219220746 manajemen anestesi pada pasien kardiomiopati peripartum

8/17/2019 219220746 Manajemen Anestesi Pada Pasien Kardiomiopati Peripartum

1/16

Manajemen Anestesi pada Pasien Kardiomiopati Peripartum

Kardiomiopati peripartum ( Peripartum cardiomyopathy, PPCM) merupakan suatu penyakit yang

sering mengenai pasien pada usia kehamilan lanjut atau baru saja bersalin. Penyakit unik ini

tidak hanya membahayakan kehidupan ibu dan bayi, tetapi juga membawa beban finansial

terhadap sistem kesehatan karena dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung yang persisten

pada ibu. Gejala khas pada penyakit ini adalah penurunan fraksi ejeksi jantung, baik pada usia

kehamilan yang lanjut maupun pada masa puerperium dini. Dalam beberapa dekade terakhir,

penyakit ini telah diamati dan diteliti guna menyusun suatu pedoman diagnosis dan pendekatan

terapi. Banyak teori yang telah disusun mengenai patofisiologi penyakit ini. Gejala klinis serta

penatalaksanaan dasar dan intensif PPC kurang lebih sama dengan kardiomiopati dilatasi yang

disebabkan oleh kasus lain, walaupun keadaan kehamilan atau laktasi ibu dan efek lanjutan dari

medikasi terhadap fetus dan neonatus harus tetap dipertimbangkan. !elain perawatan yang

intensif, pasien PPC juga membutuhkan inter"ensi anestesi untuk mengatasi nyeri baik pada

persalinan per "aginam maupun operatif. Keadaan maternal dan fetus yang baik membutuhkan

keadaan hemodinamik yang stabil sehigga diperlukan pemilihan teknik anestesi dan obat#obatan

yang sesuai pada pasien PPC. Penelitian terhadap literatur mengenai manajemen anestesi pada

pasien PPC yang menjalani operasi menunjukkan bahwa anestesi general dan regional yang

sering digunakan menunjukkan hasil yang sebanding.

Pendahuluan

Kardiomiopati peripartum ( Peripartum cardiomyopathy, PPCM) pertama kali dilaporkan

pada tahun $%&'. ingga pertengahan abad )*, penyakit ini dikenal sebagai kardiomiopati post

partum karena kebanyakan kasus dilaporkan onset gejalanya mun+ul pada periode post partum.

Demakis et al mungkin merupakan orang pertama yang menyadari bahwa penyakit ini tidak

sekadar terjadi pada masa postpartum, tetapi juga pada masa peripartum. leh karena itu

penggunaan terminologi kardiomiopati peripartum saat ini lebih diterima. Kasus PPC pertama

kali dipublikasikan pada tahun $'-$ oleh Demakis et al. ereka memaparkan data )- pasien

dengan usia kehamilan lanjut atau pada masa puerperium dini yang mengalami gangguan

jantung. ereka kemudian menyusun suatu kriteria diagnosis PPC, yang meliputi gagal


2/16

jantung yang berkembang pada akhir kehamilan atau dalam bulan setelah persalinan, tanpa

adanya etiologi jelas dan tanpa adanya penyakit jantung sebelum periode akhir kehamilan.

!elama bertahun#tahun, kriteria diagnosis tersebut tidak mengalami perubahan, tetapi kemudian

ditambahkan satu kriteria yaitu pemeriksaan ekokardiografi sebagai parameter tambahan. Karena

penelitian yang terus menerus dilakukan, maka saat ini semakin banyak yang diketahui mengenai

PPC, meliputi patofisiologi, epidemiologi, diagnosis, dan hasil akhir penyakit. Pada saat yang

sama juga disadari bahwa pasien PPC membutuhkan manajemen anestesi yang berbeda

mengingat status kehamilannya. Pembahasan ini akan memaparkan pandangan yang

komprehensif mengenai PPC dan modalitas pengobatan yang dapat digunakan pada saat ini.

