus akan

dikurangi dengan adanya NO dan prostasiklin (PGI2). Keadaan

tersebut juga bertentangan dengan dengan vasokontriktor prostanoid

dan endothelin(ET1). Dengan demikian maka peningkatan NO akan

mengurangi progresifitas penyakit hiperglikemik pada pasien DM.

Produksi NO juga mungkin berperan dalam proteksi terhadap syok

endotoksin melalui pemeliharaan perfusi jaringan selama hipotensi dan

melawan adhesi platelet serta agregasi platelet.Trombosis

glomerulus,pembengkakan epitel tubulus dan desquamasi menginduksi

terbentuknya endotoksin(Neugarten,2006).

Gambar 5. Hiperglikemik dan Perubahan Endotel

Skema mengenai hiperglikemik dan substansi vasoaktif dalam

endotelium.Hiperglikemia diturunkan melalui bioavaibilitas nitric oxide

(NO) danprostasiklin (PGI2) dan ditingkatkan melalui sintesa

vasokontriktor prostanoid endothelin (ET-1) melalui bermacam

mekanisme.PLC,phospholipase C; DAG, diacylglycerol; PKC, protein

kinase C; eNOS, endothelial nitric oxide synthase: Thr, thrombin;

NAD(P)H Ox, nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase;O2 –

, superoxide anion; OONO–, peroxynitrite; MCP, monocyte

chemoattractant protein-1; NFkb,nuclear factor κb; TNF, tumor necrosis

factor; Ils, interleukins; COX-2, cyclooxygense(Johnstone&Veves, 2005).

Keterkaitan penyakit ginjal diabetik dan aktifitas NO merupakan

studi yang sangat menarik. Beberapa studi mengenai keterkaitan sex

dan pengaruhnya terhadap aktivitas NO telah menjadi bahan penelitian

yang menarik beberapa waktu ini. Pada percobaan penggunaan tikus

yang dilakukan Neugarten, dkk (2006)melakukan pengukuran e-NOS

medulla renal mengindikasikan bahwa pada tikus betina lebih banyak

dari pada pada tikus jantan.Peningkatan eNOS ternyata ditingkatkan

melalui aktifitas estrogen.Secara fisiologis estradiol akan

meningkatkan aktivitas bNOS pada fraksi sistosol di jaringan

serebelum dan meningkatkan aktivitas cNOS pada jantung, ginjal dan

jaringan serebelum dari babi jantan dan betina. Pada tikus betina juga

dapat dilihat bahwa adanya induksi LPS lebih berpengaruh terhadap

peningkatan aktivitas mRNA untuk iNOS dari pada tikus

jantan(Neugarten,2006).

Beberapa mekanisme kemungkinan mempengaruhi kemampuan

estrogen dalam meningkatkan induksi iNOS. Kemungkinan besar

aktivasi langsung dari transkripsi gen iNOS dilakukan oleh estradiol.

Induksi iNOS oleh LPS dan gama interferon yang dimediasi oleh

perlekatan NFk-B atau proteinspesifik kB yang lain dengan peningkat

regulator pada gen promoter iNOS(Neugarten,2006). Estradiol

kemungkinan meningkatkan interaksi perlekatan tersebut dengan

mengaktivasi protein spesifik kB(Shyamala,1992).

Pada perempuan dengan penambahan estrogen eksogen akan

mengakibatkan produksi sitokin yang distimulus oleh LPS. Estradiol

ditemukan akan meningkatkan jumlah TNF pada tikus yang diberikan

LPS. Beberapa studi fisiologi yang dilakukan shanker G dkk pada

tahun 1994menjelaskan bahwa estradiol juga akan menstimulus

produksi interleukin-1yang dihasilkan oleh sel-sel mononuklear yang

sebelumnya diaktivasi LPS. NO dimasukkan dalam regulasi

mikrosirkulasi medulla renalis. Aliran darah papilla renalis akan

dikurangi dengan sesudah adanya inhibitor nitric oxide. Kemampuan

estrogen dalam menaikkan aktivitas eNOS pada ginjal tikus betina

kemungkinan akan berkontribusi dalam peningkatkan aliran darah

papila renalis. Meskipun testosteron dan vasodilator prostaglandin

kemungkinan akan menghasilkan respon yang berbeda juga pada aliran

darah papilla renalis tetapi perbedaan aktivitas eNOS juga

mempengaruhi perbedaan status aliran darah pada papila

renalis(Neugarten,2006).

b. Hormon Seksual, Enzim, dan Progresifitas Ginjal

Hormon seksual mempunyai efek terhadap sel mesangial yang

kemungkinan berpengaruh terhadap banyak proses yang berkontribusi

terhadap pogresifitas penyakit renal. Estradiol sebagai bagian dari

estrogen mempunyai peran terhadap pembalikan fungsi yang dilakukan

TGF-β1 yang sebelumnya diaktifkan oleh transkripsi gen kolagen tipe

IV dan sintesis protein yang melalui mediasi kasein-kinase2/Sp1.

Estradiol juga mempunyai peran dalam menekan transkripsi gen

kolagen tipe1 pada sel mesangial dan sintesa protein melalui melalui

mediasi mekanisme MAPK/AP-1 yang juga akan mengaktifkan

metalloproteinase-9 dan MAPK/AP-2 yang akan mengaktivasi

metalloproteinase-2. Aktivitas tersebut akan menggeser keseimbangan

metabolisme matriks yang mengalami penumpukan dan

glomerulosklerosis. Pengaruh estrogen pada efek yang berlawanan

terhadap TGF-β1 yang terinduksi karena apoptosis sel dan mempunyai

peran pengaktifan renal nitric oxide(Neugarten,2002).

Efek testosteron dalam progresifitas kerusakan ginjal jarang

dilakukan.Testosteron mengaktivasi sistem renin

angiotensin,meningkatkan sirkulasi level endothelin-1 dan memodulasi

jalur siklooksigense.Selain itu testosteron juga menstimulus sintesis

kolagen pada jaringan extrarenal dan meningkatkan akumulasi kolagen

dan elastin pada aorta normal tikus percobaan(Neugarten,2002).

Tetapi dalam tulisannya Griffindan Wilson dengan judul”disorder of

the testes and the male reproductive tract”adanya testosteron ditestis

akan terdiferensiasi menjadi 5α-reduktase dan aromatase yang akan

menjadi dihidrotestoteron dan estradiol di jaringan perifer sehingga

sedikit sekali kemungkinan adanya perbedaan kerusakan ginjal yang

diakibatkan perbedaan jenis kelamin (Federman&Daniel,2006).

Keterkaitan antara defisiensi testosteron dan sensitivitas insulin

sampai saat ini masih menjadi perdebatan.Kemampuan insulin juga

dikaitkan dalam penghambatan SHBG yakni hormon yang dikeluarkan

oleh hepar.Sehingga adanya defisiensi testosteron dan SHBG sering

dikaitkan dengan keadaan resistensi insulin.Pemanfaatan testosteron

saat ini terhubung dengan peningkatan “mood” dan libido pada laki-

laki dengan hipogonadisme (Grossman, 2008).

Gambar 6.Biosintesis Steroid Gonad

Jumlah total sintesis testoteron berbeda antar jeniskelamin, sebagaimana jumlah

produksi relatif testosteron dan dihidrotestosteron serta jumlah relatif estradiol dan

testosteron yang diproduksi melalui metabolisme. CYP11A1 merupakan tanda

kerja sitokrom P-450 11A1. Diadopsi dari Griffin and Wilson(Federman&Daniel,

2006).

Berbagai studi mengenai regulasi testosteron dalam progresifitas

penyakit ginjal terdapat banyak kontrovesi. Christine maric yang

berasal dari pusat kajian mengenai perbedaan seksual universitas

Georgetown mendiskusikan mengenai peran penting testoteron sebagai

terapi hormonal untuk mencegah laju progresifitas penyakit

ginjal.Walaupun banyak studi yang menjelaskan efek testosteron

terhadap eksaserbasi hipertensi dan berkontribusi dalam kejadian

penyakit ginjal, tetapi ketiadaan testosteron juga berdampak pada

penurunan fungsi renal dan peningkatan patologis dari renal.Menurut

Christine progresifitas DM lebih mengarah ketidakseimbangan dari

hormonal sek dalam tubuh.(Maric melalui American Society of

Nephrology).

Pengetahuan mengenai enzim, perbedaan seks, dan progresivitas

penyakit ginjal sangat minim saat ini. Adanya ACE2 (angiotensin

converting enzyme2) sebagai penemuan baru, merupakan homolog dari

ACE dengan aktivitas sebagai penyeimbang efek promosi karena ACE.

Ketika ACE mengatur terbentuknya formasi angiotensin II dari

angiotensin I, maka ACE2 mendegradasi angiotensin I dan II. ACE2

juga terkait dengan katalisis konversi angiotensin I menjadi

angiotensinogen.Penurunan ACE2 sering dikaitkan dengan penyakit

ginjal diabetik.Enzim ini terikat dengan kromosom-X.Ablasi genetik

ACE2 pada tikus jantan memacu perkembangan ekspansi mesangial

glomerulus dengan peningkatan deposisi kolagen fibrin I/III dan

matrik ekstraseluler prtein fibronektin.Perkembangan dari

glomerulosklerosis terkait dengan perusakan sawar filtrasi glomerulus

sebagaimana peningkatan albumin urin pada tikus dengan kelainan

mutasi pada ACE2. Sedangkan pada tikus betina akan kita temukan

perlindungan yang lebih pada cidera glomerulus dan perkembangan

glomerulosklerosis dan albuminuria dengan pemberian angiotensin II

tipe 1 reseptor bloker. Angiotensin II secara langsung mengakibatkan

konstriksi sel otot polos vaskuler, meningkatkan kontraktilitas otot

jantung, menstimulasi produksi aldoteron, meningkatkan aktivitas

simpatis serta merangsang rasa haus (Soller et al., 2008).

6. FAKTOR-FAKTOR YANG MENETUKAN PROGRESIFITAS

NEFROPATI DIABETIK.

a. Perbedaan Tipe DM

Walaupun jumlah dari DM tipe 2 lebih banyak tetapi dalam

progresifitasnya ternyata DM tipe 1 lebih menunjukkan aktifitas nyata

dari pada DM tipe2. Sebuah studi yang dilakukan honey dkk ditahun

1962 dan Thompson ditahun 1965 mengindikasikan kira-kira 90%

pasien DM tipe 1 dengan durasi 10 tahun sering ditemukan kejadian

glomerulosklerosis, meskipun separuh angka dari jumlah pasien

tersebut akan berkembang kearah persistensi proteinuria(Parving

dkk,1983).

b. Perbedaan Ras

Perbandingan antara pasien kulit hitam yang menerima terapi

dialisis penyakit ginjal terminal (ESRD) di USA menunjukkan lebih

lambat mortalitasnya dari pada pasien kulit putih.Pasien kulit putih

dengan gagal ginjal akut lebih sering juga diikuti dengan gagal jantung

koroner(CHF), infark miokard akut(AMI)dan penyakit ginjal

kronik(CKD) dari pada pasien kulit hitam( Waikar et al,2007).

c. Faktor Genetik

Faktor genetik yang menjadi titik berat disini adalah antigen HLA-

B8, yang mempunyai peran dalam kepekaan terhadap nefrotoksis

noksa seperti reaksi vaskuler terhadap hormon vasoaktif, faal trombosit

dan inervasi simpatetik.Krolewski AD dkk,1988 menyelidiki

hubungan antara faktor predisposisi genetik dengan kepekaan nefropati

diabetik. Penelitian menyimpulkan, hiperglikemik tak terkendali

meningkatkan faktor resiko nefropati pada DM tipe 1 bila disertai

faktor predisposisi genetik hipertensi(Sukandar,2006).

d. Anemia

Brenner menyatakan teori hiperfiltrasi bahwa progresivitas

penyakit ginjal berawal dari perubahan hemodinamik glomerulus.

