document36

36

BAB 1

CEREBRO VASCULAR DISEASE

DAN GANGGUAN KESADARAN

A.KONSEP DASAR

1. Pengertian

Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular Disease

(CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi

otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak

(Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara

fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah

serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290).

Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4 kasus

stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid (1/4 kasus stroke)

(Hudak & Gallo, 1996: 254).

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis

karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah

disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme

berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri

(aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995).

Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang berkembang cepat

akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung

selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang

jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

2. Anatomi Fisiologi

1. Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100

triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar),

serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks

serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan

area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur

parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi

sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik

untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks

penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater

yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian

posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang

mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan

kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons

dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang

penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan,

pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang

penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan

serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi

aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat

stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan

hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal

yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi

pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan

kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan

pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan

pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai

ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

2. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20% konsumsi oksigen

total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang

arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium,

keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu

sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-

kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan

bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan

media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti

nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan

bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk

korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk

lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.

Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan

pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri

basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi

dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem

vertebrobasilaris.

Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan

sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi

sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis

dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena interna

yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena

eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang mencurahkan darah ke sinus

sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena

jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis

internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri komunikans

anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri komunikans anterior.

Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke

hemisfer yang lain dan dari bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem

yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan.

(Hudak & Gallo, 1996: 254)

3. Faktor Resiko Stroke

1. Hypertensi, faktor resiko utama

2. Penyakit kardiovaskuler

3. Kadar hematokrit tinggi

4. DM (peningkatan anterogenesis)

5. Pemakaian kontrasepsi oral

6. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang

7. Obesitas, perokok, alkoholisme

8. Kadar esterogen yang tinggi

9. Usia > 35 tahun

10. Penyalahgunaan obat

11. Gangguan aliran darah otak sepintas

12. Hyperkolesterolemia

13. Infeksi

14. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)

15. Lansia

16. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)

17. Asam urat

(Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)

4. Klasifikasi

1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya , yaitu:

1. Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.

Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.

Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga

terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan

disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan

oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena

dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)

Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

1. Perdarahan Intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hypertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang

menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang

terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.

Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di

daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. (Simposium Nasional

Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000,

Juwono, 1993: 19).

2. Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.

Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan

cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak (Juwono, 1993: 19).

Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK

meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme

pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik,

afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah

Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid

mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya

struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai

kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK

yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan

penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari

setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat

menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena

interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam

cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.

Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik,

afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui

proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan

aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian

pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak

boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa

sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar

glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada

saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik

anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya

Nyeri Kepala

Kesadaran

Kejang

Tanda rangsangan Meningeal.

Dalam 1 jam

Hebat

Menurun

Umum

+/-

1-2 menit

Sangat hebat

Menurun sementara

Sering fokal

+++

Hemiparese

Gangguan saraf otak++

+

+/-

+++

Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

2. Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama

beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi

iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.

Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan (awitan)

Waktu (saat “serangan”)

Peringatan

Nyeri Kepala

Kejang

Sub akut/kurang mendadak

Bangun pagi/istirahat

+ 50% TIA

+/-

-

Sangat akut/mendadak

Sedang aktifitas

-

+++

+

Muntah

Kesadaran menurun

-

Kadang sedikit

+

+++

Koma/kesadaran menurun

Kaku kuduk

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

Bradikardia

Penyakit lain

Pemeriksaan:

Darah pada LP

X foto Skedel

Angiografi

CT Scan

+/-

-

-

-

-

hari ke-4

Tanda adanya aterosklerosis di retina, koroner, perifer. Emboli

pada ke-lainan katub, fibrilasi, bising karotis

-

+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang

(lesi hypodensi)

+++

++

+

+

+

sejak awal

Hampir selalu hypertensi,

aterosklerosis, HHD

+

Kemungkinan pergeseran glandula

pineal

Aneurisma. AVM. massa intra hemisfer/

vaso-spasme.

Massa intrakranial densitas bertambah.

Opthalmoscope

Lumbal pungsi

Tekanan Warna Eritrosit

Arteriografi

EEG

Crossing phenomena

Silver wire art

Normal

Jernih

< 250/mm3

oklusi

di tengah

(lesi hyperdensi)

Perdarahan retina atau corpus vitreum

Meningkat

Merah

>1000/mm3

ada shift

shift midline echo

Disadur dari Makalah Simposium Sehari “Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan” dalam Rangka Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung PDAM Kotamadya Surabaya yang diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia Dewan Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Suarabaya.

1. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :

1. TIA (Trans Iskemik Attack):

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam

saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang

dari 24 jam.

2. Stroke involusi:

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat

semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

3. Stroke komplit:

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya

stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

5. Manifestasi Klinis

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik

(1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:

1. Defisit Motorik

Hemiparese, hemiplegia

Distria (kerusakan otot-otot bicara)

Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

1. Defisit Sensori

Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri)

Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang pandang pada

sisi yang sama)

Diplopia (penglihatan ganda)

Penurunan ketajaman penglihatan

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri,

tekanan, panas dan dingin)

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang

posisi bagian tubuh)

1. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan

menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)

Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang

mengalami paralise; kelainan unilateral)

Disorientasi (waktu, tempat, orang)

Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat)

Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indera)

Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan ukurannya dan

menilai jauhnya

Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

Disorientasi kanan kiri

1. Defisit Bahasa/Komunikasi

Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat

difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan respons satu kata

Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu untuk berbicara,

tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini)

Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) – tidak mampu berkomunikasi

pada setiap tingkat

Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)

1. Defisit Intelektual

Kehilangan memori

Rentang perhatian singkat

Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)

Penilaian buruk

Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi yang lain

Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara abstrak

1. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis

Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat)

Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial

Penurunan toleransi terhadap stres

Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah

Kekacauan mental dan keputusasaan

Menarik diri, isolasi

Depresi

1. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial kandung kemin,

sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia urine.

Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral yang

mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan kehilangan semua

kontrol miksi

Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat baik

Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi dan imobilitas

Konstipasi dann pengerasan feses

8. Gangguan Kesadaran

6. Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri)

Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahan

Thalamus

GANGGUAN KESADARAN

1. PENGERTIAN KESADARAN

Kesadaran merupakan kemampuan individu mengadakan hubungan dengan

lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan mengadakan pembatasan

(limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri (melalui perhatian). Bila kesadaran baik,

maka akan terjadi orientasi (waktu, tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian

informasi yang masuk secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan). (Maramis, 1994:

101).

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan paling penting

yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status kerusakan pada sistem persyarafan

khususnya pada kasus stroke. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan

adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan (Hudak & Gallo, 1996:

160)

2. JENIS KESADARAN

1. Isi Kesadaran

1. Kognitif

2. Afektif

2. Derajat/tingkat kesadaran (Aurosal) (Juwono, 1993: 1)

3. BENTUK KESADARAN

1. Kesadaran Menurun

Kesadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi, perhatian dan

pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif), kemudian muncullah

amnesia sebagian atau total.

Beberapa tingkat dalam menurunnya kesadaran yaitu:

1. Apati

Mulai mengantuk, acuh-tak acuh terhadap stimulus, untuk menarik perhatiannya

diperlukan stimulus yang sedikit lebih keras

2. Somnolen

Sudah mengantuk, untuk menarik perhatiannya dibutuhkan stimulus yang lebih keras

3. Sopor

Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang. Hanya berespon dengan

rangsangan yang keras

4. Subkoma dan koma

Tidak ada respon terhadap stimulus yang kuat/keras, pupil melebar, reflek muntah

hilang. (Maramis, 1996: 101)

2. Kesadaran Meninggi

Kesadaran meninggi adalah keadaan dengan respon yang meninggi terhadap

stimulus, biasanya disebabkan pengaruh berbagai zat yang menstimulus otak

(psikosimultan) atau oleh faktor psikologi. (Maramis, 1996: 102)

Selain kesadaran menurun, terdapat beberapa sistem yang digunakan untuk

membuat peringkat perubahan dalam keawasan dan keterjagaan, istilah-istilah tersebut

antara lain: (Hudak & Gallo, 1996: 160)

1. Terjaga: normal

2. Sadar

Dapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat pertama kali terjaga, tetapi

berorientasi sempurna ketika bangun.

Dapat berorientasi dan berkomunikasi

3. Letargi/somnolen

Mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang

4. Stupor

Sangat sulit dibangunkan, tidak konsisten dapat mengikuti perintah sederhana atau

berbicara satu kata atau frase pendek. Menjawab secara refleks terhadap rangsangan

nyeri. Pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Non verbal dengan

menganggukkan kepala.

5. Semikomatosa

Gerak bertujuan ketika dirangsang; tidak mengikuti perintah atau berbicara koheren

6. Koma

Dapat berespon dengan postur secara refleks ketiak distimulasi atau dpat tidak

berespon pada setiap stimulus.

Berdasarkan kwalitas kesadaran, yaitu pengkajian mutu mental seseorang

terhadap dunia luar: (Catatan Ruang Tropik Wanita, 1998)

1. Composmentis

Bereaksi secara adekuat

2. Abstensia/kesadaran tumpul/drowsky

Tidak tidur dan tidak megitu waspada, perhatian terhadap sekeliling berkurang,

cenderung mengantuk

3. Bingung/confused

Disorientasi waktu, tempat dan orang

4. Delirium

Mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan kekacauan

pikirannya

5. Apatis

Tidak tidur, tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa

4. GANGGUAN KESADARAN

1. Gangguan Isi Kesadaran

1. Gangguan Kognitif

Afasia

Gangguan persepsi

Gangguan berfikir

Gangguan daya ingat

1. Gangguan Afektif

Apatis

Agitasi

2. Gangguan Kesadaran Akut

1. Kesadaran Berkabut (clouding of Consciousness)

Penurunan kewaspadaan (awareness)

Penurunan keadaan bangun

Hypereksitabilitas

Iritabilitas

Mengantuk diselingi agitasi

Gagguan perhatian

Kebingungan

Gangguan persepsi sensori (terutama persepsi visual)

Tidak selalu ada disorientasi

Akut atau subacut confusional state bila berat

Salah interpretasi

Gangguan ingatan (kesulitan mengulang angka-angka ke belakang lebih dari 4 atau 5

angka).

2. Delirium

Disorientasi

Takut

Iriabilitas

Gangguan persepsi sensori dan halusinasi visual

Tidak mengenal diri sendiri dan lingkungannya

Penyakiy yang menyebabkan delirium

3. Optundation

Penumpulan mental (torpidity)

Penurunan kewaspadaan yang cukup berat

Penurunan minat

Lambatnya jawaban terhadap rangsangan

Sering mengantuk dan banyak tidur

4. Stupor

5. Koma

3. Gangguan Kesadaran Sub akut atau Kronik

1. Demensia

2. Hypersomnia

3. Keadaan vegetatif (termasuk coma vigil, spsllic syndrome, mati serebral, mati

neokortikal, dementia total)

4. Mutisme akinetik

5. Apallic syndrome: fungsi neokorteks tidak ada tapi batang otak masih ada

6. Locked-in syndrome:

Tidak ada penurunan kesadaran

Kelumpuhan keempat ekstremitas dan syaraf otak bawah

Pergerakan bola mata ke atas dan berkedip masih ada

7. Mati otak

Fungsi korteks, subkortikal dan batang otak secara permanen sudah tidak ada.

