7/26/2019 32.Pengkajian Restrain Dan Persetujuan Tindakan

1/2

Dokter harus di

hubungi terlebih dahulu untuk mengisi aplikasi ini.

Tgl Pengkajian : Oleh :

Tanda Tangan : ..Pengkajian restrain : ..

Dokter yang merawat : ..

Dihubungi : [ ] Ya [ ] Tidak

Tipe restrain Lamanya restrainFrekwensi Evaluasi penggunaan

restrain (minimal setiap 24 jam)

PERSETUJU! "LE# $"%TER &!' ERT

aya menyetujui tindakan pengekangan !restrain" berdasarkan pada :

Obser#asi $n%ormasi & komunikasi dengan Perawat 'omunikasi antar tim kesehatan

(ama Dokter : Tanda tangan Tanggal

aksi : Tanda tangan Tanggal

PE*ER+T#U! %EP$ %ELUR'

'eluarga sudah di beritahu: , - &a , - Ti.ak

(ama : ..

)ubungan dengan pasien : ..

'ebutuhan untuk restrain : [ ] *isik [ ] Obat + Obatan

Tujuan restrain ..

aya sudah menerima in%ormasi dan mengerti perlunya tindakan ini.

Purwodadi, .. jam : . -$

Dijelaskan Oleh,

////////////////// 00

!nama dan tanda tangan Petugas"

Yang menerima in%ormasi,

///////////////// 00

!nama dan tanda tangan"

32/FR/RM/RSPR/II/2014

PE!'%J+! RESTR+!

$!

PERSETUJU!

T+!$%!

/0 :

(ama :

1enis 'elamin :

Tgl 2ahir :

/uang :

3lamat :

Tempel

2abel Pasien

7/26/2019 32.Pengkajian Restrain Dan Persetujuan Tindakan

2/2

O4/53$ /4T/3$(T

D3(

P4/4T6163( P424P33(

PE!'%J+! F+S+% $! E!TL

'esadaran : 78 : 4 ....... 5....... 0.......

Tanda #ital : Tekanan Darah: mm)g9 uhu: ..89 kala (yeri: ..

Perna%asan: &menit9 (adi : .. &menit

#S+L "*SER1S+ ) 3

Pasien gelisah atau delirium dan berontak

Pasien tidak kooperati%

'etidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur

Pasien kooperati%

PE!+L+! $! "R$ER $"%TER )

/estrain (on *armakologi

/estrain tempat tidur atau bedrail

/estrain pergelangan tangan /estrain pergelangan kaki

Tangan kiri 'aki kiri

Tangan kanan 'aki kanan

2ain;lain : /estrain *armakologi :

RESTR+! $+L!JUT%!)

Ya !lanjutkan ke pengakajian lanjutan di