Definisi dan Kriteria Diagnosis

enurut Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working

roup, PPC adalah /kardiomiopati idiopatik dengan ge!ala "erupa gagal !antung sekunder

dan disfungsi sistolik #entrikel kiri yang ter!adi pada akhir masa kehamilan atau "e"erapa

"ulan setelah persalinan, di mana tidak ditemukan penye"a" lain ter!adinya gagal !antung$

Penyakit ini merupakan suatu diagnosis eksklusi$ %entrikel kiri "isa sa!a tidak mengalami

dilatasi namun fraksi e!eksi "iasanya "erkurang, di "a&ah '($0

Dulu, pada tahun $''-, the *ational Heart, +ung, and lood -nstitutes of Health

mengadakan Workshop on Peripartum Cardiomyopathy untuk menyusun suatu kriteria diagnosis

PPC berdasarkan yang telah disusun oleh Demakis et al (1abel $2. Definisi dan kriteria

diagnosis inilah yang digunakan hingga saat ini, tetapi definisi menurut .he European Society

disusun menjadi lebih sederhana guna men+egah terjadinya underdiagnosis penyakit ini.

Tabel 1: Kriteria Diagnosis Kardiomiopati Peripartum

• Gagal jantung yang berkembang pada akhir kehamilan atau dalam bulan

postpartum

• 1idak adanya kasus lain yang teridentifikasi sebagai penyebab terjadinya gagal

jantung• 1idak ditemukannya riwayat gangguan jantung sebelum masa akhir kehamilan

• Disfungsi sistolik "entrikel kiri yang ditunjukkan oleh fraksi ejeksi "entrikel kiri

kurang dari &3, pemendekan fraksi yang kurang dari 4*3, atau keduanya,

disertai atau tanpa disertai dimensi end/diastolic "entrikel kiri kurang dari ),-

+m5m) per luas permukaan tubuh (B!62.


3/16

7!esuai Workshop oleh *H+- and *-H 0ffice of 1are 2iseases

Epidemiologi

8nsidens yang sebenarnya dari kasus PPC belum die"aluasi se+ara jelas di 8ndia. Pandit

et al melaporkan adanya $ kasus PPC dari $4-& kelahiran hidup dari rumah sakit tersier di

8ndia !elatan. asan et al melaporkan $ kasus dari %4- kelahiran di Pakistan, sedangkan Chee et

al melaporkan insidens PPC sebanyak 4& per $**.*** kelahiran hidup di rumah sakit

alaysia. 8nsidens penyakit ini di seluruh penjuru dunia berbeda#beda, di 6merika !erikat

dilaporkan $ kasus dari )***#&*** kelahiran hidup, di 6frika !elatan sebanya $ kasus dari $***

kelahirana hidup, dan insidens tertinggi di aiti yaitu $ dari 4** kelahiran hidup. Banyak faktor

risiko yang mempengaruhi terjadinya kasus ini meliputi usia ibu yang tua, multiparitas, ras 6fro#

6merika, kehamilan gemelli, pre#eklamsia, hipertensi gestasional dan diabetes. Penggunaan

tokolitik, garam natrium tinggi, defisiensi mikronutrisien tertentu, dan merokok selama

kehamilan juga berperan dalan terjadinya penyakit PPC ini.

Patofisiologi

1elah banyak teori yang menjelaskan mengenai pathogenesis PPC meskipun tidak ada

faktor tunggal yang berpengaruh langsung dalam kasus ini. Penyakit ini sekarang diketahui

memiliki pathogenesis multifaktrial.

Berdasarkan penelitian#penelitian yang telah dilakukan, miokarditis diketahui memiliki

keterkaitan dengan terjadinya PPC meskipun ada rentang insidens (%.% 9 -%32 antara

penelitian yang satu dengan yang lain. Bultmann et al melakukan biopsi endomiokardial pada ):

orang penderita PPC dan mengalisis spesimen untuk mendeteksi adanya genom "irus melalui

reaksi rantai polymerase. !pesimen dari % pasien (4$32 menunjukkan adanya genom beberapa

jenis "irus (par"o"irus B$', human herpes #irus 3 , "irus ;pstein#Barr, dan human

cytomegalo#irus2. Peneliti menyimpulkan bahwa perubahan sistem imunitas yang terjadi pada

masa kehamilan memungkinkan infeksi dan eksaserbasi de no#o ataupun terjadinya reakti"asi