(Juwono, 1993: 1-4)

5. PROSES PATOLOGIS PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN

1. Keadaan yang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri (biasanya pada

waktu bersamaan juga mengenai struktur batang otak)

2. Kelainan yang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon, mesenchepalon dan

pons atas).

6. CARA PENGUKURAN TINGKAT KESADARAN

1. Glasgow Coma Scale (GCS)

1. Respon Membuka Mata

Spontan 4

Terhadap bicara 3

Terhadap nyeri 2

Tidak ada respon 1

2. Respon Verbal

Terorientasi 5

Percakapan yang membingungkan 4

Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3

Suara mengguman 2

Tidak ada respon 1

3. Respon Motorik

Mengikuti perintah 6

Menunjuk tempat rangsangan 5

Menghindar dari stimulasi 4

Fleksi abnormal (dekortikasi) 3

Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2

Tidak ada respon 1

Penilaian:

Nilai 3 : kesadaran terburuk

Nilai 3-5 : koma yang dalam

Nilai 6-10 : gangguan kesadaran intermediate

Nilai 11-14 : kesadaran lebih baik

Nilai 15 : terbaik

2. Penggambaran stimulus dan respon klien

1. Panggil pasien dengan namanya

2. Panggil namanya dengan keras

3. Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan ringan

4. Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan kasar (guncangan dan kejutan)

5. Timbulkan nyeri

3. Skala Tingkat (Reaksi – Stimuli)

1 Terjaga; tidak menunda respon

2 Mengantuk tetapi berespon terhadap stimulus lembut. Bingung tentang nama, tempat dan waktu

3 Sangat mengantuk, berespon terhadap rangsangan yang kuat dengan orientasi gerakan mata, memenuhi perintah atau menunjuk dan secara

aktif berupaya untuk menyingkirkan stimulus

4 Tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil menyingkirkan stimulus

5 Tidak sadar. Gerakan menghindar pada setiap stimulus

6 Tidak sadar. Gerakan fleksi yang umum terhadap nyeri

7 Tidak sadar. Gerakan ekstensi yang umum terhadap nyeri

8 Tidak sadar. Tidak berespon pada stimulasi nyeri

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal

masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian

terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan

diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)

1. Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien

yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat

perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E.

Doenges et al, 1998)

1. Data demografi

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,

alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,

diagnose medis.

2. Keluhan utama

Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak

dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien

sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan

kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau

gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) Sedangkan stroke infark tidak

terlalu mendadak, saat istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang

dan tidak muntah, kesadaran masih baik.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma

kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,

vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

(Hendro Susilo, 2000)

6. Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,

pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor

biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

(Harsono, 1996)

1. Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi

oral.

Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan

sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan

kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291)

Pola eliminasi

Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine,

anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif

(ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan

peristaltik usus.(Doengoes, 1998 dan Doengoes, 2000: 290)

Pola aktivitas dan latihan

Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik

(hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan

tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)

Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri

otot

Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk

berkomunikasi akibat gangguan bicara.

Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan,

perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola

kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan

stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena

gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

Integritas ego

Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda

emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian

mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)

Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,

kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)

1. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran

Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa

bicara

Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

Pemeriksaan integumen

Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan

maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus

terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3

minggu

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

Rambut : umumnya tidak ada kelainan

Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing

ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks

batuk dan menelan, adanya hambatan jalan nafas. Merokok merupakan faktor

resiko.

Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang

terdapat kembung.

Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII

central. Penglihatan menurun, diplopia, gangguan rasa pengecapan dan penciuman,

paralisis atau parese wajah.

Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi

tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah

secara kontralateral, apraksia

Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang sensorik

kontralteral.

Pemeriksaan refleks

Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari

refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.

Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat kesadaran, gangguan fungsi

kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang,

dll (Jusuf Misbach, 1999, Doengoes, 2000: 291)

2. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan radiologi

1. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-

kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke

permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993), edema,

hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000:

292)

2. MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami

hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000: 292)

3. Angiografi serebral: untuk mencari sumber

perdarahan seperti aneurisma atau malformasi

vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau membantu

menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik

seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik

oklusi atau ruptur (Doengoes, 2000: 292)

4. Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan

keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran

ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda

hipertensi kronis pada penderita

stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan kelenjar

lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas (Doengoes,

2000: 292)

2. Pemeriksaan laboratorium

1. Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah

biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna

likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-

hari pertama. (Satyanegara, 1998). Tekanan normal

biasanya ada trombosis, emboli dan TIA.

Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang

mengandungdarah menunjukkan adanya perdarahan

subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total

meningkat pada kasus trombosis sehubungan

dengan proses inflamasi (Doengoes, 2000: 292)

2. Pemeriksaan darah rutin

3. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat

terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai

250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-

angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

4. Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan

pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

1. Prioritas Keperawatan

1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat

2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen

3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas sehari-

hari

4. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubaahan dalam

konsep diri pasien

5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan

tindakan/rehabilitasi

1. Tujuan Pemulangan

1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat

diminimalkan/dapat didtabilkan

2. Komplikasi dapat dicegah dan diminimalkan

3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan

yang minimal dari orang lain

4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa depan

5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami

4. Diagnosa keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan

perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi

(Marilynn E. Doenges, 2000: 293)

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan,

parastesia, hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995,

doengoes, 2000: 295)

3. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan

penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E.

Doenges, 2000)

4. Gangguan/kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan

penurunan sirkulasi darah otak, kerusakan neuromuskuler,

kehilangan tonus otot fasial, kelemahan umum (Donna D.

Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 298)

5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan

imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D.

Ignativicius, 1995)

6. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot

mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)

7. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi

sensori, transmisi, integrasi, stres psikologis (Doengoes, 2000:

300)

8. Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegi, kerusakan neuromuskuler, kehilangan

kontrol/koordinasi otot, penurunan kekuatan/ketahanan, kerusakan

perseptual, nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes,

2000: 301)

9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring

lama (Barbara Engram, 1998)

10. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan

dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall

Carpenito, 1998)

11. Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan

dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan

untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)

12. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik,

psikososial, persepsi kognitif (Doengoes, 2000: 303)

5. Perencanaan

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah:

Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan intracerebral,

edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan tingkat kesadaran, kehilangan

memori, perubahan respon motorik/sensori, gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan

emosi, perubahan VS

Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

Kriteria hasil:

Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi

kognitif dan motorik/sensori

Tidak ada tanda TIK meningkat

Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit

Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20

kali permenit)

Rencana tindakan

1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-

sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya

2. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

3. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan

intrakranial tiap dua jam

4. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak

jantung (beri bantal tipis)

5. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan

berlebihan

6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat

neuroprotektor

Rasional

1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

2. Untuk mencegah perdarahan ulang

3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara

dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

4. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage

vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

5. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra

kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

6. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan

kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin

diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam

kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya

7. Memperbaiki sel yang masih viabel

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplagia

Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil

Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan mempertahankan

fungsi secara optimal)

Bertambahnya kekuatan otot

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Mempertahankan integritas kulit

Rencana tindakan

1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada

ekstrimitas yang tidak sakit

3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

4. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi

fungsionalnya

5. Tinggikan kepala dan tangan

6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Rasional

1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat

sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot

serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila

tidak dilatih untuk digerakkan

Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori

Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal.

Kriteria hasil:

Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

Rencana tindakan

1. Tentukan kondisi patologis klien

2. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian

tubuh/otot, rasa persendian

3. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk

menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

4. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya.

Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air

dengan tangan yang normal

5. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi

bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan

seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit

melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.

6. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.

7. Lakukan validasi terhadap persepsi klien

Rasional

1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana

tindakan

2. Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap

keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi,

meningkatkan resiko terjadinya trauma.

3. Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri.

Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang

terpengaruh.

4. Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

5. Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi

yang sakit.

6. Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan

dengan sensori berlebih.

7. Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi

stimulus.

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan

sesuai kebutuhan

Rencana tindakan

1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan

sikap sungguh

3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan

bantuan sesuai kebutuhan

4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau

keberhasilannya

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Rasional

1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan

yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan

meningkatkan pemulihan

4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk

berusaha secara kontinyu

5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot

mengunyah dan menelan

Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil

Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

Hb dan albumin dalam batas normal

Rencana tindakan

1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan

3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan

ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

4. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

5. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

6. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat

menelan air

7. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

8. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui

selang

Rasional

1. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

3. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha

untuk menelan dan meningkatkan masukan

5. Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari

luar

6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan

terjadinya aspirasi

7. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak

8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan

9. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien

tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil

Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Rencana tindakan

1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin

2. Rubah posisi tiap 2 jam

3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol

4. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu

berubah posisi

5. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan

dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

6. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit

Rasional

1. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

3. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

5. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

6. Mempertahankan keutuhan kulit

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes, Jakarta.

Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M., Gallo B.M., 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Juwono, T., 1993, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.

Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia, Surabaya.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

BAB 2

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN STROKE INFARK TROMBOSIS

1. DATA DASAR

1. Informasi Umum

Tanggal Pengkajian 11 November 2002

Jam Pengkajian Pukul 10.00 WIB

Ruang Perawatan Rawat Inap Syaraf A

Kelas/Kamar/Bed III/15/1

Tanggal MRS 7 November 2002

Jam MRS 13.25 WIB

Kedatangan Diantar istri dan anaknya

Sumber Data Subyektif: Istri klien

Obyektif: status klien di ruangan dan hasil pemeriksaan

Diagnosa Medis CVA Infark trombosis

Nomor Rekam Medik

10155023

2. Identitas Klien

Nama Tn. S

Umur 62 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Pendidikan SMA

Pekerjaan Pensiunan PNS

Suku/Bangsa Jawa/Indonesia

Bahasa Jawa dan Indonesia

Alamat Winongan Pasuruan

Istri Ny. M

Penanggung Biaya ASKES

3. Keluhan Utama

Data Subyektif

“Kaki suami saya kok sekarang tidak bisa bergerak, padahal kemarin masih bisa”

“Badannya panas terus mulai kemarin”

“Suami saya kan diabet dan dapat diabetasol susu, kata perawatnya harus diminumkan jam 23.00 WIB, lalu kapan lagi?”

“Saya rasanya bingung suster”

4. Alasan Masuk

Data Subyektif

“Pingsan di tempat sholat sambil membawa kopyah, tidak mau berbicara, pelo, lalu saya bawa ke rumah sakit di UGD dan ngamar sejak Kamis kemarin”

Data Obyektif

(dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB)

Pingsan di tempat sholat, tidak mau berbicara didahului pelo, tidak ada sakit kepala sebelum serangan, tidak ada lemah anggota gerak, tidak muntah dan tidak pusing.

5. Riwayat Penyakit Sekarang

Data Subyektif

“Sejak Rabu malam Bapak sudah gelisah dan tidak mau bicara, kemudian saya sarankan untuk istirahat dan Bapak tidur tanpa saya temani agar bisa beristirahat dengan nyaman. Pada waktu shubuh saya mendengar suara ‘gedebug’, saya kira Bapak jatuh dari tempat tidur, ternyata tidak, akhirnya saya tahu kalau Bapak jatuh di tempat sholat sambil membewa kopyah seperti mau sembahyang, bapak pingsan, lalu sadar tapi tidak bisa bicara dan pelo, tidak pusing, tidak muntah, tidak kejang, akhirnya saya bawa ke sini”

“Saat kejadian, tidak saya lakukan apa-apa, langsung dibawa ke rumah sakit saja, wong bingung dan takut terjadi apa-apa”

Data Obyektif


Pingsan di tempat sholat, tidak mau berbicara didahului pelo, tidak ada sakit kepala sebelum serangan, tidak ada lemah anggota gerak, tidak muntah dan tidak pusing.

