242770742 tetanus case adel

7/18/2019 242770742 Tetanus Case Adel

http://slidepdf.com/reader/full/242770742-tetanus-case-adel 1/26

Get Homework/Assignment Done

Homeworkping.com

Homework Help

https://www.homeworkping.com/

Research Paper help


Online Tutoring


click here for freelancing tutoring sites

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Penderita : Tn. N

Umur : 38 tahunJenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : DSN Wanarasa

Pekerjaan : uruh

A!ama : "slam

N#. $ekam %edis : 3&'()*

of 26


http://www.homeworkping.com/

















Tan!!al %asuk : )+Januari )(&*

Tan!!al Pemeriksaan : 3( Januari)(&*

II. ANAMNESA :

,Aut#anamnesa dan All#anamnesa dari istri asien3(Januari)(&* ukul &(.(( W"

di ruan! ra/at is#lasi dahlia0

Kelu!n "t!m! : Kaku 1adan

Kelu!n T!m#!!n : Kejan! kesulitan mem1uka mulut demam sesak na2as

$iw!%!t Per&!l!n!n Pen%!kit :

&( hari se1elum masuk rumah sakit ,S%$S0 asien terkena !esekan 1atu

ada daerah jari kaki kanan n# 3 saat #s sedan! 1erjalan dalam k#ndisi 1anjir. Luka

1erukuran kuran! le1ih sekitar & m dan dalamn4a kuran! le1ih sekitar (5 m

terlihat 1en!kak dan keluar sedikit nanah. Kemudian lukan4a di1ersihkan sendiri

#leh keluar!a asien den!an di1asuh den!an air 1ersih dan di1eri jahe se1a!ai

enutu lukan4a. %alamn4a asien men!alami demam 4an! tidak terlalu tin!!i lalu

a!in4a di1a/a ke mantri dan di1eri #1at-#1atan 1erua ta1let minum namun asien

dan keluar!a tidak tahu aa nama #1atn4a 1es#kn4a demam turun. Demam tidak disertai 1atuk dan ilek mual atauun muntah.

& hari S%$S ada saat 1an!un tidur ti1a-ti1a enderita men!alami kekakuan

ada daerah leher un!!un! dan erut 4an! keras seerti aan serta kaku ada

daerah mulut sehin!!a asien men!alami kesulitan untuk mem1uka mulut ,han4a

1isa masuk & jari0. Keluhan ini disertai kejan! 3-* kali6hariselama kuran! le1ih 5

menit ketika asien menden!ar suara !aduh. Kejan! tidak disertai enurunan

kesadaran. Pasien men!alami sesak na2as 4an! dirasa sejak & hari se1elum masuk

rumah sakit serta serin! men!eluarkan 1an4ak kerin!at.Keluhan ju!a disertai

den!an enurunan na2su makan. A dan AK masih dalam 1atas n#rmal.Lalu

asien diutuskan untuk di 1a/a ke "7D $SUD Su1an! 1es#k a!in4a.

$iw!%!t Pen%!kit D!ulu :

Pen4akit seerti ini diderita untuk ertama kalin4a. $i/a4at kejan!

se1elumn4a tidak ada.$i/a4at minum #1at tertentu se1elumn4a tidak ada. $i/a4at

demam disertai sakit keala dan muntah se1elumn4a tidak ada. $i/a4at radan!

of 26



telin!a dan !i!i 1erlu1an! tidak ada. $i/a4at ter!i!it 1inatan! ,anjin! kuin! atau

kera0 tidak ada.

$iw!%!t Pen%!kit Kelu!rg!:

Tidak ada an!!#ta keluar!a asien 4an! men!alami keluhan 4an! sama.

$iw!%!t Imunis!si:

$i/a4at imunisasi TT ,Tetanus T##id0 tidak ada.

III. PEME$IKSAAN 'ISIK

Ke!(!!n "mum:

Kesan sakit : Sakit sedan!

Kesadaran : 9#m#s mentis

79S : &5 ,;* %;' <;50

Status 7i=i : 9uku

T!n(! )it!l:

Tekanan darah : &3(68( mm>!

>eart $ate : &(( kali6menit

$esirasi : )8 kali6menitSuhu : 3?5⁰9

St!tus Gener!lis:

Keala : N#rm#ehal 1enj#lan ,-0 ram1ut mudah dia1ut ,-0

%ata : K#njun!ti@a anemis ,-0 sklera ikterik ,-0

Telin!a: Tidak ada kelainan 1entuk sekret ,-0

>idun! : Pernaasan uin! hidun! ,-0 sekret ,-0

Ten!!#r#k : arin! hieremis ,-0 t#nsil ; T&-T&

%ulut : Sian#sis ,-0 muk#sa mulut 1asah trismus *+, -cm .

7i!i dan !usi : Tidak ada kelainanLeher : Pem1esaran K7 ,-0 psitotonus *+,

Th#ra

Paru-paru

"nseksi : Per!erakan dada simetris dalam k#ndisi statis dan dinamis

$etr!ksi intercost!l *+,

of 26



Palasi : remitus @#kal dan taktil kanan ; kiri

Perkusi : S#n#r di seluruh laan! aru.

Auskultasi :<esikuler ,B6B0 $onki #!s! !lus *+/+, /hee=in! ,-6-0 Jantung

"nseksi :"ktus #rdis terlihat

Palasi :"ktus #rdis tera1a di "9S < Linea %idla@iula sinistra

Perkusi :atas kanan Linea arasternalis detra "9S *

atas kiri Linea mid la@iula sinistra "9S 5

atas in!!an! jantun! Linea arasternalissinistra "9S 3

Auskultasi :un4i jantun! murni re!uler !all# ,-0 murmur ,-0

A1d#men

"nseksi : Datar

Auskultasi : isin! usus ,B0 n#rmal

Palasi :Perut teg!ng seperti p!p!n opisototonus *+,

hear dan lien tidak tera1a mem1esar

Perkusi : Terden!ar timani ada seluruh kuadran

kstremitas

Akral : >an!at

dema : Tidak ada di keemat ekstremitas

9ailar4 re2ill : C ) detik

St!tus 0ok!lis:Tamak luka !#resan ,@ulnus laseratum0 disertai us 4an! sudah tertutu

den!an kassa 1etadine di re!i# edis detra di!iti """.

