2.5 non

Tabel Perbandingan antara Profil Kebutuhan Nasabah dan Produk Pilihan Nasabah

Profil Kebutuhan Nasabah Produk Pilihan Nasabah

Asuransi Dasar Unit Link Premi Tunggal

Saya Hendro Rotan memahami bahwa produk yang direkomendasikan pada Formulir Profil Nasabah adalah sama dengan pilihan Saya padaillustrasi dan Saya mengerti mengenai resiko yang mungkin muncul di masa depan dikarenakan keputusan yang Saya ambil.

Tanda Tangan

Saya Hendro Rotan memahami bahwa produk yang direkomendasikan pada Formulir Profil Nasabah adalah berbeda dengan pilihan saya padaillustrasi dan Saya mengerti mengenai resiko yang mungkin muncul di masa depan dikarenakan keputusan yang Saya ambil.

Berdasarkan tabel yang disajikan di atas, maka: (Mohon menandatangani pilihan pada tabel di bawah)

Hendro Rotan

Tanda Tangan

Hendro Rotan

PRUlink assurance account

Manfaat TambahanPRUearly stage crisis cover plusPRUhospital & surgical cover (Plan D)

Alokasi Investasi 0% - 20% Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap80% - 100% Instrumen Campuran dan Instrument Saham

100% dari PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund

X

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC 00784369BUDIYONO MULYO06-Aug-2015 18:08:31

DisajikanTanggal

Saya telah memahami dan mendapat penjelasan terkait isiFormulir Profil Nasabah yang diuraikan pada halaman ini

Saya telah menjelaskan isi Formulir Profil Nasabah kepadaCalon Pemegang Polis

17060114 SQS v1.6.1 [25-May-2015 Agency]

"PASTIKAN BAHWA ANDA MEMAHAMI DAN TELAH MEMBACA HALAMAN INI SEBELUM ANDA MENANDATANGANINYA"

RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountRINGKASAN ILUSTRASI

Nama Tertanggung Utama Mariana TanUsia Tahun Berikutnya 60

A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendakiNasabah adalah 10 tahun*

30,000,000IDR130,000,000IDR230,000,000IDR330,000,000IDR430,000,000IDR530,000,000IDR630,000,000IDR7

Premi Tahunan Pada Awal Tahun

TOTAL PREMITotal Top-Up Tunggal

300,000,0000

IDRIDR

10 IDR 30,000,000

Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)IDRUsia ke 70 13,310 22,759 34,580

*** *** ****** *** ***

Usia ke 75 IDRUsia ke 80 IDR

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yangdibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung padaperkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yangditerima adalah sejumlah:

IDR 146,000,000

D. MANFAAT(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan

pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama),sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar:

Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan,(poin di atas), sebesar:

200,000,000PRUearly stage crisis cover plus : Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari KondisiKritis untuk setiap jenis stadium dan kriteria Kondisi Kritis pada manfaat tambahan, sampai denganTertanggung Utama berusia 80 tahun, diberikan Manfaat pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus(yang tidak akan mengurangi UP PAA) sebesar:

IDR-

750,000PRUhospital & surgical cover (maksimum s.d. usia 75 tahun), Batas maksimum rawat inap per hari,sebesar: IDR

- Tipe: D

- PRUlink assurance account : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selamamasa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.(Apabila Tertanggung Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akanmembayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)

IDR 146,000,000

-IDR

IDR

29,200,000

116,800,000

Cacat Total & Tetap (Total &Permanent Disability) PRUlinkassurance account (PAA)

Jenis Kelamin Wanita/Bukan Perokok

**Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan olehkarena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaranPremi.

BUDIYONO MULYO06-Aug-2015 18:08:31

DisajikanTanggal

00784369Kode Agen/FSC

*Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupimaka Rencana Masa Pembayaran Premi yang direncanakan bisa lebih panjang.

