6

BAB II

STATUS PASIEN2.1Identitas PasienNama

: An. FUmur

: 19 tahunNama ayah/Umur : Tn. W/50 tahun

Nama Ibu/Umur

: Ny. M/42 tahunJenis kelamin

: Laki-lakiPekerjaan

: PelajarAlamat

: PoncokusumoStatus perkawinan: Belum kawinSuku

: JawaTanggal MRS

: 8-4-20152.2Anamnesa Keluhan utama :

Nyeri dan tidak bisa menggerakkan tungkai bawah kiri. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen sekitar jam 17.00 WIB dengan diantar oleh keluarga dan kerabat, orang tua pasien mengatakan bahwa jam 13.00 siang yang lalu mengalami kecelakaan lalu lintas. Keluarga pasien bercerita kecelakaan itu berawal pada saat pasien mengendarai sepeda. Pada saat itu pasien ditabrak oleh motor dari depan sehingga pasien terjatuh.

Pasien mampu menceritakan kronologis kejadian yaitu pada saat kejadian pasien sedang bersepeda untuk bermain, tiba-tiba ditabrak oleh motor dari arah depan dan menabrak tungkai bawah kiri bagian depan, sehingga pasien langsung terjatuh dengan posisi pasien berada di atas sepeda pasien. Sejak saat itu terdapat luka terbuka pada tungkai bawah kiri yang mengeluarkan darah aktif dan pasien tidak bisa menggerakkan tungkai bawah kirinya dan terasa nyeri pada tungkai bawah kiri.

Pada saat itu pasien dalam keadaan sadar dan dapat diajak untuk berkomunikasi oleh keluarga pasien dan dibawa ke klinik kesehatan terdekat. Di klinik kesehatan tersebut pasien mendapat perawatan luka pada tungkai bawah dan dilakukan pembebatan dengan menggunakan tensokrep. Keluarga pasien meminta untuk dipindahkan ke rumah sakit RSUD Kanjuruhan kepanjen untuk mendapatkan perawatan yang lebih baik dan bisa menggunakan askes untuk perawatan.

Saat kejadian pasien tidak mengalami mual ataupun muntah, tapi pasien mengaku kepalanya pusing dan kebingungan setelah tertabrak. Pasien bercerita jika tungkai bawah kaki kiri terasa nyeri dan tidak bisa digunakan untuk bergerak sejak setelah pasien mengalami kecelakaan. Pasien tidak mengalami kejang, penurunan kesadaran berulang dan tidak terdapat gangguan BAK ataupun gangguan BAB. Riwayat penyakit dahulu Riwayat trauma sebelumnya (-) Pasien pernah menjalani operasi sebelumnya (-) Gastritis (-) Diabetes Mellitus (-)

Hipertensi (-)

Riwayat pengobatan

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk DM.

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk hipertensi. Pasien pernah mengkonsumsi obat anti nyeri Riwayat Keluarga

Trauma

:(-)

Operasi

:(-)

DM

:Disangkal Hipertensi

:Disangkal Riwayat alergi : Disangkal

2.3 Primary Survey

Airway : Patent, tidak ada gangguan jalan nafas

Breathing : Pernafasan 24 x/menit, reguler

Circulation : Tekanan darah 118/70 mmHg, nadi 101 x/menit kuat angkat

Disability : GCS E4 V5 M6

Reflek cahaya +/+

Pupil isokor, diameter 3 mm

Exposure : suhu 37 0C

2.4 Secondary Survey

Regio Cruris Sinistraa. Look:

Terdapat luka dengan diameter 1 cm dan perdarahan aktiv, warna kulit normal, Deformitas (+), angulasi ke arah dalam Edema(+)

Sianosis (-) pada bagian distal lesi.

b. Feel:

Suhu rabaan lebih hangat dari tungkai kontralateral Nyeri tekan setempat (+), Krepitasi (+) NVD (Neurovascular Disturbance) : - Arteri dorsalis pedis teraba Capillary refill time (+) normal, < 2 detik. LLD ( Limb Length Discrepancy) : Tidak dilakukanc. Movement:

Gerakan aktif dan pasif pada sendi ankle dan knee terhambat karena nyeri False Of Movement (+)2.5Resume Pasien laki-laki umur 19 tahun datang dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah kiri setelah tertabrak oleh sepeda motor 4 jam sebelum MRS, pingsan (-), muntah (-), kepala pusing (+). Pada primary survey tidak didapatkan kelainan. Secondary survey regio cruris sinistra didapatkan luka terbuka dengan diameter 1 cm dan perdarahan aktif, deformitas (+), edema (+), Sianosis pada distal lesi (-), Suhu rabaan terasa hangat dari tungkai kontralateral, nyeri tekan setempat (+), NVD (-), arteri dorsalis pedis teraba, Krepitasi (+), CRP