St!tus Psiki!trikus:

Sika : K##erati2 ksresi muka : /ajar

Perhatian : Ada K#ntak Psikik : Ada

St!tus Neurologis:

KPALA

entuk : 1rahi#ehali De2#rmitas : ,-0

Ukuran : n#rmal raktur : ,-0

Simetris : simetris N4eri 2raktur : ,-0

>emat#m : ,-0 Pem1uluh darah : tidak ada ele1aran

Tum#r : ,-0 Pulsasi : ,-0

L>$

of 26



Sika : lurus De2#rmitas : ,-0

T#rti#lis : ,-0 Tum#r : ,-0

K!ku ku(uk : *+, Pem1uluh darah : tidak ada ele1aran

SA$A-SA$A ETAK

N. El2akt#rius Kanan Kiri

Peniuman 1elum daat dinilai 1elum daat dinilai

An#smia 1elum daat dinilai 1elum daat dinilai

>4#smia 1elum daat dinilai 1elum daat dinilai

Par#smia 1elum daat dinilai 1elum daat dinilai

N.Etius Kanan Kiri

<isus aik aik

9amus @isi <.E.D <.E.S

Kanan Kiri

- An#sia ,-0 ,-0

- >emian#sia ,-0 ,-0undus Euli

- Pail edema tidak dilakukan tidak dilakukan

- Pail atr#2i tidak dilakukan tidak dilakukan

- Perdarahan retina tidak dilakukan tidak dilakukan

Nn. Eul#m#t#rius Tr#hlearis dan A1duens

Kanan Kiri

Dil#ia ,-0 ,-0

9elah mata ,-0 ,-0Pt#sis ,-0 ,-0

Sika 1#la mata

- Stra1ismus ,-0 ,-0

- #htalmus ,-0 ,-0

- n#htalmus ,-0 ,-0

of 26



- De@iati#n #nju!ae ,-0 ,-0

7erakan 1#la mata 1aik ke se!ala arah

Puil- entukn4a 1ulat 1ulat

- esarn4a F 3 mm F 3 mm

- "s#k#ri6anis#k#r is#k#r

- %idriasis6mi#sis ,-0 ,-0

- $e2leks aha4a

- Lan!sun! ,B0 ,B0

- K#nsensuil ,B0 ,B0

- Ak#m#dasi ,B0 ,B0

- Ar!4l $#1erts#n ,-0 ,-0

Nn.Tri!eminus

Kanan Kiri

%#t#rik

- %en!!i!it tidak ada kelainan

1 Trismus otot m!sseter ke&!ng trismus - &!ri

- $e2leks k#rnea tidak ada kelainan

Sens#rik

- Dahi tidak ada kelainan

- Pii tidak ada kelainan- Da!u tidak ada kelainan

N.aialis Kanan Kiri

%#t#rik

%en!erutkan dahi tidak ada kelainan

%enutu mata tidak ada kelainan

%enunjukkan !i!i tidak ada kelainan

Liatan nas#la1ialis tidak ada kelainan

entuk %uka

- "stirahat simetris

- er1iara61ersiul tidak ada kelainan

Sens#rik

)63 dean lidah sulit dinilai

Et#n#m

- Sali@asi tidak ada kelainan

of 26



- Lakrimasi tidak ada kelainan

- 9h@#stekGs si!n ,-0 ,-0

N. Stat#austius

N. 9#hlearis Kanan Kiri

Suara 1isikan tidak ada kelainan

Detik arl#ji tidak ada kelainan

Tes We1er tidak dilakukan

Tes $inne tidak dilakukan

N. <esti1ularis

Nista!mus ,-0 ,-0

<erti!# ,-0 ,-0

N. 7l#ss#harin!eus dan N. <a!us

Kanan Kiri

Arus harin!eus sulit dinilai

U@ula sulit dinilai

7an!!uan menelan tidak ada kelainan

Suara serak6sen!au tidak ada kelainan

Den4ut jantun! tidak ada kelainan

$e2leks- %untah sulit dinilai

- atuk tidak ada kelainan

- Ekul#kardiak tidak ada kelainan

- Sinus kar#tikus tidak ada kelainan

Sens#rik

- &63 1elakan! lidah sulit dinilai

N. Aess#rius Kanan Kiri

%en!an!kat 1ahu sulit dinilai

%emutar keala sulit dinilai

N. >4#!l#ssus Kanan Kiri

%en!ulur lidah tidak ada kelainan

asikulasi ,-0 ,-0

Atr#2i ail ,-0 ,-0

Disartria ,B0

of 26



%ETE$"K

LN7AN Kanan KiriGer!k!n Kur!ng Kur!ng

Kekuatan sulit dinilai sulit dinilai

Tonus Meningk!t Meningk!t

$e2leks 2isiologis

1 3iceps Meningk!t Meningk!t

1 Triceps Meningk!t Meningk!t

1 $!(ius Meningk!t Meningk!t

1 "ln! Meningk!t Meningk!t

$e2leks at#l#!is

- >#22man Ttr#mner ,-0 ,-0

- Leri ,-0 ,-0

- %e4er ,-0 ,-0

TUN7KA" Kanan Kiri

Ger!k!n Kur!ng Kur!ng

Keku!t!n 4+ 4+

Tonus Meningk!t Meningk!t

Kl#nus

- Paha ,-0 ,-0- Kaki ,-0 ,-0

$e2leks 2isiologis

1 K P $ Meningk!t Meningk!t

1 A P $ Meningk!t Meningk!t

$e2leks at#l#!is

- a1insk4 ,-0 ,-0

- 9hadd#k ,-0 ,-0

- Eenheim ,-0 ,-0

- 7#rd#n ,-0 ,-0

- Shae22er ,-0 ,-0

- $#ss#lim# ,-0 ,-0

- %endel ehtere/ ,-0 ,-0

$e2leks kulit erut

of 26



- Atas tidak ada kelainan

- Ten!ah tidak ada kelainan

- a/ah tidak ada kelainan$e2leks remaster tidak ada kelainan

Tr#2ik tidak ada kelainan

SNSE$"K

Tidak ada kelainan

7A%A$

UN7S" <7TAT"

%iksi : Tidak ada kelainan

De2ekasi : Tidak ada kelainan

reksi : Tidak ada kelainan

KELU%NA <$T$AL"S

K4h#sis : ,-0

L#rd#sis : ,-0

of 26



7i11us : ,-0

De2#rmitas : ,-0

Tum#r : ,-0%enin!#ele : ,-0

>emat#ma : ,-0

N4eri ket#k : ,-0

7JALA $AN7SAN7 %N"N7AL

K!ku ku(uk *+,

KerniH ,-0

LasseHue ,-0

rud=insk4

- Nek ,-0

- 9heek ,-0

- S4mhisis ,-0

- Le! " ,-0

- Le! "" ,-0

7A"T DAN KS"%AN7AN

7ait Keseim1an!an dan K##rdinasi

Ataia : 1elum daat dinilai $#m1er! : 1elum daat dinilai

>emile!i : 1elum daat dinilai D4smetri : 1elum daat dinilaiSiss#r : 1elum daat dinilai - jari-jari : 1elum daat dinilai

