241241

Gangguan Cemas Menyeluruh: Penilaian dan Manajemen Praktis

MICHAEL G. KAVAN, PhD; GARY N. ELSASSER, PharmD; and EUGENE J. BARONE, MD Creighton University School of Medicine, Omaha, Nebraska

Gangguan cemas menyeluruh umum di dapatkan pada pasien dalam perawatan primer. Pasien yang terkena gangguan cemas menyeluruh mengalami kecemasan kronis secara berlebihan dan khawatir tentang acara dan kegiatan, seperti kesehatan, keluarga, pekerjaan, dan keuangan mereka. Kecemasan dan kekhawatiran sulit untuk dikendalikan dan sering menyebabkan gejala fisiologis, termasuk kelelahan, ketegangan otot, gelisah,dan keluhan somatik lainnya. Masalah kejiwaan lainnya (misalnya, depresi) dan faktor nonpsikiatri (misalnya, gangguan endokrin, efek samping obat, penarikan) harus dipertimbangkan pada pasien dengan kemungkinan gangguan kecemasan menyeluruh. Terapi perilaku kognitif dan agen farmakologis lini pertama, selective serotonin reuptake inhibitor, merupakan pengobatan yang efektif. Namun, bukti menunjukkan bahwa efek dari terapi perilaku kognitif dapat bertahan lebih lama. Meskipun terapi komplementer dan alternatif telah digunakan, efektivitas mereka belum terbukti dalam gangguan kecemasan menyeluruh. Pemilihan pengobatan yang paling tepat harus didasarkan pada kondisi pasien, keberhasilan pengobatan sebelumnya, dan faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi kepatuhan dan efektivitas berikutnya. (Am Fam Physician. 2009;79(9):785-791. Copyright © 2009 American Academy of Family Physicians.)

Gangguan kecemasan, seperti gangguan kecemasan menyeluruh (GAD), gangguan

panik, gangguan stres pasca trauma, dan gangguan obsesif-kompulsif, adalah masalah

kesehatan mental yang paling umum di Amerika Serikat.1, 2 Seperti gangguan kecemasan lain,

GAD dihubungkan dengan gangguan kesehatan mental, sosial /peran fungsi, kesehatan

umum, nyeri tubuh, fungsi fisik, dan kegiatan sehari-hari. Hal tersebut juga dikaitkan dengan

peningkatan visit dokter.3 Sepertiga pasien dengan GAD memiliki satu atau lebih gangguan

kecemasan tambahan, sering disertai dengan penurunan status fungsional dan peningkatan

risiko masalah kejiwaan lainnya atau penyalahgunaan obat.3, 4 GAD juga dihubungkan dengan

penyalahgunaan alkohol atau obat lainnya5 dan pemikiran bunuh diri.6 Penurunan fungsi

terkait dengan GAD sebanding dengan hal yang berhubungan dengan depresi berat, 7 dan hal

ini berhubungan dengan peningkatan penggunaan layanan kesehatan dan biaya ekonomi.7, 8

Meskipun prevalensi GAD dan dampaknya pada kesehatan, fungsi, dan ekonomi, kondisi

tersebut terlalu sering salah terdiagnosis dan dikelola secara tidak tepat.7

1

Epidemiologi

GAD adalah gangguan kecemasan yang paling umum dalam perawatan primer.

Prevalensi GAD selama 12 bulan adalah 3,1 persen dalam survei berbasis populasi,2 dan

antara 5,3 dan 7,6 persen terdapat di antara pasien yang mengunjungi tempat perawatan

primer.3, 9 Tingkat tertinggi GAD (7,7 persen) terjadi pada orang 45-49 tahun, dan presentase

terendah (3,6 persen) terjadi pada orang 60 tahun dan yang lebih tua.1 Perempuan hampir dua

kali lebih sering dibandingkan laki-laki untuk dapat terdiagnosis dengan GAD selama hidup

mereka.10 Meskipun prevalensi GAD menurun pada laki-laki dengan meningkatnya usia ,

akan tetapi meningkat pada wanita.11

Diagnosa

Kriteria diagnostik untuk GAD dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, 4th ed., text revision (DSMIV-TR) ditunjukkan pada Tabel 1.12 Terdapat

kontroversi mengenai lama gejala yang diperlukan untuk membuat diagnosis. Beberapa

penulis menyarankan menggunakan lama gejala selama satu bulan karena persyaratan enam

bulan mungkin tidak perlu digunakan pada pengobatan pasien yang mempunyai gejala

fluktuatif.13, 14

Pasien dengan GAD mungkin terus-menerus cemas tentang kesehatan mereka,

keluarga, pekerjaan, dan keuangan. Kekhawatiran mereka sulit dikendalikan, sering

mempunyai efek negatif dan mempengaruhi hubungan sosial dan aktivitas kerja.3 Pasien

dengan GAD biasanya dapadapatkan gejala somatik spesifik (mis., insomnia, sakit kepala,

nyeri otot, kelelahan, gejala gastrointestinal) .5 Karena tingginya tingkat komorbiditas

dengan kesehatan mental lainnya dan masalah medis, dokter harus mengesampingkan

gangguan kejiwaan lainnya (misalnya, depresi) 3 dan kondisi nonpsikiatri (mis.,

hipoglikemia, kardiomiopati; Online Tabel A). Beberapa obat dan zat lain juga dapat

menyebabkan gejala kecemasan (misalnya, kafein, alkohol, amfetamin, Tabel online B).