"irus sehingga wanita hamil tersebut kemudian mengalami miokarditis yang berkembang

menjadi kardiomiopati. 6kti"itas respon imun juga diketahui menjadi faktor kausatif yang

mendorong terjadinya penyakit ini. !erum pasien PPC memiliki titer autoantiboodi yang tinggi

dan mengganggu protein jaringan kardiak yang sehat, di mana autoantibodi ini tidak ditemukan

pada serum pasien kardiomiopati idiopatik. 6ntibodi tersebut mengganggu sel#sel pada fetus


4/16

(yang juga dapat keluar menuju sirkulasi maternal2 dan protein#ptotein lain seperti aktin dan

myosin. 6ntibodi ini dihasilkan oleh uterus selama persalinan dan telah dibuktikan pada pasien

PPC. 6utoantibodi ini bereaksi silang dengan protein miokardium ibu dan menimbulkan

PPC. Dari pemeriksaan darah tepi pasien PPC, didapatkan profil sitokin abnormal, kadar sel

1 yang menurun, dan penurunan signifikan dari progesterone, estradiol, dan rela


5/16

Diagnosis PPC menjadi sulit apabila gejala#gejala tersebut (dalam bentuk ringan2 ditemukan

pada ibu hamil yang sehat, terutama saat akhir kehamilan atau masa nifas awal. Diagnosis utama

ditegakkan dengan menyingkirkan penyebab lain. 6pabila penyakit gagal jantung telah

ditegakkan pada wanita hamil, penting sekali untuk menyingkirkan penyebab#penyebab gagal

jantung lain, seperti penyakit jantung katup, penyakit jantung kongenital, penyakit jantung

hipertensi atau penyakit jantung iskemik, anemia berat dan tirotoksikosis. Gejala klinis yang

tampak pada sebagian besar pasien adalah sesak nafas pada saat aktifitas (=?6 888#8@2 disertai

aritmia kompleks ()42 atau dengan tanda dan gejala dari episode emboli paru ()&2 atau bahkan henti

jantung. Pemeriksaan darah se+ara rutin dibutuhkan untuk menyingkirkan adanya anemia,

gangguan elektrolit dan ginjal, gangguan hati atau kelainan pada tiroid. Aoto #>ay toraks dapat

memperlihatkan tanda#tanda gagal jantung seperti kardiomegali, kongesti paru, dan efusi pleura.

Kelainan pada pemeriksaan ;KG serial bisa ada pada pasien PPC. Penelitian yang dilakukan

di 6frika !elatan pada '- pasien dengan diagnosis PPC, sebanyak ':3 tampak kelainan pada

gelombang !1#1 dan ::3 memberikan gambaran pembesaran jantung kiri (@2. ()2 Duran et

al. Pemeriksaan ;KG pada pasien PPC dengan Kompleks >! lebih atau sama dengan $)* ms

dapat memperkirakan angka kematian, terdapat pengaruh yang kuat antara waktu kompleks >!

dengan angka kematian pada pasien PPC. ())2 ;kokardiografi harus dilakukan pada setiap

pasien yang di+urigai menderita PPC untuk penegakkan diagnosis. Penemuan khas yang

didapatkan adalah pelebaran "entrikel kiri, peningkatan diameter akhir diastolik "entrikel kiri

dan fraksi ejeksi sebesar &3. Bekuan yang terlihat di "entrikel kiri dapat dibersihkan dengan

ekokardiografi. Diameter akhir diastolik "entrikel kiri lebih dari mm atau fraksi ejeksi kurang

dari )-3 yang ditemukan pada ekokardiografi menandakan prognosis yang jelek pada pasien. ())2

>8 jantung dapat memberikan ukuran dimensi jantung dan fungsi jantung yang lebih akurat

serta dapat digunakan sebagai penuntun ke lokasi biopsi apabila diperlukan biopsi jantung. ():2

PENATALAKSANAAN

!asaran yang ingin di+apai pada penatalaksanaan medis pasien PPC men+akuptindakan peningkatan oksigenasi dan pemeliharaan cardiac output supaya dapat memperbaiki

keadaan ibu dan janin. 1indakan inter"ensi dibutuhkan untuk mengurangi beban preload dan

afterload supaya dapat memperbaiki kontraksi jantung.