SQS v1.6.1 [25-May-2015 Agency]17030181

PRUlink assurance account KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

110452899

Mariana Tan

Ibu Rumah Tangga

Nama Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID)

Pekerjaan

Wanita/Bukan PerokokJenis Kelamin1Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund

Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang IDRRencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun40 tahun

30,000,000

RINGKASAN MANFAATPRUlink assurance account (PAA) Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.

Apabila Tertanggung Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PAA, maksimum sebesar Rp 2 milyar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total danTetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAAPembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAAApabila Tertanggung Utama hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

-

PRUearly stage crisis cover plus Apabila Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari Kondisi Kritis untuk tiap jenis stadium dan kriteria Kondisi Kritis, pada saat PRUearly stage crisis cover plus telah berlaku selama90 hari dan usia Tertanggung Utama tidak melebihi 80 tahun, dibayarkan Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan AsuransiDasar PAABeberapa ketentuan dalam PRUearly stage crisis cover plus:1. Kondisi Kritis dikelompokkan dalam 3 jenis stadium yaitu stadium awal (38 jenis kondisi), stadium menengah (26 jenis kondisi) dan stadium akhir (48 jenis kondisi).2. Tertanggung Utama tetap hidup dalam kurun waktu 14 hari sejak kriteria klaim atas Kondisi Kritis terpenuhi.3. Klaim pada stadium awal dapat dibayarkan maksimum sebanyak 2 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plusuntuk setiap pengajuan klaim.4. Klaim pada stadium menengah atau stadium akhir hanya dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 100% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis coverplus. Kecuali manfaat pada poin 3 di atas sudah dibayarkan maka pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus.5. Klaim Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan Komplikasi Diabetes hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan.Pembayaran klaim adalah 10% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus atau maksimal Rp 75 juta/ USD 9.375 untuk Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untukPenyakit Pembuluh Darah Jantung dan 20% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus atau maksimal Rp 200 juta / USD 25.000 untuk Komplikasi Diabetes. Pembayaran ataskedua kondisi kritis tersebut tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus.6. Klaim untuk manfaat tambahan 5 jenis Penyakit Kritis Catastrophic hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa Pertanggungan. Pembayaran klaim adalah 20% dari Uang PertanggunganPRUearly stage crisis cover plus untuk Penyakit Kritis Catastrophic selama masa Pertanggungan, dan tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover plus.

-

PRUhospital & surgical cover Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Tertanggung Utama setelah PRUhospital & surgical cover berlaku selama 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam,maksimum rawat inap 120 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung Utama 75 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap hariandi Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover.

-

(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Sampai denganusia tertanggung

UangPertanggungan

MANFAAT ASURANSI Biaya AsuransiBulanan**

PRUlink assurance account 146,000,00099 151,840Dasar U1BR

PRUearly stage crisis cover plus 200,000,00080 430,000Tambahan C106

PRUhospital & surgical cover (Plan D) 750,00075 607,133(harian)H1QR

Premi Berkala & Premi Top-Up Berkala (PRUsaver)

Premi Top-Up Berkala (PRUsaver)Premi BerkalaPremi Bulanan

Total Premi (Bulanan)

2,500,0000

2,500,000(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yangberhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi Top-Up Berkala)Nomor SPAJ/Polis

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) 60 (12-Oct-1955)

Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

BUDIYONO MULYO06-Aug-2015 18:08:31

DisajikanTanggal

00784369Kode Agen/FSC

* Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidakmencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang saya rencanakan bisa lebih panjang.**Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai padasaat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokoksaat masuk.