Beberapa kuesioner tersedia untuk membantu dokter dalam diagnosis gangguan

kecemasan. Tujuh-hal skala GAD (GAD-7; Gambar 1) 3,15 adalah handal, valid, dan kuesioner

yang mudah digunakan untuk mengevaluasi keberadaan dan tingkat keparahan GAD. Skor

batas 8 poin menunjukkan sensitivitas yang kuat (92persen) dan spesifisitas (76 persen) untuk

diagnosis GAD, dan skor yang lebih tinggi terkait dengan memburuknya penurunan

fungsional. The GAD-7 hanya mendeteksi kemungkinan diagnosis GAD, nilai positif harus

diikuti dengan wawancara yang lebih luas (misalnya, menggunakan kriteria DSM-IV-TR)

disertai dengan rujukan dan manajemen yang tepat. Sebuah skala dua-hal sederhana, GAD-2,

2

juga ditampilkan pada Gambar 1.3,15 Meskipun memiliki akurasi yang hampir sama dengan

GAD-7, selanjutnya dapat memberikan informasi tambahan yang dapat memandu perawatan.

SORT : Rekomendasi Kunci Untuk Praktek

Rekomendasi klinisEvidence

ratingReferensi

Pasien yang mengalami ansietas sebaiknya dievaluasi mengenai depresi.

C 3

Cognitive behavior therapy telah ditunjukkan sebagai, setidaknya sama efektifnya dengan pengobatan, terapi untuk GAD dengan lebih sedikit atrisi dan lebih lama efek bertahan.

A 17, 19

Beberapa SSRI (escitalopram [Lexapro], paroxetine [Paxil], sertraline [Zoloft]); SNRI (venlafaxine [Effexor], duloxetine [Cymbalta]); dan benzodiazepine lebih efektif dibandingkan plasebo dalam penanganan GAD.

A 25-27, 30-35

Terapi SSRI atau SNRI lebih menguntungkan pasien dengan GAD dan depresi komorbid dibandingkan terapi benzodiazepine atau pun buspirone (Buspar).

A 24-27, 40

Kava efektif dalam mengobati GAD, namun penggunaannya terbatas dengan alasan keamanan.

B 49-52

GAD = generalized anxiety disorder; SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor

A= konsisten, kualitas baik dari bukti yang berorientasi pada pasien; B = inkonsisten, kualitas terbatas dari bukti yang berorientasi pada pasien; C= konsensus, bukti yang berorientasi pada penyakit, praktek umum, pendapat ahli, atau kasus.

Tabel 1. Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR untuk Generalized Anxiety DisorderA. Ansietas dan kekhawatiran yang berlebihan dalam beberapa kejadian atau aktivitas (seperti dalam

berkerja atau kegiatan sekolah) yang berlangsung lebih sering dalam kurun waktu paling sedikit enam bulan.

B. Seseorang mengalami kesulitan dalam mengontrol rasa khawatir.C. Ansietas dan kekhawatiran dihubungkan dengan tiga (atau lebih) gejala-gejala berikut ini (dengan

terjadinya gejala lebih sering dalam kurun waktu paling sedikit enam bulan terakhir).Catatan: Pada anak-anak hanya dibutuhkan satu gejala.(1) Kegelisahan atau perasaan gugup(2) Rasa mudah lelah(3) Kesulitan berkonsentrasi atau mudah melamun(4) Mudah merasa terganggu(5) Ketegangan otot(6) Gangguan tidur (kesulitan untuk tertidur maupun tetap tertidur, atau kekurangan tidur akibat

tidur yang tidak nyenyak)D. Fokus dari ansietas dan kekhawatiran tidak dibatasi pada kelainan dari kelainan Axis I (sebagai

contoh, ansietas ataupun kekhawatiran tidak mengenai adanya serangan panik [seperti pada gangguan panik], kekhawatiran menjadi dipermalukan di publik [seperti pada fobia sosial], kekhawatiran akan terkontaminasi [seperti pada gangguan obsessive-compulsive], kekhawatiran

3

menjadi jauh dari rumah atau kerabat dekat [seperti pada separation anxiety disorder], kekhawatiran akan bertambahnya berat badan [seperti pada anorexia nervosa], kekhawatiran memiliki masalah somatisasi multipel [seperti pada gangguan somatisasi], atau memiliki penyakit serious [hypochondriasis]), dan kegelisahan serta kekhawatiran tersebut tidak terjadi secara khusus selama gangguan stress posttrauma.

E. Ansietas, kekhawatiran, dan gejala-gejala fisik menyebabkan distress yang signifikan secara klinis atau kelemahan dalam kehidupan sosial, pekerjaan, atau pun fungsi dari area-area penting lainnya.

F. Gangguan tidak berdasarkan efek-efek fisiologis secara langsung dari substansi (sebagai contoh, penyalah gunaan obat, pengobatan), atau kondisi medis umum (seperti, hipertiroidisme) dan tidak terjadi secara khusus selama gangguan mood, gangguan psikotik, atau pervasive developmental disorder.

DSM-IV-TR = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th ed., text revision.