Kerusakan tubulointerstinal mengakibatkan penurunan laju filtrasi

glomerulus melalui berbagai cara sehingga mengakibatkan jejas

iskemia pada nefron.Ginjal merupakan organ perfusi baik, bila

dibandingkan antara berat organ dan asupan oksigen permenit. Namun

tekanan oksigen jaringan pada ginjal lebih rendah dibandingkan organ

lain. Hal ini berhubungan dengan struktur morfologi korteks dan

medulla yang berkelok memungkinkan laju difusi oksigen dari arteri

menuju vena sebelum masuk kapiler,hal ini mengindikasikan

rendahnya tekanan oksigen pada medulla dan kortek

ginjal(Sastrawan,2008). Kondisi hipoksia yang persisten akan

mengakibatkan terjadinya vasodilatasi nefron-nefron yang masih utuh

dan terjadinya sklerosis sehingga timbullah glumerulosklerosis yang

meningkatkan hiperfiltrasi ginjal secara terus

menerus(Sukandar,2006).

Pada kondisi anemia dimana kecenderungan untuk transportasi

oksigen vaskuler kejaringan rendah akan meningkatkan resiko

tejadinya hipoksia jaringan. Hipoksia yang terjadi juga diindikasi akan

mengaktifkan dan mengubah metabolisme matriks ekstrasel sel ginjal.

Hipoksia yang meningkat dan berkepanjangan akan menyebabkan

gangguan fungsi mitokondria melalui peningkatan ROS, sehingga

terjadi defisit energi yang persisten sehingga memacu terjadinya

apoptosis. Apoptosis tersebut terjadi paling banyak dapat kita amati

pada sel tubulus ginjal. Hal ini mengakibatkan semakin meningkatnya

progresivitas dari kondisi nefropati yang diakibatkan penyakit

metabolik diabetes mellitus (Verzola dkk., 2004).

Anemia ginjal juga berperan pada stress oksidatif, dimana eritrosit

merupakan komponen antioksidan utama darah. Superoksida

mengakibatkan penurunan nitric oxide(NO).Penekanan NO oleh

adanya stres oksidatif dapat menstimulasi respirasi mitokondria dan

memisahkan dari konsumsi energi kimia mengakibatkan hipoksia

jaringan (I gedhe pande sastrawan, 2008).

e. Lama Menderita DM

penelitian dilakukan warram dkk,1996 pada pasien dengan

menderita diabetes mellitus tipe 1 mengindikasikan bahwa

peningkatan mikroalbuminuria dan persistensi proteinuria meningkat

seiring dengan lama durasi dari deteksi pasien terkena diabetes.

Sesudah 7 tahun pasien awal yang rata-rata berumur 9 tahun akan

muncul tanda-tanda nefropati diabetic. Setelah 30 tahun dievaluasi

maka hasinlnya terjadi peningkatan mikroalbuminuria sebesar

27%(Warram dkk,1996).

Gambar 7.Prevalensi peningkatan eksresi albumin urin berdasarkan

post-pubertas dan durasi lamanya menderita IDDM (Warram

dkk,1996).

Prevalensi peningkatan peningkatan persisten eksresi albumin urin

selama durasi postpubertas dari DM tipe I. eksresi albumin urin diukur

melalui sistem random dari sampel urin. Selama pstpubertas dari total

durasi sangat sedikit sekali terjadi kurang dari 10 tahun kelahiran

(Warram dkk,1996).

f. Konsumsi Protein Hewani

Protein hewani yang berlebihan dapat meningkatkan perubahan-

perubahan hemodinamik intrarenal pada pasien yang telah mempunyai

dasar penyakit ginjal. Percobaan dari heidlana dkk,1995

mengindikasikan bahwa diet kaya protein pada binatang percobaan

menyebabkan kenaikan filtrasi glomerulus, hipertensi intraglomerulus,

dan berakhir dengan kerusakan nefron (Sukandar,2006).

g. Keterkaitan Penyakit Vaskuler Lain

Penggunaan antihipertensi sebagai terapi farmakologi dapat

mengurangi proteinuria sebagai akibat pengurangan tekanan darah

pada pasien DM. penggunaan ACE inhibitor dan ARBs(Angiotensin

reseptor blocker) sangat berperan dalam mengurangi GFR yang

berdampak pada pengurangan progresifitas penyakit nefropati diabetik.

Kondisi hipertensi yang meningkatkan pelepasan mikroalbumin

dari ginjal mengindikasikan bahwa peningkatan tekanan darah pada

DM sebanding dengan progresifitas yang ada.Diabetik nefropati

sebagai komplikasi mikrovaskuler sangat terkait dengan peningkatan

tekanan darah.

Peningkatan vasokontriksi, hipertrofi vaskuler dan refraksi

vaskuler merupakan efek dari peningkatan tekanan darah. Ketiga

gangguan vaskuler tersebut akan meningkatkan tekanan darah yang

berkibat pada peningkatan progresifitas diabetik nefropati

(Mc.Farlane,2005).

Tabel 2. Patofisiologi Mekanisme Hipertensi dengan Resistensi

Insulin

Pengurangan penerimaan insulin dan glukosa ke otot skelet

1. Peningkatan vasokontriksi

2. Hipertrofi vaskuler

3. Refraksi vascular

Perubahan fiber otot skelet

1. Pengurangan sensitivitas insulin dan pengurang kejangan fiber otot

2. Peningkatan pensilang-selingan antara lemak dengan fiber otot skelet

Cacat persignalan postreseptor insulin

1. Pengurangan PI3 kinase/ persignalan AKT peningkatan respon insulin

2. Pengurangan transport mediasi insulin-glukosa

3. Pengurangan aktivitas sintesis glikogen

(Mc.farlan,2005)

B. KerangkaBerfikir

; ada hubungan tetapi tidak secara langsung, melalui mekanisme yang diperantarai

; ada hubungan langsung melalui kompleksitas system

; ada hubungan dengan pokok penelitian

; berperan dalam peningkatan ulangan

; berpengaruh secara langsung

; ada hubungan dan diikuti dengan peningkatan

XIAP ; Xchromosome-Linked Antiapoptotic Protein, XIAP;Xchromosome-Linked Antiprototic protein, Ana-1;

nicotine induced murine macrophage, ACE2 ;angiotensin converting enzyme2, AGE; advanced glycation end

products,Ana-1; nicotine induced murine macrophage, ANP; atrial natriuretic peptide, AII; angiotensin II, BSC-

1; sodium, potassium, chloride cotransporter, COX-2; cyclooxygense, PGE2 ; prostaglandin E2, PGI2;

prostasiklin, TNF ;tumor necrosis factor, eNOS, endothelial Nitric oxide synthase , nNOS neuronal Nitric oxide

synthase, iNOS induced Nitric oxide synthase, bNOS;Brain Nitric oxide synthase ,IL;Interleukins

C. HIPOTESIS

Berdasarkan tinjauan pustaka yang ada maka hipotesis penelitian ini

adalah: terdapat perbedaan proporsi angka kejadian nefropati diabetik.

Pada pasien laki-laki jumlah insidensinya lebih tinggi dari pada

perempuan.

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. DESAIN PENELITIAN

Penelitian ini menggunakan desain penelitian deskriptif-analitik

dengan pendekatan Cross Sectional untuk mengetahui perbedaan proporsi

angka kejadian nefropati diabetik pada penderita laki-laki dan perempuan.

Gambar 8. Alur kerangka penelitian

Penderita DM

Laki-laki perempuan

-Proteinuri yang persisten selama 2x

pemeriksaan interval 2 minggu tanpa

penyebab proteinuria yang lain

atau

-proteinuria 1x pemeriksaan plus kadar

kreatinin serum>/=2,5 mg/dl

Dengan tambahan/tidak

-retinopati diabetik

-Proteinuri yang persisten selama 2x

pemeriksaan interval 2 minggu tanpa

penyebab proteinuria yang lain

atau

-proteinuria 1x pemeriksaan plus kadar

kreatinin serum >/=2,5 mg/dl

Dengan tambahan/tidak

-retinopati diabetik

Nefropati

diabetik(+)

Nefropati

diabetik(-)

Nefropati

diabetik(+)

Nefropati

diabetik(-)

35

B. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN

Penelitian dilaksanakan di bagian Penyakit Dalam RSUD

Dr.Moewardi Surakarta.

Pengambilan data dilakukan pada Februari 2010.

C. POPULASI PENELITIAN

Yaitu keseluruhan subjek penelitian atau subjek yang

diteliti.Populasi target adalah penderita diabetes melitus.Populasi aktual

adalah penderita diabetes melitus yang tercatat sebagai pasien yang

melakukan perawatan di bagian Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

D. SAMPEL DAN TEKNIK SAMPEL

Adalah sebuah subset yang dicuplik dari populasi, yang akan

diamati atau diukur dalam penelitian( Murti, 2006).

Sampel dalam penelitian ini adalah pasien diabetes melitus yang

menjalani perawatan di bagian penyakit dalam RSUD Dr. Moewardi

Surakarta tercatat mulai 1 Januari 2009-31 Desember 2009.

Teknik atau cara pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah

menggunakan pencuplikan keenakan (convenience sampling) yakni

variabel yang diteliti berdasar data yang ada saat itu.

E. ESTIMASI BESAR SAMPEL

Estimasi besar sampel diambil melalui dua proporsi dari dua

populasi.Dari penelitian sebelumnya yakni studi epidemiologi di India

antara tahun 1975-1977, dari 555 penderita NIDDM (Non-insulin

dependent diabetes mellitus). Perbandingan angka proteinuria adalah

13,2% pada laki-laki dan 6,8% pada perempuan.

Rumus untuk menaksir proporsi sebuah populasi, peluang

prevalensi populasi pada penelitian sebelumnya diketahui maka menurut

Lemeshow (1990) adalah:

n {( √ ( )) ( √ ( ) ( ))}

( )

dengan : P=(P1+P2)/2

n = ukuran sampel

Z 1-α = tingkat kemaknaan, untuk kesalahan tipe1 (Z =1,96

untuk kepercayaan 95%)

Z 1-β = tingkat kemaknaan,untuk kesalahan tipe1 (Z =1,96 untuk

kepercayaan 95%)

P = proporsi gabungan

P1 = proporsi pada populasi pertama

P2 = proporsi pada populasi kedua

Didapat ukuran sampel 269 pasien dari masing-masing kelompok

penelitian.

F. KRITERIA RESTRIKSI

Kriteria restriksi terdiri dari:

1. Kriteria inklusi

Kriteria inklusi dari penelitian ini adalah penderita Diabetes

mellitus yang tercatat di bagian penyakit dalam RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

2. Kriteria ekslusi

Kriteria ekslusi dari penelitian ini adalah apabila dalam rekam

medis penderita tidak terdapat data pemeriksaan proteinuria ataupun

kreatinin.

G. DEFINISI OPERASIONAL.

1. Diabetes melitus

Penyakit yang disebabkan karena pengurangan dan

ketidakmampuan efektif dari insulin endogen. Karakteristik yang

tampak pada penyakit ini bisa kita amati adanya kondisi hiperglikemia,

metabolisme glukosa yang terkurangi, pengaruh predominan vaskuler.

Pemeriksaan penunjang untuk penderita diabetes melitus yang

hiperglikemia adalah dengan menggunakan dua pendekatan yakni:

a. Glukosa urin

Pada pemeriksaan urin sebenarnya hanyalah

memperkirakan kadar glukosa yang cepat dengan ketelitian yang

rendah. Batas ambang ginjal terhadap glukosa yakni 180mg% dan

jika melebihi nilai ambang akan dieksresikan ke urin. Macam

pemeriksaan hanyalah dengan semikuantitatif dan

kualitatif.Pemeriksaan semikuantitatif dengan metode carikcelup.

Sedangkan metode kualitatif bisa dengan fehling, benedict dan

clinitest.

b. Glukosa darah

Diagnosa DM harus ditegakkan dengan dasar pemeriksaan

glukosa darah, tidak hanya cukup dengan pemeriksaan urin saja.

Sebagai patokan untuk diagnose DM maka pemeriksaan kadar gula

darah sewaktu ataupun kadar glukosa puasa ataupun tes toleransi

glukosa oral(TTGO) dapat dilakukan.