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.SQS v1.6.1 [25-May-2015 Agency] Hal 1/ 817030181 64H973n0

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountMANFAAT PRUhospital & surgical cover

ManfaatNo Rawat Inap1 Rawat Inap Harian2 Intensive Care Unit (ICU)3 Kunjungan Dokter Umum4 Kunjungan Dokter Spesialis

Deskripsi

5 Tindakan Operasi(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit6

Perawatan di rumah oleh Juru Rawatsetelah Rawat Inap7

Biaya Ambulan Lokal8

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap9

Biaya Perawatan setelah Rawat Inap10

Rawat Jalan Darurat Kecelakaan1Perawatan Kanker2Cuci Darah/Kidney Dialysis3

Batasan Tahunan Keseluruhan

Rawat Jalan

Per orang/hari-max 120 hari/tahunPer orang/hari-max 30 hari/tahunMax. 1 kunjungan per hariMax. 1 kunjungan per hariTipe 4 (Complex)Tipe 3 (Major)Tipe 2 (Intermediate)Tipe 1 (Minor)

Max. per ketidakmampuan

Max. 120 hari/tahun

30 hari sebelum masuk RumahSakit90 hari sesudah keluar RumahSakit

Max. per tahun

Max. per ketidakmampuan

Max. per tahunMax. per tahun

Dalam ribuan Rupiah

7501,500300375

104,25062,00038,95021,000

14,700

300

400

2,250

2,250

7,50081,00022,500

322,500

Pengecualian

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya,sebagaimana tercantum dibawah ini :

Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya1.

Segala jenis Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung Utama ataupun tidak, baik telah mendapatkanperawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter atau pun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal MulaiPertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover ini atau tanggal pemulihan akhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi.

2.

Jenis penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgicalcover atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Tertanggung Utama telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia;Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung(turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakitjantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih ; Katarak; Tukakpada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yangmenonjol; Penyakit Kencing Manis, atau

3.

Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau4.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau5.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atauKetidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau

6.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau7.

Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau8.

Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, sehubungan dengan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau9.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupuntidak, atau

10.

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau11.

Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau12.

Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau13.

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatanyang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

14.

Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical coverdengan masa pertanggungan yang sama.

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahuiataupun tidak, atau

19.

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung Utama tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative),pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit, atau

20.

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biayarehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biayatelekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatanmedis, atau

21.

Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau22.

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau23.

Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau24.

Pengobatan atas diri Tertanggung Utama sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di RumahSakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau

25.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung Utama di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau

26.

Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perangdiumumkan atau tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakanmiliter, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau

27.

Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau28.

Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau29.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning,parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau

30.

31. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yangmempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau

32. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum dan pelanggaranperundang-undangan (pelanggaran atau percobaan pelanggaran mana tidak perlu dibuktikan dengan adanya suatu keputusan pengadilan) yang dilakukan olehTertanggung Utama atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung Utama pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung Utama)yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau

33. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau

34. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiencyVirus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.

35. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan atau alternatif yakni dan tidak terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati,holistik, akupuntur dan sejenis

Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun, atau15.

Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung Utama yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal MulaiPertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau

16.

Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi(vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasiyang terjadi karenanya, atau

17.

Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung Utama, atau18.



DisajikanTanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.6.1 [25-May-2015 Agency] Hal 2/ 817030181

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Premi

pada awaltahun(000) Rendah

Top UpPremi

Tunggal(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSISESUAI MASA PEMBAYARAN

PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa

Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 60 30,000 0 0 02 61 30,000 0 0 03 62 30,000 0 0 04 63 30,000 0 0 05 64 30,000 3,026 3,170 3,3146 65 30,000 14,142 14,974 15,8207 66 30,000 21,684 23,632 25,6798 67 30,000 28,662 32,169 35,9869 68 30,000 35,008 40,533 46,765

10 69 30,000 40,663 48,677 58,05611 70 13,310 22,759 34,58012 71 *** *** 2,24013 72 *** *** ***14 73 *** *** ***15 74 *** *** ***16 75 *** *** ***17 76 *** *** ***18 77 *** *** ***19 78 *** *** ***20 79 *** *** ***21 80 *** *** ***22 81 *** *** ***23 82 *** *** ***24 83 *** *** ***25 84 *** *** ***26 85 *** *** ***27 86 *** *** ***28 87 *** *** ***29 88 *** *** ***30 89 *** *** ***35 94 *** *** ***40 99 *** *** ***