Pengobatan

Intervensi psikologis, farmakologis, serta pengobatan alternatif dan komplementer

(CAM) untuk GAD sebaiknya diawali dengan supportive listening dan memberi pengetahuan

mengenai kegelisahan. Membantu pasien untuk mengerti bahwa ansietas adalah kondisi

medis yang dapat ditangani, merupakan hal yang penting. Pengetahuan pasien sebaiknya

termasuk mendiskusikan peran dari pikiran serta gaya hidup terhadap ansietas dan bagaimana

modifikasi pada hal tersebut dapat mengurangi gejala.16,17

Konseling Psikologis

Konseling secara efektif mengurangi gejala-gejala ansietas pada kebanyakan pasien.

Secara spesifik, cognitive behavior therapy (CBT) telah ditunjukkan untuk mengurangi

symptomatologi GAD18; CBT juga tampak hampir sama efektif dengan terapi obat, dengan

lebih sedikit attrisi dan efek yang bertahan lebih lama.16,18,19 Walaupun CBT formal

melibatkan beberapa kali sesi dengan pelatih kesehatan mental profesional, pengetahuan

mengenai prinsip dari terapi dapat membantu dokter dalam menggabungkan tehnik-tehnik

CBT dalam praktek mereka dan meningkatkan usaha-usaha terapeutik formal.20,21

CBT ditujukan pada peran pemikiran irrasional dalam bagaimana pasien bersikap dan

merasa. CBT untuk GAD secara tipikal termasuk self-monitoring kekhawatiran pasien atau

pun gejala-gejala terkait; pengaturan ulang fungsi kognitif, termasuk evaluasi dan meninjau

ulang pikiran atau kekhawatiran yang terdefinisi dan terprediksi; pelatihan relaksasi;

pelatihan mengenai kemampuan dalam coping. Pasien dapat diminta untuk memantau gejala

ansietas merekabersamaan dengan faktor-faktor atau pikiran-pikiran situasional yang

mengarahkan pada peningkatan kejadian ansietas. Informasi tersebut digunakan untuk

membantu mereka mengenali pemicu-pemicu dari ansietas dan pola-pola dari pemikiran

4

maladaptif. Pasien diajarkan untuk melawan kekhawatiran yang tidak realistik atau tidak

dibenarkan serta untuk mengganti pemikiran-pemikiran tersebut dengan strategi pemecahan

masalah yang lebih realistik. Pasien juga dapat diinstruksikan dalam penggunaan tehnik-

tehnik penenangan diri, seperti bernapas dalam, relaksasi, dan berolahraga, untuk mengurangi

stimulasi fisiologis serta untuk meningkatkan kemampuan dalam mengontrol gejala-gejala

mereka. Pasien lalu dimotivasi untuk menggunakan tehnik-tehnik tersebut di luar ruang

klinik.16

Skala GAD-2 dan GAD-7Lebih dari dua minggu terakhir, seberapa sering anda terganggu oleh masalah-masalah berikut ini?

Tidak sama sekali

Beberapa hari

Lebih dari setengah dari jumlah hari

Hampir setiap hari

Merasa gugup, gelisah, atau terganggu

0 1 2 3

Tidak dapat menghilangkan atau mengontrol rasa khawatir

0 1 2 3

Total GAD-2 score + +

Kekhawatiran berlebih pada berbagai hal

0 1 2 2

Memiliki masalah dalam relaksasi

0 1 2 2

Menjadi gelisah dan susah untuk tetap diam

0 1 2 2

Menjadi mudah terganggu 0 1 2 2

Merasa takut, seakan-akan sesuatu yang buruk dapat terjadi

0 1 2 2

Total GAD-7 score + +

Interpretasi: Hasil GAD-2 positif bila jumlah nilai paling sedikit 3 poin, hasil GAD-7 positif bila jumlah nilai paling sedikit 8 poin.

Jumlah nilai (poin) LR+ LR-PPV (%)*

NPV (%)*

Generalized anxiety disorderGAD-2 ≥ 3 5,1 0,17 22 78GAD-7 ≥ 8 3,8 0,11 29 71Gangguan panikGAD-2 ≥ 3 4,0 0,30 23 77GAD-7 ≥ 8 3,3 0,24 29 71

5

GAD-2 = dua hal skala Generalized Anxiety Disorder; GAD-7 = tujuh hal skala Generalized Anxiety Disorder; LR+ = rasio kecenderungan positif; LR- = rasio kecenderungan negatif; NPV = nilai prediksi negatif; PPV = nilai prediksi positif.* Berasumsi probabilitas pretest dari 20 persen.