T=140/90 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu tak diukur, GCS 4X5 (afasia motorik)

RP: babs -/-, chad -/-, schief +/+, HT +/+ RF: BPR +3/+3, TPR +2/+2, BHR ---/+++

6. Riwayat Penyakit Dahulu

Data Subyektif

“Bapak mempunyai sakit darah tinggi sejak masih bekerja, tepatnya saya kurang tahu dan tidak begitu hafal, tetapi tetap berobat sejak bekerja dulu di Puskesmas, kan saya pegawai Puskesmas di tempat saya”

“Pengobatan untuk tekanan darah tingginya semenjak bulan April 2002 tidak terkontrol, karena dokter di Pasuruan hanya memntingkan kencing manisnya Bapak”

“Selain itu, Bapak mempunyai sakit kencing manis, baru diketahui sejak April 2002 kemarin, diketahui karena badannya bertambah gemuk. Untuk mengobatinya Bapak mendapat obat dari dokter rumah sakit dan makanannya saya atur sesuai keterangann dari teman ahli gizi di Puskesmas tempat saya bekerja”

“Penyakit menular yang lain tidak ada”

Data Obyektif


adanya diabetes mellitus sejak April 2002, HT +

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Data Subyektif

“Saya tidak tahu apakah ada keturunan darah tinggi dan kencing manis dari mertua, sedangkan saya dan anak-anak tidak mempunyai sakit seperti Bapak dan penyakit lain, paling cuma flu biasa”

Data Obyektif


keluarga dalam batas normal

8. Genogram

X

X

X

Laki-laki meninggal Serumah

Perempuan klien

9. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Data obyektif (melalui observasi):

Klien gemuk, BB 70 Kg, berbaring diatas tempat tidur, kesadaran menurun, ngorok, mulut terbuka, lubang hidung sebelah kiri dipasang NG tube dengan cairan jernih, rambut ikal acak-acakan, keringat di tubuh, kulit teraba panas, tangan dan kaki kanan plegi (hemiplegi), tangan kiri sering digerakkan untuk mengusap kepalanya, kaki kiri terpasang infus RL sesa 50 cc tidak bisa digerakkan, terpasang dower cateter dengan PU 400 cc warna merah kehitaman.

Pemeriksaan per Sistem

1. B1 (Breathing)

Data Subyektif

“Suami saya nafasnya ngongsro, seperti sesak”

“tidak batuk, tidak mempunyai asma dan sakit paru lain”

“riwayat merokok sejak muda”

“di rumah suka ngorok saat tidur”

“kelihatannya masih bisa menelan”

Data Obyektif

Inspeksi

Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu nafas, nafas melalui mulut dan hidung, frekuensi cepat, terdengar ngorok, ekspansi paru kanan kiri simetris, tidak terlihat nafas tertinggal pada salah satu sisi dada, RR 40 x/menit, tidak menggunakan alat bantu nafas

Palpasi

Tidak apa krepitasi, tidak ada benjolan

Perkusi

Pada seluruh lapang paru suara sonor

Auskultasi

Stridor pada kedua paru; paling keras pada bronchial, tidak ada wheezing pada seluruh lapang paru, tidak ada ronchi pada seluruh lapang paru, nafas vesikuler terdengar pada kedua paru, suara nafas bronchial +, suara nafas bronchovesikuler +.

Hasil pemeriksaan laboratorium dan foto thoraks

Hasil pemeriksaan analisa gas darah belum ada

Foto thorax AP (kurang inspirasi):

Cor: kesan tak tampak prominent Pulmo: tak tampak infiltrat, tak tampak kelainan Kedua sinus phrenicocostalis tajam Kesimpulan tidak ada kelainan pada paru

Lain-lain:

Program dokter

7-11-2002: thoraks foto

8-11-2002: thoraks foto

11-11-002: thoraks foto, beri O2 masker 6 lpm

2. B2 (Blood)

Data Subyektif

Riwayat

“Bapak mempunyai tekanan darah tinggi sejak bekerja, dan berobat terus”

“Tiga bulan yang lalu saya tidak memperhatikan tekanan darah tingginya, tidak kontrol”

“sebelum sakit tidak ada nyeri dada”

Copula

“Saat masuk tidak ada pusing”

Batuk/hemoptisis

“kalau batuk ada, bersin juga ada, tapi tidak berdarah”

Saat di RS: “Bapak tekanan darahnya masih tinggi”

Kulit/sirkulasi “tidak pucat

Data Obyektif

Tekanan darah

190/100 mmHg lengan kiri berbaring

Nadi palpasi

120 x/menit arteri radialis tangan kiri, kualitas kuat, irama teratur

Inspeksi

Tidak terlihat undulasi apeks jantung pada ICS V

Palpasi

Tidak teraba undulasi apeks jantung pada ICS V

Auskultasi jantung

Pada apeks jantung ICS V terdengar 120 x/menit, irama teratur, kualitas kuat, S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan; murmur sistolik; murmur diastolik; gallop; S3; S4.

Ekstrimitas

Suhu akral hangat, pengisian kapiler cepat pada jari tangan dan kaki (<2 detik)

Warna umum

Wajah dan lengan merah sehat, mukosa bibir merah muda, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada kemerahan/petekia pada kulit

Turgor kulit: baik, < 2 detik (pada kulit perut)

Intake cairan:

RL 2 fles tiap hari Minum susu jam 08.00 WIB sebanyak 200 cc Minum jus buah pepaya jam 09.30 WIB sebanyak 150

cc Minum air putih untuk membilas susu dan jus sejumlah

100 cc

Output cairan

Urine bag mulai pagi (jam 05.00 WIB) sampai jam 10.00 WIB sejumlah 400 cc

Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur

Lain-lain

Tekanan intra kranial tak terukur Tidak ada perdarahan kulit Program dokter:

7-11-2002:

lab cito lab lengkap elektrolit Piracetam 12 gr IV dalam 20’ dilanjutkan 3 X 4 gr (IV) ASA 1 X 100 mg (PO)

8-11-2002:

lab darah lab darah GDA

Piracetam 4 X 3 gr IV ASA 1 X 100 mg PO EKG

9-11-2002:

cek lab darah GDA

11-11-2002:

Nicholin 3 X 200 gr IV ASA 1 X 100 mg PS Transamin 3 X 200 mg PS

Hasil laboratorium

7-11-2002 (darah)

Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-17,7) Leuko = 20,1 x 109/L (N=4,3-10,3) Trombo = 339 x 109/L (N=150-350) PCV = 0,40 (N=0,40-0,47) GDA = 64 mg/dl (N=<200) SGOT = 20 U/l (N=<42)

Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0) Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144)

8-11-2002 (darah)

sedimen eryt = penuh sedimen leuko = 8-10 sedimen sel epitel = 0-1 LED = 102 mm/jam (<15) GDA = 138 mg/dl, jam 18.35 WIB = 124 mg/dl

9-11-2002 (darah)

GDP = 208 mg/dl (N=70-110) GD 2 jPP = 216 mg/dl (N=<200) Cholesterol total = 226 mg/dl (N=100-240) SGOT = 25 U/l (N=<42) SGPT = 17 U/l (N=<40)

Fosfat alkali = 157 BU (N=73-270)

Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8) Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5)

Globulin = 3,2 mg/dl (N=2,6-3,6) Asam urat = 6,4 mg/dl (<7,9) HDL = 33 LDL = 176 TG = 127

10-11-2002 (darah)

GDA jam 08.30 WIB = 173 mg/dl Bj plasma jam 08.30 WIB = 1,029

11-11-2002

WBC = 16,75 + 10^g/l (4,30-11,3) Lym = 1,87 10^ g/l (1,30-4,10) MID = 0,70 + 10^ g/l (0,15-0,70) Gra = 14,18 + 10^ g/l (2,50-7,50) Ly% = 11,2 - % (25,9-40,0) MI% = 4,2 % (3,0-7,0) GR% = 84,6 + % (50,0-75,0) RBC = 4,97 10^ 12/l (4,33-5,95) HGB = 13,8 g/l (11,4-17,7) HCT = 39,81% (38,0-47,0) MCV = 80 fl (80-93) MCH = 27,7 pg (270-310) MCHC = 34,5 g/dl (32,0-36,0) RDwC = 15,9% PLT = 228 10^ g/l (150-350) PDwC = 37,6% PCT = 0,18% MPV = 7,8 – fl (8,0 – 15,0)

3. B3 (Brain)

Data Subyektif

Riwayat

“Tidak sadar di tempat sholat, tidak mau bicara, pelo, tidak ada

pusing dan nyeri, tidak ada mual, tidak ada kesemutan”

di ruangan

“saat masuk masih sadar, mulai hari Sabtu tidak sadar sampai sekarang”

“tidak bisa bicara sama sekali”

“sering geleng-geleng kepala”

“sepertinya bisa mendengar”

Data Obyektif

Tingkat kesadaran

Semikomatosa (gerak bertujuan ketika dirangsang, yaitu ketika dicubit klien menggerakkan tangan kirinya untuk menolak stimulus tersebut, tidak mengikuti perintak perawat)

GCS: (11-11-2002 saat pengkajian)

1 (tidak ada respon, hanya kedip-kedip saja) 1 (tidak ada respon verbal) 5 (menggerakkan tangan kiri ke arah tempat

rangsangan, yaitu cubitan di mammae kanan)

GCS tgl 7-11-02: 4X5 GCS tgl 8-11-02: 3X5 GCS tgl 10-11-02 jam 08.30 WIB = 113, jam 10.30

WIB = 2X5 Skala tingkat reaksi-stimulasi (11-11-2002 saat

pengkajian) = 4 (tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil menyingkirkan stimulus)

Respon fisiologis

BPR +3/+3, TPR +2/+2, BHR ---/+++

Respon patologis

babs -/-, chad -/-, schief +/+

N I (Olfaktorius): tak terdeteksi

N II (Optikus): tak terdeteksi

N III (Okulomorius), N IV (Troklear), N VI (Abdusen):

Akomodasi lensa tak terdeteksi Pupil Bulat isokor, diameter 3 mm, tidak ada perbedaan

lebar, reaksi cahaya langsung + (konstriksi pupil yang cepat).

Tidak ada ptosis Kedudukan bola mata kanan dan kiri di tengah Pergerakan bola mata ke kanan dan ke kiri

N V (Trigeminal: Optalmikus, mandibularis, maksilaris)

Berkedip ketika kornea di gores dengan kassa Refleks mengunyah tah terdeteksi Reaksi sentuhan tak terdeteksi Mulut membuka terus

N VII (Fasial): tak terrdeteksi

N VIII (Akustikus): tak terdekeksi

N IX (Glosofaringeus) dan N X (Vagus):

Saat disentuh bagian tenggorokan belakang, terdapat reflek tersedak dan batuk

N XI (aksesorius spinal): tak terdeteksi

N XII (Hypoglosus): tak terdeteksi

Status mental: susah dievaluasi

Lain-lain:

Hemiplegia kanan, tungkai kesan lateralisasi dekstra, tidak ada rinorroe, otoroea, kaku kuduk +, brudzinski -, gerakan mata normal yaitu saat kepala digerakkan ke kanan mata berputar ke arah kiri.