Kriteria diagnostik diabetes melitus

(berdasarkan konsensus pengelolaan diabetes melitus yang

dilakukan PERKENI di Indonesia 1998)

1. Kadar glukosa darah sewaktu(plasma vena) >/= 200mg/dl atau

2. Kadar glukosa darah puasa(plasma vena) >/= 126mg/dl atau

3. Kadar glukosa plasma >/=200mg/dl pada 2 jam sesudah beban

glukosa 75 g pada TTGO.

2. Nefropati diabetik

merupakan kelainan degeneratif vaskuler ginjal yang mempunyai

hubungan dengan gangguan metabolisme karbohidrat atau intoleransi

glukosa. Deteksi awal untuk kondisi nefropati diabetik dapat kita amati

lewat pemeriksaan urin. Persistensi proteinuria diikuti gambaran

sembab dan hipertensi merupakan gambaran klinis yang dapat kita

amat (Sukandar,2006).Ketika eksresi albumin urin lebih dari 300 mg

perhari maka hal ini menandakan kejadian overt diabetic

nephropathy.Mikroalbuminuria yang ditandai dengan pengeluaran

albumin urin 30-300 mg perhari merupakan tanda awal pada incipient

nephropathy yang merupakan prediktor kuat terjadinya overt diabetic

nephropathy (Powers, 2006).

Untuk ringkasnya PERKENI pada tahun 2004 dalam buku

hipergensi pada diabetik PIT V PERKENI menjelaskan bahwa

penegakan diagnosis nefropati diabetik dapat dibuat apabila dipenuhi

persyaratan sebagai berikut:

a. DM

b. Retinopati diabetik

c. Proteinuria yang persisten selama 2x pemeriksaan interval 2

minggu tanpa penyebab proteinuria yang lain, atau proteinuria 1x

pemeriksaan dengan penambahan kadar kreatinin serum >/= 2,5

mg/dl.

Penggunaan kreatinin sebagai langkah deteksi nefropati terkait

dengan derajat keparahan nefropati yang lebih tinggi dari normal dan

terletak pada tahap nefropati stage 5. Untuk deteksi mudah adanya

proteinuria diikuti kreatinin yang naik diatas normal hal tersebut

tentunya sudah menunjukkan angka kerusakan ginjal.

3. Pemeriksaan urin

Merupakam salah satu indikator yang penting untuk mendeteksi

kelainan renal dan metabolik. Dapat juga digunakan untuk

menegakkan diagnosis dan memonitor hasil pengobatan penyakit

ginjal, traktus urinarius atau kelainan metabolik yang lain.

Urin merupakan larutan kompleks yang terdiri dari air (±98 % )

dan bahan-bahan organik dan anorganik (± 4%) yang dikeluarkan oleh

ginjaal, berasal dari perubahan hasil metabolisme tubuh dan makanan.

Kandungan bahan organik yang penting antara lain urea, asam urat,

kreatinin dan bahan anorganik yang penting antara lain NaCl, Sulfat,

Fosfat, Amonia.

Pemeriksaan terhadap urin dapat digunakan dengan berbagai

metode tergantung pada fokus apa yang ingin kita analisis dari urin

tersebut. Pada penyakit ginjal biasanya akan kita temukan proteinuria

persisten, silinderuria patologis, berat jenis urin puasa yang selalu

rendah.

Macam-macam pemeriksaan urin adalah pemeriksaan rutin,

penyaring dan khusus. Pemeriksaan rutin merupakan pemeriksaan

yang dikerjakan pada setiap penderita tanpa indikasi. Pemeriksaan

rutin biasanya akan lebih kita tinjau untuk melihat kondisi menyeluruh

dari keadaan ginjal dan traktus urinarius. Pemeriksaan rutin biasanya

mengambil bahan dari urin pagi yakni urin paling pagi yang

dikemihkan pertama kali setelah bangun tidur pagi (puasa 8-10 jam,

sebelum makan minum). Sampel ini paling pekat, mengandung unsur-

unsur paling banyak, pH paling rendah dan dipakai untuk pemeriksaan

rutin dan kehamilan.

H. PENGUMPULAN DATA

1. Jenis dan Sumber data

Data yang digunakan adalah data sekunder yang diperoleh dari

rekam medik yang ada di RSUD Dr. Meowardi Surakarta, meliputi

nama penderita, jenis kelamin, penderita dengan diagnosa Diabetes

mellitus( berdasarkan klinis atau kadar glukosa puasa atau kadar

glukosa darah 2 jam sesudah makan atau kadar glukosa sewaktu), dan

melakukan pemeriksaan laboratorium urin minimal 1x pemeriksaan.

2. Cara Pengambilan Data

Pengambilan data dilakukan dengan dokumentasi yaitu pencatatan

yang diambil dari rekam medik di RSUD Dr. Moewardi Surakarta

meliputi nama penderita, jenis kelamin, penderita dengan diagnosa

Diabetes mellitus( berdasarkan klinis atau kadar glukosa puasa

ataukadar glukosa darah 2 jam sesudah makan atau kadar glukosa

sewaktu) dan melakukan pemeriksaan laboratorium urin minimal 1x

pemeriksaan.

I. JALANNYA PENELITIAN

Prosedur pada penelitian ini dilakukan dengan proses perijinan

terlebih dahulu dengan menyerahkan proposal penelitian ke bagian diklat.

Setelah proses perijinan diperoleh maka dapat segera mengambil data di

ruang rekam medik. Kemudian memeriksa satu-persatu rekam medik yang

memiliki data lengkap sepertinama penderita, jenis kelamin, penderita

dengan diagnosa Diabetes mellitus (berdasarkan klinis atau kadar glukosa

puasa atau kadar glukosa darah 2 jam sesudah makan atau kadar glukosa

sewaktu) dan melakukan pemeriksaan laboratorium urin minimal 1x

pemeriksaan. Apabila semua data telah terkumpul, kemudian diteliti dan

dilakukan analisa data.

Gambar 9. perjalanan penelitian

J. ANALISA DATA

Rencana analisis data dengan SPSS for Window 16.0 dengan

pendekatan Chi square, yaitu membandingkan jumlah penderita DM

Rekam medik pasien

DM

Pembagian berdasarkan kriteria&analisa

pemasukan sample

Pembagian kriterian untuk

nefropati/tidak

analisis data

berdasarkan jenis kelamin, kemudian membandingkan jumlah penderita

nefropati dengan non-nefropati pada penderita DM berdasarkan jenis

kelamin (data disajikan dalam format tabulasi silang).

K. JADWAL PELAKSANAAN

No. Kegiatan Desember Januari Februari Maret April

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Usulan judul X X

2. Bimbingan proposal X X X X X

3. Proposal siap X X

4. Ujian Proposal X

5. Pengambilan data X X X X

6. Penyusunan skripsi X X X X

7. Ujian skripsi X X

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. KARAKTERISTIK SUBYEK PENELITIAN

Hasil penelitian yang dilakukan selama bulan April-Mei 2010 di RSUD

Dr.Moewardi terdapat beberapa karakteristik pada populasi penelitian. Tabel 3

menyajikan karakteristik populasi dalam kelompok umur, jenis kelamin dan

proporsi kejadian nefropati diabetik.Rentang umur yang digunakan berdasarkan

standarisasi yang berasal dari rekam medik pasien dengan rentan umur 10 tahun.

Tabel 4 menyajikan kadar gula darah terkontrol dan tak terkontrol yang dilakukan

perbandingan diantara kedua jenis kelamin. Tabel 5 menyajikan kadar kreatinin

rata-rata berdasarkan jenis kelamin.

Tabel 3. Distribusi Pasien laki-lakidengan Pemeriksaan Proteinuria dan Kreatinin

Berdasarkan Tingkat Umur

Pasien laki-laki

Umur Pasien

(Rentang Tahun)

Subyek Kasus ND

Pasien (%) (+) (-)

Pasien

(%) Pasien (%)

35-44 12 (12,12) 9 (9,09) 3 (3,03)

45-54 25 (25,25) 17 (17,17) 8 (8,08)

55-64 35 (35,35) 17 (17,17) 18 (18,18)

>/= 65 27 (27,27) 8 (8,08) 19 (19,19)

JUMLAH 99 (100) 51 (51,51) 48 (48,48)

43

Tabel 4. Distribusi Pasien Perempuandengan Pemeriksaan Proteinuria dan

Kreatinin Berdasarkan Tingkat Umur

Umur pasien

(Rentang tahun)

Subyek Kasus ND

pasien (%) (+) (-)

pasien

(%) pasien (%)

25-34 1 (1,01) - 1 (1,01)

35-44 12 (12,12) 7 (7,07) 5 (5,05)

45-54 27 (27,27) 12 (12,12) 15 (15,15)

55-64 37 (37,37) 12 (12,12) 25 (25,25)

>/= 65 22 (22,22) 6 (6,06) 16 (16,16)

JUMLAH 99 (100) 37 37,37 62 (62,62)

Pada kelompok laki-laki dengan rentang umur 1-34 tahun tidak terdapat

pasien dalam populasi penelitian ini.Sehingga data yang ditampilkan mulai dari

rentang umur 35-44 tahun. Jumlah pasien penelitian terbanyak terdapat pada

rentang umur 55-56 tahun sebanyak 35 pasien (35,35%). Kelompok rentang umur

tersebut juga menunjukkan jumlah pasien nefropati diabetik terbanyak diantara

kelompok rentang umur yang lain, sama dengan rentang umur 45-54 tahun

sebanyak 17 pasien (17,17%).

Pada kelompok perempuan dengan rentang umur 1-24 tahun tidak terdapat

pasien yang masuk dalam kelompok penelitian.Kelompok penelitian dimulai

rentang umur 25-34 tahun sebanyak 1 pasien diabetes melitus non-nefropati

diabetik. Jumlah pasien penelitian terdapat pada rentang umur 55-56 tahun

sebanyak 37 pasien (37,37%). Kelompok rentang umur tersebut juga

menunjukkan jumlah pasien nefropati diabetik sebanyak 12 pasien (12,12%) ,

terbanyak diantara kelompok rentang umur yang lain sama dengan rentang umur

45-54 tahun.

Tabel 5. Proporsi Gula Darah Terkontrol dan Gula Darah Tak Terkontrol

Menurut Jenis Kelamin

Kadar glukosa tak terkontrol Total X2 RR

Tak terkontrol Terkontrol

N

(pasien)

% N

(pasien)

%

Pasien

DM

Laki-laki 45 45,45% 44 44,44% 99 0,515 1,125

perempuan 40 40,40% 49 49,49% 99

Total 85 42,93% 93 46,97% 198

Tabel 5 menjelaskan mengenai proporsi jumlah pasien laki-laki dan

perempuan penderita DM dengan glukosa terkontrol dan tak terkontrol. Dari total

sampel penelitian 198 pasien, sebanyak 85 pasien (42,93%)glukosa tak kontrol,

sedangkan 93 pasien (46,97%) lainnyaglukosa terkontrol.Pasien laki-laki

memiliki rasio risiko 1,125 lebih tinggi dalam melakukan kontrol glukosa yang

buruk dari pada perempuan.Nilai X2 hitung dari analisis spss 16 for windows

dengan metode chi square diperoleh angka 0,515. Karena nilai perbandingan

antara X2 hitung lebih kecil dari pada X

2 tabel (0,515<3,841) maka Ho diterima.

Hal ini menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan secara bermakna antara jenis

kelamin dengan kadar glukosa tak terkontrol pada pasien diabetes mellitus.

Populasi

Pemeriksaan

Tabel 6. Kadar Kreatinin Berdasarkan Jenis Kelamin pada Pasien DM

Pengukuran

Kreatinin

Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

Mean 4,103 2,7045

Median 4,41 1,4

Modus 0,9 0,8

Persentil 25 1 0,9

50 2,3 1,4

75 5,4 3,4

Tabel 6 menjelaskan tentang perbandingan kadar kreatinin antara pasien

laki-laki dan perempuan berdasarkan median, yang menunjukkan besar kadar

kreatinin rata-rata lebih besar pada pasien laki-laki dibandingkan pasien

perempuan. Dari uji normalitas data dengan kolmogorov-smirnov diperoleh nilai

p=0,000 (p<0,05), yang menunjukkan terdapat data kadar kreatinin tidak normal.