6/16

Berat ringannya gejala dapat diatasi dengan istirahat, pembatasan konsumsi garam dan

terapi diuretik. ksigen dapat diberikan melalui masker atau pemberian tekanan positif se+ara

kontinus, asalkan tidak mengganggu cardiac output . Pembatasan konsumsi garam dapat

men+egah terjadi retensi air lebih lanjut dan penggunaan diuretik dapat mengurangi kongesti

paru. Pengurangan +airan tidak diperlukan pada pasien gagal jantung ringan atau sedang. ()-2

ydralaEine dan nitrat dapat mengurangi beban afterload dan merupakan terapi utama gagal

jantung pada wanita hamil. Blok kanal kalsium (CCB2, ke+uali amlodipin mempunyai efek

inotropik negatif dan harus dihindari. 6mlodipin dapat digunakan pada pasien PPC dengan

preeklampsia untuk mengontrol tekanan darahnya. Penghambat 6C;, kerja langsung atau blok

reseptor, sekalipun merupakan lini pertama penatalaksanaan pada pasien gagal jantung dengan

sebab apapun, merupakan kontraindikasi pada wanita hamil karena memberikan efek toksik pada

janin. ()%2 akan tetapi, obat#obat tersebut dapat digunakan pada semua pasien yang sudah

melahirkan dan aman pada janin yang menyusui. bat penyekat beta (beta#blo+kers2 seperti

metoprolol mengurangi denyut jantung, meningkatkan fungsi diastolik "entrikel kiri dan

melindungi terhadap aritmia, tetapi hanya boleh digunakan sebagai terapi lini kedua karena

pemakain jangka panjang pada masa perinatal dapat menyebabkan bayi berat lahir rendah

(BB>2. 6kan tetapi dianggap aman digunakan pada saat menyusui. Digo


7/16

&eight heparin memiliki efek yang lebih rendah untuk terjadi osteoporosis dan trombositopenia

serta bioa"ailabilitinya lebih bisa diperhitungkan. (4$2 Pada saat masa postpartum, apabila

dibutuhkan penggunaan tromboprofilaksis bisa dilanjutkan menggunakan warfarin karena

jumlahnya dalam 6!8 sangat rendah.

6pabila pasien berada dalam keadaan kegagalan yang bersifat akut, sangat penting untuk

melakukan langkah#langkah urgen agar didapatkan hasil yang memuaskan. Pasien sebaiknya

dirawat diruangan intensif dengan posisi kepala agak ditinggikan dan apabila diperlukan

pengawasan hemodinamik dan oksigenasi bisa menggunakan kanulasi "ena dan arteri sentral.

Kateter arteri pulmonal mungkin juga dibutuhkan pada pasien yang membutuhkan infus berbagai

obat jantung dengan dosis tinggi. @entilasi nonin"asif dengan menggunakan tekanan akhir

ekspirasi positif dapat dimulai apabila saturasi oksigen dengan masker gagal men+apai kadar

lebih dari '3. Pada kasus yang dibutuhkan penggunaan "entilasi se+ara in"asif, tindakan

pen+egahan awal terhadap aspirasi pada wanita hamil sebaiknya dilakukan. Diuretik kuat

mungkin lebih dapat diterima pada pasien dengan kegagalan yang bersifat akut karena dianggap

berhasil. =itrogliserin dapat diberikan se+ara intra"ena untuk mengurangi beban afterload

apabila tekanan darah sistolik lebih dari $$* mmg. =itroprusside, walaupun merupakan

kontraindikasi relatif pada wanita hamil dimana dapat terjadi akumulasi tiosianat dan sianida

pada janin. =itrogliserin (=1G2 sebaiknya dititrasi untuk mendapatkan efek yang baik, dimulai

dari dosis $*#)* mikrogram5menit ditingkatkan sampai maksimal )** mikrogram5menit.

