LAPORAN KASUSMARET 2015

KAKI DIABETIK

Oleh :Tendriwaru H.S

C111 10 265

Pembimbing Lapsus:dr. Cornelia

Pembimbing Baca:dr. Ardiyanto

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSIAS HASANUDDIN

MAKASSAR2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan Tanggal lahir : 05 Juni 1959 (55 tahun) Agama : Islam Alamat : Jl. Griya Cendekia Blok

F6.24

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Luka pada kaki kanan Anamnesa Terpimpin :

dialami sejak ± 3 bulan yang lalu. Awalnya luka kecil yang sudah mengering yang kemudian gatal dan terkelupas,berisi cairan,meluas kemudian menghitam disertai rasa nyeri,bengkak,berdarah. Oleh pasien diberi sulphanilamide dan air hangat untuk mengurangi keluhan. Pasien juga sering merasa gatal,kram dan merasa panas pada kaki sejak 6 bulan terakhir,ada demam,badan lemah dan mual. BAB: biasa, warna kuning BAK: lancar,warna kuning,kesan cukup Riwayat Penyakit Sebelumnya : Ada riwayat Diabetes Mellitus sejak tahun 2008 dan diterapi dengan obat metformin tidak teratur.

Ada riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, minum obat amlodipin 5 mg tidak teratur.

Ada riwayat penyakit stroke tahun 2008. Riwayat keluarga : Tidak ada riwayat keluarga menderita

Diabetes MellitusRiwayat Gaya Hidup : Tidak merokok, tidak minum alkoholRiwayat Psikososial : Pekerjaan ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present Sakit sedang / Gizi cukup / Composmentis Tanda Vital Tensi : 140 / 80 mmHg Nadi : 88 kali / menit, reguler dan kuat angkat Pernapasan : 20 kali / menit Tipe :

Thoracoabdominal Suhu : 36,9 C BB : 60 Kg TB : 160 cm IMT : 23,4 kg/m2 (Normal)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Deformitas : (-) Simetris muka : Kanan / Kiri Rambut : Hitam,lurus,sukar dicabut Mata

Eksoptalmus / Enoptalmus : -/- Konjungtiva : Pucat (-) Sklera : Ikterus (-) Kornea : Refleks kornea (+) Pupil : Isokor 2,5mm/2,5mm

Telinga Pendengaran : dalam batas normal Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)

Hidung Perdarahan : (-) Sekret : (-)

Mulut Bibir : Kering (-) Gigi geligi : Normal,caries (-) Gusi : Perdarahan (-) Tonsil : T1 – T2 hiperemis (-) Farings : Hiperemis (-) Lidah : Kotor (-)

Leher Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran D V S : R-1 cmH20 Pembuluh darah : Tidak ada kelainan Kaku Kuduk : (-)

Dada Bentuk : Normochest, simetris kanan=kiri Buah dada : tidak ada kelainan Sela iga : Kiri = Kanan

Paru Palpasi : Fremitus raba : sama kanan = kiri Nyeri tekan : (-) Perkusi :

Batas paru hepar ICS VI kanan Batas paru belakang kanan ICS IX Batas paru belakang kiri ICS X

Auskultasi Bunyi pernapasan : vesikuler Bunyi tambahan : Rh -/- , Wh -/-

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas atas ICS III kiri

batas kanan linea parasternalis dextra batas kiri linea midclavicularis sinistra ICS V

Auskultasi : BJ I /II Murni reguler Bunyi Tambahan : Bising (-)

Abdomen Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas Palpasi : Massa tumor (-), Nyeri Tekan (-)

Hati : Tidak teraba Limpa : Tidak teraba Lain-lain : (-)

Perkusi : Timpani (+) Auskultasi : Peristaltik (+), Kesan Normal

Ekstremitas : Tampak edema,eritema,pus pada digiti I pedis dextra Pulsasi A.dorsalis pedis dextra teraba lemah Pulsasi A. tibialis anterior teraba Pulsasi A.tibialis posterior teraba Pulsasi A. poplitea teraba Pemeriksaan sensorik menurun

LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah RutinWBCRBCHGBHCTMCVMCHMCHCPLTNEULYMPHMONOEOBASO