Data yang tidak normal, dilakukan transformasi data untuk menormalkan data.

Tetapi data tetap menunjukkan nilai p=0,000 (p<0,05). Data yang tidak normal

tidak dapat dilakukan uji-T tetapi menggunakan uji Mann-Whitney. Dari uji

tersebut diperoleh nilai p=0,011 (p<0,05). Hal ini menyimpulkan bahwa terdapat

perbedaan yang bermakna antara kadar kreatinin dengan jenis kelamin.

B. HASIL DATA

Telah dilakukan penelitian pada bulan April-Mei 2010 di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta. Data diambil dari Sub Bagian Rekam Medik RSUD

Dr.Moewardi Surakarta pada pasien diabetes melitus tercatat sejak Januari 2009

sampai Desember 2009 yang memenuhi kriteria penelitian. Penelitian ini

dilakukan secara non-random dengan metode convenience sampling.Jumlah

pasien diabetes melitus sebanyak 835 pasien yang tercatat dibagian rekam medik

terbagi dalam 372 pasien berjenis kelamin laki-laki dan 463 pasien perempan.

Dari jumlah tersebut, pasien yang memenuhi kriteria penelitian sebanyak 99

pasien (26,61%) laki-laki dan 101 pasien (21,81%) perempuan. Pasien laki-laki

penderita nefropati diabetik sebanyak 51 pasien (51,515%) dari 99 pasien

penderita diabetes melitus. Sedangkan dari 101 pasien perempuan penderita

diabetes melitus didapatkan 37 pasien (36,63%) yang menderita nefropati

diabetik. Syarat proporsi angka kejadian nefropati diabetik adalah penggunaan

jumlah sampel sama diantara kedua jenis kelompok yang akan kita bandingkan.

Penentuan jumlah sampel untuk masing-masing kelompok diperoleh dari jumlah

sampel yang lebih sedikit antara kedua kelompok agar syarat n1=n2 terpenuhi.

Jumlah sampel yang kita gunakan 99 pasien untuk masing-masing kelompok laki-

laki dan perempuan penderita diabetes melitus. Dari jumlah tersebut penderita

nefropati diabetik sebanyak 51 (51,515%) pasien laki-laki dan 37 (37,37%) pasien

perempuan. Jumlah keseluruhan penderita nefropati diabetik pada pasien diabetes

melitus sebanyak 88 (44,44%) pasien dari total sampel 198 pasien.

Diagram 1.Proporsi Nefropati Diabetik dan Non-Nefropati Diabetik pada pasien

Diabetes Melitus

Diagram 1 menjelaskan besarnya proporsi penderita nefropati diabetik

sebanyak 88 pasien (44,44%) dan non-nefropati diabetik sebanyak 110 pasien

(55,56%) terhadap 198 pasien penderita DM yang memenuhi kriteria penelitian.

55,56%

44,44%

Prevalensi ND dan non-ND pada pasien DM

non nefropati diabetik (110 pasien)

nefropati diabetik (88 pasien)

Diagram 2. Proporsi Angka Kejadian Nefropati Diabetik berdasarkan Jenis

Kelamin

Proporsi angka kejadian nefropati diabetik dan non-nefropati diabetik

untuk masing-masing kelompok jenis kelamin dijelaskan pada diagram 2. Jumlah

pasien laki-laki penderita nefropati diabetik 51 pasien (51,52%) dari 99 pasien.

Sedangkan pada pasien pemempuan sebanyak 62 pasien (37,37%) penderita

nefropati diabetik dari 99 pasien diabetes melitus.

Tabel 7.Distribusi Pasien Nefropati Diabetik Terhadap Pasien Diabetes Melitus

Berdasarkan Jenis Kelamin.

Kejadian Total X2 RR

DN(+) DN(-)

N % N %

Pasien

DM

Laki-laki 51 51,52% 48 48,48% 99 4,009 1,378

perempuan 37 36,63% 62 62,63% 99

Total 88 44,44% 110 55,56% 198 0,8

Distribusi pasien nefropati diabetik dan non-nefropati diabetik berdasarkan

jenis kelamin ditunjukkan pada tabel 6 dengan mengikutsertakan hasil X2 dan RR

(rasio risiko).

48,48% 51,52%

laki-laki

non nefropati diabetik(48 pasien)

nefropati diabetik (51 pasien)

62,63%

37,37%

pasien perempuan

non-nefropati diabetik (62 pasien)

nefropati diabetik (37 pasien)

Populasi

kejadian

X2=n(ad-bc)

2

(a+b)(c+d) (a+c) (b+d)

=198(51.62-48.37)2

(51+48) (37+62) (51+37) (48+62)

=38035708

94873680

=4,009

Hasil X2 tersebut merupakan X

2 hitung yang menunjukkan angka 4,009. Hasil

tersebut sama dengan hasil analisis dengan penggunaan uji chi square dengan spss

16for windows. Penggunaan uji statistik spss 16 diperoleh nilai p= 0,045. Hasil p

<0,05 tersebut menjelaskan adanya signifikansi hasil penelitian. Dalam menilai uji

hipotesis yang ada, maka kita perlu mengetahui nilai X2 tabel. Nilai X

2 tabel

ditentukan dengan tabel yang berasal dari df=(jumlah baris-1)x(jumlah kolom-1)=

(2-1)x(2-1)=1, hasil dicocokkan dengan daftar tabel chi square untuk df=1 yang

menunjukkan angka signifikansi 0,05 yakni menunjukkan angka sebesar 3,841.

Perbandingan antara X2 hitung dengan X

2 tabel memperlihatkan nilai X

2

hitung>X2 tabel ( 4,009 > 3,841), maka Ho ditolak. Nilai Ho ditolak berarti ada

perbedaan antara jenis kelamin dengan angka kejadian nefropati diabetik. Rasio

prevalensi dari kejadian nefropati diabetik dengan memakai rumus:

Rasio risiko(RR)=(a/(a+c)):(b/(b+d))

=(51/(51+48)) / (37/(37+62))

= 1,378

Jumlah rasio risiko ini menunjukkan bahwa jumlah pasien laki-laki lebih banyak

dari pasien perempuan, sebesar 1,378 kali lebih banyak.

C. PEMBAHASAN

Karakteristik subyek penelitian pada Tabel 3 dan 4 menandakan distribusi

umur terhadap proporsi angka kejadian nefropati diabetik. Jumlah

penderitanefropati diabetik kelompok umur 45-54 tahun dan 55-64 tahun paling

banyak diantara rentang umur yang lain dengan angka yang sama untuk dua

kelompok umur yang berbeda ini, masing-masing 17 pasien laki-laki dan 12

pasien perempuan. Hal ini mengindikasikan bahwa umur 45-65 tahun lebih rentan

untuk terjadinya nefropati diabetik pada pasien diabetes melitus.Jumlah penderita

diabetes melitus pada rentang umur 55-64 tahun sebanyak 35 pasien pada

kelompok laki-laki dan 37 pasien pada kelompok perempuan. Rentang umur 45-

54 tahun merupakan rentang umur yang memiliki prevalensi kedua terbanyak

setelah rentang umur 55-64 tahun dengan jumlah penderita 25 pasien pada

kelompok laki-laki dan 27 pasien pada kelompok perempuan. Berdasarkan

analisis studi epidemiologi dari RS CMC yang dilakukan oleh John dkk (1985)

selama 5 tahun di daerah Vellore, Bangkok terhadap 498 pasien nefropati

mengindikasikan bahwa 78,3% pasien berada pada dekade usia ke-4 sampai ke-5.

Sedangkan dari 55% pasien tersebut menderita diabetes melitus kurang dari 10

tahun dan hanya 5,5 % dari penderita diabetes melitus yang lebih dari 20 tahun.

Data di RS Dr. Moewardi tahun 1983 menunjukkan bahwa 40 pasien (33,5%) dari

119 pasien diabetes melitus berada pada umur 50-59 tahun. Sedangkan pada umur

40-49 tahun menunjukkan jumlah 29 pasien (24,3%), umur 20-29 tahun dengan

23 pasien (19,2%) dan kurang dari 10% pada rentang umur lain pasien.

Dari data-data diatasrentang umur antara 40-59 tahun mengalami

gangguan penyakit metabolik diabetes melitus cukup tinggi dibandingkan rentang

umur yang lain (Nugroho, 1984). Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat

selama 3 tahun dari tahun 1991-1993, menunjukkan bahwa jumlah penderita

diabetes melitus paling banyak pada umur 45-64 tahun dengan 2,835 juta pasien

(38 %)dari 7,485 juta pasien rata-rata populasi diabetes melitus yang ada.

Peningkatan eksresi albumin lebih sering terjadi pada rentang umur 50-69 tahun

dibanding rentang umur 30-49 tahun dan >/= 70 tahun (Ignatius dkk., 2009). Dari

analisis data diperoleh hasil bahwa kejadian nefropati diabetik dan diabetes

melitus lebih tinggi pada umur sekitar dekade ke-4 dan ke-5.Maka pada dekade

umur ini perlu penjagaan pola hidup yang baik mulai dari pola olah raga dan

makan, penjagaan tingkat stress sampai pemeriksaan gula darah rutin sebaiknya

dilakukan.

Kadar kreatinin merupakan salah satu petanda fungsi ginjal dalam aktivitas

filtrasi.Tabel 6 menunjukkanhubungan jenis kelamin terhadap kreatinin

serum.Nilai median kreatinin serum pada penderita diabetes melitus laki-laki lebih

tinggi dibandingkan perempuan. Hasil penelitian yang dilakukan Culleton

dkk.,1999 yang menyatakan bahwa kadar kreatinin tertinggi pada pasien laki-laki

pada rentang umur 80-89 tahun dan pasien perempuan pada rentang umur 50-59

tahun. Meskipun demikian kadar kreatinin laki-laki lebih tinggi dibandingkan

dengan perempuan. Menurut Pasos dkk.,2003 walaupun rata-rata kreatinin laki-

laki lebih tinggi dibanding perempuan tetapi pada umur 80 tahunan keatas kadar

kreatinin perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki. Perbandingan kadar

serum kreatinin berdasarkan umur dan jenis kelamin kurang menunjukkan hasil

yang cukup berbeda diantara berbagai penelitian.Faktor determinan lain yang

mempengaruhi kreatinin diantaranya genetik, ras, serta kondisi fisiologis-

psikologis diperkirakan merupakan faktor yang membedakan hasil diantara

berbagai penelitian.

Perbandingan jumlah pasien yang memiliki kadar gula tak terkontrol pada

pasien laki-laki sejumlah 45 pasien lebih banyak dibandingkan pasien perempuan

yang berjumlah 40 pasien, hal ini bisa kita amati dalam tabel 5. Walaupun

menunjukkan nilai yang lebih besar pada laki-laki dibandingkan dengan

perempuan tetapi tidak menunjukkan nilai signifikan untuk perbedaan diantara

kedua jenis kelamin. Hal ini dibuktikan dengan X2 tabel (3,841) untuk df=1 yang

lebih besar dari X2 hitung (0,515), menunjukkan bahwa Ho diterima. Dalam

penelitian ini didapatkan hasil tidak terlalu berpengaruh perbedaan nilai kadar

glukosa tak terkontrol pada pasien laki-laki dibandingkan perempuan pada pasien

diabetes melitus. Status kontrol yang rendah terhadap glukosa merupakan salah

satu faktor selain peningkatan tekanan darah dan perubahan fungsi autonom yang

diperkirakan berpengaruh kuat terhadap peningkatan sekresi albumin dalam urin

(Poulsen dkk., 2002). Goodkins (1975) mendapatkan dari 10.538 pasien diabetes

melitus tipe 1 dan tipe 2 dengan kontrol glukosa yang buruk akan meningkatkan

risiko komplikasi 2,5 kali dari kontrol glukosa yang baik. Studi yang dilakukan

oleh Pirart (1978) dengan 4.400 pasien DM mengindikasikan bahwa kontrol

glukosa yang buruk akan menimbulkan prevalensi dan insidensi yang lebih tinggi

untuk terjadinya neuropati, nefropati, serta retinopati. Peningkatan proteinuria

dijumpai pada pasien DM dengan durasi yang lebih lama, sebagaimana penelitian

Krolewski,dkk (1985) yang dilakukan dari 292 pasien DM tipe 1 dengan kriteria

menderita DM sekurang-kurangnya 15 tahun berpotensi menderita proteinuria 4,5

kali lebih besar dibanding pasien dengan kondisi hiperglikemik yang

terkontrol.Peningkatan glukosa darah puasa belum tentu diikuti dengan

peningkatan kadar albumin dalam urin. Hal ini menandakan kadar glukosa darah

puasa tidak terlalu mencerminkan berapa lama proses gangguan fungsional ginjal

pada pasien DM (Lubin, 2001).

