LOGOKOP SURAT

Alamat.................................................................................:

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS *)Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................................

NIP (Jika PNS) : ...........................................................

NUPTK : ...........................................................

Jabatan : Kepala ...............................................

Nama RA/Madrasah : ...........................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ........................................................

NIP : ........................................................

NRG : ........................................................

NUPTK : ........................................................

Pangkat/Gol : ........................................................

Tempat Tanggal Lahir : ........................................................

Guru Mata Pelajaran : ........................................................

aktif melaksanakan tugas sebagai Guru di RA/Madrasah yang kami pimpin.

2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor 1 di atas pada bulan ……. tahun 2013 telah melaksanakan tugas dengan beban kerja atau Jam Tatap Muka (JTM) sebanyak ................... (....................................................................)

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :Pengawas/Ketua Pokjawas Kementerian Agama

NamaNIP.

Bandung, 31 Juli 2013Kepala ......................................................

NamaNIP.(jika PNS)

Menyetujui :Kepala Seksi Madrasah

Kementerian Agama Kab. Bandung

Dr. H. CECE HIDAYAT, M.SiNIP. 196803111993031003

*) SKMT dibuat setiap akhir bulan berjalan