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Premi


Top UpPremi

Tunggal(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSIJIKA PREMI DIBAYAR

SAMPAI USIA 99 TAHUNILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar

sampai usia 99 tahun

1 60 30,000 0 0 02 61 30,000 0 0 03 62 30,000 0 0 04 63 30,000 0 0 05 64 30,000 3,026 3,170 3,3146 65 30,000 14,142 14,974 15,8207 66 30,000 21,684 23,632 25,6798 67 30,000 28,662 32,169 35,9869 68 30,000 35,008 40,533 46,765

10 69 30,000 40,663 48,677 58,05611 70 30,000 44,810 55,759 69,08012 71 30,000 44,287 58,440 76,41513 72 30,000 42,899 60,510 83,93114 73 30,000 40,531 61,833 91,57915 74 30,000 37,032 62,228 99,26416 75 30,000 30,728 59,907 105,22117 76 30,000 38,420 72,346 127,74518 77 30,000 43,848 83,254 150,74819 78 30,000 46,557 92,122 173,92720 79 30,000 46,214 98,536 197,09121 80 30,000 42,444 102,019 219,99522 81 30,000 66,099 134,779 276,57723 82 30,000 90,067 169,904 340,69424 83 30,000 114,343 207,608 413,45425 84 30,000 139,032 248,245 496,25126 85 30,000 164,099 292,047 590,53027 86 30,000 189,273 339,028 697,69428 87 30,000 214,339 389,277 819,43729 88 30,000 239,180 443,001 957,82130 89 30,000 263,729 500,491 1,115,28335 94 30,000 381,473 858,943 2,305,34340 99 30,000 502,275 1,401,171 4,657,458

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi danAdministrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Andadiminta untuk melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

***Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:Rendah** Sedang** Tinggi**Dana Investasi

PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund 5 % 10 % 15 %

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukuruntuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-halpenting" di halaman terakhir.

**Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.#

Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 2.0%



DisajikanTanggal



ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Premi


Top UpPremi

Tunggal(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi


PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa


1 60 30,000 0 0 02 61 30,000 0 0 03 62 30,000 0 0 04 63 30,000 0 0 05 64 30,000 3,026 3,170 3,3146 65 30,000 14,142 14,974 15,8207 66 30,000 21,684 23,632 25,6798 67 30,000 28,662 32,169 35,9869 68 30,000 35,008 40,533 46,765

10 69 30,000 40,663 48,677 58,05611 70 13,310 22,759 34,58012 71 *** *** 2,24013 72 *** *** ***14 73 *** *** ***15 74 *** *** ***16 75 *** *** ***17 76 *** *** ***18 77 *** *** ***19 78 *** *** ***20 79 *** *** ***21 80 *** *** ***22 81 *** *** ***23 82 *** *** ***24 83 *** *** ***25 84 *** *** ***26 85 *** *** ***27 86 *** *** ***28 87 *** *** ***29 88 *** *** ***30 89 *** *** ***35 94 *** *** ***40 99 *** *** ***

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Premi


Top UpPremi

Tunggal(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi


SAMPAI USIA 99 TAHUNILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar


1 60 30,000 0 0 02 61 30,000 0 0 03 62 30,000 0 0 04 63 30,000 0 0 05 64 30,000 3,026 3,170 3,3146 65 30,000 14,142 14,974 15,8207 66 30,000 21,684 23,632 25,6798 67 30,000 28,662 32,169 35,9869 68 30,000 35,008 40,533 46,765