Penelitian ini menggunakan metodologiconvenience sampling yakni

pengambilan sampel dengan penentuan semua subyek yang memungkinkan untuk

masuk kriteria penelitian.Proporsi sampel antara kedua jenis kelamin

menunjukkan angka yang berbeda.Jumlah pasien perempuan yang masuk dalam

kriteria penelitian sebanyak 101 pasien sedangkan jumlah pasien laki-laki

sebanyak 99 pasien. Hal ini menunjukkan harus ada pengurangan jumlah sampel

melalui pemotongan secara acak sehingga akan didapatkan jumlah proporsi yang

seimbang untuk masing-masing kelompok sebanyak 99 pasien untuk masing-

masing sampel. Estimasi besar sampel yang diperkirakan akan mencapai 269

pasien untuk masing-masing kelompok penelitian, ternyata tidak sesuai dengan

kenyataan. Hal ini dikarenakan dari penelitian sebelumnya besarnya populasi awal

sebanyak 555 pasien yang digunakan dalam populasi awal berasal dari New Delhi

India,dengan analisis bahwa populasi penelitian yang ada hanya jumlah penderita

diabetes melitus baik yang melakukan pemeriksaan proteinuria maupun yang

tidak melakukan pemeriksaan proteinuria. Berbeda halnya dengan penelitian ini

menggunakan sampel pasien diabetes melitus yang melakukan pemeriksaan

proteinuria minimal satu kali dengan penambahan pemeriksaan kadar kreatinin

ataupun pasien diabetes melitus yang melakukan pemeriksaan proteinuria selama

2 minggu berturut-turut. Deteksi nefropati mudah dilakukan tetapi pemeriksaan

standar proteinuria jarang dilakukan.Sehingga yang muncul hanya perkiraan

diagnosa kemudian dilakukan pemeriksaan tambahan kreatinin tanpa melakukan

pemeriksaan proteinuria yang menimbulkan semakin terbatasnya jumlah sampel

yang ada.

Dari jumlah penderita diabetes melitus sebanyak 835 pasien ditahun 2009,

jumlah pasien perempuan sebanyak 463 pasien, lebih banyak dari pada jenis

kelamin laki-laki 372 pasien. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan

menunjukkan jumlah yang berbeda untuk berbagai daerah. Hal ini berbeda dengan

angka prevalensi dari rumah sakit pendidikan Diacon, Bangalore dari fakultas

kedokteran Ramaiah, dari 13.668 pasien DM tipe 2 sebanyak 8.344 pasien laki-

laki dan 5.314 pasien perempuan (Kumar, 1996). Angka kejadian untuk nefropati

diabetik sebanyak 88 pasien (44,44%) dari 198 pasien yang terdapat dalam sampel

penelitian. Hal ini juga sebanding dengan keterangan dari WHO(2004) yang

menjelaskan bahwa 40% dari pasien diabetes melitus terdapat keterlibatan

penyakit ginjal diabetik. Sedangkan penelitian yang pernah dilakukan di Ujung

Pandang pada tempat yang berbeda di tahun 1989 menandakan angka prevalensi

yang tinggi yakni 35,60% pada klinik pribadi oleh nurdin A, dan 39,3% pada

pengunjung poliklinik diabetes melitus pemerintah oleh harsinen (Adam, 2005).

Proporsi angka kejadian nefropati diabetik pada laki-laki dan perempuan

yang ditunjukkan pada diagram 2 menunjukkan jumlah laki-laki lebih banyak dari

pada perempuan dengan jumlah 51 pasien (51,515%) laki-laki dan 37 pasien

(37,37%) pasien perempuan. Sesuai dengan hasil penelitian ini jumlah pasien laki-

laki lebih beresiko 1,378 kali dibanding pasien perempuan untuk mengalami

nefropati diabetik. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan di New Delhi

bahwa pemeriksaan proteinuria positif pada 13,2% laki-laki dan 6,8% perempuan

penderita diabetes melitus dari total 555 pasien diabetes melitus. Penelitian yang

dilakukan dari 27.805 pasien diabetes melitus tipe 1 hasil dokumentasi survey

diabetes yang dilakukan dijerman,1200 pasien teridentifikasi menderita nefropati

diabetik dengan pembagian deteksi 919 pasien dengan deteksi mikroalbuminuria,

78 pasien dengan makroalbuminuria dan 203 dengan gagal ginjal terminal. Dari

jumlah tersebut proporsi pasien laki-laki menunjukkan jumlah yang lebih banyak

dibandingkan pasien perempuan, dengan proporsi 52,1% dengan deteksi

mikroalbuminuria dan 58% dengan deteksi makroalbuminuria. Proporsi angka

kejadian yang lebih besar pada laki-laki ini mungkin terkait dengan keterkaitan

kromosom, peran sitokin dan regulasi hormonal yang menunjukkan pola yang

berbeda antara laki-laki dan perempuan (Raile dkk., 2007).

Ditinjau dari kromosom, keterkaitan peran XIAP (Xchromosome-Linked

Antiapoptotic Protein) dimungkinkan perannya lebih besar pada perempuan

sebagai faktor proteksiterjadinya nefropati diabetik dan pengurangan proses

induksi apoptosis sel tubulus ginjal yang diakibatkan hiperglikemik dan

terbentuknya tumpukan ROS. Proses apoptosis dihambat melalui penghambatan

XIAP terhadap perlekatan efektor kaspase 3 dan 7, serta pencegahan prokaspase 6

dan 9. Sedangkan XLHN (X-Linked Hereditary nephropathy) sebagai faktor

positif terjadinya progresifitas kerusakan membran basal glomerulus

dimungkinkan berperan besar pada tubuh laki-laki (Verzola dkk., 2004). Hal ini

sesuai dengan penelitian Lees (1998) yang mengidentifikasi XLHN lebih sering

terjadi pada jenis hewan jantan, walaupun penelitian tersebut dilakukan pada

kelompok keluarga anjing (Bell, 2007).ACE2 sebagai homolog dari ACE,

kemungkinan memiliki peranan besar dalam degradasi angiotensin I dan

II.Penurunan ACE2 sering dikaitkan dengan penyakit ginjal diabetic.Keterkaitan

enzim ini dengan kromosom-X membawa dampak terjadinya peningkatan

deposisi kolagen fibrin I/III dan matriks ekstraseluler protein fibronektin pada

tikus jantan dikarenakan terjadinya ablasi genetik ACE2 (Soller et al,

2008).Dalam penelitian ini belum bisa dibuktikan mengenai peran XLHN,XIAP

dan ACE2 pada sampel penelitian pasien diabetes melitus di RS Dr.Moewardi

sebab penelitian hanya bersifat epidemiologi sederhana dengan melihat perbedaan

proporsi kejadian nefropati diabetik berdasarkan perbedaan seks. Tetapi hal ini

membuka penelitian berikutnya mengenai keterkaitan kromosom-X dalam

progresifitas nefropati diabetik.

Peran hormonal dalam diversifikasi penyakit tidak asing lagi dalam dunia

kedokteran.Regulasi perbedaan hormonal dalam progresifitas nefropati diabetik

dimungkinkan membawa peranan besar.peran estradiol sebagai bagian dari

estrogen wanita, pada awal kejadian nefropati dimungkinkan mempunyai peran

dalam pengurangan produksi sitokin proinflamasi melalui Ana-1. Pengurangan

sitokin proinflamasi akan menghasilkan efek positif terhadap fungsi ginjal. Efek

penekanan terhadap sitokin ini tidak ditemukan pada penambahan testoteron

(Wang dkk., 2005). Peranan estrogen dalam peningkatan NO pernah dilakukan

Neugarten (2006), yang membuktikan efek positif estrogen terhadap produksi NO.

Dalam analisis johnstone&veves (2005) hiperglikemik akan diturunkan melalui

bioavaibilitas NO. Selain itu NO akan menjaga integritas vasa dari reaksi platelet

dan leukosit, sehingga perfusi darah ke jaringan dimungkinkan stabil. Pada

tingkatan molekuler estrogen juga berperan dalam perusakan penumpukan matriks

ekstraseluler dan glomerulosklerosis melalui aktivasi metalloproteinase-9 dan

metalloproteinase-2.

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Terdapat perbedaan bermakna angka kejadian nefropati diabetik antara

laki-laki dan perempuan.Jumlah pasien laki-laki lebih banyak menderita

nefropatidiabetik sebanyak 1,378 kalidari pada perempuan.

B. SARAN

Dengan mencermati hasil penelitian yang dilakukan, maka peneliti

memberikan saran sebagai berikut :

1. Hendaknya keluarga dan pasien melakukan kegiatan harian untuk

memperlambat perkembangan komplikasi penyakit diabetes melitus pada

pasien. Perlu monitoring yang rutin khususnya pada pasien laki-laki

dekade ke-4 dan ke-5.

2. Hendaknya peneliti berikutnya perlu mengembangkan penelitian secara

genetika dan langkah pencegahan penyakit berdasarkan perbedaan seks.

3. Hendaknya seseorang yang menginjak umur 40 tahun melakukan check

up pemeriksaan kadar proteinuria, kreatinin ataupun mikroalbuminuria.

Penegakan diagnosis berdasarkan kreatinin sebaiknya dibedakan antara

pasien laki-laki dan perempuan. Standar yang digunakan berdasarkan

kadar kreatinin saja perlu dianalisis ulang, sebab kondisi fisiologis dari

masing-masing jenis kelamin berbeda serta belum mampu mendeteksi

untuk tahap perkembangan pada nefropati diabetik.

56

DAFTAR PUSTAKA

Abrass,Christine K and Kimmel,Paul L.1999.Recommendations from a scientific

conference Woman and renal disease. National Institute of Diabetes and

Digestive and Kidney Diseases Office of Research on Women’s Health

Office of Behavioral and Social Sciences Research.

Amann B,Tinzmann R,Angelkort B.2003.ACE Inhibitors improve diabetic

nephropathy through suppression of renal MCP-1.Diabetes Care,Volume

26,Number 8:2421-2425.

American Diabetic Association. 2009.Kidney Disease(Nephropathy).

http://www.diabetes.org/type-1-diabetes/kiney disease.diakses pada

tanggal 29 maret 2009.

Antus B,Yao Y,Song E,Liu S,Lutz J,Heeman U.2002. Opposite effect of

testosterone and estrogens on chronic allograft nephropathy. Transpl Int

15: 494–501. Springer-Verlag.

Anderso, Steen.2004. Angiotensin II Receptor Blockade in diabetic nephropathy.

Danish medical bulletin Vol.51 No.3:274-294.

Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) 2002.Chronic diseases and

associated risk factors in Australia 2001. Canberra: AIHW.

Becker KL, Kahn CR, Rebar RW. 2002.Principles and Practice of Endocrinology

and Metabolism. Lippincott Williams & Wilkins Publishers.

Bell,Rebecca J.2007.Genetic X-Linked and Autosomal Recessive Hereditary

Nephropathy in the Domestic Dog.Baylor university Texas.

Bennet,PH. 2007.Lessons for conducting research in an American Indian

community:The Pima Indians of Arizona. Pittsburgh seminar :December

13th

2007.