Pr#ulsi#n : 1elum daat dinilai - jari hidun! : 1elum daat dinilai

>isteri : 1elum daat dinilai - tumit-tumit : 1elum daat dinilai

Limin! : 1elum daat dinilai $e1#und hen#men : 1elum daat dinilai

Stea!e : 1elum daat dinilai D4sdiad#h#kinesis : 1elum daat dinilai

Astasia-A1asia: 1elum daat dinilai Trunk Ataia : 1elum daat dinilai

Lim1 Ataia : 1elum daat dinilai

7$AKAN ANE$%AL UN7S" LU>U$

Trem#r : ,-0 A2asia m#t#rik : ,-0

9h#rea : ,-0 A2asia sens#rik : ,-0

Athet#sis : ,-0 Araksia : ,-0

allismus : ,-0 A!ra2ia : ,-0

D4st#ni : ,-0 Aleia : ,-0

%4#l#ni : ,-0 A2asia n#minal : ,-0

of 26



I). PEME$IKSAAN PEN"N5ANG

Darah Periksa Len!kaI Kimia Klinik,)+-(&-)(&* ukul &5:():(?0

$esult "nit Norm!l limitsW9 -6.7 &(36L *.( 6 &).(

L% ).* &(36L &.( 6 5.(

%EN -.- &(36L (.& 6 &.(

7$A 8.6 &(36L ).( 6 8.(

L% -9. )5.( 6 5(.(

%EN 8.8 ).( 6 &(.(

7$A ?).' 5(.( 6 8(.(

$9 *.)' &('6L *.(( 6 '.)(

>7 &3.5 !6dL &&.( 6 &?.(

>9T 38.& 35.( 6 55.(

%9< 8+.* %3 8(.( 6 &((.(

%9> 3&.? P! )'.( 6 3*.(

%9>9 35.* !6dL 3&.( 6 35.5

$DW &&.( &(.( 6 &'.(

PLT 35? &(36L &5( 6 *((

%P< ?.* %3 ?.( 6 &&.(

P9T (.)'* (.)(( 6 (.5((

PDW &5.& &(.( 6 &8.(

5enis Pemeriks!!n H!sil S!tu!n Nil!i Norm!l

7luk#sa Darah Se/aktu +3 m!6dl L:?(-&5( P:?(-&5(

Ureum *' m!6dl L:&(-5( P:&(-5(

9reatinin (.+ m!6dl L:(.'-&.* P:(.'-&.)

). $ES"ME

Se#ran! asien laki-laki 1erusia 38 tahun di1a/a ke "7D $SUD Su1an!

den!an keluhan kaku 1adan.

Dari anamnesis didaatkan 1ah/a kaku 1adan sejak & hari S%$S kaku

1adan terdaat ada leher un!!un! dan erut keras seerti aan serta mulut sukar

ter1uka ,han4a 1isa masuk & jari0. Terdaat kejan! 3-* kali6hari selama kuran! le1ih5 menit ketika asien menden!ar suara !aduh sesak na2as dan serin! men!eluarkan

1an4ak kerin!at disertai ju!a den!an enurunan na2su makan. Seuluh hari

S%$Sasien terkena !esekan 1atu ada daerah jari kaki kanan n# 3 saat #s sedan!

1erjalan dalam k#ndisi 1anjir. Luka 1erukuran kuran! le1ih sekitar & m dan

dalamn4a kuran! le1ih sekitar (5 m 1en!kak dan keluar sedikit nanah. Luka han4a

of 26



di1asuh den!an air 1ersih dan di1eri jahe se1a!ai enutu lukan4a. %alamn4a asien

demam 4an! tidak terlalu tin!!i lalu a!in4a di1a/a ke mantri di1eri #1at-#1atan

ta1let minum dan 1es#k a!in4a demam turun. Tidak ada ri/a4at sakit telin!a sakit!i!iter!i!it 1inatan!,anjin! kuin! dan kera0 serta ri/a4at kejan! se1elumn4a

tidak ada. $i/a4at imunisasi TT ,Tetanus T##id0 tidak ada. Pen4akit seerti ini

diderita asien untuk ertama kalin4a.

Dari emeriksaan 2isik ditemukan 1ah/a ada status !eneralis kesadaran

#m#s mentis 79S &5 TD &3(68( mm>! N &((6m $$ )86m T 3?5(9. Untuk

emeriksaan aru terlihat adan4a retraksi inter#stal dan auskultasi didaatkan

r#nkhi 1asah halus di kedua laan! aru. Penderita men!alami #ist#t#nus ada

leher dan un!!un! dan erut keras seerti aan. Pada emeriksaan neur#l#!is

didaatkan kaku kuduk ,B0 untuk m#t#rik didaatkan #t#t masseter kejan! ,trismus

& jari0hiert#nus dan re2leks 2isi#l#!is menin!kat ada ke emat ekstremitas. Untuk

status l#kalis didaatkan luka !#resan ,@ulnus laseratum0 disertai us 4an! sudah

tertutu den!an kassa 1etadine di re!i# edis detra di!iti """.

Dari emeriksaan enunjan! la1#rat#rium darah eriksa len!ka didaatkan

leuk#sit#sis ,&)? N: *.( 6 &).(0 m#n#sit#sis ,&& N: (.& 6 &.(0 !ranul#sit#sis

,+.) N: ).( 6 8.(0 dan lim2#sit#sis ,&8.' N: )5.( 6 5(.(0.

Pilips score

%asa inku1asi : + hari ; 3

L#kasi in2eksi : ekstremitas distal ; )"munisasi : tidak ada ; &(

akt#r 4an! mem1eratkan : trauma atau en4akit rin!an ; )

TETAL S9E$ &?Der!&!t 3er!t *;-, Per!w!t!n kusus %!ng intensi2

)I. DIAGNSIS 3ANDING

-

)II. DIAGNSA KE$5A

- Tetanus derajat 1erat- A1ses edis di!iti """ detra

- Susek Pneum#nia asirasi

)II. "S"0AN PEME$IKSAAN

of 26



- Pemeriksaan mikr#1i#l#!is kultur anaer#1 9l#stridium Tetani- $#nt!en th#ra

)III. PENATA0AKSANAAN

- E) nasal )-3 liter6menit

- "<D !luk#sa 5 B dia=eam )5 m! ,5(( ml !luk#sa 50 & k#l268jam

- "nj. %etr#nida=#le 3 5(( m! i.@

- "nj. $anitidine ) & ,)5 m!6mL0 i.@- en#1ar1ital 3 ?5 m! "%

- ATS )(.((( "U selama 5 hari

- Paraetam#l 3 5(( m!- Pera/atan luka : luka di1ersihkan dan de1ridement terhada 1enda asin!.