CT Scan kepala dengan irisan axial//OM line tanpa

kontras tanggal 7-11-2002:

Tampak area hypodeus abnormal, batas tegas dengan densitas meyerupai liquor di daerah capsula interna dan basal ganglia kiri

Sistem ventrikel tampak dilatasi, sisterna sedikit melebar

Sulci dan gyri tampak sedikit lebar dan dalam Tak tampak deviasi midline structur Tak tampak kalsifikasi abnormal Sella media index 3,1 Kesimpulan:

Old ischemic cerebral infarction di capsula interna dan corona radiata kiri

Moderate internal cerebral atrophy

Hasil laboratorium tanggal 7-11-2002:

Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0) Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144)

Program dokter:

7-11-2002: CT Scan kepala tanpa kontras. Observasi kesadaran

8-11-2002: CT Scan kepala tanpa kontras. Observasi kesadaran

10-11-2002: observasi kesadaran 11-11-2002: observasi kesadaran

4. B4 (Bladder)

Data Subyektif

Pola buang air kecil

“di rumah biasa saja, kalau banyak minum ya kencingya banyak, tapi ukurannya tidak tahu”

Riwayat perdarahan

“Tidak pernah ada perdarahan saat kencing”

Riwayat penyakit saluran kencing

“dulu pernah sakit kencing batu, tapi sudah dinyatakan sembuh oleh dokter”

Lain-lain

“Saat masuk dipasang kateter kondom hari kamis, lalu karena perutnya penuh (tempat kencingnya) maka diganti kateter selang hari jum’at”

“kencing pagi tadi (11-11-02 jam 05.00 WIB) dibuang oleh perawat tapi jumlahnya tidak tahu”

“warna kencingnya sekarang kok jadi merah ya, padahal saat dipasang kateter selang belum berdarah, tapi selang beberapa waktu (lupa berapa jam) keluar kencingnya merah”

“Kenapa ya kok bisa terjadi begitu?”

Data Obyektif

Inspeksi warna dan jumlah

Warna merah, jumlah tanggal 11-11-2002 mulai jam 05.00 WIB sampai 10.00 WIB sebanyak 400 cc

Palpasi kandung kencing: tidak tegang

RL 2 fles tiap hari Minum susu jam 08.00 WIB sebanyak 200 cc Minum jus buah pepaya jam 09.30 WIB sebanyak 150

cc Minum air putih untuk membilas susu dan jus sejumlah

100 cc

Output cairan



Keadaa genitalian eksterna:

Tidak ada kemerahan, tidak kotor

Sistem drainage dan fiksasi kateter

Drainage tidak ada sumbatan, tidak ada kristal di selang, fiksasi kateter di inguinal

Nyeri tekan abdomen: tak terdeteksi

Lain-lain:

Program dokter

7-11-2002: lab darah ureum, serum creatinin, elektrolit, pasang cateter foley

11-11-2002: UL, LFT, RFT ulang

Hasil laboratorium

7-11-2002 (darah):

BUN = 13 mg/dl (N=10-20) Serum creatinin = 1,75 mg/dl (N=<1,5) Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0) Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144)

9-11-2002 (darah):

BUN = 39,3 mg/dl (N=10-20) Serum creatinin = 2,2 mg/dl (N=<1,5) Fosfat alkali = 157 BU (N=73-270) Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8) Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5)

11-11-2002 (urine)

SG = 1,020 PH = 6,5 Leuko = 100/l ++

Nitrit = negatif Protein = 150 mg/dl ++ UBG = normal Bilirubin = negatif Erytrosit = 250/l +++ Kejernihan = hematuri

5. B5 (Bowel)

Data Subyektif

Pola buang air besar

“di rumah berak biasanya 1 kali dalam sehari”

“di rumah sakit sejak masuk sampai sekarang belum berak”

Makan

“di rumah makan biasanya, 3 kali porsi sedang, kandungan gizi sedang, menghindari garam dan kolesterol, semenjak terkena kencing manis Bapak menghindari manis-manis dan mengandung lemak”

“di rumah sakit mendapat susu 3 kali yaitu pagi; siang dan sore masing-masing waktu sebanyak 1 gelas, habis, diabetasol coklat, nah ini hanya tahu jam 11 malam, kapan lagi diberikan?”

Keadaan gaster

“saat masuk tidak ada mual dan muntah”

“saat di RS, tidak ada muntah”

haemoroid: “bapak tidak punya wasir”

fungsi menelan:

“masih bisa batuk dan bersin, menelan mungkin tidak bisa”

Data Obyektif

Pola buang air besar: tak terdekteksi

Nyeri tekan abdomen; tak terdeteksi

Abdomen kenyal, tidak distended, tidak terasa massa feses

Bising usus 4 x/menit, positif pada kuadran kiri atas

Haemoroid: tidak ada haemoroid

Makan: mendapatkan sonde diet KV 2100 kal sebanyak 6 x 200 cc dan diabetasol (selang waktu makan 4 jam), dihabiskan, pantangan manis dan garam/asin, lemak

Hidung:

Terpasang NG Tube di lubang hidung kiri, cairan merah kehitaman 17 cc

Mulut:

Terbuka, kotor, berbau

Tenggorokan: refleks telan tidak terdeteksi

Anus: tidak ada melena, konstipasi

Lain-lain:

Program dokter:

7-11-2002

lab darah lengkap (terutama GDA, GDP, 2jPP, chol, TG, HDL, LDL, Albumin, SGOT, SGPT)

elektrolit (K, Na, Cl) ulsikur 3 x 1 amp (IV) dextrose 40% drips 1 fles puasa 1 x 24 jam

8-11-2002

cek GDA, jika kurang lakukan penambahan gula dan cek ulang GDA

jam 03.10 WIB : bolus D 40% 1 fles, infus D10% 20 tts/mnt

ulsikur 3 x 1 amp (IV) alinamin F 2 x 1 amp (IV) diet KV 1800 kal jam 08.30 WIB : cek GDA

10-11-2002

RL 1000 cc Cefotaxim 3 x 1 gr (test dulu) jam 10.30 WIB karena febris, beri xyllo : della = 2:1

11-11-2002

cek GDA setiap 2 hari diet KV 2100 kal, bila kesadaran menurun diet sonde 6

x 200 cc sementara obat hypoglikemia stop

Hasil laboratorium: sama dengan di B2 (Blood)

6. B6 (Bone)

Data Subyektif

Riwayat

“jatuh pingsan di tempat sholat, tidak mau bicara, pelo”

“punya darah tinggi sejak bekerja, berobat terus, 3 bulan terakhir tidak kontrol”

Saat di RS

Ekstrimitas

“Tangan dan kaki kanan suami saya tidak bisa digerakkan sejak

masuk, kaki kiri kok sekarang tidak bergerak juga?”

“Tangan kiri masih bisa digerakkan”

Kulit

“ada luka pada pantat, kulitnya lecet, ada yang besar dan ada yang kecil”

Pekerjaan/Aktivitas

“Bapak sebagai pegawai negeri, tapi sudah pensiun”

Keterbatasan karena kondisi

“Kamis-Jumat masih bisa bergerak, molak-malik, tapi sejak Sabtu dan tidak sadar, Bapak tidak bisa apa-apa”

“Berbaring saja sejak Sabtu dengan bantal satu”

Data Obyektif

Aktivitas

Klien bedrest tanpa bantal Bahu sisi kanan dan kaki ditopang bantal Kesadaran menurun

Ekstrimitas

Hemiplegia (lateralisasi dekstra) Kaki kiri tidak bergerak, tahanan terhadap rangsang

gerak tidak ada Tangan kiri bergerak aktif

Kulit

Turgor baik (<2“) Sawo matang Petekia Keringat Teraba panas Dibedaki Dekubitus grade I pada pantat, terdapat 2 luka yaitu

luka I dengan panjang 7 cm lebar 5 cm, dan luka II panjang dan lebar 1 cm. Warna kulit yang terkelupas

kehitaman, basah, warna lapisan selanjutnya merah Tidak pucat, tidak cyanosis, perfusi jaringan bagus

10. Status Psikologi: pada pasien tak terkaji, pada keluarga (istri) terkaji istri sudah menerima apa adanya yang terjadi pada klien, mampu berinteraksi dengan klien dan keluarga lain dalam ruangan (kamar 15), kooperatif terhadap tindakan dan instruksi dari dokter dan perawat.

11. Pemeriksaan vital sign:

8-11-2002: Tensi 190/120 mmHg, Nadi 100 x/menit, Suhu 38,1oC

9-11-2002: Tensi 200/130 mmHg, Nadi 120x/menit, Suhu 39oC

10-11-2002: Tensi 195/100 mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu 39,1oC

11-11-02 jam 05.00 WIB: T=210/150 mmHg, N=120 x/menit, Suhu 38,5oC

11-11-02 jam 10.00 WIB: T=190/100 mmHg, N=120 x/menit, Suhu 40,1oC

2. ANALISA DATA

Analisa data ini dilakukan untuk persistem

B1. Breathing

Tgl Data Faktor yang berhubungan

Masalah

11-11-

2002

Data Subyektif

“Suami saya nafasnya ngongsro, seperti sesak”

“Tidak batuk, tidak mempunyai asma dan sakit paru lain”

“Riwayat merokok sejak muda”

“di rumah suka ngorok

CVA Infark trombosis

oklusi

Resiko terhadap perubahan fungsi pernafasan

Resiko Orto-statik pneumonia

saat tidur” “Kelihatannya masih

bisa menelan”

Data Obyektif

RR=40 x/menit Tidak menggunakan alat

bantu nafas Frekuensi cepat Klien bedrest (tidur

terlentang) mulai Kamis (saat masuk) sampai pengkajian

Seluruh lapang paru terdengan suara sonor

Stridor kedua paru; paling keras pada bronchial

Tidak ada wheezing pada seluruh lapang paru

Kesadaran menurun (semi-komatosa) dengan GCS 115

Program dokter beri O2 masker 6 lpm

Tidak ada sputum yang terakumulasi

Ekspansi dada simetris dan terlihat nafas tidak tertinggal pada salah satu dada

Lab 11-11-2002

WBC=16,75+10^g/l HGB=13,8 g/l HCT=39,81%

perfusi jar. cerebral

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran

tirah baring lama

(imobilisasi)

komplian paru

mikroatelektasis paru

retensi sputum

ketidakefektifan bersihan jalan nafas

(resiko)

ortostatik pneumonia

(resiko/aktual)

B2. Blood


Masalah

11-11-

2002

Data Subyektif


“kulit tidak pucat”

Data Obyektif

Suhu: 40,1o C aksiler RR 40 x/menit, frekuensi

cepat Nafas melalui mulut dan

hidung Suhu akral hangat Tensi=190/100 mmHg Nadi=120 x/mmHg Intake cairan:

RL 2 fl/hari Minum susu (PS) jam

08.00 WIB 200 cc Minum jus buah pepaya


oklusi


iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

Perubah an suhu tubuh: hypertermia

jam 09.30 WIB 150 cc Minum air putih untuk

membilas susu dan jus sejumlah 100 cc

Output cairan:



Keringat banyak (dehidrasi)

Kulit teraba/terasa panas Kesadaran menurun Kesimpulan CT scan:


Moderate internal cerebral atrophy

Hasil laboratorium

7-11-2002 (darah)

Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-17,7)

Leuko = 20,1 x 109/L (N=4,3-10,3)

GDA = 64 mg/dl (N=<200)

BUN = 13 mg/dl (N=10-20)