Biderman A, Rosenbalt I, Rosen S, Zhangwill LM, Shalev R, Friger M, Weitzman

S. 2002.Sex Differentials In Predictors Of Mortality For Patient With

Adult Onset Diabetes. Diabetes Care, volume 23, Number 5:602-605.

Bonke VT,Thorpe SR,Coughland MT,Fukami K,Yap FYT,Sourris K,Penfold

S,Bach LA,Cooper ME,Forbes JM.2007.Inibition of NADPH oxidase

prevents AGE mediated damage in diabetic nephropathy through a protein

kinase C-α dependent pathway. Diabetes publish ahead of print ,American

Diabetes Association.America.

Caramori ML, Kim Y, Huang C, Fish AJ, Rich SS, Miller ME, Russell G, Mauer

M. 2002.Cellular basis of diabetic Nephropathy(Study Design and renal

structural-functional relationships in patient with long-standing type 1

diabetes. Diabetes vol. 51:506-513.

Czekalski,S.2005.Diabetic Nephropathy and Cardiovascular Disease. Annales

Academiae Medicae Bialostocensis vol 50:122-125.

Denton,kate and baylis,chris.2006.Sex difference in renal and cardiovascular

function: physiology and pathophysiology.American Physiological

Society. http://ajpregu.physiology.org/cgi/reprint/00766.2006v1.pdf

Diabetes Australia Guideline Development Consortium.2009.National Evidence

Based Guideline For Diagnosis, Prevention and Management of Chronic

Kidney Disease in Type 2 Diabetes. Common wealth of Australia.

European federation of interbal medicine.2008. Abstract book 7th

Congress

rome,Italy,Aurelia convention center & expo May,7-10,2008.Ariesta

Genova.Genoa.Italy.

Federman, Daniel D.2006.The biology of human sex differences.New England

journal of medicine 354:1507-1514.Massachusetts medical

society.England.

Frojdo S,Sjolind L,Parkkonen M,Makinen VP,Kilpikari R,Fernholm KP,Forsblom

C,Fagerudd J,Tikellis C. Cooper ME,Wessman M,Groop PH,FinnDiane

study group.2005.Polymorphism In The Gene Encoding Angiotensin I

Converting Enzyme 2 and Diabetic Nephropathy.Diabetologia 48:2278-

2281.

Gao song,Manns BJ,Cullaton BF,Tonelli M,Quan H,crowshoe L,Ghali

WA,Svenson LW,Hemmelgarn BR.2007.Prevalence of Chronic Kidney

Disease and Survival among Aborigin People. J.Am.Soc.Nephrol,

America 18:2953-2959.

Garibotto G,Verzola D, Tosetti F,Gandolfo MT.2007.Gender and progression of

chronic kidney disease:insight from cellular studies. Department of

internal medicine, nephrology division,Genoa university,Genoa,Italy.

http://cin2007.uninet.edu/es/trabajos/fulltext/72.pdf

Gilbert,Richard E and Marsden,Philip A.2008.Activated protein C and diabetic

nephropathy. New England journal of medicine 358;15;1628-

1630.Massachusetts medical society.England.

Gonzalez,JFN and Fernandez,CM.2008.The role of inflammatory cytokines in

diabetic nephropathy.J Am Soc Nephrol,America 19:433-442.

Gruden G,Perin CP,Camussi G.2005 .Insight on th pathogenesis of diabetic

nephropathy from the study of podocyte and mesangial cell

biology.Current diabetes review,1,27-40. Bethram science publisher

Ltd.Italy.

Hadjadj S, Tarnow L,Forsblom C,Kazeem G,Marre M,Groop PH, Parving

HH,Cambien F,Tregouet DA,Gut IG,Theva A,Gauguier D,Farral M,Cox

R,Matsuda F,Lathrop M,FinnDiane study group,Vionet NA. 2007.

Association between Angiotensin converting enzyme Gene polymorphisms

and diabetic nephropathy: case-control,Haplotype, and Family-based

Study in Three European Population .J Am.Soc.Nephrol, America

18:1284-1291.

Hall J, Pugh PJ, Jones RD, Corlett G, Channer KC & Jones TH. 2006.

Testosterone and pro-inflammatory cytokines in men with chronic heart

failure. Didownload dari http://www.endocrine-

abstracts.org/ea/0003/ea0003p250.htm pada tanggal 18 januari 2010.

Harjutsalo,Valma.2007. Familial aggregation of type 1 diabetes and diabetic

Nephropathy in finlandia.National public health institute

Helsinki,Finlandia and Department of public health,university of

Helsinki,finlandia.

Hay,Cathy J and Kalra Philip A.2002.Renovascular disease in diabetic patient

.The British Journal of diabetes and vascular disease.vol 2.issue 2:91-95.

Hoehner CM, Greenlund KJ, Najarian SR, Casper ML, Mcclellan WM.

2002.Assosiation of the Insulin resistance syndrome and

Microalbuminuria among Nondiabetic Native Americans . J

Am.Soc.Nephrol, America 13:1626-1634.

Huang C,Kim Y, Caramori ML, Fish AJ, Rich SS, Miller ME,Russell GB, Mauer

M.2004.Cellular basis of diabetic nephropathy:III. In Vitro GLUT1 mRNA

expression and risk of diabetic nephropathy in Type 1 diabetic

patient.Diabetologia 47:1789-1794.

International diabetes federation.2005.panduan global untuk diabetes tipe 2.

International Diabetes Federation, Avenue Emile De Mot 19, B-1000

Brussels, Belgium.

Jacobsen P, Anderson A, Jensen BR, Parving HH. 2003. Additive Effect of ACE

Inhibition and Angiotensin receptor blockade in Type 1 Diabetic Patients

with Diabetic Nephropathy. J Am.Soc.Nephrol, America 14:992-999.

Janele D,Lang T,Capellino S, Cutolo M,Silva JapAnd Straub Rh.2006.Effects Of

Testosterone, 17_-Estradiol,And Downstream Estrogens On

CytokineSecretion From Human Leukocytes In The Presence And Absence

Of Cortisol. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1069: 168–182 (2006). C_ 2006 New

York Academy Of Sciences.Doi: 10.1196/Annals.1351.015

Johnstone, MT dan Veves A. 2005.Diabetes and Cardiovascular Disease, Second

Edition.Humana press, Totowa, New Jersey.

Jones,T.H. 2006. Symposium: Metabolic syndrome” Is there a role for

testosterone in type II diabetes mellitus?”. Didownload

darihttp://www.agingmale2006.com/transcripts/transcript_testosterone_typ

e2diabetes.asp pada tanggal 18 januari 2010.

Kasper D L, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL. 2005.

Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition.Publisher:

McGraw-Hill Professional.

Larsen PR,Kronenberg HM,Melmed S, Polonsky KS.2003.Williams Textbook of

Endocrinology, 10th ed. Elsevier,Philadelphia, Pennsylvania.America.

Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia

2006.2006.http://www.kedokteran.info/downloads/Konsensus%20Pengelo

laaln%20dan%20Pencegahan%20Diabets%20Melitus%20Tipe%202%20d

i%20Indonesia%202006.PDF

Kurtz,WK and Lezin,EMS.1992.Gene mapping in experimental Hypertension . J

Am.Soc.Nephrol, America 3:28-34.

Malkin, C. J., Pugh, P. J., Jones, R. D., Dheeraj Kapoor, Channer, K. S., Jones, T.

H.2006. The effect of testosterone replacement on endogenous

inflammatory cytokines and lipid profiles in hypogonadal men. Journal of

Clinical Endocrinology & Metabolism didownload dari

http://www.cababstractsplus.org/abstracts/Abstract.aspx?AcNo=20043181

994 pada tanggal 18 januari 2010.

Mankhey R.W., Wells C. C., Bhatti F, Maric C. 2006. 17-estradiol

supplementation reduces tubulointerstitial fibrosis by increasing MMP

activity in the diabetic kidney.PresS. Am J Physiol Regul Integr Comp

Physiol (August 24, 2006). doi:10.1152/ajpregu.00375.2006.

Maric,Christine.Protective Effect Of Testosterone In Diabetic Renal Disease.

Center For The Study Of Sex Differences In Health,Aging And Disease.

American heart

association.http://av.conferencearchives.com/pdfs/070901/AB-04-020.pdf

didownload 9 agustus 2009

Messalamy HE,Gad MZ,Sallam AM.2008.The association of TGF-β1,

Angiotensin II and oxidative stress with diabetic nephropathy in type 2

diabetic patients.Int J Diabetes&metabolism 16:63-68.cairo.egypt.

Migeon,RB. 2008.X inactivation, Female mosaicism, and sex difference in renal

disease. J. Am. Soc. Nephrol,America 19:2052-2059.

Neudarten J,Ding Q,Friedman A,Lei J,Shilbiger S.1997. Sex Hormones and Renal

nitric oxide Synthases. J. Am. Soc. Nephrol,America 8:1240-1246.

Neugarten,Joel.2002. Gender and progression of renal disease .J Am Soc Nephrol

13:2807-2809.America.

Obineche,EN and Adem,A. 2005. Update in Diabetic Nephropathy. Int J Diabetes

& Metabolism 13: 1-9.

Parving HH, Anderson AR,Smidth UM,Oxenball B,Edsberg B,Christiansen

JS.1983.Diabetic nephropathy and Arterial Hypertension.Diabetologia 24:

10-12.Denmark.

Prabhakar S, Starnes J, Shi S, Lonis B,Tran R. 2007. Diabetic Nephropathy is

associated with Oxidative stress and decreased renal nitric oxide

production. J Am.Soc.Nephrol, America 18:2945-2952.

Rao,P Vishnupriya.1987.Overview of India data. In Symposium: Renal-retinal

complications in diabetes mellitus: 11-12.

Reeves,W.Brian and Andreoli,Thomas E.2005. Transforming growth factor β

contributes to progressive diabetic nephropathy.PNAS vol.97 no.14:7667-

7669

Rehman G, Khan SF,Hamayun M. 2005. Studies on Diabetic Nephropathy and

Secondary Disease in Type 2 Diabetes. Int. J. Diab. Dev. Countries vol.

25:25-29.

Rindiastuti,yuyun.2008.Nefropati diabetic.FKUNS Surakarta.

Ritz E, Ryclhlik I, Schomig M,Wagner J.2001. Blood Pressure in diabetic

nephropathy-current controversies. Journal of Internal Medicine 249 :

215-223.

Sastrawan,I Gede Pande dan Suwitra,Ketut.2008.Peran hipoksia pada

patogenesis penyakit ginjal.J Peny Dalam, Volume 9 Nomor 1 Bulan

Januari:75-

84.http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/8_peran%20hipoksia%20pada%20pat

ogenesis%20penyakit%20ginjal.pdf

Schena,FP and Gesualdo,L.2005.Pathogenetic Mechanism of Diabetic

Nephropathy. J Am.Soc.Nephrol, America 16:S30-S33.

Sobh, Mohamed A.2000. Essentials of clinical nephrology .Dar El Shorouk8,

Sebawieh Al masry, Nasr City, Cairo, Egypt.

Soman,SS and Soman,SA.2009.Diabetic Nephropathy.

http//emedicine.medscape.com/article/238946-overview.diakses tanggal

29 maret 2009.

Soler MJ,Wysocki J,Batlle D.2008. Angiotensin Converting Enzyme and The

Kidney.Exp.Physiol 93.5 pp 549-556.

Strippoli GFM, Craig M, Deeks JJ, Schena FP, Craig JC.2004.Effects of

angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor

antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy:

systematic review.BMJ Publishing Group

Ltd.http://bmj.com/cgi/content/full/329/7470/828

Sukandar,Enday.2006.Nefrologi klinik edisi III. Pusat informasi ilmiah bagian

ilmu penyakit dalam kedokteran UNPAD/R.S. Dr. Hasan Sadikin

Bandung.

Sullivan JC,Pollock DM,Pollock JS.2007.Sexual Dimorphism In The Regulation

Of NOS 3 And Oxidative Stress In The Renal Cortex Of Spontaneously

Hypertensive Rats(SHR). American Heart Association.America.