I<. P$GNSIS

- Mu# ad @itam : Du1ia ad malam

- Mu# ad 2unti#nam : Du1ia ad malam

- Mu# ad sanati#nam : Du1ia ad malam

<I. ANA0ISIS KAS"S

Pasien datan! den!an keluhan kaku 1adan keadaan ini mun!kin dise1a1kan

#leh 1e1eraa en4akit. Tetanus daat dijadikan se1a!ai dia!n#sis kerja terle1ih

dahulu se1elum melakukan emeriksaan lanjutan dan emeriksaan la1#rat#rium

men!in!at 1erdasarkan anamnesis 4an! telah dilakukan se1elumn4a asien men!aku

semat terkena !esekan 1atu ada daerah jari kaki kanan n# 3 saat #s sedan! 1erjalan

dalam k#ndisi 1anjir. Luka 1erukuran kuran! le1ih sekitar & m dan dalamn4a

kuran! le1ih sekitar (5 m 1en!kak dan keluar sedikit nanah ,a1ses edis di!iti """

detra0s hal ini 4an! mun!kin meruakan 2#us in2eksi 1a!i C. Tetani. C.tetani

meruakan suatu 1akteri 4an! 1ersi2at anaer#1 dimana 1akteri ini termasuk !ram

#siti2 dan daat menim1ulkan !ejala kaku 1adan 4an! terletak ada daerah leher

un!!un! erut hin!!a 1erua trismus atau sulit untuk mem1uka mulut seerti

4an! terjadi ada asien ini aki1at t#ksin 4an! dikeluarkan #leh 1akteri ini 1erua

tetan#sasmin dan tetan#lisin.

of 26



akteri ini daat masuk ke dalam tu1uh manusia melalui luka seerti luka

r#1ek luka 1akar1ahkan daat melalui !i!i 4an! 1erlu1an! atauun in2eksi telin!aseerti E%SK ,Etitis %edia Suurati2 Kr#nik0. Pada saat masuk ke dalam tu1uhdan

dalam keadaan anaer#1 maka 1entuk s#ra akan 1er!erminasi mem1entuk 1entuk

@e!etati@e 4an! mensekresi t#ksin.Terdaat dua t#ksin 4an! disekresikan 4aitu

tetan#lisin dan tetan#sasmin. Tetan#lisin tidak 1eraki1at lan!sun! ada terjadin4a

trismus ini melainkan menim1ulkan k#ndisi 4an! #timal 1a!i ertum1uhan dari C.

Tetani. Tetan#sasmin terdiri atas r#tein 4an! 1ersi2at t#ksik terhada sel sara2.

T#ksin dari temat luka men4e1ar ke m#t#r endlate dan setelah masuk le/at

!an!li#side dijalarkan seara intraa#nal ke dalam sel sara2 tei kemudian ke k#rnu

anteri#r medula sinalis. 9ara kerja dari t#ksin tetanus ini sendiri adalah den!an ara

men!ham1at neur#transmitter inhi1it#rik ,7AA dan 7lisin0 sehin!!a men4e1a1kan

d#minann4a neur#transmitter eitat#rik 4an! men4e1a1kan !ejala sasme ada #t#t

4an! ada a/aln4a men!enai #t#t masseter sehin!!a asien sulit untuk mem1uka

mulut dan ju!a daat men!aki1atkan kaku ada un!!un! mauun kaku ada #t#t

erut 4an! men4e1a1kan de2ans musular #siti2 ada saat emeriksaan keluhan ini

munul saat t#ksin telah 1erada di k#rnu anteri#r medulla sinalis dan daat ula

menim1ulkan kejan!. Aa1ila t#ksin menaai k#rteks sere1ri ,ere1eral

!an!li#side0 maka asien akan mulai men!alami kejan! umum 4an! s#ntan.

Keluhan n4eri dan kesemutan kemun!kinan dise1a1kan #leh karena adan4a sasme

#t#t 4an! menekan sara2 tertentu sehin!!a menim1ulkan !ejala terse1ut.,3*0

Dia!n#sis didasarkan atas anamnesis emeriksaan 2isik dan emeriksaan

la1#rat#rium. Pada saat dilakukan anamnesis telah didaatkan adan4a trismus 4an!

meruakan !ejala dari tetanus meskiun masih mun!kin diaki1atkan #leh en4akit

lain. Setelah dilakukan anamnesis asien men!aku &( hariS%$S ernah terkena

!esekan 1atu ada daerah jari kaki kanan n# 3 saat #s sedan! 1erjalan dalam k#ndisi

1anjir. Luka 1erukuran kuran! le1ih sekitar & m dan dalamn4a kuran! le1ih sekitar

(5 m 1en!kak dan keluar sedikit nanah dan semat terjadi demam. Lalu & hari

S%$S asien men!alami kejan! 4an! 1ersi2at t#nik. Pada saat kejan! asien tidak

men!alami enurunan kesadaran. $i/a4at kejan! se1elumn4a tidak ada. Selain itu

asien ju!a men!eluh kaku ada leher un!!un! dan ju!a erut. Perut keras seerti

aan ,#is#t#nus0 dan setelah dilakukan emeriksaan de2ans musular ditemukan

ada asien serta kaku kuduk #siti2. Selain itu asien ini tamak sesak dan ada

emeriksaan aru terdaat retraksi inter#stal disertai r#nkhi 1asah halus

kemun!kinan ada asien ini sudah terjadi neum#nia asirasi aki1at ri!iditas #t#t

4an! daat mem1uat 1atuk dan sulit menelan men4e1a1kan asien mudah

of 26



men!hiru sekresi atau isi erut asien dan daat terjadi in2eksi saluran erna2asan

1a/ah. Pasien ju!a men!eluarkan 1an4ak kerin!an dan terjadi enurunan na2su

makan. Pemeriksaan la1#rat#rium telah dilakukan terlihat terjadi enin!katanleuk#sit. Stadium tetanus di1a!i 1erdasarkan :

Pilips score

%asa inku1asi : + hari ; 3

L#kasi in2eksi : ekstremitas distal ; )

"munisasi : tidak ada ; &(

akt#r 4an! mem1eratkan : trauma atau en4akit rin!an ; )

TETAL S9E$ &?Der!&!t 3er!t *;-, Per!w!t!n kusus %!ng intensi2

Menurut #er!t ring!nn%! tet!nus (i#!gi !t!s:

&. Stadium & : umumn4a trismus

). Stadium ) : #isth#t#nus3. Stadium 3 : Kejan! ran!san!