Terapi Farmakologis

Dalam dekade terakhir, jumlah pilihan terapi farmakologis untuk GAD bertambah

(Table 2).23 Pilihan terapi dipengaruhi oleh karakteristik pasien; efek samping obat; dan

adanya komorbiditas gangguan mood, terutama depresi unipolar.24

SSRIs dan SNRIs. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) digunakan sebagai

lini pertama terapi pasien dengan GAD. Mekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan,

namun mungkin melibatkan down-regulation reseptor noradrenergik. Keutungan utama dari

obat golongan SSRIs adalah potensi penggunaan jangka panjang tanpa takut terjadi toleransi

atau penyalahgunaan. Banyak SSRIs dan serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors

(SNRIs) dalam uji klinis berhasil secara efektif mengobati GAD, tetapi hanya paroxetine

(Paxil), escitalopram (Lexapro), duloxetine (Cymbalta), dan venlafaxine (Effexor) yang

disetujui sebagai obat indikasi GAD oleh US Food and Drug Administration (FDA).25-27

Secara umum, efektivitas obat-obat tersebut sebanding, dan hal ini telah dilaporkan dalam

studi perbandingan antara paroxetine dan setraline (Zoloft), perpanjangan pelepasan

venlafaxine dibandingkan dengan duloxetine, dan paroxetine dibandingkan dengan

escitalopram; tidak ada obat yang muncul sebagai obat yang lebih unggul.18-33 Studi yang

serupa mengenai efektivitas obat perlu dilakukan lagi sebelum suatu obat SSRI dapat lebih

direkomendasikan daripada obat SSRI lainnya atau sebelum obat SSRI lebih

direkomendasikan daripada obat SNRI.

Tabel 2. Agen-agen Farmakologis Terpilih untuk Pengobatan Generalized Anxiety Disorder

AgenDosis awalan umum (harian)

rentang dosis umum* (harian)

Biaya obat paten (generik)

AntidepresanDuloxetine (Cymbalta) 30 mg 30 sampai 120 mg $127Escitalopram (Lexapro) 10 mg 10 sampai 20 mg 91Imipramine (Tofranil) 25 sampai 50 mg 100 sampai 300 mg 282 (28)

Paroxetine (Paxil) 20 mg 20 sampai 50 mg110 (49 sampai 82

Sertraline (Zoloft) 25 sampai 50 mg 50 sampai 200 mg107 (81 sampai 85)

Venlafaxine (Effexor) 37,5 mg dua kali sehari 75 sampai 375 mg 81 (66 sampai

6

78)BenzodiazepineAlprazolam (Xanax) 0.25 sampai 0,5 mg 0,5 sampai 6 mg 49 (9 sampai 30)Chlordiazepoxide (Librium)

5 sampai 10 mg dua samapi tiga kali sehari

10 sampai 25 mg dua sampai empat kali sehari

129 (20 sampai 30)

Clonazepam (Klonopin)

0,25 mg dua kali sehari0,5 sampai 4 mg, terbagi, dua kali sehari

37 (7 sampai 22)

Clorazepate (Tranxene)7,5 sampai 15 mg dua kali sehari

15 sampai 60 mg, terbagi, dua sampai tiga kali sehari

178 (62 sampai 96)

Diazepam (Valium)2 sampai 5 mg dua sampai empat kali sehari

2 sampai 10 mg, terbagi, empat kali sehari

87 (25 sampai 40)

Lorazepam (Ativan)0,5 sampai 1 mg tiga kali sehari

0,5 sampai 2 mg tiga kali sehari

126 (49 sampai 56)

Oxazepam (dulunya Serax)

10 mg tiga kali sehari10 sampai 30 mg tiga sampai empat kali sehari

92 (40 sampai 77)

Lainnya

Buspirone (Buspar) 7,5 mg dua kali sehari30 sampai 60 mg, terbagi, dua sampai tiga kali sehari

172 (20 sampai 80)

Hydroxyzine (Vistaril) 50 mg empat kali sehari 50 sampai 400 mg 52 (3 sampai 20)Pregabalin (Lyrica) 75 mg dua kali sehari 200 sampai 600 mg 135

Beberapa efek samping yang biasanya berhubungan dengan penggunaan SSRI dan

SNRI meliputi mual, disfungsi seksual, agitasi, peningkatan berat badan, dan insomnia.

Walaupun efek samping yang terjadi biasanya ringan, pasien dapat keliru mengira efek

samping tersebut merupakan gangguan kecemasan yang malah makin memburuk dan

memicu ketidakpatuhan pasien dalam mengonsumsi obat; sehingga pasien perlu diedukasi

dengan baik. Benzodiazepin dapat diresepkan bersama obat SSRI atau SNRI dalam beberapa

minggu pertama pengobatan untuk mengatasi efek samping obat yang diantisipasi tadi.

Benzodiazepin juga dapat mengimbangi keterlambatan munculnya efek terapi obat SSRI dan

SNRI yang muncul dua sampai empat minggu kemudian. Efek samping escitalopram juga

dilaporkan lebih sedikit terjadi dibandingkan paroxetine.32 Pada akhirnya, karena gejala

withdrawal seperti mual, parestesi, cemas, gemetar, dan insomnia, tidak biasa muncul pada

terapi SSRI dan SNRI, direkomendasikan untuk meningkatkan dosis obat secara perlahan

dalam beberapa minggu

Benzodiazepin. Benzodiazepin dipercaya berinteraksi dengen reseptor yang teraktivasi

oleh transmitter neuroinhibitor, GABA. Obat ini meningkatkan pengikatan GABA dengan

reseptor subunit GABA (GABA A) dan meningkatkan influks ion klorida.34 Benzodiazepin

sudah banyak digunakan karena onset kerja obat tersebut cepat dan sudah terbukti efektif

mengatasi simptom GAD.35 Peran obat ini dalam penatalaksanaan GAD jangka panjang

7

masih belum jelas. Terlebih lagi, penggunaan benzodiazepin tidak efektif untuk mengatasi

depresi yang biasanya juga menyertai GAD bila tanpa aprazolam (Xanax).