Dobutamin, dopamin dan milrinon dapat digunakan untuk memberikan efek inotropik pada

kegagalan jantung. ;fek inotropiknya hampir sama pada nitrogliserin dan dapat digunakan pada

wanita hamil apabila kondisi memungkinkan untuk digunakan. (4)2 e"osimendan merupakan

agen kardiotropik yang baru dimana efeknya meningkatkan cardiac output melalui peningkatan

respon dari miofilamen terhadap kalsium intrasel, tidak seperti obat inotropik tradisional yang

telah disebutkan sebelumnya dimana mereka melakukan peningkatan kalsium intrasel sendiri.

e"osimendan telah terbukti efektif untuk meningkatkan cardiac output dan dapat mengurangi

angka kematian (44,4&2 pada pasien dengan kegagalan cardiac output yang berat akan tetapi,

keamanannya dan keberhasilannya pada pasien PPC belum die"aluasi melalui penelitian

se+ara a+ak walaupun telah dilaporkan dalam literatur bahwa obat ini berhasil digunakan pada

pasien PPC. (4,4:2 e"osimendan digunakan se+ara intra"ena dengan dosis *,$#*,)

mikrogram5kg5menit pada pasien gagal jantung dengan atau tanpa loading dose 4#$)


8/16

mikrogram5kg5menit selama $* menit. (4-2 wanita hamil dengan hemodinamik yang tidak stabil

dimana telah menggunakan berbagai obat sebaiknya dilakukan pengawasan intensif terhadap

janinya dan dilanjutkan e"aluasi oleh ahli kandungan untuk men+egah kematian janin.

Penggunaan alat bantu mekanik dan lapisan oksigenator ekstrakorporeal harus digunakan pada pasien dengan PPC apabila penatalaksanaan medis gagal meningkatkan kondisi

jantungnya. 6lat ini dapat digunakan sebagai terapi penghubung pada sebagian besar pasien

dimana diharapkan dalam satu tahun setelah persalinan, pasien dapat sembuh se+ara parsial atau

total. (4%2 !ebanyak $$3 pasien PPC nantinya akan membutuhkan transplantasi jantung. (:2

PENATALAKSANAAN ANESTES

Pada tahun $'% pertama kali dilaporkan wanita hamil dengan PPC menjalani operasi

sae+ar dibawah pengaruh anestesi. (4'2 iteratur yang dilaporkan pada Pubmed menggunakan kata

kun+i PPC dan anaesthesia menghasilkan &$ artikel dalam bahasa inggris. Pen+arian lebih

lanjut menggunakan mesin pen+ari Google menghasilkan lima artikel tambahan. Hadi total &:

artikel yang telah dianalisa, dimana terdapat enam artikel dan dua laporan kasus yang

menjelaskan penatalaksanaan pasien dengan riwayat keluarga menderita dilated cardiomyopathy

saat kehamilan. ebih lanjut terdapat 4% buah laporan kasus yang didiagnosis saat postnatal dan

prenatal. Dari 4% laporan kasus ini, )) laporan menjelaskan kasus pasien yang didiagnosis

sebagai PPC setelah persalinan, baik itu se+ara operasi maupun per"aginam. !isanya $:

laporan menjelaskan $- kasus pasien yang didiagnosis PPC sebelum persalinan dan menjalani

operasi sae+ar dibawah pengaruh anestesi. Pada kelompok pasien yang terakhir ($- kasus2,

penatalaksanaan anestesi meliputi anestesi umum, anestesi regional, atau keduanya. Penjelasan

lebih lanjut (lihat tabel ) dan gambar $2.

Pasien yang didiagnosis PPC pada saat prenatal (sebelum persalinan2 harus diberikan

pendekatan terapi oleh berbagai disiplin ilmu kedokteran seperti ahli kardiologi, ahli anestesi,

ahli rawat intensif dan ahli neonatologi yang se+ara aktif dilibatkan dalam penatalaksanaan

kandungannya tersebut. Persoalan apakah wanita hamil tersebut diperbolehkan mengandung

sampai kehamilannya +ukup bulan dan +ara persalinan yang dibutuhkan harus didiskusikan oleh

tim dokter dengan menggunakan pendekatan yang sesuai berdasarkan kondisi medis pasien pada

waktu tersebut. !e+ara umum, apabila keadaan ibu atau janin dalam keadaan stabil, tidak


9/16

diperlukan tindakan persalinan urgen atau darurat dan kehamilan dapat dilanjutkan sampai +ukup

bulan. Pasien diperbolehkan melakukan persalinan per"aginam atau melalui operasi sesuai

parameter kandungannya atau berdasarkan keinginan pasien sendiri. Persalinan per"aginam

harus dilakukan dengan pengawasan hemodinamik yang kontinus dan bahkan dianjurkan

pengawasan se+ara in"asif berdasarkan riwayat kesehatan pasien. (:2 >asa nyeri dan +emas pada

saat persalinan dapat meningkatkan aktifitas saraf simpatis sehingga dapat meningkatkan cardiac

output dan meningkatkan tahanan perifer pembuluh darah yang dapat meningkatkan beban

afterload jantung. 6ktifitas saraf simpatis ini juga dapat mengurangi aliran uteroplasenter,

sehingga dapat membahayakan keadaan janin. Pemberian analgesik saat persalinan dapat

mengurangi aktifitas saraf simpatis dan mengurangi kadar katekolamin dalam plasma darah ibu.