10 69 30,000 40,663 48,677 58,05611 70 30,000 44,810 55,759 69,08012 71 30,000 44,287 58,440 76,41513 72 30,000 42,899 60,510 83,93114 73 30,000 40,531 61,833 91,57915 74 30,000 37,032 62,228 99,26416 75 30,000 30,728 59,907 105,22117 76 30,000 38,420 72,346 127,74518 77 30,000 43,848 83,254 150,74819 78 30,000 46,557 92,122 173,92720 79 30,000 46,214 98,536 197,09121 80 30,000 42,444 102,019 219,99522 81 30,000 66,099 134,779 276,57723 82 30,000 90,067 169,904 340,69424 83 30,000 114,343 207,608 413,45425 84 30,000 139,032 248,245 496,25126 85 30,000 164,099 292,047 590,53027 86 30,000 189,273 339,028 697,69428 87 30,000 214,339 389,277 819,43729 88 30,000 239,180 443,001 957,82130 89 30,000 263,729 500,491 1,115,28335 94 30,000 381,473 858,943 2,305,34340 99 30,000 502,275 1,401,171 4,657,458

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi danAdministrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Andadiminta untuk melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

***

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukuruntuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-halpenting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:Rendah** Sedang** Tinggi**Dana Investasi

PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund 5 % 10 % 15 %

# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.



DisajikanTanggal



ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Premi


Top UpPremi

Tunggal(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi


PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa


1 60 30,000 146,000 146,000 146,0002 61 30,000 146,000 146,000 146,0003 62 30,000 146,000 146,000 146,0004 63 30,000 146,000 146,000 146,0005 64 30,000 149,026 149,170 149,3146 65 30,000 160,142 160,974 161,8207 66 30,000 167,684 169,632 171,6798 67 30,000 174,662 178,169 181,9869 68 30,000 181,008 186,533 192,765

10 69 30,000 186,663 194,677 204,05611 70 159,310 168,759 180,58012 71 *** *** 148,24013 72 *** *** ***14 73 *** *** ***15 74 *** *** ***16 75 *** *** ***17 76 *** *** ***18 77 *** *** ***19 78 *** *** ***20 79 *** *** ***21 80 *** *** ***22 81 *** *** ***23 82 *** *** ***24 83 *** *** ***25 84 *** *** ***26 85 *** *** ***27 86 *** *** ***28 87 *** *** ***29 88 *** *** ***30 89 *** *** ***35 94 *** *** ***40 99 *** *** ***

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Premi


Top UpPremi

Tunggal(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi


SAMPAI USIA 99 TAHUNILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar


1 60 30,000 146,000 146,000 146,0002 61 30,000 146,000 146,000 146,0003 62 30,000 146,000 146,000 146,0004 63 30,000 146,000 146,000 146,0005 64 30,000 149,026 149,170 149,3146 65 30,000 160,142 160,974 161,8207 66 30,000 167,684 169,632 171,6798 67 30,000 174,662 178,169 181,9869 68 30,000 181,008 186,533 192,765

10 69 30,000 186,663 194,677 204,05611 70 30,000 190,810 201,759 215,08012 71 30,000 190,287 204,440 222,41513 72 30,000 188,899 206,510 229,93114 73 30,000 186,531 207,833 237,57915 74 30,000 183,032 208,228 245,26416 75 30,000 176,728 205,907 251,22117 76 30,000 184,420 218,346 273,74518 77 30,000 189,848 229,254 296,74819 78 30,000 192,557 238,122 319,92720 79 30,000 192,214 244,536 343,09121 80 30,000 188,444 248,019 365,99522 81 30,000 212,099 280,779 422,57723 82 30,000 236,067 315,904 486,69424 83 30,000 260,343 353,608 559,45425 84 30,000 285,032 394,245 642,25126 85 30,000 310,099 438,047 736,53027 86 30,000 335,273 485,028 843,69428 87 30,000 360,339 535,277 965,43729 88 30,000 385,180 589,001 1,103,82130 89 30,000 409,729 646,491 1,261,28335 94 30,000 527,473 1,004,943 2,451,34340 99 30,000 648,275 1,547,171 4,803,458

Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya UangPertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit padatanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kaliPremi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:Usia ulang tahun berikut% dari Uang Pertanggungan 20%

1 240%

360%

480%

>=5100%

Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term dan PRUcrisis cover benefit 34 (jika ada).Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover 34 atauPRUcrisis cover benefit 34 (jika ada).