Obat-obat golongan benzodiazepin yang bervariasi memiliki tingkat efektivitas yang

sama dalam pentalaksanaan GAD. Penentuan jenis obat golongan benzodiazepin didasarkan

pada perbedaan farmakokinetik dan harga. Obat-obat short acting dan intermediate acting

seperti oxazepam (dahulu Serax), alprazolam, dan lorazepam (Ativan) lebih dipilih karena

obat-obat tersebut cenderung lebih terakumulasi dan efek sedasinya lebih kuat terjadi pada

siang hari dibandingkan obat long-acting seperti diazepam (Valium), chlordiazepoxide

(Librium), dan clorazepate (Tranxene) yang dapat menimbulkan kebingungan.36

Penggunaan benzodiazepin pada orang lanjut usia dapat menambah permasalahan

karena risiko efek samping yang lebih besar.36,37 Namun oxazepam, lorazepam, dan

temazepam (Restoril) dapat menjadi pilihan untuk orang lanjut usia dan pasien dengan

gangguan fungsi hepar karena hasil metabolismenya cenderung rendah terakumulasi di

hepar.23 Meskipun rendah risikonya untuk terjadi penyalahgunaan, benzodiazepin sebaiknya

dihindari pada pasien pasien yang sebelumnya menunjukkan perilaku adiktif.38 Penghentian

konsumsi obat harus dilakukan secara bertahap selama beberapa minggu pengobatan untuk

menghindari terjadinya gejala withdrawal seperti kecemasan yang muncul kembali, agitasi,

insomnia, irritabilitas, dan kegelisahan. Imipramine (Tofranil) mungkin dapat membantu

pasien dan menjadi obat pengganti untuk pasien yang sebelumnya menggunakan

benzodiazepin jangka panjang, walaupun obat ini tidak dapat mengatasi tingkat keparahan

withdrawal symptomp yang telah timbul.39

Buspirone. Buspirone (Buspar) adalah obat golongan azapirone yang telah

menunjukkan efektivitas yang unggul bila dibandingkan dengan placebo, tapi tidak begitu

efektif bila dibandingkan dengan benzodiazepin.40 Mekanisme kerja buspirone diduga

dipengaruhi oleh aktivitas serotoninergik, secara spesifik dikenal sebagi agonis reseptor

serotonin subtipe 5-hidroksitriptamin-1A. FDA menyetujui obat ini sebagai obat pilihan

yang nonadiktif, nonsedatif daripada benzodiazepin. Walaupun demikian, buspirone belum

dapat ditetapkan sebagai lini pertama terapi karena lambatnya efek obat (satu sampai tiga

minggu), tak adanya efek untuk mengatasi komorbid depresi, dan waktu paruhnya relatif

singkat (dosisnya dua sampai tiga kali sehari). Secara keseluruhan, efek samping yang terjadi

lebih ringan dan dapat ditoleransi, yaitu pusing, pandangan kabur, dan mual. Buspirone

8

dikategorikan FDA sebagai obat kategori B untuk wanita hamil, sementara SSRIs, SNRIs,

dan benzodiazepin merupakan obat kategori c atau D untuk wanita hamil.

ObatLain. Pregabalin (Lyrica), walaupun memiliki struktur yang serupa dengan

GABA, Pregabalin tidak berinteraksi dengan reseptor GABA atau reseptor Benzodiazepin.

Mekanisme kerjanya diperkirakan karena efek inhibisi dari keluarnya neurotransmiter

eksitatorik yang serupa dengan gabapentin (Neurontin).41 Pregabalin telah diakui di Eropa

sebagai pengobatan untuk GAD, walaupun sebenarnya FDA belum menyetujui mengenai

indikasi obat ini. Dalam beberapa kali percobaan klinis, dapat ditunjukkan bahwa obat ini

dapat mengurangi gejala psikis dan fisik pada kecemasan, yang serupa dengan

Lorazepam,42,43 alprazolam,44 dan venlafaxine. 45 Mula kerja obat ini kurang lebih setelah 1

minggu pemakaian, dan efek samping yang sering terjadi yaitu pusing dan mual.

Ditambahkan pula, tidak ada gejala putus obat setelah penurunan dosis secara perlahan

setelah pemakaian 1 minggu. Namun, tampaknya terdapat dosis-respon yang ditandai dengan

terlihatnya manfaat positif pada pasien pengguna Pregabalin, di batas minimum dosis 200 mg

per hari. 46 Penyesuaian dosis penting untuk pasien dengan penyakit ginjal. Studi kasus jangka

panjang dibutuhkan untuk penilaian efektivitas dan keamanan obat pada pasien dengan

depresi.

Hydroxyzine (Vistaril) menunjukkan efektivitas tinggi jika dibandingkan dengan

plasebo tanpa diikuti serangan cemas berulang. Gejala putus obat tidak jauh berbeda dengan

plasebo. 47 Antidepresan trisiklik, seperti imipramine, telah digunakan sejak lama sebagai

terapi GAD, tetapi sekarang ini telah digantikan oleh golongan SSRI dan SNRI dengan

keamanan yang lebih terjamin.