*. Stadium * : kejan! s#ntan ,50

Dari em1a!ian diatas maka ada saat a/al asien datan! menurut hilis s#re

asien termasuk dalam kate!#ri tetanus derajat 1erat dan menurut 1erat rin!ann4a

tetanus asien ini termasuk tetanus stadium """ ,kejan! ran!san!0 kejan! 4an! han4a

tim1ul aa1ila terdaat ran!san!an misaln4a eru1ahan aha4a dari !ela ke teran!.

Dia!n#sis 1andin! daat disin!kirkan melalui anamnesis dan ju!a

1erdasarkan emeriksaan 2isik. %enin!itis 1aterial daat disin!kirkan karena ada

saat kejan! kesadaran asien tidak menurun dan tidak disertai adan4a trismus

meskiun daat disertai den!an kaku kuduk. Pada en4akit #li#m4elitis didaatkan

adan4a aralisis 2laksid den!an tidak dijumai adan4a trismus. Pada en4akit ra1ies

1iasan4a didahului #leh !i!itan 1inatan! seerti anjin! atau he/an lain trismus

jaran! ditemukankejan! 1ersi2at kl#nik.Keraunan str4hnine ada keadaan ini

trismus jaran! !ejala 1erua kejan! t#nik umum.Tetani tim1ul karena

ketidakseim1an!an elektr#lit 4an! khas 1entuk sasme #t#t ialah kar#edal sasme

dan 1iasan4a diikuti den!an larin!#sasme jaran! dijumai trismus.>isteria keadaan

dimana asien 1eruraura sakit 1iasan4a untuk menarik erhatian dan untuk

1ermalasmalasan atauun untuk mendaatkan k#mensasi !aji dan asuransi.,*'0

Penatalaksanaan dilihat dari t#ksin 4an! telah 1eredar di sistem sara2 terminal

tidak daat dinetralisir dan 1iasan4a 1ertahan selama )-3 hari sehin!!a 1iasan4a

tidak terdaat eru1ahan ada !a4a jalan asien. Penisilin di1erikan untuk

of 26



mem1unuh C. tetani, sementara metr#nida=#le le1ih e2ekti2 menurunkan m#r1iditas

dan m#rtalitas dariada enisilin.Sementara itu untuk men!atasi t#ksin 4an! 1eredar

daat dinetralkan den!an em1erian serum antitetanus atau Human Imunoglobulin .ATS di1erikan den!an d#sis )(.((( "U6 hari selama lima hari 1erturut turut. Pada

em1erian ATS harus diin!at kemun!kinan adan4a reaksi aler!i. Sehin!!a se1elum

em1erian se1aikn4a dilakukan skin test terle1ih dahulu. Pem1erian Human

immunoglobulin uku den!an d#sis tun!!al 3((( '((( unitO em1erian tidak

erlu diulan! karena /aktu aruh anti1#d4 ini 3&6) *&6) min!!u.Untuk r#2ilaksis

daat di1erikan )5( "U ada anak den!an umur &( tahun atau le1ih atau 5(( "U jika

)* jam setelah k#ntaminasi kuman 4an! uku 1an4ak. Sementara ada kasus 4an!

di1erikan keada asien adalah ATS selama 5 hari 1erturut turut.Untuk men!#nt#l

ri!iditas dan sasme 4an! terjadi ada asien di1erikan !#l#n!an en=#dia=ein

4an! meruakan 7AA a!#nis. 9ara kerja #1at ini den!an men!ham1at inhi1it#r

end#!en ada 7AA reset#r. Deri@at 1en=#dia=eine 4an! dianjurkan dan

di!unakan ula ada kasus ini adalah dia=eam6 ,#a=eam atau

desmeth4ldia=eam0. ,*?0Selain itu em1erian araetam#l ada asien ini untuk

menurunkan demamn4a dan se1a!ai anal!etik ju!a serta emakaian ranitidine untuk

menurunkan sekresi asam lam1un!.

TIN5A"AN P"STAKA

I. DE'INISI DAN ETI0GI-=

Tetanus 1erasal dari 1ahasa unani 4aituTetanos dari Teinein 4an! 1erarti

k#ntraksi6re!an!an.Tetanus ertama kali di !am1arkan6un!kakan di %esir le1ih

dari 3((( tahun 4an! lalu .

Tetanus adalah suatu t#ksemia akut 4an! dise1a1kan #leh neur#t#ksin 4an!

dihasilkan #leh 1akteri 1atan! !ram #siti2 anaer#1 ,Clostridium tetani0 4aitu

tetan#sasmin 4an! ditandai den!an sasme #t#t 4an! eri#dik dan 1erat. Tetanus

1iasan4a terjadi aki1at k#ntaminasi luka tetai ju!a daat terjadi men4ertai #titis

media 4an! kr#nis luka 1akar in2eksi !i!i ulkus kulit 4an! kr#nis em1edahan

elekti2 kehamilan atau a1#rsi atau temat injeksi 4an! terin2eksi ada en!!una

#1at intra@ena 4an! ile!al.

II. EPIDEMI0GI4--

of 26



Tetanus terjadi seara s#radis dan 1isa men!enai #ran! 4an! tidak imun

memliki imunitas arsial mauun indi@idu 4an! memiliki imunitas enuh den!an

d#sis @aksin ulan!an 4an! adekuat. Dari data W>E ada tahun )(() jumlah erkiraan kematian 4an! 1erhu1un!an den!an tetanus ada semua kel#m#k adalah

)&3.((( dimana &8(.((( ,850 adalah tetanus ne#natal.

>in!!a tahun )((* Dinas Kesehatan Ja/a arat tahun )((* menatat

kejadian tetanus di Ja/a arat dila#rkan se1an4ak '8 kasus den!an an!ka kematian

menaai *5.

III. PAT'ISI0GI-=7

Clostridium. tetani, kuman 1ersi2at anaer#1 1atan! !ram #siti2 4an!