Sullivan JP, Prieto LS,Boesen EI,Pollock DM, Pollock JS.2007. Sex And Sex

Hormone Influence The Development Of Albuminuria And Renal

Macrophage Infiltrationin Spontaneously Hypertensive Rats.Press Am J

Physiol regul Integr Comp Physiol. American Physiological Society.

America.

Tay AHN,Ren EC,Murugasu B,Sim SK,Tan PH,Cohen AH,Yap HK.2000.

Membranous nephropathy with anti-tubular basement membrane antibody

may be X-linked. Pediatr Nephrol 14:747-753.

Tryggvason,Karl and Patrakka,Jaakko. 2006. Thin basement membrane

nephropathy. J Am.Soc.Nephrol, America 17:813-822.

Unnikhrisnan R,Rema M, Pradeepa R, Deepa M,Shanthirani CS,Deepa R,Mohan

V.2007. Prevalence and risk factor of diabetic nephropathy in an urban

south Indian population. Diabetes care in press,Gopalapuram Chennai,

India.

Verzola D,Bertolotto MB,Villagio B,Ottonella L, Dallegri F, Salvatore F, Berruti

V, Gandolfo MT,Garibotto G, Deferrari G.2004.Oxidative stress mediates

apoptotic changes induced by hyperglycemia in human Tubularkidney

cells. J Am.Soc.Nephrol, America 15:S85-S87.

Waikhar SS,Curhan GC,Ayanian JZ,Chertow GM.2007. Race and Mortality after

Acute Renal Failure. J.Am.Soc.Nephrol, America 18:2740-2748.

Wang, Y., Wang, L., Zhao, J., Qiao, Z. 2005. Estrogen, but not testosterone

down-regulates cytokine production in nicotine-mediated murine

macrophage. Exp Clin Pharmacol 2005, 27(5): 311

Warram JH,Gearln G,Laffel L,Krolewsky SA.1996.Effect of duration of type 1

diabetes on the prevalence of stage of diabetic nephropathy defined by

urinary albumin/creatinine ratio. J.Am.Soc.Nephrol, America 7:930-937.

Watkins,Peter J.2003. ABC of Diabetes fifth edition.BMJ Publishing Group

Ltd.London.

LAMPIRAN

Pemeriksaan Protein

Merupakan salah satu dari pemeriksaan urin rutin yang digunakan dalam rangka

menilai kemungkinan adanya protein dalam urin (proteinuria. Biasanya

pemeriksaan protein dikerjakan dengan mnggunakan reagen asam asetat 6%, asam

sulfat 20%, ataupun dengan berbagai macam”sticks”.

Syarat pemeriksaan :

1. Urin jernih dan sedikit asam

2. Apabila urin keruh, saringlah atau tambahkan zat lain hingga urin jernih

Metode :

1. Metode Rebus

Prinsip : penggunaan pemanasan akan menyebabkan denasturasi protein

dan terjadi presipitasi.

Bahan : urin jernih

Alat : tabung reaksi dan lampu spiritus

Reagen : Asam asetat 6%

Cara Kerja :

- Masukkan urin dalam tabung reaksi 2/3 penuh

- Miringkan dan panaskan bagian permukaan urin diatas api spiritus

mendidih selama 30 detik

- Amati hasilnya dan bandingkan dengan bagian bawah yang tak

dipanasi sebagai kontrol negatif

- Apabila terjadi kekeruhan teteskan 3-5 tetes asam asetat 6%. Jika

kekeruhan hilang urin tak mengandung protein, bila kekeruhan

menetap kemungkinan protein positif

- Panasi lagi sampai mendidih, berikan penilaian pada kekeruhan yang

menetap tadi.

Penilaian hasil :

Negatif (-) : Jernih

Positif (+) : kekeruhan minimal, protein 10-50 mg%

Positif (++) : kekeruhan nyata, protein 50-200 mg%

Positif (+++) : gumpalan nyata, protein >200-500 mg%

Positif (++++) : gumpalan besar, mengendap, protein >500 mg%

Positif palsu : kekeruhan yang timbul oleh obat yang dikeluarkan lewat

urin

Negatif palsu : Urin terlalu encer.

2. Metode Sulfosalisilat

Prinsip :

penambahan asam sulfosalisilat pada urin (tanpa pemanasan) akan

menimbulkan kekeruhan yang sifatnya menetap.

Bahan : Urin jernih dan sedikit asam

Alat : Tabung Reaksi

Reagen : asam sulfosalisilat 20%

Cara Kerja :

- Sediakan 2 tabung reaksi berisi 5 ml urin masing-masing untuk kontrol

dan test.

- Tambahkan pada tabung test 4-5 tetes reagen

- Amati kekeruhan yang timbul bandingkan dengan control

- Bila timbul kekeruhan kemungkinan urin mengandung protein. Bila

ragu lanjutkan dengan metode rebus.

Penilaian hasil : seperti metode rebus

Positif palsu : bila kekeruhan yang timbul hilang dengan pemanasan urin

mungkin mengandung urat atau karbonat.