15,72,859,025,08730,735,15408712,810,71,30,4

4,0-10,0 103/ul4,0-6,0 106/ul12,0 - 16,0 gr/dl37,0-48,0 %80,0-97,0 fl26,5-33,5 pg31,5-35,0 gr/dl150-400 103/ul54-65 %20-40 %2-8 103/ul1-3 103/ul0-0,1 103/ul

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

ElektrolitNatrium KaliumKlorida

Ginjal dan hipertensiUreumKreatinin

Kimia hatiProtein totalAlbumin Globulin

1353,5103

4O0,9

6,42,34,1

136-145 mmol/l3,5-5,1 mmol/l97-111 mmol/l

10-50 mg/dlL<1,3 P<1,1 mg/dl

6,6-8,7 gr/dl3,5-5 gr/dl1,5-5 gr/dl 

FOTO PEDIS SINISTRA AP/LATERAL

Destruksi disertai lesi anterior of calcaneus,sugestif tanda-tanda osteomielitis

Osteoarthritis pedis osteoporosis

RESUME

Seorang wanita umur 55 tahun luka pada kaki kanan,anggota gerak kram,riwayat Diabetes mellitus,betis kanan bengkak terdapat ulkus yang disertai pus yang foetor terdapat nyeri tekan serta penurunan pulsasi A.dorsalis pedis.

Pemeriksaan fisik : abnormal Pemeriksaan penunjang: abnormal (leukositosis,anemia)

ASSESSTMENT

Kaki Diabetik Dextra Wagner III DM tipe 2 Non Obese Hipertensi grade 1 Anemia

PLANNING

Pengobatan Diet DM 1700 kkal/hari IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm Injeksi Ceftriazone 2 gram/24j/iv Injeksi Metronidazole 500 mg / 8 jam / iv Injeksi Ciprofloxacin 0,2 gram / 12 jam /iv Gabapentin 300mg/8 jam/oral Amlodipin 5mg/24 jam?oral Novorapid 6-6-6 IU/SC Levemir 0-0-10 IU /SC Rawat luka/hari Transfusi PRC

Rencana Cek darah rutin post transfusi Kultur pus GDS Premeal (pagi,siang dan malam ) Konsul BTKV

FOLLOW UPTanggal Subjective (S), Objective (O),

Assesment (A)Planning

10 januari 2015T: 140/80mmHgN : 80 x/menitP : 22 x/menitS : 36,80C

Perawatan hari ke-1S: Luka pada kaki kanan, Pus ada, berbau O: SS/GC/CM Anemis (+) ikterus (-) DVS R-1cmH20Paru : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-,

Cor : BJ I/II murni, regularAbdomen : peristaltik (+) kesan normalMassa Tumor (-)Nyeri Tekan (-)Ekstremitas: Bengkak pada dorsum pedis, plantar pedis kemerahan, darah +, nanah + A: Kaki diabetik Wagner III pedis Dextra DM tipe 2 non-obese Anemia pro evaluasi

R/Rawat luka/hariDiet DM 1700 kkal/hariIVFD Nacl 28 tpmMetronidazole 0.5gr/8 jam/ iv (1)Ceftriaxon 2 gr/12 jam. Iv (1)Omeprazole 500 mg/8 jam/drips.Cilostazole 50 mg/12 jam/oral.Ciprofloxacin 0,2 gr/12 jam/ iv (1)Gabapentin 300 mg/8 jam/oral.Amlodipin 5 mg/24 jam/oral.

Plan:Tunggu hasil foto pedis.Kultur pus + sensitivitas antibiotik.GDP, A1c, GD2PP.GDS premeal

Tanggal planning

11 januari 2015

T: 140/90mmHg

N : 98 x/menit

P : 24 x/menit

S : 37,20C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Perawatan hari ke-21. Kaki Diabetik Wagner III (dextra)S: Luka pada kaki kanan, pus ada, berbau.O: Regio pedis dextra Tampak ulkus, bau ada. 2. DM tipe 2 non-obese S: Riwayat DM O: GDS malam 591 mg/dl GDP 326 mg/dl 3. Anemia ec penyakit kronik S : pucat. 4.Hipertensi on treatment.S : riwayat hipertensi sejak 6 tahunO: BP 140/90 mmHg

R/

Diet DM 1700 kkal/hari

IVFD NaCl 0,9% 18 tpm

Metronidazole 0.5gr/8 jam/ iv (2)

Ceftriaxon 2 gr/24 jam. Iv (2)

Ciprofloxacin 0,2 gr/12 jam/ iv

(2)

Cilostazole 50 mg/12 jam/oral.