Serum creatinin = 1,75 mg/dl (N=<1,5)

Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0)

Elektrolit (Natrium) = 142

infark

kesadaran

ketidakefektifan termoregulasi

dan infeksi

perubahan suhu tubuh: hypertermia

meq/L (N=136-144)

8-11-2002 (darah)

GDA = 138 mg/dl, jam 18.35 WIB = 124 mg/dl

9-11-2002 (darah)

GDP = 208 mg/dl (N=70-110)

GD 2 jPP = 216 mg/dl (N=<200)

BUN = 39,3 mg/dl (N=10-20)


Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8)

Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5)

Globulin = 3,2 mg/dl (N=2,6-3,6)

10-11-2002 (darah)

GDA jam 08.30 WIB = 173 mg/dl

Bj plasma jam 08.30 WIB = 1,029

11-11-2002

HGB = 13,8 g/l (11,4-17,7) HCT = 39,81% (38,0-47,0) PCT = 0,18%

11-11-

2002

Data Subyektif



Resiko kekurangan cairan

“kulit tidak pucat”

Data Obyektif

Suhu: 40,1o C aksiler RR 40 x/menit, frekuensi

cepat Nafas melalui mulut dan

hidung Suhu akral hangat Tensi=190/100 mmHg Nadi=120 x/mmHg Intake cairan:

RL 2 fl/hari Minum susu (PS) jam

08.00 WIB 200 cc Minum jus buah pepaya

jam 09.30 WIB 150 cc Minum air putih untuk

membilas susu dan jus sejumlah 100 cc

Output cairan:



Keringat banyak (dehidrasi)

Kulit teraba/terasa panas Kesadaran menurun Kesimpulan CT scan:


Moderate internal cerebral

oklusi


iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

odema serebral

disfungsi neurohormonsl

restriksi cairan

hypertermia

evaporasi

atrophy

BJ Plasma tgl 10-11-2002 jam 08.30 WIB = 1,029

Natrium (7-11-2002)=142 meq/L

Restriksi cairan RL 2 fles/hari

Turgor kulit baik GDA 10-11-2002 jam

08.30 WIB = 173 mg/dl BB 70 kg, awal masuk

tak terukur Urine warna merah Laboratorium urine

terdapat eritrosit 250 l ++ dengan kejernihan hematuria

keseimbangan asupan cairan terganggu

resiko kekurangan cairan

B3. Brain


Masalah

11-11-

2002

Data Subyektif

“Tidak sadar di tempat sholat, tidak mau bicara, pelo, tidak ada pusing dan nyeri, tidak ada mual, tidak ada kesemutan”


“tidak bisa bicara sama sekali”

bapak mempunyai tekanan darah tinggi sejak bekerja, tetapi berobat terus”


oklusi


iskemia

Resiko tinggi pening-katan tekanan intra kranial

“sejak 3 bulan yang lalu lupa kontrol”

“sering geleng-geleng kepala”

“Bapak tekanan darahnya masih tinggi”

“tidak pucat” “sepertinya masih bisa

menelan” “nafas ngorok”

Data Obyektif

Tingkat kesadaran semikomatosa dengan GCS 115

Skala tingkat reaksi stimuli=4

Tensi 190/100 mmHg Nadi 120 x/menit RR 40 x/menit, frekuensi

cepat Tidak ada wheezing Wajah dan lengan merah

sehat, mukosa bibir merah muda, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada kemerahan/ petekia pada kulit

Suhu akral hangat Pengisian kapiler (capiler

refile) cepat (<2”) TIK tidak terukur GDA 10-11-2002 jam

08.30 WI 173 mg/dl Kesimpulan CT scan:


Moderate internal cerebral

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

odema serebral

resiko TIK

atrophy

Trombosit (7-11-2002) 339 x 109/L

Gra (11-11-2002)=14,18 + 10^ g/l (2,50-7,50)

GR% (11-11-2002) = 84,6 + % (50,0-75,0)

Pupil Bulat isokor, diameter 3 mm, tidak ada perbedaan lebar, reaksi cahaya langsung + (konstriksi pupil yang cepat).

N IX (Glosofaringeus) dan N X (Vagus): Saat disentuh bagian tenggorokan belakang, terdapat reflek tersedak dan batuk

Muntah tidak ada

B4. Bladder


Masalah

11-11-

2002

Data Subyektif


“Dulu pernah sakit kencing batu, tapi sudah dinyatakan sembuh oleh dokter”

“Saat masuk dipasang kateter kondom hari kamis, lalu karena perutnya penuh (tempat kencingnya) maka diganti kateter selang hari jum’at”

“Warna kencingnya sekarang kok jadi merah


oklusi


iskemia

Resiko infeksi saluran kencing

ya, padahal saat dipasang kateter selang belum berdarah, tapi selang beberapa waktu (lupa berapa jam) keluar kencingnya merah”

Data Obyektif

Warna merah, jumlah tanggal 11-11-2002 mulai jam 05.00 WIB sampai 10.00 WIB sebanyak 400 cc

Keadaan genitalian eksterna: Tidak ada kemerahan, tidak kotor

Sistem drainage dan fiksasi kateter: Drainage tidak ada sumbatan, tidak ada kristal di selang, fiksasi kateter di inguinal

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran

tirah baring lama

(imobilisasi)

dan terpasangnya dower kateter sebagai

benda asing

resiko ISK

11-11-

2002

Data Subyektif


“berbaring terus mulai Kamis”

Data Obyektif

Tingkat kesadaran semikomatosa dengan GCS 115


oklusi

perfusi jar. Cerebral

iskemia

Resiko stagnasi urine

Skala tingkat reaksi stimuli=4

Tirah baring lama PU tgl 11-11-2002 mulai

jam 05.00 WIB-10.00 WIB = 400 cc

Sistem drainage dan fiksasi kateter: Drainage tidak ada sumbatan, tidak ada kristal di selang, fiksasi kateter di inguinal

Kejernihan hematuria, tidak ada

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran

tirah baring lama

(imobilisasi)

stagnasi urine

B5. Bowel


Masalah

11-11-

2002

Data Subyektif

“badannya panas terus sejak kemarin”

“mendapat susu 6x200 cc, dan diabetasol”

Data Obyektif

RR 40 x/menit BB 70 Kg

CVA

proses infeksi

peningkatan metabolisme dan

Resiko terhadap perubah an nutrisi

Suhu 40,1oC Kesadaran \semikomatosa

dengan GCS 115 Hasil laboratorium

7-11-2002 (darah)

Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-17,7)

Leuko = 20,1 x 109/L (N=4,3-10,3)

GDA = 64 mg/dl (N=<200)

BUN = 13 mg/dl (N=10-20)


Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0)

Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144)

8-11-2002 (darah)

GDA = 138 mg/dl, jam 18.35 WIB = 124 mg/dl

9-11-2002 (darah)

GDP = 208 mg/dl (N=70-110)

GD 2 jPP = 216 mg/dl (N=<200)

BUN = 39,3 mg/dl (N=10-20)


Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8)

Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5)

Globulin = 3,2 mg/dl

kesadaran menurun

perubahan nutrisi

(N=2,6-3,6)

10-11-2002 (darah)

GDA jam 08.30 WIB = 173 mg/dl

Bj plasma jam 08.30 WIB = 1,029

11-11-2002

HGB = 13,8 g/l (11,4-17,7) HCT = 39,81% (38,0-47,0) PCT = 0,18%

Data Subyektif

“Suami saya kan diabet dan dapat diabetasol susu, kata perawatnya harus diminumkan jam 23.00 WIB, lalu kapan lagi?”

Data Obyektif

istri klien menanyakan tentang diet diabet

istri klien meminta penjelasan tentang jadual diet

Kondisi sakitnya

informasi yang tidak jelas/kurang

kurangnya pengetahuan

Kurang nya pengeta huan tentang pengaturan jadual diet DM

Data Subyektif


“di rumah sakit sejak masuk sampai sekarang belum berak”


oklusi


Konstipasi

Data Obyektif

abdomen supel, tidak teraba massa feses

kesadaran semikomatosa dengan GCS 115

klien tirah baring lama

iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran

tirah baring lama

(imobilisasi)

motilitas usus

konstipasi

B6. Bone


Masalah

11-11-

2002

Data Subyektif

“saat masuk masih sadar,

CVA Infark trombosis Mobili-tas fisik

mulai hari Sabtu tidak sadar sampai sekarang”

Tangan dan kaki kanan suami saya tidak bisa digerakkan sejak masuk, kaki kiri kok sekarang tidak bergerak juga?”


Keterbatasan karena kondisi: “Kamis-Jumat masih bisa bergerak, molak-malik, tapi sejak Sabtu dan tidak sadar, Bapak tidak bisa apa-apa”

“Berbaring saja sejak Sabtu dengan bantal satu”

Data Obyektif

Aktivitas

Klien bedrest tanpa bantal Bahu sisi kanan dan kaki

ditopang bantal

Kesadaran menurun semi-komatosa dengan GCS 115

Ekstrimitas

Hemiplegia (lateralisasi dekstra)

Kaki kiri tidak bergerak, tahanan terhadap rangsang gerak tidak ada

Tangan kiri bergerak aktif

belum dimobilisasi Respon fisiologis: BPR

+3/+3, TPR +2/+2

oklusi


iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

hemiplegia, paraplegia, kelemahan, penurunan

kesadaran

kerusakan mobilitas fisik

11-11-

2002

Data Subyektif


Tangan dan kaki kanan suami saya tidak bisa digerakkan sejak masuk, kaki kiri kok sekarang tidak bergerak juga?”


Keterbatasan karena kondisi: “Kamis-Jumat masih bisa bergerak, molak-malik, tapi sejak Sabtu dan tidak sadar, Bapak tidak bisa apa-apa”

“Berbaring saja sejak Sabtu”

Data Obyektif

klien tirah baring lama kesadaran semikomatosa

dengan GCS 115 hemiplegia lateralisasi dekstra


oklusi


iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran menurun

ketidakmampuan merawat diri

Syndro-ma Defisit perawa-tan diri

11-11-

2002

Data Subyektif

“ada luka pada pantat, kulitnya lecet, ada yang besar dan ada yang kecil”


oklusi

Integritas kulit

Data Obyektif

Aktivitas

Klien bedrest tanpa bantal Bahu sisi kanan dan kaki

ditopang bantal Kesadaran menurun

Ekstrimitas

Hemiplegia (lateralisasi dekstra)

Kaki kiri tidak bergerak, tahanan terhadap rangsang gerak tidak ada

Tangan kiri bergerak aktif

Kulit

Turgor baik (<2“) Sawo matang Petekia Keringat Teraba panas Dibedaki Dekubitus grade I pada

pantat, terdapat 2 luka yaitu luka I dengan panjang 7 cm lebar 5 cm, dan luka II panjang dan lebar 1 cm. Warna kulit yang terkelupas kehitaman, basah, warna lapisan selanjutnya merah

Tidak pucat, tidak cyanosis, perfusi jaringan bagus


iskemia

hypoksia

nekrotik jar. Otak

infark

kesadaran

tirah baring lama

(imobilisasi)

Sirkulasi

Oksigenasi perifer terganggu

gangguan integritas kulit

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Pernyataan Diagnosa KeperawatanTanggal

Ditemukan Diatasi Terulang

1. Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial b.d. oklusi dan edema serebri (meningkatnya volume intra kranial)