1er1entuk end#s#ra. Kuman terse1ar luas di lin!kun!an dalam k#t#ran he/an

seerti kuda a4amtikus anjin! 1a1i kuin! dan manusia. S#ra Clostridium tetani

daat masuk kedalam tu1uh melalui in2eksi lukatusukan dari 1enda 4an! k#t#r

in2eksi #st artum dan #st a1#rtus suntikan intramuskuler 4an! tidak steril 2raktur

ter1uka sakit !i!i sakit telin!a ulkus deku1itus tindik tat#. Terdaat )( kasus

tana adan4a ri/a4at luka.

Kuman ada suasana anaer#1 akan 1eru1ah menjadi end#s#ra dan

men!hasilkan t#ksin 1ila 1akteri terse1ut lisis. T#ksin 4an! dihasilkan adalah

tetan#sasmin dan tetan#lisin 4an! memiliki a2initas tin!!i ada jarin!an sara2.

Tetan#sasmin 4an! dihasilkan dalam luka dise1arkan keseluruh tu1uh melalui

aliran darah. Dierkirakan d#sis letal untuk manusia adalah )5 nan#!ram er k!atau &?5 nan#!ram untuk manusia den!an 1erat ?( k!. Semua t#ksin akan

disera #leh ujun! neur#n sara2 eri2er m#t#rik sens#rik dan #t#n#m. T#ksin

kemudian 1erjalan seanjan! sara2 melalui intraa#nal 1erjalan retr#!rade menuju

sistem sara2 usat seanjan! jalur aks#nal. Selanjutn4a t#ksin akan 1erinternalisasi

dan naik seanjan! aks#n sara2 eri2er di dalam #t#t menuju sel-sel k#rnu anteri#r

se!men sinalis 4an! men!iner@asi #t#t 4an! terin2eksi. T#ksin memen!aruhi

eleasan su1stansi transmitter inhi1isi Gama Amino Butiric Acid( GABA) dari

interneur#n sinal inhi1isi. Pada sistem m#t#rik inhi1isi ada m#t#r neur#n alha

dan !amma akan men4e1a1kan enin!katan t#nus #t#t hilan!n4a k##rdinasi dan

k#ntraksi s#ntan simultan dari #t#t a!#nis dan anta!#nis. >al ini daat

men4e1a1kan dis2a!i asirasi neum#ni lar4n!#sasme as2iksia dan atau

2raktur@erte1ra th#rakal.

Pada sistem sara2 #t#n#m hal ini akan memen!aruhi sistem simatik dan

atau arasimatik.Akti@itas 1erle1ihan sistem simatik akan men!hasilkan

hiertensi tah4ardia aritmia kerin!at 1erle1ihan anas enin!katan r#duksi

of 26



Tetanus daat munul dalam 1e1eraa tie 4aitu se1a!ai 1erikut :

&. Tetanus Umum

Sedikitn4a 8( kasus tetanus adalah tetanus umum. Pada #ran! de/asaditandai den!an trismus karena sasme #t#t masseter kaku kuduk susah

men!un4ah kaku #t#t erut sasme #t#t /ajah ,risus sard#nikus0 sasme #t#t

s#matik men4eluruh , #ist#t#nus0 sasme 4an! tim1ul ire!uler dan intermiten serta

tak teramalkan dan 1erlan!sun! 1e1eraa detik samai menit. Sasme 1isa tim1ul

s#ntan atau karena ran!san!an internal dan6atau eksternal , air din!in suara

1erisik aha4a !erakan asien0. 7an!!uan sara2 #t#n#m seerti eru1ahan tekanan

darah takikardi aritmia 1erkerin!at hiertermi cardiac arrest .

). Tetanus L#kal.

Penderita tetanus l#kal ditandai den!an sasme dan enin!katan t#nus #t#t

4an! dekat temat luka tana ada !ejala sistemik. K#ntraksi ini akan 1erlan!sun!

selama 1e1eraa min!!u se1elum 1eran!sur-an!sur sem1uh. isa ju!a tetanus l#kal

men!a/ali terjadin4a tetanus umum tetai 1iasan4a le1ih rin!an dan tidak teralalu

2atal m#rtalitasn4a sekitar &.

3. Tetanus Se2alik

Tetanus ini tie 4an! jaran! 1iasan4a tim1ul den!an #titis media atau adan4a

luka di keala. 7an!!uan satu atau 1e1eraa sara2 kranial 1isa terjadi tetai

umumn4a terkena sara2 kranial ke <"". Tetanus keala mun!kin 1isa 1erkem1an!menjadi tetanus umum atau teta menjadi l#kal.

of 26



). DE$A5AT TETAN"S-

e1eraa klinikus mem1uat sk#rin! untuk mene!akan r#!n#sa dan era/atan.

Antara lain Phillis s#re kriteria Pattel J#a! dan A1lettGs.Philis S#re

A. %asa inku1asi

a. C *8 jam : 5

1. )-5 hari : *

. '-&( hari : 3

d. &&-&* hari : )

e. &* hari : &

. L#kasi in2eksi

a. "nternal6um1ilikal : 5

1. Kealaleherdindin! tu1uh : *

. kstremitas r#ksimal : 3

d. kstremitas distal : )

e. Tidak diketahui : &

9. "munisasi

a. Tidak : &(

1. %un!kin ada 6i1u daat : 8

. &( tahun 4an! lalu : *

d. C &( tahun 4an! lalu : )e. Pr#teksi len!ka : (

D. akt#r 4an! mem1eratkan

a. Pen4akit atau trauma 4an! mem1aha4akan ji/a : &(

1. Keadaan lan!sun! 4an! tidak mem1aha4akan ji/a : 8

. Keadaan 4an! tidak mem1aha4akan ji/a : *

d. Trauma6en4akit rin!an : )

e. ASA derajat & : (

N"LA" :

$in!an : &-8 ,sem1uh sendiri0

Sedan! : +-&' ,den!an en!#1atan 1aku 0

erat : &' ,dira/at di "9U 0

of 26



Kriteria Pattel J#a!

7radin!

Kriteria & : rahan! kaku sasme ter1atas dis2a!ia dan kekakuan #t#t tulan! 1elakan!

Kriteria ) : sasme saja tana melihat 2rekuensi dan derajatn4a

Kriteria 3 : inku1asi antara ? hari atau kuran!

Kriteria * : /aktu #nset adalah *8 jam atau kuran!