INTERVENSI CAM

Di Amerika Serikat, terapi CAM lebih sering digunakan daripada pengobatan

konvensional untuk mengatasi kecemasan dan depresi.48 Terapi CAM antara lain suplemen

herbal, suplemen nutrisi, aromaterapi, meditasi, dan akupunktur.

Suplemen Herbal. Ekstrak tanaman Kava telah diteliti secara ekstensif. Cochrane

systematic review 49 dan meta-analisis50 membuktikan bahwa Kava lebih baik dalam

mengatasi kecemasan dibanding plasebo. Namun, Kava tidak direkomendasikan untuk

kegunaan klinis karena efek hepatotoksiknya.51,52 Tanaman Valerian, St. John’s wort, dan

passionflower juga digunakan untuk mengatasi gangguan cemas menyeluruh, tetapi data yang

ada masih kurang membuktikan efektivitas dan keamanan tanaman-tanaman ini.53-55

9

Suplemen Nutrisi. Bukti klinis yang ada masih kurang membuktikan efektivitas dan

keamanan dari suplemen nutrisi, seperti ekstrak adrenal, jahe, teh hijau, diet makrobiotik,

gandum, asam amino, melatonin, asam lemak omega-3, atau adenosilmetionin-S, dalam

mengatasi gangguan kecemasan.

Aromaterapi. Dalam sebuah studi kecil mengenai kombinasi aromaterapi dengan

pijat, menunjukkan adanya perbaikan kecemasan dan mood setelah diterapi selama 8 bulan.56

Studi yang lebih besar menguji tentang kegunaan aromaterapi dan pijat pada penderita tumor

ganas.57 Perbaikan mood dan kecemasan muncul setelah 2 minggu, tetapi menghilang dalam

waktu 10 minggu. Walaupun uji ini hanyalah studi random, tetapi studi ini juga memiliki

kekurangan dalam pengontrolan kelompok uji. Studi-studi ini sulit untuk menjelaskan

kegunaan aromaterapi saja karena kedua studi tersebut menggabungkan antara aromaterapi

dengan terapi pijat, bukan salah satunya.

Meditasi. Studi Cochrane systematic review yang terbaru gagal untuk membuat

simpulan tentang efektivitas dari meditasi yang dibandingkan dengan pengobatan

konvensional untuk pasien dengan gangguan kecemasan.58 Manajemen stres berbasis

meditasi menunjukkan bahwa gangguan kecemasan dapat diatasi dengan baik.59 Program

meditasi yang lain, Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT), juga dapat mengurangi

gejala ansietas dan depresi.60-63; namun, penemuan positif akan manfaat terapi berbasis

meditasi untuk ansietas diragukan metodologiknya.58-63

Akupunktur. Studi menunjukkan akupunktur dapat mengatasi gejala pasien sindrom

hiperventilasi dengan lebih baik jika dibandingkan dengan latihan pernapasan, dan studi lain

menunjukkan kegunaan akupunktur pada penderita Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD).

Namun, belum ada studi yang menunjukkan akupunktur secara efektif mengatasi GAD.

MEMILIH PENDEKATAN TERAPI

Dalam memilih pengobatan untuk penderita GAD, terapis harus mempertimbangkan

beberapa faktor, termasuk keinginan pasien, keberhasilan terapi, dan faktor lain yang

menganggu keberhasilan terapi (contoh: faktor psikologis komorbid atau masalah kesehatan,

efek samping obat, kepatuhan, dll).66 Terapis seharusnya lebih memperhatikan pasien yang

tidak berhasil dalam pengobatan dan apabila masalah komorbid serius, misalnya bunuh

diri/ide yang berkaitan dengan pembunuhan, atau penyalahgunaan zat, terjadi maupun

memburuk. (Tabel 3)

10

The Authors

MICHAEL G. KAVAN, PhD, is a professor of family medicine, professor of psychiatry, and

associate dean for student affairs at Creighton University School of Medicine in Omaha, Neb.

He received his doctorate in counseling psychology from the University of Nebraska–Lincoln

and completed an American Psychological Association–approved internship at the

Minneapolis (Minn.) Veterans Affairs Medical Center.

GARY N. ELSASSER, PharmD, is an associate professor of pharmacy practice at the

Creighton University School of Pharmacy and Health Professions, and an associate professor

of family medicine at Creighton University School of Medicine. He received his doctor of

pharmacy degree from the University of Nebraska Medical Center, Omaha, and completed a

postgraduate residency at Holy Cross Hospital in Fort Lauderdale, Fla. Dr. Elsasser is board

certified in pharmacotherapy.

EUGENE J. BARONE, MD, is an adjunct professor of family medicine and director of the

predoctoral education program for family medicine at Creighton University School of

Medicine, where he also received his medical degree. Dr. Barone completed a family practice

residency at Creighton University Medical Center in Omaha. Address correspondence to

Michael G. Kavan, PhD, Creighton University School of Medicine, 2500 California Plaza,

Omaha, NE 68178 (e-mail: [email protected]). Reprints are not available from

the authors.

Author disclosure: Nothing to disclose.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kessler RC, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV

disorders in the National Comorbidity Survey Replication [published correction appears in

Arch Gen Psychiatry. 2005;62(7):768]. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602.

2. Kessler RC, et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders

in the National Comorbidity Survey Replication [published correction appears in Arch

Gen Psychiatry. 2005;62(7):709]. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):617-627.