11-11-2002

2. Perubahan suhu tubuh: hypertermia b.d. ketidak efektifan termoregulasi sekunder terhadap penurunan kesadaran dan proses infeksi

11-11-2002

3. Resiko tinggi terhadap perubahan fungsi pernafasan b.d. imobilisasi

11-11-2002

4. Resiko tinggi ortostatik pneumonia b.d. mikroatelektasis paru sekunder terhadap imobilisasi

11-11-2002

5. Syndroma defisit perawatan diri b.d. kesadaran menurun (semikomatosa)

11-11-2002

6. Resiko tinggi kekurangan cairan b.d. peningkatan evaporasi dan peningkatan kebutuhan metabolisme, disfungsi neurohormonal dan restriksi cairan

11-11-2002

7. Kerusakan mobilitas fisik b.d. hemiplegia dan penurunan kesadaran

11-11-2002

8. Kerusakan integritas kulit b.d. tirah baring lama (imobilisasi) sekunder terhadap penurunan kesadaran

11-11-2002

9. Konstipasi b.d. penurunan refleks mengejan dan penurunan motilitas usus sekunder terhadap imobilisasi

11-11-2002

10. Resiko tinggi infeksi saluran kencing b.d. imobilisasi

11-11-2002

11. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang 11-11-

dari kebutuhan b.d. peningkatan kebutuhan metabolisme dan penurunan kesadaran

2002

12. Resiko tinggi stagnasi urine b.d. imobilisasi

11-11-2002

13. Kurangnya pengetahuan tentang pengaturan jadual diet DM b.d. informasi yang tidak jelas dan kurang

11-11-2002

4. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 1

Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial b.d. oklusi dan edema serebri (meningkatnya volume intra kranial)

Tujuan

Tidak terjadi peningkatan tekanan intra ranial selama 2x24 jam

Klien akan mempertahankan TIK dalam batas normal

Segera diketahui apabila terdapat tanda TIK meningkat mendadak

Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB

Kriteria hasil

Klien tidak gelisah Tidak ditemukan chusing syndroma TIK 15-18 mmHg (60-180 mmH2O) Mempertahankan GCS pada kondisi yang sama atau lebih baik Tidak terdapat pupil edema

Rencana Tindakan Rasional

1. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang sebab dan akibat TIK meningkat dengan bahasa yang sederhana dan jelas pada tanggal 11-11-2002 pukul 11.30 WIB dan saat klien bertanya di lain waktu.

Meningkatkan keikutsertaan keluarga dalam upaya menghindari TIK meningkat

2. Kaji tingkat kesadaran, tanda TIK meningkat dan tanda-tanda vital tiap 3 jam yaitu pada jam 09.00 WIB, 12.00 WIB, 15.00 WIB, 18.00 WIB, 21.00 WIB, 24.00 WIB, 03.00 WIB, 06.00 WIB

Adanya penurunan kesadaran ketingkat yang lebih buruk, chusing syndroma dan perubahan VS menunjukkan TIK meningkat

3. Tetapkan klien pada posisi bedrest total Aktivitas dan stimulasi yang kontinyu meningkatkan TIK

4. Pertahankan posisi head up 30o dan kurangi manipulasi yang berlebihan selama perawatan

Mengurangi tekanan arteri dan meningkatkan drainage vena serta memperbaiki sirkulasi serebral

5. Berikan lingkungan yang nyaman dengan mengurangi stimulus, yaitu membatasi pengunjung, hawa panas

Stimulasi yang kontinyu meningkatkan TIK

6. Bantu ADL klien Minimalisasi stimulus

7. Penuhi kebutuhan oksigennya (beri oksigen sesuai advis)

Mencegah hypoxia yang menyebakan vasodilatasi serebral dan TIK meningkat

8. Kolaborasi diet tinggi serat dan pemberian laxadin serta mobilisasi pasif

Pencegahan konstipasi

9. Berikan obat anti hypertensi, anti koagulasi dan anti fibrotik sesuai advis (nicholin 2x1 amp) pukul 08.00 WIB dan 20.00 WIB

Meningkatkan dan memper-baiki aliran darah cerebral dan mencegah pembekuan saat trombus



Perubahan suhu tubuh: hypertermia b.d. ketidak efektifan termoregulasi sekunder terhadap penurunan kesadaran dan proses infeksi

Tujuan

Suhu tubuh kembali normal 2x24 jam


Kriteria hasil

Mempertahankan suhu tubuh dan pemeriksaan laboratorium yang ada Tidak dijumpai karakteristik mayor dan minor hypertermia


1. Kaji faktor yang memperberat resiko, seperti dehidrasi dan hawa lingkungan

Suhu ruangan yang panas akan meningkatkan evaporasi

2. Pantau intake dan output cairan tiap 6 jam, yaitu pukul 06.00 WIB, 12.00 WIB

Ketidakseimbangan antara input dan output cairan menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dan kekurangan cairan tubuh

3. Longgarkan baju, rapikan seprei dan beri pakaian tipis

Penekanan oleh laken dan baju tebal meningkatkan suhu permukaaan tubuh dan menghalangi sirkulasi

4. Beri kompres pada belakang kepala dan arteri besar

Hypotalamus sebagai pusat termoregulasi dan kompres pada arteri yang besar mempercepat penurunan panas (penguapan)

5. Berikan antipiretik dan antibiotik sesuai advis,yaitu paracetamol 3x1 jam 10.00 WIB, 18.00 WIB, 24.00 WIB tablet dan ceftriaxone 3x2gr jam 08.00 WIB, 16.00 WIB dan 23.00 WIB

Menstimulasi hypotalamus untuk menurunkan panas dan mencegah/mematikan bakteri penyebab infeksi



Resiko tinggi terhadap perubahan fungsi pernafasan b.d. imobilisasi

Tujuan

Tidak terjadi perubahan fungsi pernafasan dalam 2x24 jam


Kriteria hasil

Bersihan jalan nafas efektif (tidak ada wheezing; akumulasi sekret) Pertukaran gas tidak rusak/terganggu (PaO2, PCO2, saturasi O2 normal) Pola nafas efektif (ventilasi normal)


1. Kaji faktor penyebab yaitu penurunan kesadaran

Koma memberikan dampak pada beratnya penurunan fungsi pernafasan

2. Lakukan mobilisasi pasif (mika/miki) tiap 2 jam jika tak ada kontraindikasi (mulai jam 12.00 WIB tgl 11-11-2002)

Meningkatkan komplian paru sehingga pengembangan paru optimal dan mencegah atelektsis paru

3. Posisikan klien ke sebelah kanan setelah makan (sonde)

Mencegah regurgitasi dan aspirasi

4. Posisikan head up 30o Meningkatkan ekspansi paru, menghindari aspirasi dan adanya gaya grafitasi

5. Monitor pernafasan; frekuensi, irama, kecepatan, isi paru

Perubahan pernafasan menunjukkan adanya gangguan pada paru

6. Berikan nebulezer tiap 6 jam mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-2002

Sekret yang encer mudah teraspirasi sehingga menurunkan kemungkinan akumulasi sekret an perubahan pola nafas



Resiko tinggi ortostatik pneumonia b.d. mikroatelektasis paru sekunder terhadap imobilisasi

Tujuan

Tidak terjadi ortostatik pneumonia dalam 2x24 jam


Kriteria hasil

Komplian paru normal Tidak terjadi atelektasis paru Ekspansi paru maksimal Tidak ada akumulasi sekret RR dalam batas normal (respon pernafasan normal)


1. Berikan posisi head up 30o Meningkatkan ekspansi paru, menghindari aspirasi dan adanya gaya grafitasi

2. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang akibat tirah baring lama

Meningkatkan kerjasama keluarga dalam melakukan tindakan

3. Mobilisasi pasif pada klien posisi miring kanan dan kiri tiap jam jika tanpa ada kontra indikasi mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-2002

Meningkatkan komplian paru sehingga pengembangan paru optimal dan mencegah atelektsis paru

4. Berikan chest terapy dengan fibrasi dan nebulezer tiap 6 jam atau jika ada akumulasi sekret mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-2002

Fibrasi ringan memudahkan sekret lepas dari perlengketan dan nebulezer mengencerkan sekret sehingga mudah untuk diaspirasi

5. Monitor pernafasan, tanda aspirasi dan obstruksi khususnya auskultasi paru tiap 6 jam mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-2002

Perubahan pernafasan menunjukkan adanya gangguan pada paru



Syndroma defisit perawatan diri b.d. kesadaran menurun (semikomatosa)

Tujuan

Klien terawat sesuai dengan kemampuan dan kemandirian pasien selama perawatan


Kriteria hasil

Kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi mulai dari eating, bathing, toileting, dressing, dan instrumenting


1. Berikan diet KV 2100 kal personde dari RS (3X200 cc) tiap 4 jam, yaitu jam 08.00 WIB, 12.00 WIB, 16.00 WIB, dan diabetasol (3x200 cc) jam 20.00 WIB, 24.00 WIB dan 04.00 WIB serta jus buah pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB

Kebutuhan makanan harus terpenuhi untuk metabolisme tubuh. Ketidakmampuan klien memenuhi konsumsi tubuh dengan mandiri memudahkan menurunnya kondisi tubuh

2. Mandikan klien 2 kali sehari jam 05.00 WIB dan 15.00 WIB

Membersihkan kotoran sehingga meningkatan kenyamanan

3. Lakukan oral higiene dengan betadin kumur 2 kali seari jam 08.15 WIB dan 15.00 WIB

Mengurangi koloni kuman, menghindari infeksi sekunder dan meningkatkan kenyamanan klien

4. Bantu jika BAB dan buang urine dari urobag

Mengurangi infeksi dan memperhatikan kebutuhan klien

5. Ganti baju klien 1 haari sekali atau jika sudah basah

Baju yang basah dan melipat-lipat membuat klien tidak nyaman



Resiko tinggi kekurangan cairan b.d. peningkatan evaporasi dan peningkatan kebutuhan metabolisme, disfungsi neurohormonal dan restriksi cairan

Tujuan

Klien akan mempertahankan hidrasi yang kuat 2x24 jam


Kriteria hasil

Tensi stabil Perfusi perifer normal, akral hangat, warna merah muda Urine normal 1 cc/kg BB/jam Klien tidak sesak, tidak ada ronchi


1. Berikan penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kekurangan cairan

Meningkatkan kerjasama keluarga dalam melakukan tindakan

2. Catat intake dan output cairan, tanda vital tiap 6 jam mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-2002

Output cairan yang berlebih dari pemasukan, hypotensi, bradikardia menunjukkan defisit cairan

3. Laporkan tanda defisit cairan (hypotensi, oliguria, membran mukosa kering, turgor kulit buruk)

Antisipasi dini terjadinya defisit cairan

4. Hitung keseimbangan cairan selama 24 jam

Ketidak seimbangan cairan akan meningkatkan odema otak

5. Laporkan tanda TIK meningkat dan pantau nilai serum elektrolit dan Bj Plasma

Hypernatremia menyebabkan akumulasi cairan sehingga odema akan semakin meningkat dan penurunan Bj Palsma menunjukkan defisit cairan sudah terjadi



Kerusakan mobilitas fisik b.d. hemiplegia dan penurunan kesadaran

Tujuan

Mobilitas fisik dapat dipertahankan dalam kondisi yang optimal 2x24 jam


Kriteria hasil, klien mampu:

Mempertahankan posisi optimal dari fungsi dengan tidak adanya kontraktur dan footdrop