Kriteria 5 : kenaikan suhu rektal samai &((# atau aksila ++# ,3?'#90

Dari kriteria di atas di1uat tin!katan derajat se1a!ai 1erikut :

Derajat & : kasus rin!an minimal & kriteria K& atau K) m#rtalitas (

Derajat ) : kasus sedan! minimal ) kriteria ,K&BK)0 1iasan4a inku1asi le1ih

dari ) hari #nset le1ih dari ) hari m#rtalitas &(

Derajat 3 : kasus 1erat adan4a minimal 3 kriteria 1iasan4a inku1asi kuran!

dari ? hari #nset kuran! dari ) hari m#rtalitas 3)

Derajat * : kasus san!at 1erat minimal * kriteria m#rtalitas '(

Derajat 5 : 1ila terdaat 5 kriteria termasuk tetanus ne#nat#rum dan tetanus

uerurium m#rtalitas 8*

Klasi2ikasi A1lettGs

7rade ": trismus rin!an samai sedan! sastisitas umum tidak ada !an!!uan

,rin!an0 erna2asan tidak ada sasme tidak ada6 sedikit ada dis2a!ia.7rade "": trismus sedan! ri!iditas terlihat jelas sasme rin!an samai sedan!

,m#derate0 namun sin!kat !an!!uan resirasi rin!anden!antakineu.

7rade """ :trismus 1erat sastisitas men4eluruh re2lek sasme dan serin!kali

,1erat0 sasme s#ntan 4an! memanjan! !an!!uan naas den!an sesak dan

teren!ah- en!ah ,an#ei sells0dis2a!ia1erat 1radikardia

enin!katan akti@itas sara2#t#n#m sedan!.

7rade "< : seerti !rade """ ditam1ah !an!!uan #t#n#m he1at 4an! serin!

,san!at 1erat0 men4e1a1kan aa 4an! dise1ut se1a!ai 1adai#t#n#m.

of 26



)I. DIAGNSIS=

Dia!n#sa tetanus dite!akkan den!an anamnesa emeriksaan 2isik dan

emeriksaanklinik.- Dari anamnesa didaatkan adan4a ri/a4at luka ter1uka !i!i 1erlu1an! #titis

mediadll.

- Pada emeriksaan 2isik ditemukan adan4a trismus kaku kuduk erut aan

#ist#t#nus hiert#nus #t#t enin!katan re2leks tend#n kesadaran 1aik

sedikit demam tidak ada !an!!uan sens#ris sasme l#kal atau umum.

- Untuk emeriksaan klinik daat dilakukan satula test 4an! daat di!unakan

untuk men!etes tetanus . 9aran4a den!an men4entuh #r#har4n den!an

se1uah satula ,satelt#n!ue0 4an! 1iasan4a menim1ulkan suatu re2lek

muntah , !a! re2le 0. Tes ini #siti2 1ila enderita terjadi re2lek masseter

dan men!!i!it satel .Tes ini memun4ai sensiti@itas +5 dan sesi2isitas

&(( dan tidak ada e2ek samin!.

)II. PEME$IKSAAN PEN"N5ANG

Tidak ada emeriksaan enunjan! 4an! 1enar- 1enar sesi2ik untuk

mene!akkan tetanus. Pen4akit ini uku dite!akkan dari emeriksaan klinis. Namun

untuk emeriksaan rutin daat dilakukan emeriksaan darah rutin elektr#lit ureum

kreatinin mi#!l#1in urin A7D K7 serial dan kultur untuk in2eksi. Pemeriksaan

terse1ut le1ih 1ereran se1a!ai tam1ahan aki1at adan4a 1e1eraa k#mlikasi 4an!

mun!kin terjadi aki1at !ejala klinis utama ada asien.

)III. DIAGNSIS 3ANDING

Termasuk sejumlah keadaan 4an! daat memiu satu atau le1ih tanda klinik

dari tetanus dan kadan!-kadan! dikatakan seud#tetanus.

- Keraunan striknin !ejala a/al tetanus daat miri den!an keraunan

striknin ,trismus tim1ul 1elakan!an !ejala dan tanda lain tim1ul le1ih eat

ada ri/a4at 1unuh diri 0

- $eaksi dist#nia dari hen#thia=ine , trismus trem#r etet#sis t#rtialis0.

- A1ses al@e#lar

- %enin!itis urulenta ense2alitis , LP kesadaran menurun0

- $a1ies , tidak ada trismus 0

- >i#kalsemia ,tidak ada trismus 0

of 26



I<. PENATA0AKSANAAN->9-?

Th/aites ,)(()0 meran!kum enatalaksanaan tetanus se1a!ai 1erikut O

&. radikasi 1akteri kausati2 ). Netralisasi antiti#ksin 4an! 1elum terikat.

3. Terai su#rti2 selama 2ase akut

*. $eha1ilitasi

5. "munisasi

Ad.& radikasi 1akteri kausati2

Pen!!unaan enisilin ,&(-&) juta unit "< 4an! di1erikan setia hari

selama &( hari0 telah direk#mendasikan tetai metr#nida=#l ,5((m! setia '

jam atau & !ram setia &) jam selama ?-&( hari0 diilih #leh 1e1eraa #ran!

ahli 1erdasar ada akti@itas antimikr#1a 4an! san!at 1aik dan ketiadaan

akti@itas anta!#nis 7AA seerti 4an! terlihat ada en!!unaan enisilin.

%anajemen luka ju!a meruakan hal 4an! amat entin! dalam

enatalaksanaan asien tetanus den!an luka. $ek#mendasi manajemen luka

traumatik adalah se1a!ai 1erikut :

a. Semua luka harus di1ersihkan dan de1ridement 1ila erlu

1. Daatkan ri/a4at imunisasi tetanus asien jika mun!kin

. Tetanus t#ks#id ,TT0 harus di1erikan jika ri/a4at 1##ster terakhir le1ih

dari &( tahun. Jika ri/a4at imunisasi tidak diketahui TT teta di1erikan

d. Jika ri/a4at imunisasi terakhir le1ih dari &( tahun 4an! lalu makaTetanus "mun# 7l#1ulin ,T"70 harus di1erikan. Kearahan luka 1ukan

2akt#r enentu em1erian T"7.