*

Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi,dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untukmelanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

***

Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.#



DisajikanTanggal



ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)jika Premi dibayar sampai usia 99 tahunNilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Catatan:

Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 13 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

*

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi TinggiPRUlink Rupiah Managed FundPRUlink Rupiah Equity FundPRUlink Rupiah Fixed Income FundPRUlink Rupiah Cash FundPRUlink Rupiah Managed Fund PlusPRUlink US Dollar Fixed Income FundPRUlink Rupiah Indonesia Greater China Equity FundPRUlink US Dollar Indonesia Greater China Equity FundPRUlink Rupiah Equity Fund PlusPRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund

Dana InvestasiSejak

diluncurkan 2012 20132010 2011

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

13.8920.6510.59

7.4916.75

6.7912.93-1.3716.16

-

10.701.14

17.715.166.336.61

----

8.8210.3910.25

4.439.26

12.00---

-8.2210.39

-13.515.09

-4.28-10.74

----

23.0943.9319.12

5.1030.3814.43

----

2014

14.5126.9710.43

7.3619.4212.7424.8122.29

--



DisajikanTanggal



ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountHAL-HAL PENTING

Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:1.

Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biayaterhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRUsaver (Top-Up Premi Berkala) dan Top-Up Premi Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

3.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu.4.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.5.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi danainvestasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

6.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink.7.

Jumlah minimum Top-Up Premi Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250.8.

Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250.9.

Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturanperundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

10.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.11.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.12.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan diatas.

13.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak.14.

Premi Berkala

Premi PRUsaver dan Top-Up Premi Tunggal

PorsiInvestasi

0%95%

100%5%

40% 60% 85% 15%

c. Biaya Pengelolaan Dana Investasi per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi.Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:2.

85% 15%85% 15% 0%100%95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

Biaya Akuisisi/Biaya TopUp

Tahun 1Porsi

InvestasiBiaya Akuisisi/Biaya TopUp

Tahun 2Porsi


Tahun 3Porsi


Tahun 4Porsi


Tahun 5Porsi


Tahun 6 >

Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah TanggalPerhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

15.

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untukmelakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

16.

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan17.



DisajikanTanggal



ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountNama Calon Pemegang Polis(sesuai Kartu ID)Pekerjaan**

Nama Calon Pembayar Premi

Pekerjaan**

Nama Calon Tertanggung Utama(sesuai Kartu ID/Akta lahir)Usia Tahun BerikutnyaJenis KelaminPekerjaan**

Kelas Pekerjaan**Syarat*

Nomor SPAJ / Polis

ALOKASI DANA INVESTASIPRIE 100% dari PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund

Mariana Tan

60 (12-Oct-1955)Wanita / Bukan Perokok

110452899

HSWF Ibu Rumah Tangga

1NM / Tidak Fakultatif [NIL]

Hendro Rotan

SHOP Pemilik Toko

Hendro Rotan

SHOP Pemilik Toko

Total Penghasilan Rutin dan Non-Rutin CalonPembayar Premi per Bulan **

Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta

Total Penghasilan Rutin dan Non-Rutin CalonTertanggung Utama per Bulan **

Tidak Berpenghasilan

* Jenis pemeriksaan di atas hanya berdasarkan pada informasi risiko yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting,maka underwriter berhak mengubah ketentuan jenis pemeriksaan tersebut.

Pemilik Toko Orang yang memiliki toko.DESKRIPSI PEKERJAAN

Ibu Rumah Tangga Ibu rumah tangga adalah wanita yang pekerjaan utamanya mengelola keluarga dan rumah, merawat dan mendidik anak-anaknya, memasak danmenyimpan makanan, membeli barang-barang kebutuhan keluarga dalam kehidupan sehari-hari.

**Merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi. Perbedaan informasi pada penghasilan di ilustrasi dengan SPAJ atau risk profile jika ada, akanmenggunakan data yang tertinggi.



DisajikanTanggal



2.5 non

Documents