FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : 20 Desember 2015

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT

KELUHAN UTAMA

Pasien mengamuk dan memukul (agresivitas motorik) orang.

A. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Sejak tahun 2005 pasien diketahui sakit, pernah berobat jalan pada tahun 2008, serta ada

riwayat dirawat pada tahun 2011 di RSJ Riau. Kontrol terakhir pada tahun 2013, setelah

itu tidak pernah kontrol lagi. 6 bulan belakangan pasien sering mengamuk dan memukul

(agresivitas motorik), bicara sendiri (autistik), tidak mau makan, keluyuran (agresivitas

motorik), bicara terus-menerus (logorrhea), dan susah tidur (insomnia).

B. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

Tidak ada riwayat psikiatrik sebelumnya.

2. Riwayat gangguan medik

Riwayat gangguan medik seperti trauma kepala, kejang dan pingsan disangkal.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol, rokok, dan NAPZA.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien lahir normal cukup bulan

dan ditolong oleh bidan. Tidak ada komplikasi persalinan, kejang, trauma lahir, dan

cacat bawaan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak : tidak diketahui

b. Masa Remaja : tidak diketahui

c. Masa Dewasa : tidak diketahui

3. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SLTP

4. Riwayat pekerjaan

Pekerjaan pasien adalah sebagai buruh.

5. Kehidupan beragama

Tidak diketahui

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien menikah pada tahun 1993, memiliki 1 anak laki-laki berusia 21 tahun.

D. RIWAYAT KELUARGA

2

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama dengan ibu, istri, dan anaknya.

II. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan Umum

Pasien seorang pria berusia 30 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya,

postur tubuh normal, berbadan tinggi, warna kulit sawo matang, kuku kotor, rambut

terlihat tidak rapi, mengenakan pakaian seragam RSJ. Kontak verbal dan visual baik.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : Pasien di dalam kamar tidur, tenang.

Selama wawancara : Pasien duduk di kursi, kooperatif, pasien menjawab

pertanyaan dengan nada tinggi,

Setelah wawancara: Pasien menonton tv.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar

b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Hiperthym

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Cepat

b. Stabilisasi : Stabil

c. Kedalaman : Dangkal

3

d. Skala diferensiasi : Sempit

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian : Tidak baik

g. Ekspresi : Wajar

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Ada (halusinasi auditorik, pasien mengatakan mendengar

suara Allah yang menyuruh baca bismillah biar bisa jadi dalang).

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SLTP

2. Pengetahuan umum : Belum dinilai

3. Kecerdasan : Belum dinilai

4. Konsentrasi : baik

5. Orientasi

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

d. Situasi : Baik

6. Daya ingat

a. Tingkat

Jangka panjang : Baik

Jangka pendek :Baik

Segera : Baik

b. Gangguan :Tidak ada

7. Pikiran abstraktif :Belum diuji

4

8. Visuospatial : baik, pasien bisa menggambar jam sesuai

pemintaan pewawancara

9. Bakat kreatif : Belum diuji

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan, mandi, dan

berpakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktivitas : Autistik

Kontinuitas : asosiasi longgar

Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : ada (pasien meminta rokok terus-menerus)

Waham :

a. Waham kebesaran (pasien mengatakan bahwa

dia adalah seorang dalang terkenal)

b. Waham curiga ( pasien merasa kakak laki-

lakinya akan menjahati dia)

c. Waham kejar (pasien merasa dikejar oleh kakak

laki-lakinya)

Obsesi : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

Gagasan rujukan : Tidak ada

Gagasan pengaruh : Tidak ada

Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Tidak baik (pasien sering bergerak-gerak saat sedang

berbicara)

G. DAYA NILAI

Daya nilai sosial : Belum dinilai

Uji daya nilai : Belum dinilai

5

Daya nilai realitas : Belum dinilai

H. TILIKAN : Derajat 3

I. RELIABILITAS : kurang baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg

4. Nadi : 74 x/menit

5. Suhu badan : 36,90 c

6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit

7. Bentuk tubuh : Normal

8. Sistem kardiovaskular : tidak dinilai

9. Sistem respiratorius : tidak dinilai

10. Sistem gastro-intestinal : tidak dinilai

11. Sistem musculo-skeletal : tidak dinilai

12. Sistem urogenital : tidak dinilai

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus sebagian tidak dinilai.