Ad.) Netralisasi antit#ksin

Tetan#sasmin akan terikat seara ire@ersi1el den!an jarin!an dan

han4a t#ksin 4an! tidak terikat sajalah 4an! daat dinetralisasi. Pem1erian

ATS &((.((( "U ter1a!i dalam d#sis *(.(((:*(.(((:)(.((( atau 5 Q )(.(((

"U. "munisasi asi2 den!an >uman Tetanus "mmun# 7l#1ulin ,>T"70 akan

menin!katkan an!ka keselamatan ,sur@i@al rate0. 9##k et al men4arankan

>T"7 3(((-'((( "U "%. D#sis tam1ahan tidak dierlukan karena /aktu

aruh antit#ksin ini anjan!.

of 26



Ad.3 Terai su#rti2 selama 2ase akut

- Pasien direk#mendasikan untuk men!hindari ran!san!an 4an! tidak

erlu untuk men!hindari n4eri- Terai utama untuk kekakuan dan ri!iditas #t#t adalah 1en=#dia=eine

,untuk memer1esar 7AA a!#nis den!an ara men!ham1at inhi1it#r

eks#!en di reset#r 7AA0. D#sis 4an! dianjurkan adalah se1a!ai

1erikut : sasme rin!an ,5-)(m! er #ral setia 8jam0 sasme sedan! ,5-

&(m! "< tidak mele1ihi 8(-&)( m! dalam )*jam0 sasme 1erat ,5(-

&((m! dalam 5(( ml dekstr#se 5 dan diin2uskan den!an keeatan &(-

&5m!6jam di1erikan dalam )* jam0. Pada se1uah studi 4an! dilakukan

#leh Ek#r#mah dalam 9#hrane 9#lla1#rati#n men4e1utkan keun!!ulan

dia=eam dalam men!uran!i an!ka kematian di1andin! 2en#1ar1ital dan

kl#rr#ma=in dan kematian ju!a le1ih rendah ada kel#m#k den!an

dia=eam saja di1andin!kan dia=eam dan 2en#1ar1ital atau

kl#rr#ma=in.

- akl#2en intratekal dila#rkan daat memiliki e2ek 4an! 1aik. D#sis

4an! dianjurkan adalah 5((-)(((u! sehari.

- %a!nesium sul2at daat di!unakan se1a!ai antisasme den!an d#sis

?(m!6k! dalam larutan dekstr#se 5 &(( ml seara "< selama 3(

menit dilanjutkan den!an d#sis emeliharaan ) !ram6jam ,C'(tahun0 dan

& !ram6jam ,'(tahun0 dalam larutan dekstr#se 5 5((mL di1erikan

selama ' jam.- K#ntr#l dis2un!si #t#n#m 1isa men!!unakan R-adrener!i 1l#kin!

a!ents seerti r#an#l#l ,5-)( m! ti!a kali sehari0

- K#mlikasi resirasi ju!a erlu dierhatikan.Pen!!unaan @entilat#r

dan era/atan "9U san!at mem1antu menurunkan an!ka kematian.

Trake#st#mi disarankan ada asien den!an derajat Patel J#a! 3 ke atas.

of 26



Ad.5 "munisasi .

St!tus Imunis!si )!ksin!si Pem#eri!n

Status "munisasi DPT rimer dan en!ulan!an TT dalam &(

tahun terakhir

Tidak erlu @aksinasi >T"7 di1erikan )5("U dala&mL i.m ada delt#id ata

!lutea

Jika le1ih dari )* jam tera

setelah luka atau ada resik

k#ntaminasi 1erat atau as

luka 1akar d#sis rek#menda

5(("U

Status imunisasi rimer dan

d#sis terakhir di1erikan le1ih

dari &( tahun

D#sis TT tun!!al di1erikan

(.5mL s.6i.m ada #t#t

delt#id atau !lutea

D#sis tun!!al TT B >T"

,lihat d#sis di atas0. TT da

>T"7 harus di1erikan den!a

suit 4an! 1er1eda ada l#ka

4an! 1er1eda

Tidak diimunisasi atau status

imunisasi tidak diketahui asti

<aksin Tetanus T#ks#id

di1erikan seara enuh ,5

d#sis0 (.5mL den!an inter@al

* min!!u

<aksin TT B >T"7 di1erika

seara enuh ,lihat d#sis

atas0

<. P$GNSIS

Dien!aruhi #leh 1er1a!ai 2akt#r 4an! daat memer1uruk keadaan 4aitu:

a. %asa inku1asi 4an! endek ,kuran! dari ? hari0.

1. Ne#natus dan usia tua ,le1ih dari 55 tahun0.

. rekuensi sasme 4an! serin!.

d. Kenaikan suhu tu1uh 4an! tin!!i.

e. Pen!#1atan terlam1at.

2. Adan4a en4ulit sasme #t#t erna2asan dan #1struksi jalan na2as.

<I. PEN@EGAHAN&0 "munisasi akti2 t#ks#id tetanus @aksin tetanus di1erikan se1a!ai 1a!ian dari

@aksin DPT ,di2teri ertusis tetanus0 4an! di1erikan ada usia 3* dan 5 1ulan.

##ster di1erikan & tahun kemudian selanjutn4a tia )-3 tahun.

)0 ila mendaatkan luka maka harus mendaatkan manajemen luka 4an! adekuat

1eserta @aksinasi jika erlu.

of 26



DA'TA$ P"STAKA

&. Ud/adia ar#kh rah. Tetanus. &st d. 9aluta. E2#rd Uni@ersit4 Press:&++*.

). Ala!aan K. Tetanus : an E@er@ie/. >#sital Ph4siian. )((&. )3-'

3. Th/aites 9L. Tetanus. Current Anaesthesia and Critical Care. )((5. &':5(-?

*. Th/aites 9L arrar JJ. Pre@entin! and Treatin! tetanus. The hallen!e

#ntinues in the 2ae #2 ne!let and lak #2 researh. dit#rial. %J. )((3O

3)': &&?-8

5. Sheld W %ihaelO Whitle4 $ihard JO Durak Da@id T. Infections of the

Central Nerous !"stem. $a@en Press ltd. Ne/ #rk. &++&

'. Adam $D <it#r %. #rinci$les of Neurolog". ?th diti#n %7ra/->ill

"nternati#nal diti#n Sin!a#re )((&.

?. 9##k T% Pr#ther#e $.T >andel J.%. Tetanus: a re@ie/ #2 the literature.

B%A. )((&O8?,30:*??-8?

8. Shakir $aadO AO Ne/man Peter KO P#ser 9harles %. Tro$ical Neurolog".

&st d. Saunders. USA. &++'

+. Th/aites 9.L Tetanus. #ractical Neurolog". )(()O3: &3(-?

&(. l->addad >anrahan J Assi % Tetanus: The #r!#tten Disease. &ansas

%ournal of 'edicine: )((?: +-&*

&&. Widja4a $K. Per1andin!an en!!unaan >T"75(("U den!an ATS eHuine

&(.((("U ada keluaran asien tetanus. Tesis. andun!: Uni@ersitasPadjajaranO )((?

242770742 tetanus case adel

Documents