Kalau kekeruhan sejak awal dan menetap kemungkinan oleh obat

Negatif palsu : urin terlalu encer

Protein Bence Jones

PASIEN PEREMPUAN NO NAMA NO.REKAM

MEDIK UMUR GLUKOSA PROTEINURIA KREATININ RETINOPATI DN(+)/(-) GLUKOSA

TERKONTROL PROTEINURIA PERSISTEN

SEWAKTU 2PP PUASA

1 Eny Hartati 87.13.29 45 160 + 1,2 + -

2 mukiyem 93.88.27 56 210 ++ 9,2 + -

3 nunuk 93.69.91 37 170 + 1 + - -

4 sumi 90.07.21 58 320 ++ 9,7 + + +

5 sumini 95.86.36 58 240 220 + 2,3 - -

6 sri karyati 87.34.31 54 130 - 1,1 - -

7 sri sudaryatmi 97.90.30 59 220 ++ 3,7 + -

8 sri lestari 97.33.36 49 150 165 +++ 4 + -

9 katiyem 95.34.16 58 330 300 - 0,9 - +

10 nunik 95.62.23 55 421 129 + 1 - +

11 ny.karto dimejo 95.19.24 65 191 - 0,7 - -

12 wartini 95.30.24 48 308 - 0,7 - -

13 emi kumolosari 59.70.49 51 223 + 1,5 - +

14 sri suwarni 22.66.43 64 220 + 0,8 - -

15 suyatmi 96.86.43 55 289 294 - 0,9 - +

16 mukini 80.02.47 76 131 + 1,8 - -

17 hariati 91.62.43 74 277 + 5,3 + + +

18 suminah 79.72.31 50 286 292 ++ 6,8 + +

19 saminah 94.97.67 56 103 ++++ 6,9 + -

20 mrikem 97.19.65 63 524 257 182 + 1,4 + - -

21 ngadiyem 95.18.60 56 554 + 1,1 - +

22 supriyati 94.72.69 45 461 - 0,8 - +

23 pariyem 90.68.55 67 565 ++++ 1,2 + - +

24 surati 92.76.50 47 312 - 0,5 - -

25 siti kalimiah 46.83.56 70 661 649 ++ 2,4 - +

26 siti purwati 95.04.02 35 204 + 2,7 + -

27 darti winarni 98.35.01 57 245 + 2,9 + +

28 suharni 95.70.59 87 752 ++ 8,1 + +

29 wasi 94.16.59 60 420 + 2,5 + + +

30 sumiati 93.55.59 52 110 45 +++ 6,3 + + -

31 sadinem 94.35.58 73 421 - 0,8 - +

32 wahyuni 93.24.73 41 486 ++ 1,4 - +

33 sukimah 96.41.89 57 235 184 + 3,4 + -

34 sri mainah 97.06.68 63 374 + 1 - +

35 sebastiana sarjais 91.65.78 70 494 ++ 0,8 - +

36 suharni 77.62.92 55 81 + 9,5 + -

37 suparni 89.03.95 51 174 133 ++ 7,1 + + -

38 padiyati 95.91.96 56 265 + 2,4 - -

39 siti anyar 97.11.88 41 221 + 6,5 + -

40 siti samsiatun 83.02.87 39 183 ++ 7,5 + -

41 sumarsih 98.36.90 56 153 172 + 4,3 + + -

42 idawaty 69.88.90 29 130 + 0,9 - -

43 trihastuti 93.12.63 45 126 +++ 11,2 + -

44 suminah 96.41.89 57 322 +++ 1,8 - +

45 supriyati 94.72.64 60 121 102 + 7,2 + + - +

46 go sinyo 97.07.89 60 192 - 0,7 - -

47 murtini 95.58.61 48 448 - 0,9 - +

48 sunarmi 95.99.74 54 170 192 + 0,8 - -

49 semi 95.27.74 45 130 118 + 1,1 - -

50 sainah 95.58.77 44 136 126 - 1 - -

51 muslikhah slamet 93.93.30 67 205 ++ 2 - -

52 ken kaini 95.08.51 62 135 + 0,9 - -

53 ny.jumiati 27.33.11 60 375 - 1,2 - +

54 suyatini 94.04.19 72 172 + 0,8 - -

55 ngatinem 96.84.03 52 365 - 1 - +

56 pariyem 94.00.01 69 281 - 1,2 - +

57 wagiyem 95.29.11 87 239 ++ 0,6 - +

58 saliyem 95.39.13 48 207 156 + 2,6 + -

59 endah sundari 94.84.19 42 126 ++ 2,9 + -

60 sri mulyani 97.26.98 54 1109 ++ 2,5 + +

61 kati 97.68.85 49 275 219 - 0,5 - +

62 tukinem 93.87.84 55 423 - 1 - +

63 suparmi H.S. 11.61.65 61 212,4 +++ 10,9 + -

64 sadiyem 93.75.67 52 130 + 3,5 + -

65 ismirah 78.83.29 61 320 ++ 1 - +

66 mardiyanti 94.02.54 52 391 + 1,9 - +

67 siti sayeksi 95.54.56 62 211 + 1,4 - -

68 siti J.D. 98.10.03 81 321 ++ 4 + +

69 purwati 93.56.11 69 548,5 + 1,05 - +

70 ngadinem suryani 39.26.63 69 217 ++ 1,1 - -

71 aminah 67.83.72 53 143 ++ 5,6 + -

72 kusmiyati 91.29.88 69 - 1,5 - +

73 supartinah 89.29.97 70 197 - 1,1 - -

74 mujiyatmi 95.65.50 57 135 + 1,9 - -

75 Dasiyem 97.72.51 66 573 184 258 ++ 2,8 + + +

76 Tugiyem 97.33.52 57 163 + 2,7 + -

77 ning rahayu 79.19.50 56 189 - 0,7 - -

PASIEN LAKI-LAKI NO NAMA NO.REKAM UMUR PUASA PROTEINURIA KREATININ RETINOPATI DN(+)/(- GLUKOSA PROTEINURIA

78 tutik supriyani 95.73.45 50 105 + 1,4 - -

79 sukini 96.73.20 36 166 ++ 3,1 + -

80 ninik mariyani 82.78.08 57 176 - 0,9 - -

81 suyati 52.77.30 67 341 + 0,8 - +

82 tutik supriyati 95.73.45 50 133 + 2,4 - -

83 ny. Sumiyatsih 98.01.61 70 206 + 0,9 - -

84 aminah 67.83.72 70 153 129 ++ 7,6 + -

85 kusmiyati 91.29.88 57 182 - 0,5 - -

86 supartinah 89.29.97 56 641 + 1,7 - +

87 endah sundari 94.85.19 42 126 ++ 2,9 + -

88 riyatmi 93.12.49 57 125 160 + 0,8 - -

89 sularmi 75.70.39 47 320 + 0,8 - +

90 muqodimah 95.69.80 65 280 ++ 5,2 + + +

91 sriyanti 82.15.40 50 256 ++ 4,3 + +

92 tikem 65.77.31 62 140 165 - 1,5 - -

93 masiyem 94.09.30 53 210 ++++ 7,3 + -

94 sri lukiyati 97.74.97 53 155 138 - 0,6 - -

95 RAIHAN 98.01.31 55 230 0,9 - -

96 suyati 52.77.30 67 341 0,8 - +

97 sukini 96.73.20 36 166 +++ 3,1 + -

98 tukini 81.37.56 39 362 + 1,4 - -

99 sarmini 84.14.51 42 347 - 0,8 - +

100 suyatimi 94.04.19 72 172 - 0,8 - -

101 ny. Jumiyati 27.33.11 60 375 + 1,2 - -

MEDIK ) KONTROL PERSISTEN

SEWAKTU 2PP PUASA

1 GIYANTO 93.04.24 60 560 ++ 9,2 + + +

2 MARYONO 85.88.22 51 440 + 7,7 + + +

3 DARMANTO 94.34.37 61 210 190 + 1,1 + -

4 SUKIRNO 93.49.36 59 315 ++ 3,5 + +

5 SUWARDI 91.39.35 62 250 ++ 4,6 + +

6 WAHIDI 93.60.32 53 228 ++++ 10,9 + +

7 HERI HARYANIO 92.53.30 42 512 ++ 7,3 + +

8 ANTO 96.84.34 55 325 + 5,4 + + +

9 SUHARDI 96.08.35 39 430 + 1,6 - +

10 JOKO WIRATNO 96.60.37 52 220 200 - 0,7 - -

11 HANI YAZID 97.04.39 48 220 ++ 13,6 + -

12 BAMBANG SUWONDO 96.90.38 66 180 + 3,8 + -

13 SRI YONO 97.51.27 44 515 ++ 5,6 + +

14 PAWIRO SUGIANIN 93.88.27 51 325 280 +++ 6,2 + -

15 RIADI SUDARSONO 66.09.28 54 154 + 3,3 + -

16 SUBARDI 94.43.28 55 224 ++ 1,9 - -

17 SUWITO 67.64.29 62 248 +++ 4,3 + + +

18 WIDODO 95.59.16 45 150 ++ 2,1 + - -

19 NYANTO 97.33.22 56 158 +++ 6,6 + -

20 DIRJO 96.31.23 81 159 + 2,9 + -

21 MAHMUD 79.67.26 70 113 + 2,3 - -

22 KAELAN 96.01.26 70 833 - 1 - +

23 MUDJIONO 92.95.06 50 164 +++ 3,1 + -

24 SUWARDI 93.12.00 58 239 184 ++ 0,7 - +

25 SINGGIH SLAMET 93.37.00 68 197 + 7,2 + -

26 SARJONO 93.25.06 57 157 ++ 11,5 + -

27 SUPRAPTO 93.29.47 49 165 ++ 21,3 + -

28 SUHARDI 69.74.46 55 196 142 - 0,8 - -

29 KUSMAN BIN KUSMO 92.54.43 60 440 + 1,5 - +

30 SUMARDJO 42.68.33 68 303 ++ 4,3 + + +

31 WINYAMAN 98.11.65 40 95 95 + 3,5 + -

32 AGUS MULYANTO 98.14.65 56 545 586 +++ 14,1 + +

33 TUKIJO 95.06.65 48 463 412 ++ 3,2 + +

34 WARNO 93.84.69 53 567 + 4,3 + +

35 WIROREJO 94.88.69 75 196 + 0,9 - -

36 HARI SUBAGYO 92.05.69 56 186 +++ 3,8 + + -

37 SAIDI 94.97.57 65 157 204 + 0,9 - -

38 PANUT 92.29.56 41 212 234 - 0,6 - +

39 DULLAH 94.16.56 58 509 - 1,4 - +

40 PARMIN 71.29.53 66 265 313 + 0,9 - +

41 SUPARDI 93.17.59 39 142 + 6,6 + -

42 BUDI HARJO 94.12.75 53 452 - 1 - +

43 MITRO PARNIYOTO 93.74.74 70 315 + 1,2 - +

44 SOELARTO 18.00.73 75 237 + 1,6 - -

45 SUDARNO 94.12.99 79 113 ++ 1,3 - -

46 SUKAIMI PRAPTO 97.79.88 81 293 - 0,8 - +

47 DWI SULISTYONO 90.10.68 43 160 + 7,6 + -

48 SLAMET 95.18.76 45 312 - 0,9 - +

49 TOTOK SUTRISNA 93.96.85 63 286 ++ 1,6 - +

50 SUMARSO 94.85.90 42 227 293 ++ 3 + +

51 JUMIDI 98.23.71 80 287 - 0,9 - +

52 SUTRISNA 92.29.71 59 230 + 2,1 - -

53 SAROYO 92.48.68 55 260 - 0,8 - -

54 SAHADI UMAR 90.22.64 60 165 ++ 7,5 + -

55 DIDIK PARJOKO 90.17.68 44 + 7,4 + -

56 SUGIYONO 96.29.45 59 137 - 0,9 - -

57 NURHADI A.MA. 94.74.97 51 155 + 0,8 - -

58 TUKIYO 95.06.65 48 463 412 + 3,2 + +

59 DIMAN 95.20.67 59 195 + 1,8 - -

60 SAJI HADI SUTRISNO 96.63.89 55 103 - 0,6 - -

61 JOYO MARSONO 73.15.19 63 322 - 1 - +

62 SRI WIDODO 97.22.99 56 283 322 284 + 1,6 - +

63 SRIJONO 92.92.85 67 504 ++ 12,4 + +

64 SARIJAN 97.36.82 65 218 175 - 0,9 - -

65 WIJOYO DIHARJO 93.74.81 88 210 + 6,3 + -

66 SUGIMIN 97.31.64 65 183 + 0,9 - -

67 SARDI 93.81.71 72 269 - 0,9 - +

68 SUMEDI 94.10.00 73 321 + 2 - +

69 SAMSUM 98.18.07 66 234 + 1,6 - -

70 HENRY HARTANTO 71.97.85 53 300 250 - 0,9 - +

71 SRI 96.55.50 43 210 + 1,7 + -

72 PURPARDI 94.87.56 53 321 - 1,1 - +

73 WIJIARTO 97.93.40 63 151 ++ 4,1 + -

74 SUDIBYO 72.93.17 75 412 - 1,3 - +

75 ANWAR HUDA 60.55.16 59 254 - 1,1 - -

76 RUKIDI 96.15.14 63 42 + 3,2 + - +

77 SUNGADI 96.76.01 49 1071 ++ 3 + +

78 SUNARNO 96.08.07 54 128 - 0,9 - -

79 ALIP 90.45.56 58 509 + 1,4 - +

80 ISWADI 98.09.06 60 170 156 ++ 4,8 + -

81 SAHAM 88.05.78 54 320 + 1,8 - +

82 GUNARDI 97.57.65 46 525 ++ 8,7 + +

83 DJOKO W. 96.07.54 52 180 160 ++ 3,7 + -

84 ISKANDAR 89.63.24 50 259 220 +++ 3,8 + -

85 JOKO SRI GUNTORO 91.36.57 69 340 ++ 14,1 + +

86 PAIDJAN 94.75.68 62 254 230 + 6,4 + -

87 HADI SUTRISNO 95.89.49 60 225 - 1 - -

88 SURADI 86.58.72 74 260 240 - 1 - +

89 DARYANTO 93.85.23 55 200 160 + 3,6 + -

90 DODO WIRYANTO 97.58.06 55 320 + 3,5 + +

91 SLAMET WITO RAHARJO

94.80.63 74 178 150 - 1,3 - -

92 SURYA HERMAN 97.71.39 41 225 180 +++ 16,2 + -

93 AGUSTINUS 95.38.21 42 310 ++ 4,1 + +

94 SLAMET WIRO 97.34.59 55 220 + 1,3 - -

95 TRI PRASETYA 98.57.83 50 175 235 ++ 17,2 + -

96 SUHARSONO 86.47.84 47 225 200 + 3,9 + -

97 SUNARNO 96.08.07 54 182 - 0,9 - -

98 SRIYONO SASTRODIYONO

92.92.85 67 290 +++ 20 + +

99 PUTUT 85.64.85 60 142 + 1,4 - -

Proporsi Kadar Glukosa Tak Terkontrol Dan Kadar Kadar Glukosa

Terkontrol Menurut Jenis Kelamin.

Crosstabs

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

JENIS_KELAMIN *

GLUKOSA_TERKONTROL 198 99.5% 1 .5% 199 100.0%

JENIS_KELAMIN * GLUKOSA_TERKONTROL Crosstabulation

Count

GLUKOSA_TERKONTROL Total

(+) (-)

JENIS_KELAMIN LAKI-LAKI 45 54 99

PEREMPUAN 40 59 99

Total 85 113 198

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square .515a 1 .473

Continuity Correctionb .330 1 .566

Likelihood Ratio .516 1 .473

Fisher's Exact Test .566 .283

Linear-by-Linear Association .513 1 .474

N of Valid Casesb 198

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 42,50.

b. Computed only for a 2x2 table

Symmetric Measures

Value Approx. Sig.

Nominal by Nominal Contingency Coefficient .051 .473

N of Valid Cases 198

Kadar Rata Kreatinin Berdasarkan Jenis Kelamin

Group Statistics

jenis_kelamin N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

kadar_kreatinin laki-laki 99 4.07 4.343 .436

perempuan 99 2.69 2.592 .261

Two-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

Frequencies

jenis_kelamin N

rerata_kreatinin laki-laki 99

perempuan 99

Total 198

Test Statisticsa

rerata_kreatinin

Most Extreme Differences Absolute .212

Positive .000

Negative -.212

Kolmogorov-Smirnov Z 1.492

Asymp. Sig. (2-tailed) .023

a. Grouping Variable: jenis_kelamin

Uji normalitas rerata kreatinin dengan kolmogorov-Smirnov

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic Df Sig.

rerata_kreatinin .216 198 .000 .728 198 .000

a. Lilliefors Significance Correction

Descriptive Statistics

N

Minim

um

Maxim

um Mean

Std.

Deviation Skewness Kurtosis

Statisti

c

Statisti

c

Statisti

c

Statisti

c Statistic

Statisti

c

Std.

Error

Statisti

c

Std.

Error

Unstandardized

Residual 198

-

3.5030

3

17.196

97

.0000

000

3.621957

53 2.079 .173 5.073 .344

Valid N (listwise) 198

Uji normalitas setelah dilakukan transformasi data

Descriptives

Statistic Std. Error

Ln_rerata_kreatinin Mean .7794 .06501

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound .6511

Upper Bound .9076

5% Trimmed Mean .7449

Median .5878

Variance .837

Std. Deviation .91480

Minimum -.69

Maximum 3.06

Range 3.75

Interquartile Range 1.46

Skewness .487 .173

Kurtosis -.819 .344

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Ln_rerata_kreatinin .121 198 .000 .942 198 .000

a. Lilliefors Significance Correction

Data masih tidak normal dilakukan ujin non-parametrik mann-whitney

Ranks

jenis_kelamin N Mean Rank Sum of Ranks

rerata_kreatinin laki-laki 99 109.87 10877.00

perempuan 99 89.13 8824.00

Total 198

Test Statisticsa

rerata_kreatinin

Mann-Whitney U 3874.000

Wilcoxon W 8824.000

Z -2.549

Asymp. Sig. (2-tailed) .011

a. Grouping Variable: jenis_kelamin

Proporsi Angka Kejadian Nefropati Diabetic Berdasarkan Jenis Kelamin

Crosstabs

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

jenis_kelamin * nefropati 198 93.4% 14 6.6% 212 100.0%

jenis_kelamin * nefropati Crosstabulation

Count

nefropati Total

(+) (-)

jenis_kelamin laki-laki 51 48 99

perempuan 37 62 99

Total 88 110 198

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 4.009a 1 .045

Continuity Correctionb 3.457 1 .063

Likelihood Ratio 4.023 1 .045

Fisher's Exact Test .063 .031

Linear-by-Linear

Association 3.989 1 .046

N of Valid Casesb 198

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 44,00.

b. Computed only for a 2x2 table

Symmetric Measures

Value Approx. Sig.

Nominal by Nominal Contingency Coefficient .141 .045

N of Valid Cases 198