Mempertahankan.meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi

Integritas kulit dipertahankan


1. Ubah posisi minimal tiap 2 jam mulai jam 112.00 WIB (11-11-2002)

Menurunkan terjadi resiko trauma/iskemia jaringan daerah yang terkena kerusakan sirkulasi

2. Mulailah melakukan latihan rentang gerak pasif pada semua ekstrimitas. Libatkan keluarga

Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur

3. Sokong dan posisikan ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

Mencegah kontraktur atau footdrop

4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi secara aktif

Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti



Kerusakan integritas kulit b.d. tirah baring lama (imobilisasi) sekunder terhadap penurunan kesadaran

Tujuan

Kerusakan integrasi kulit dapat diminamilisasi 2x24 jam



Luka tidak meningkat pad grade yang lebih tinggi Vaskularisasi dan oksigenasi jaringan adekuat


1. Ubah posisi minimal tiap 2 jam mulai jam 112.00 WIB (11-11-2002)

Menurunkan terjadi resiko iskemia jaringan daerah yang terkena kerusakan sirkulasi dan meningkatkan vaskularisasi

2. Lakukan rawat luka tiap pagi hari pukul 09.00 WIB dan monitor keadaan luka

Mencegah kuman bersrang, meningkatkan oksigenasi

3. Identifikasi derajat perkembangan luka tekan

Monitoring luka

4. Kolaborasi dengan dokter untuk penanggulangan luka tekan

Interdependent task



Konstipasi b.d. penurunan refleks mengejan dan penurunan motilitas usus sekunder terhadap imobilisasi

Tujuan

BAB klien lancar dan tidak ada konstipasi



Klien dapat BAB Tidak ada kesulitan defekasi Konsistensi lunak


1. Berikan diet seimbang dan jus buah pepaya tiap jam 10.00 WIB

Meningkatkan peristaltik usus dan memperlancar defekasi

2. Monitor dan berikan cairan yang adekuat sesuai program terapi cairan

Mempermudah absorbsi, memperlembek feses dan menstimulasi pengosongan usus

3. Lakukan mobilisasi mika miki tiap 2 jam

Menghindari penurunan peristaltik usus

4. Berikan laksan sesuai terapi Meningkatkan peristaltik usus untuk mempermudah defekasi

5. Kalau perlu berikan gliserin spruit Melembekkan feses yang terakumulasi dan mengeras



Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. peningkatan kebutuhan metabolisme dan penurunan kesadaran

Tujuan

Klien dapat mempertahankan berat badan adekuat selama 2x24 jam



Berat badan optimal Konjungtiva merah Tidak ada edema akral Diet terpenuhi


1. Berikan penjelasan pada keluarga tentang sebab dan akibat kurang nutrisi

Meningkatkan kerjasama

2. Kontrol fungsi peristaltik bila akan memberikan sonde, beri sonde sesuai diet yang dianjurkan

Peristaltik menurun menunjukkan kemungkinan dilatasi lambung, ulkus peptikum sehingga meningkatkan asam lambung dan memungkinkan perdarahan

3. Monitor tanda kurang nutrisi (kadar HB, albumin, BB)

Mencegah penurunan kebutuhan nutrisi



Kurangnya pengetahuan tentang pengaturan jadual diet DM b.d. informasi yang tidak jelas dan kurang

Tujuan

Keluarga mengerti pengaturan jadual diet DM setelah diberi penjelasan


Kriteria hasil, keluarga mampu:

Mematuhi jadual det DM Mandiri menentukan diet DM


1. Berikan penjelasan pada keluarga tentang diet DM dan pemenuhan jadual

Meningkatkan kerjasama

2. Buatkan jadual terstruktur untuk pemberian sonde feeding yaitu diet KV 2100 kal personde dari RS (3X200 cc) tiap 4 jam, yaitu jam 08.00 WIB, 12.00 WIB, 16.00 WIB, dan diabetasol (3x200 cc) jam 20.00 WIB, 24.00 WIB dan 04.00 WIB serta jus buah pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB

Memberikan pegangan pada keluarga untuk memenuhi diet klien dan meningkatkan pengetahuan keluarga

3. Pantau pemenuhan jadual diet DM (KV)

Monitor peningkatan pengetahuan keluarga

5. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal 11-11-002

Jam

No

DxTindakan Respon Klien

11. 30

WIB

1 Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang sebab TIK yaitu manipulasi klien yang berlebihan, mengedan, nyeri yang tidak ditolelir dan akibat TIK meningkat yaitu bradikardia, puil edema, muntah proyektil, peningkatan tekanan darah sistole dengan bahasa yang sederhana dan jelas

“oh jadi begitu ya, ya saya tidak akan menggerak-gerakkan bapak kecuali oleh perawat dan saat miring-miring”

istri terlihat mengerti

12. 00

WIB

1 Mengkaji tingkat kesadaran, tanda TIK meningkat dan tanda-tanda vital pada jam 12.00 WIB

GCS 115, Tensi 170/120 mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu 39oC, RR 40 x/menit, tidak ada pupil edema, tidak ada muntah proyektil, klien tidak gelisah

11. 30

WIB

1 Mempertahankan klien pada posisi bedrest total dan memberitahukan pada kelurga untuk memposisikan bedrest

Klien bedrest dengan diberi bantal

11. 30

WIB

1,3,4 Memposisikan klien head up 30o dengan memberi bantal 1 buah dan menngurangi manipulasi yang berlebihan

Klien memakai bantal 1 buah

11. 35

WIB

1 membatasi pengunjung dan penjaga, mengopres ketiak dan kepala bagian belakang

Penjaga hanya istrinya bergantian dengan anaknya, kettiak dan copula bagian belakang terkompres air biasa

10. 00

WIB

1 Membantu sonde feeding jus buah pepaya 150 cc, kompres

Sonde diberikan jus buah pepaya 150 cc, retensi jernih

10. 00

WIB

1 Memberikan oksigen masker 5 lpm

Oksigen terberikan 5 lpm, RR 40 x/mnt

13. 00

WIB

1,9 Kolaborasi pemberian laxadin serta mobilisasi pasif dengan menggerakkan lengan dan kaki bergantian dan mengajak istri untuk ikut serta

Dokter menerima usulan dan memberikan resep laxadin 3xCII,

11. 30

WIB

2 Mengkaji faktor yang memperberat resiko, seperti dehidrasi dan hawa lingkungan

Klien berkeringat banyak, kulit teraba panas, suhu lingkungan panas

12. 00

WIB

2,6,9 Memantau dan mencatat intake dan output cairan

Intake:

Infus RL 250 cc Sonde susu 200 cc Sonde jus 150 cc Air putih 100 cc

Output:

Urine jam 10.00 WIB=400 cc

Urine jam 12.00 WIB=10 cc

IWL tak terukur

11. 30

WIB

2 Melonggarkan baju, merapikan seprei, memberi baju yang menyerap keringat

Baju longgar, seprei rapi, baju langsungmenyerap keringat

11. 30

WIB

2 Memberi kompres pada belakang kepala dan arteri besar

Klien terkompres

11. 30

WIB

2 Memberikan paracetamol 1 tablet personde jam 11.30 WIB, ceftriaxone 3x2gr IV jam 08.00 WIB

Pamol dan ceftriaxone terberikan. Suhu jam 12.00 WIB 39,9oC

12. 00

WIB

3,4 Mengkaji faktor penyebab yaitu penurunan kesadaran

GCS 115

11. 30

WIB

3,4,7,8,9 Memiringkan pasien kearah kiri Pasien miring kiri dengan disangga bantal di punggung

10. 15

WIB

3 Memposisikan kepala klien ke sebelah kanan setelah makan (sonde)

Copula miring kanan, tidak ada refluk dan aspirasi

12. 00

WIB

3,4 Memonitor pernafasan; frekuensi, irama, kecepatan, isi paru

RR 40 x/mnt, frekuensi cepat, irama teratur, wheezing tidak ada

13. 00

WIB

3,4 Memberikan nebulezer selama 15 menit

Nebulezer diberikan, suara nafas bersih, stridor ada, wheezing tidak ada, sekret tidak ada, refleks menelan ada

11. 45

WIB

3,4 Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang akibat tirah baring lama yaitu komplian paru menurun, paru bisa lengket, akumulasi dan stagnasi sekret, perubahan nafas, sesak dan akibatnya pernafasan tidak ada

Istri: “saya sudah mengerti”

10. 00 & 12. 00

WIB

5,9 Memberikan diet KV 2100 kal personde dari RS jam 12.00 WIB, jus buah pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB

Diet terberikan, kebutuhan eating terpenuhi, tidak ada muntah, aspirasi tidak ada

08. 00

WIB

5,9 Oral higiene dengan betadin kumur

Rongga mulut bersih, bau betadin

12. 00

WIB

5 membuang urine dari urobag 10 cc mulai jam 10.00 WIB – 12.00 WIB, warna merah, tidak ada kristal

12. 15

WIB

5 Mengganti baju klien karena basah

Terpasang baju dengan kancing depan warna merah dari kain nylon

11. 15

WIB

6 Memberikan penjelasan kepada keluarga sebab kekurangan cairan yaitu panas dengan evaporasi yang meningkat, proses infeksinya dan akibat kekurangan

Istri mengerti

cairan yaitu penurunan kesadaran, kurang kebutuhan cairan, BB menurun, gangguan ginjal dll

12. 10

WIB

6 Memonitor tanda defisit cairan (hypotensi, oliguria, membran mukosa kering, turgor kulit buruk)

T=175/120 mmHg, PU=10 cc dalam 2 jam, mukosa lembab, turgor baik

13. 00

WIB

7 Kolaborasi untuk pemeriksaan BJ Plasma

Terkolaborasikan

12. 30

WIB

7 Menggerakkan tangan dan kaki klien dan melibatkan keluarga

Termobilisasi pasif, tidak ada foot drop, tidak ada atropi, keluarga ikut serta dan mengerti

10. 30

WIB

8 rawat luka dan memonitor keadaan luka

Jaringan nektirik ada, lebar luka sesuai pengkajian, vaskularisasi lancar, tidak ada tanda infeksi pada jaringan

10. 30

8 Mengidentifikasi derajat perkem-bangan luka tekan

Grade I

13. 00

8 Kolaborasi dengan dokter untuk penanggulangan luka tekan

Terkolaborasikan

12. 00

WIB

11 Memberikan penjelasan pada keluarga tentang sebab kurang nutrisi karena kesadaran yang menurun, metabolisme meningkat asupan kurang, hypertermia, proses infeksi dan akibat kurang nutrisi BB turun, penurunan kesadaran tahap lanjut, gangguan inernal

12. 00

WIB

11 Mengontrol fungsi peristaltik bila akan memberikan sonde

Terdengar susu masuk ke gaster, perstaltik positif jumlah 5 x/menit

13. 00

WIB

11 Memonitor tanda kurang nutrisi dan mengkolaborasikan dengan dokter (kadar HB, albumin)

Kadar Hb sesuai pemeriksaan lab diatas, terkolaborasikan untuk

pemeriksaan Hb ulang

11. 00

WIB

13 Memberikan penjelasan pada keluarga tentang diet DM dan pemenuhan jadual

Istri klien mengerti

11. 00

13 Membuatkan jadual terstruktur untuk pemberian sonde feeding yaitu diet KV 2100 kal personde dari RS (3X200 cc) tiap 4 jam, yaitu jam 08.00 WIB, 12.00 WIB, 16.00 WIB, dan diabetasol (3x200 cc) jam 20.00 WIB, 24.00 WIB dan 04.00 WIB serta jus buah pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB

Jadual diberikan ke istri klien dan dipatuhi

12. 00

WIB

13 Memantau pemenuhan jadual diet DM (KV)

Diet terberikan jam 10.00 WIB dan jam 12.00 WIB

2. Tanggal 12-11-2002

Jam

No

DxTindakan Respon Klien

08. 00

WIB & 12. 00

WIB

1 Mengkaji tingkat kesadaran, tanda TIK meningkat dan tanda-tanda vital

Jam 08.00 WIB

Tensi 170/100 mmHg, Nadi 120 x/menit, RR 44 X/menit, suhu 39oC, GCS 115, tidak ada pupil edema, tidak ada muntah proyektil, klien tidak gelisah

Jam 09.50 WIB suhu 40,1oC, pamol diberikan

Jam 12.00 WIB

Tensi 180/100 mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu 40,3oC, RR 44 x/menit, GCS 111 tidak ada pupil edema, tidak ada muntah proyektil, klien tidak gelisah

08. 00

WIB

1 Mempertahankan klien pada posisi bedrest total

Klien bedrest dengan diberi bantal

08. 00

WIB

1,3,4 Memposisikan klien head up 30o dengan memberi bantal 1 buah dan menngurangi manipulasi yang berlebihan

Klien memakai bantal 1 buah

08. 00

WIB

1 membatasi pengunjung dan penjaga, mengompres ketiak dan kepala bagian belakang

Penjaga istri dan anaknya, ketiak dan kepala bagian belakang terkompres air biasa

08. 00

WIB

1 Mempuasakan pasien karena ada hematemesis

Pasien dipuasakan

08. 00

WIB

1 Memberikan oksigen masker 5 lpm, mengecek tabung dan saluran udara

Oksigen terberikan 5 lpm, RR 44 x/mnt

9. 30 WIB

1,9 Memberikan laxadin CII dan inpepsa

Laxadin dn inpepsa diberikan

08. 00

WIB

2 Mengkaji faktor yang memperberat resiko, seperti dehidrasi dan hawa lingkungan

Klien berkeringat banyak, kulit teraba panas, suhu lingkungan panas

13. 00

WIB

2,6,9 Memantau dan mencatat intake dan output cairan

Intake:

Infus RL 300 cc Puasa

Output:

400 cc

IWL tak terukur

11. 30

WIB

2 Memberi kompres pada belakang kepala dan arteri besar

Klien terkompres

08. 00

WIB

2 Memberikan paracetamol 1 tablet personde jam 08.00 WIB, ceftriaxone 3x2gr IV jam 08.00 WIB

Pamol dan ceftriaxone terberikan. Suhu jam 12.00 WIB 40,3oC

12. 00

WIB

3,4 Mengkaji faktor penyebab yaitu penurunan kesadaran

GCS 111

11. 30

WIB

3,4,7,8,9 Memiringkan pasien kearah kanan

Pasien miring kanan dengan disangga bantal di punggung

08. 00

WIB & 12. 00

WIB

3,4 Memonitor pernafasan; frekuensi, irama, kecepatan, isi paru

08.00 WIB


12.00 WIB


08. 00

WIB

3,4 Memberikan nebulezer selama 15 menit

Nebulezer diberikan, suara nafas bersih, stridor ada, wheezing tidak ada, sekret tidak ada, refleks menelan ada

08. 00

WIB

5,9 Oral higiene dengan betadin kumur

Rongga mulut bersih, bau betadin

13. 00

WIB

5 membuang urine dari urobag Jam 13.00 WIB sebanyak 400 cc, warna merah, tidak ada kristal

12. 5 Mengganti baju klien karena Terpasang baju dengan

15 WIB

basah kancing depan warna kuning garis-garis dari kain nylon

12. 10

WIB

6 Memonitor tanda defisit cairan (hypotensi, oliguria, membran mukosa kering, turgor kulit buruk)

T=180/100 mmHg, PU=400cc jam 13.00 WIB, mukosa lembab, turgor baik

13. 00

WIB

7 Kolaborasi untuk pemeriksaan BJ Plasma

Terkolaborasikan, tetapi bellum diperiksakan

08. 30

WIB

7 Menggerakkan tangan dan kaki klien dan melibatkan keluarga

Termobilisasi pasif, tidak ada foot drop, tidak ada atropi, keluarga ikut serta dan mengerti

09. 00

WIB

8 rawat luka dan memonitor keadaan luka

Jaringan nekrotik ada, lebar luka tetap seperti kemarin, vaskularisasi lancar, tidak ada tanda infeksi pada jaringan

09. 00

8 Mengidentifikasi derajat perkem-bangan luka tekan

Grade I

10. 00

WIB

11 Memonitor tanda kurang nutrisi dan mengkolaborasikan dengan dokter (kadar HB, albumin)

Kadar Hb sesuai pemeriksaan lab diatas, terkolaborasikan untuk pemeriksaan Hb ulang tetapi belum diperiksa

12. 00

WIB

13 Memantau pemenuhan jadual diet DM (KV)

Pasien puasa

6. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl No Perkembangan

Jam Dx

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

1 S

O

A

P

-

Istri “tekanan darahnya masih tinggi, tapi tidak gelisah”

Tensi: 175/110 mmHg, nadi 120 x/menit, RR 44 x/menit, suhu 39,9oC

Akral hangat, capiler refile baik, turgor baik, ada hematemesis, tidak ada pupil edema (diameter 3 mm), refleks cahaya langsung positif, GCS 115

Tidak ada chusing syndroma

Nafas cepat

Lanjutkan rencana b - i

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

2 S

O

AP

-

Istri “badannya panas terus”

RR 44 x/menit, frekuensi cepat, irama teratur, stridor, evaporasi meningkat, keringat banyak, PU 450 cc, IWL tak terukur, sonde 450 cc, infus 300 cc, terkompres

Klien terkompres, terobservasi TTV, tanda dehidrasi

Lanjutkan rencana a-e

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

3,4 S

O

A

-

Istri “tetap sesak, tidak ada riyak”

Posisi head up 30o, miring kiri, wheezing tidak ada, RR 44 x/menit, tidak ada retraksi otot nafas, O2 5 lpm, tidak ada sputum terakumulasi, nebulezer diberikan, reflek telan ada

Pasien bedrest, head up 30o, O2 diberikan terpasang masker, tidak ada ortostatik pneumonia dan gangguan bersihan jalan nafas

Lanjutkan rencana

P

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

5 S

O

A

P

-

Istri “semuanya perlu bantuan, terima kasih telah dibantu”

Oral higiene dilaksanakan, seka sudah, baju sudah diganti, sonde susu diberikan 400 cc dan jus buah 150 cc, air 100 cc

Semua keperluan dibantu

Lanjutkan rencana keseluruhan

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

6 S

O

AP

-

mukosa merah muda, kulit panas, suhu 39,9 C, diaporesis, infus dan sonde diberikan

kebutuhan cairan terpenuhi, terobservasi

lanjutkan rencana

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

7 S

O

A

P

-

tidak ada kontraktur, tidak ada drop fet, klien miring kiri, posisi head up 30o

dilakukan mobilisasi pasif dengan posisi klien miring kiri, posisi head up 30o

lanjutkan rencana

11-11-

2002 jam 13. 30

8 S

O

-

luka terawat, grade I, vaskularisasi lancar, diameter sama seperti pengkajian (luka I panjang 7 cm lebar 5 cm dan luka II panjang dan lebar 1 cm)

WIB

A

P

integritas kulit tetap terjaga dan terawat

lanjutkan rencana

11-11-

2002 jam 13. 30

WIB

9 S

O

A

P

- Istri “bapak belum berak”

massa feses di abdomen tak terasa, belum BAB, laksan diberikan

kondisi bowel terkaji

lanjutkan rencana

7. EVALUASI

Tgl

Jam

No

DxPerkembangan

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

1 S

O

A

P

-

Istri “tekanan darahnya masih tinggi”

Tensi: 180/100 mmHg, nadi 108 x/menit, RR 44 x/menit, suhu 40,3oC

Akral hangat, capiler refile baik, turgor baik, ada hematemesis, tidak ada pupil edema (diameter 3 mm), refleks cahaya langsung positif, GCS 115

Tidak ada chusing syndroma

Nafas cepat. Masalah teratasi, tidak ada TIK meningkat

Stop rencana, tetapi tetap waspadai peningkatan TIK mendadak dengan membuat atau melanjutkan rencana untuk selanjutnya selama

klien masih dalam perawatan

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

2 S

O

AP

-

Istri “badannya panas terus”

RR 44 x/menit, frekuensi cepat, irama teratur, stridor, evaporasi meningkat, keringat banyak, PU 400 cc, IWL tak terukur, sonde tidak ada karena puasa, terkompres

Masalah belum tertasi

Lanjutkan rencana a-e, dan kolaborasikan ke dokter tentang peningkatan suhu tubuh, kemungkinan karena proses infeksi dan kemungkinan karena proses di sentral

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

3,4 S

O

AP

-

Istri “sesak, tapi sepertinya masih bisa menelan, karena tidak ada riyaknya”

Posisi head up 30o, miring kiri, wheezing tidak ada, RR 44 x/menit, tidak ada retraksi otot nafas, O2 5 lpm, tidak ada sputum terakumulasi, nebulezer diberikan, reflek telan ada

Masalah teratasi

Stop rencana. Tetapi lakukan auskultasi rutin terhadap isi paru, monitor pernafasan dan cegah ortostatik pneumonia

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

5 S

O

A

P

-

Oral higiene dilaksanakan, seka sudah, baju sudah diganti, sonde susu tidak diberikan karena puasa karena ada hematemesis 17 cc

Semua keperluan dibantu, masalah belum selesai

Lanjutkan rencana keseluruhan

12-11-

2002

6 S -

mukosa merah muda, kulit panas, suhu 39,9 C, diaporesis, infus dan

jam 13. 30

WIB

O

AP

sonde tidak diberikan, cairan lambung 17 cc merah kehitaman

kebutuhan cairan terpenuhi, terobservasi dan masalah tidak teratasi

lanjutkan rencana

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

7 S

O

A

P

-

tidak ada kontraktur, tidak ada drop fet, klien miring kiri, posisi head up 30o

dilakukan mobilisasi pasif dengan posisi klien miring kiri, posisi head up 30o. masalah teratasi

stop rencana

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

8 S

O

A

P

-

luka terawat, grade I, vaskularisasi lancar, diameter sama seperti pengkajian (luka I panjang 7 cm lebar 5 cm dan luka II panjang dan lebar 1 cm)

integritas kulit tetap terjaga dan terawat. Masalah belum teratasi

lanjutkan rencana

12-11-

2002 jam 13. 30

WIB

9 S

O

A

P

- Istri “bapak belum berak”

massa feses di abdomen tak terasa, belum BAB, laksan diberikan

kondisi bowel terkaji. Masalah belum teratasi

lanjutkan rencana

12-11-

2002

13 S Istri saya sudah mengerti dan jadual ini akan saya pakai, begini kan enak jadi saya tidak bingung lagi”

jam 13. 30

WIB O

A

P

Istri memenuhi jadual yang diberikan, tetapi sonde tidak diberikan sebab klien mengalami hematemesis 17 cc sehingga dipuasakan

Masalah teratasi

Stop rencana

LAPORAN

Klien meninggal tanggal 13 November 2002 pukul 06.00 WIB

document36

Documents