11

mailto:[email protected]

3. Kroenke K, et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impair- ment,

comorbidity, and detection. Ann Intern Med. 2007;146 (5): 317-325,W77.

4. Noyes R Jr. Comorbidity in generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am.

2001;24(1):41-55.

5. Bolton J, et al. Use of alcohol and drugs to self-medicate anxiety disorders in a

nationally representative sample. J Nerv Ment Dis. 2006; 194(11):818-825.

6. Sareen J, et al. Anxiety disorders and risk for suicidal ideation and sui- cide attempts: a

population based longitudinal study of adults. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(11):1249-

1257.

7. Wittchen HU. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society.

Depress Anxiety. 2002;16 (4):162-171.

8. Hoffman DL, et al. Human and economic burden of generalized anxiety disorder. Depress

Anxiety. 2008;25(1):72-90.

9. Wittchen HU, et al. Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence,

recognition, and management. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 8):24-34.

10. Wittchen HU, et al. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity

Survey. Arch Gen Psychiatry. 1994;51(5):355-364.

11. Halbreich U. Anxiety disorders in women: a developmental and lifecycle perspective.

Depress Anxiety. 2003;17(3):107-110.

12. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders. 4th ed., text revision. Washington, DC: American Psy- chiatric Association; 2000.

13. Kessler RC, et al. Patterns and correlates of generalized anxiety disorder in community

samples. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 8):4-10.

14. Kessler RC, et al. Rethinking the duration requirement for generalized anxiety disorder:

evidence from the National Comorbidity Survey Repli- cation. Psychol Med.

2005;35(7):1073-1082.

15. Spitzer RL, et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-

7. Arch Intern Med. 2006;166 (10):1092-1097.

12

16. Culpepper L. Generalized anxiety disorder in primary care: emerg- ing issues in

management and treatment. J Clin Psychiatry. 2002;63 (suppl 8):35-42.

17. Shearer SL. Recent advances in the understanding and treatment of anxiety disorders.

Prim Care. 2007;34(3):475-504.

18. Covin R, et al. A meta-analysis of CBT for pathological worry among clients with GAD.

J Anxiety Disord. 2008;22(1):108-116.

19. Gould RA, et al. Cognitive behavioral and pharmacological treatment of generalized

anxiety disorder. A preliminary meta-analysis. Behav Ther. 1997;28 (2):285-305.

20. Robinson P, et al. Primary care physician use of cognitive behavioral techniques with

depressed patients. J Fam Pract. 1995;40 (4):352-357.

21. Rupke SJ, et al. Cognitive therapy for depression. Am Fam Physician. 2006;73(1):83-86.

22. Borkovec TD, et al. Psychotherapy for generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry.

2001;62(suppl 11):37-42.

24. Judd LL, et al. Cormorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders:

results from the National Comorbidity Study (NCS). Acta Psychiatr Scand Suppl.

1998;393:6-11.

25. Davidson JR, et al. Escitalopram in the treatment of generalized anxiety disorder: double-

blind, placebo controlled, flexible-dose study. Depress Anxiety. 2004;19 (4):234-240.

26. Stocchi F, et al., for the Paroxetine Generalized Anxiety Disorder Study Team. Efficacy

and tolerability of paroxetine for the long-term treatment of generalized anxiety disorder. J

Clin Psychiatry. 2003;64(3):250-258.

27. Liebowitz MR, et al. Efficacy of sertraline in severe generalized social anxiety disorder:

results of a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2003;64(7):785-792.

28. Lenze EJ, et al. Efficacy and tolerability of citalopram in the treatment of late-life anxiety

disorders: results from an 8-week randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry.

2005;162(1):146-150.

29. Ball SG, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor treatment for generalized anxiety

disorder: a double-blind, prospective comparison between paroxetine and sertraline. J Clin

Psychiatry. 2005;66 (1):94-99.

13

30. Kim TS, et al. Comparison of venlafaxine extended release versus paroxetine for

treatment of patients with generalized anxiety disorder. Psy- chiatry Clin Neurosci. 2006;60

(3):347-351.

31. Hartford J, et al. Duloxetine as an SNRI treatment for generalized anxiety disorder:

results from a placebo and active-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 2007;22(3):167-

174.

32. Bielski RJ, et al. A double-blind comparison of escitalopram and paroxetine in the long-

term treatment of generalized anxiety disorder. Ann Clin Psychiatry. 2005;17(2):65-69.

33. Baldwin DS, et al. Escitalopram and paroxetine in the treatment of generalised anxiety

disorder: randomised, placebo-controlled, double-blind study. Br J Psychiatry. 2006;189:264-

272.

34. Charney DS, et al. Hypnotics and sedatives. In: Goodman LS, Gilman A, Brunton LL,

Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman and Gilman’s The Phar- macological Basis of

Therapeutics. 11th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2006.

35. Martin JL, et al. Benzodiazepines in generalized anxiety disorder: het- erogeneity of

outcomes based on a systematic review and meta-analysis of clinical trials. J

Psychopharmacol. 2007;21(7):774-782.

36. Flint AJ. Generalised anxiety disorder in elderly patients: epidemiology, diagnosis and

treatment options. Drugs Aging. 2005;22(2):101-114.