Gabapentin 300mg/8jam/oral

Amlodipin 5mg/24jam/oral

Levemir 0-0-10 IU/SC

Novorapid 6-6-6 IU/SC

 

Plan :

- Rawat sama BTKV

 

 

 

Tanggal Planning

12 januari 2015

T : 130/80 mmHg

N : 80 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,80C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Perawatan hari ke-3

1. Kaki Diabetik Wagner III

S: Luka pada kaki kanan, pus tidak ada, berbau, agak

kehitaman.

O: Regio pedis dextra

Tampak ulkus.

2. DM tipe 2

S: riwayat DM ada, tapi berobat tidak teratur.

O: GDS malam 369 mg/dl

GDS siang 391 mg/dl

GDP 96mg/dl

3. Anemia ec penyakit kronik.

S : pucat.

O; Hb 9,1

 4.Hipertensi on treatment.

S : riwayat hipertensi

O : BP 130/90 mmHg 

5.Candidiasis oral.

S : bercak putih dilidah,

O: candidiasis region oral.

R/

Diet DM 1700 kkal/hari

IVFD NaCl 0,9% 18 tpm

Metronidazole 0.5gr/8 jam/ iv (3)

Ceftriaxon 2 gr/24 jam/ IV (3)

Ciprofloxacin 0,2 gr/12 jam/ iv

(3)

Cilostazol 50mg/12jam/oral

Gabapentin 300mg/8jam/oral

Amlodipin 5mg/24jam/oral

Levemir 0-0-10 IU/SC

Novorapid 6-6-6 IU/SC

Cilostasol 50 mg/12 jam/oral.

Nystatin drops 20 tetes/8

jam/oral.

 

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus (DM) adalah suatu sindrom klinis kelainan metabolik yang ditandai dengan adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin, atau keduanya.

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar ada tidaknya gejala khas DM (poliuria, polidipsia, polifagia) dan pemeriksaan kadar glukosa darah secara enzimatik

DEFINISI

Kaki diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Faktor utama yang mempengaruhi terbentuknya kaki diabetik merupakan kombinasi neuropati otonom dan neuropati somatik, vaskulopati, serta infeksi

ETIOLOGI

Etiologi

Neuropati

Vaskulopati

infeksi

ETIOLOGI

• Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma seperti kelainan makrovaskuler dan mikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan neuropati otonom. Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti neuropati motorik, neuropati sensorik, limited joint mobility, dan komplikasi DM yang lain (seperti mata kabur).

Faktor predisposisi

• Perlukaan di kulit (jamur).• Trauma.• Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring

lama.

Faktor presipitasi

• Derajat luka.• Perawatan luka.• Pengendalian kadar gula darah.

Faktor yang memperlambat penyembuhan

luka

PATOFISIOLOGI

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetik

KLASIFIKASI

Klasifikasi Edmonds (King’s College Hospital, London, 2004-2005)•Stage 1: Normal Foot

•Stage 2: High Risk Foot

•Stage 3: Ulcerated Foot

•Stage 4: Infected Foot

•Stage 5: Necrotic Foot

•Stage 6: Unsalvable Foot.

Klasifikasi Liverpool•Klasifikasi primer:•Vaskular•Neuropati•Neuroiskemik

•Klasifikasi sekunder:•Tukak sederhana, tanpa komplikasi

•Tukak dengan komplikasi

Klasifikasi Wagner•Wagner 0: Kulit intak/utuh

•Wagner 1: Tukak superfisial

•Wagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)

•Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksi

•Wagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasi

•Wagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.

Klasifikasi Texas

Klasifikasi PEDIS

(International Working Group of

Diabetic Foot, 2003)

PENATALAKSANAAN

Pencegahan primer

Pencegahan sekunder• Mechanical control

(pressure control)• Wound control• Microbiological control

(infection control)• Vascular control• Metabolic control• Educational control