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan

2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan

Refleks fisiologis : Tidak dilakukan

Refleks patologis : Tidak dilakukan

3. Mata : Tidak dilakukan

4. Pupil : Tidak dilakukan

5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan

6. Motorik : Tidak dilakukan

7. Sensibilitas : Tidak dilakukan

8. Sistim saraf vegetatif : Baik

6

9. Fungsi luhur : Baik

10. Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik sebagian tidak dinilai.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

SGOT, SGPT, EKG

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. EE, pria berusia 50 tahun, sakit sejak tahun 2005 pasien diketahui

sakit, pernah berobat jalan pada tahun 2008, serta ada riwayat dirawat pada tahun 2011 di

RSJ Riau. Kontrol terakhir pada tahun 2013, setelah itu tidak pernah kontrol lagi. 6 bulan

belakangan pasien sering mengamuk dan memukul (agresivitas motorik), bicara sendiri

(autistik), tidak mau makan, keluyuran (agresivitas motorik), bicara terus-menerus

(logorrhea), dan susah tidur (insomnia).

Pada pemeriksaan, pasien menunjukkan gejala kesadaran psikiatrik yang

terganggu. Sikap pasien saat wawancara kooperatif. Suasana perasaan pasien hiperthym,

afek dangkal. Terdapat halusinasi auditorik. Konsentrasi pasien baik. Oritentasi waktu,

tempat, dan orang baik. Daya ingat jangka panjang dan pendek baik. Arus pikirnya

autistik, dengan asosiasi longgar. Terdapat gejala waham kebesaran, waham curiga,

waham kejar. Terdapat preokupasi pada pasien yang selalu meminta rokok pada

pewawancara. Tilikan pasien derajat 3. Tidak terdapat kelainan pada status interna dan

status neurologis.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan

jiwa karena adanya:

1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :

- Gejala kejiwaan berupa : agresivitas verbal, agresivitas motorik, halusinasi

auditorik, waham kebesaran, ilusi, insomnia, autistik.

2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:

- Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)

7

- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)

- Gangguan fungsi intelektual

- Gangguan daya ingat

- Kelainan faktor organik spesifik

Working Diagnosis :

F20.0 Skizofrenia Paranoid

- Memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (waham kebesaran, waham curiga,

waham kejar, halusinasi auditorik)

- Arus pikir produktivitas autistic dengan asosiasi longgar, terdapat preokupasi

dalam pikiran.

Differential Diagnosis :

F30.2 Mania dengan gejala psikotik

- Suasana perasaan hyperthym, percepatan dan kebanyakan bicara, insomnia, punya

waham kebesaran.

- Disingkirkan dengan: episode afektif manik di masa lampau tidak jelas.

F25.0 Skizoafektif tipe manik

- Terdapat gejala skizofrenia

- Disingkirkan dengan: episode afektif manik di masa lampau tidak jelas.

Aksis II : Gangguan keperibadian dan Retardasi Mental

Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Kondisi medis umum

Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum

Aksis IV :

Putus obat

Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang, disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

8

Aksis 1 : WD : F20.0 Skizofrenia Paranoid, DD : F25.0 Skizoafektif tipe

manik, F30.2 Mania dengan gejala psikotik

Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum

Aksis IV : putus obat

Aksis V : GAF scale 60-51.

IX. PROGNOSIS

Faktor yang memperbaiki prognosis:

- Dukungan keluarga yang baik

- Gejala positif

- Usia tua

Faktor yang memperburuk prognosis:

- Autistik

- Penyakit kronik

Quo ad vitam: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam

X. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.

2. Psikologi/psikiatrik : agresivitas motorik, halusinasi auditorik, waham kebesaran,

waham kejar, waham curiga, autistic, preokupasi.

3. Sosial/keluarga : Tidak ditemukan kelainan dalam kehidupan

sosial/keluarga

XI. PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka

R/ haloperidol inj 5mg No. I

S imm

---------------------------- (sign)

9

R/ Risperidone tab 2mg No. X

Hari I : ½ - 0 - 1/2

Hari II dst : 1 – 0 - 1

------------------------------(sign)

2. Psikoterapi

Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien

yang bertujuan agar pasien dapat mengungkapkan isi hatinya, keluhannya,

mengatasi masalahnya (menenangkan pasien), penyuluhan atau konseling

untuk membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih baik serta dapat

menyesuaikan diri, dan juga memberikan bimbingan agar pasien minum obat

dengan teratur.

3. Edukasi

Penjelasan mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan

efek sampingnya.

Memberikan kepercayaan bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum

obat yang teratur.

Memberikan dukungan kepada keluarga untuk merawat pasien.

10