37. Wagner AK, et al. Benzodiazepine use and hip fractures in the elderly: who is at greatest

risk? Arch Intern Med. 2004;164(14):1567-1572.

38. Posternak MA, et al. Assessing the risks and benefits of benzodiazepines for anxiety

disorders in patients with a history of substance abuse or dependence. Am J Addict. 2001;10

(1):48-68.

39. Rickels K, et al. Imipramine and buspirone in treatment of patients with generalized

anxiety disorder who are discontinuing long-term benzodiazepine therapy. Am J Psychiatry.

2000;157(12):1973-1979.

40. Chessick CA, et al. Azapirones for generalized anxiety disorder. Cochrane Database

Syst Rev. 2006;(3):CD006115.

14

41. Stahl SM. Mechanism of action of alpha2delta ligands: voltage sensitive calcium

channel (VSCC) modulators. J Clin Psychiatry. 2004;65(8):1033-1034.

42. Feltner DE, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose,

multicenter study of pregabalin in patients with generalized anxiety disorder. J Clin

Psychopharmacol. 2003;23(3):240-249.

43. Pande AC, et al. Pregabalin in generalized anxiety disorder: a placebo- controlled trial.

Am J Psychiatry. 2003;160 (3):533-540.

44. Rickels K, et al. Pregabalin for treatment of generalized anxiety disorder: a 4-week,

multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of pregabalin and alprazolam. Arch Gen

Psychiatry. 2005;62(9):1022-1030.

45. Montgomery SA, et al. Efficacy and safety of pregabalin in the treatment of generalized

anxiety disorder: a 6-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled

comparison of pregabalin and venlafaxine. J Clin Psychiatry. 2006;67(5):771-782.

46. Bech P. Dose-response relationship of pregabalin in patients with generalized anxiety

disorder. A pooled analysis of four placebo-controlled trials. Pharmacopsychiatry. 2007;40

(4):163-168.

47. Llorca PM, et al. Efficacy and safety of hydroxyzine in the treatment of generalized

anxiety disorder: a 3-month double-blind study. J Clin Psychiatry. 2002;63(11):1020-1027.

48. Kessler RC, et al. The use of complementary and alternative therapies to treat anxiety and

depression in the United States. Am J Psychiatry. 2001;158 (2):289-294.

49. Pittler MH, et al. Kava extract for treating anxiety. Cochrane Database Syst Rev. 2003;

(1):CD003383.

50. Witte S, et al. Meta-analysis of the efficacy of the acetonic kava-kava extract WS1490 in

patients with non-psychotic anxiety disorders. Phy- tother Res. 2005;19 (3):183-188.

51. Connor KM, et al. Adverse-effect profile of kava. CNS Spectr. 2001;6 (10):848-

853.

52. U.S. Food and Drug Administration. Center for Food Safety and Applied Nutrition. Kava-

containing dietary supplements may be associated with severe liver injury.

http://www.cfsan.fda.gov/~dms/addskava.html. Accessed March 30, 2008.

15

http://www.cfsan.fda.gov/~dms/addskava.html

53. Saeed SA, et al. Herbal and dietary supplements for treatment of anxiety disorders. Am

Fam Physician. 2007;76 (4):549-556.

54. Miyasaka LS, et al. Valerian for anxiety disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2006;

(4):CD004515.

55. Miyasaka LS, et al. Passiflora for anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2007;

(1):CD004518.

56. Edge J. A pilot study addressing the effect of aromatherapy massage on mood, anxiety

and relaxation in adult mental health. Complement Ther Nurs Midwifery. 2003;9 (2):90-97.

57. Wilkinson SM, et al. Effectiveness of aromatherapy massage in the management of

anxiety and depression in patients with cancer: a multicenter randomized controlled trial. J

Clin Oncol. 2007;25(5):532-539.

58. Krisanaprakornkit T, et al. Meditation therapy for anxiety disorders. Cochrane

Database Syst Rev. 2006;(1):CD004998.

59. Grossman P, et al. Mindfulness-based stress reduction and health benefits. A meta-

analysis. J Psychosom Res. 2004;57(1):35-43.

60. Toneatto T, et al. Does mindfulness meditation improve anxiety and mood symptoms? A

review of the controlled research. Can J Psychiatry. 2007;52(4):260-266.

61. Baer RA. Mindfulness training as a clinical intervention: a conceptual and empirical

review. Clin Psychol: Sci Pract. 2003;10 (2):125-143.

62. Evans S, et al. Mindfulness-based cognitive therapy for generalized anxiety disorder. J

Anxiety Disord. 2008;22(4):716-721.

63. Lee SH, et al. Effectiveness of a meditation-based stress management program as an

adjunct to pharmacotherapy in patients with anxiety disorder. J Psychosom Res.

2007;62(2):189-195.

64. Gibson D, et al. Effects of acupuncture as a treatment for hyperventila- tion syndrome: a

pilot, randomized crossover trial. J Altern Complement Med. 2007;13(1):39-46.

65. Hollifield M, et al. Acupunture for posttraumatic stress disorder: a randomized

controlled pilot trial. J Nerv Ment Dis. 2007;195(6):504-513.

16

66. Lang AJ. Treating generalized anxiety disorder with cognitive-behavioral therapy. J

Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 13):14-19.

17

241241

Documents