(&*2 berbagai modalitas dalam pemberian analgesik dapat diberikan pada pasien untuk men+egah

peningkatan beban afterload jantung pada nyeri saat persalinan, tetapi anestesi regional (>62

tetap merupakan pilihan sebagai sympathectomy yang dapat mengurangi beban preload dan

afterload jantung dimana hal ini sangat bermanfaat pada pasien persalinan dengan PPC. (:,$*,&$2

6kan tetapi, penggunaan >6 merupakan kontraindikasi pada pasien yang diberikan terapi

antikoagulan.

Kala 88 selama persalinan per"aginam harus dipersingkat dengan menggunakan alat

for+eps atau "akum untuk memper+epat kelahiran bayi. al ini penting demi men+egah

kelebihan beban +airan selama proses persalinan dan keluarnya bayi.

Tabel 2: Penampakan Salient pada pemberian anestesi untuk seksio sesaria bagi pasien

dengan diagnosis kardiomiopati peripartum

Autor No!

"asu

s

#enis

anestesi

$bat%obat &ang

diguna"an

Penampa"an

Salient dan

hasiln&a

'ha"ta

d""

$ C!; Bupi"akain, sufentanil E() *+,

"ehamilan

"embar- .D pada

satu fetus-

pemantauan &ang

in/asif- pulih

Shannon $ Penyadaran ignokain untuk intubasi E(% tida"


10/16

%0ain

d""

dengan

intubasi

fiberoptik,

epidural

untuk nyeri

yang timbul

pas+a

operasi

fiberoptik

Propofol, se"ofluran

untuk G6

diantum"an-

pemantauan

in/asif- TEE- 'S-

pulih

'ilehjani

d""

$ G6 ;tomidat, remifentanil E(213 in/asif)44

pemantauan)44

pulih)44

span)445

Shrestha

d""

$ ;6 ignokain dengan

adrenalin

E() 16,-

pemantauan non

in/asif- pulih

Pr&n

d""

) C!; $. 81#Bupi"akain,

epidural#

bupi"akainIdiamorfinIa

lfentanil

E()*3,-

pemantauan

in/asif- pulih

G6 ). ;tomidat,

suksametonium, fentanil,

morfin, atra+urium

E()*3,

pemantauan &ang

in/asif setelah ba&i

lahir- &ang pada

a"hirn&a

menjalani

transplantasi

jantung

7angrill

o d""

$ G6 Aentanil ($* Jg5kg,

"e+uronium

E()*3,-

"ehamilan

"embar-


11/16

monitoring in/asif

termasu" dengan

PA0- ba&i

memerlu"an

/entilasi me"ani"

pasa operasi-

pulih

8eli"o/

i d""

$ C!6 Bupi"akain, fentanil E()93,-

"ehamilan

"embar-

pengaasan

in/asif termasu"

PA0- pulih

0onnell&

d""

$ C!; 6nalgesia melahirkan#

81#sufentanilI

bupi"akain epidural 9

bupi"akain

6nestesi untuk !C!#

epidural#fentanilI


12/16

in/asif termasu"

PA0- pulih

C!; 81#ropi"okain

isobarikIfentanilImorfi

n

;pidural#morfin untuk

nyeri pas+a operasi

E();+,-

pemantauan &ang

in/asif termasu"

PA0- pulih

Kaufma

n d""

$ G6 !ufentanil, thiopental,

suksamethonium,

ro+uronium

E()9+,-

pemantauan

in/asif termasu"

PA0


13/16

d"" pemantauan

in/asif termasu"

dengan PA0--

pulih

Mellor

d""

$ 6nestesi

infiltrasi

$3


14/16

yang sementara pembedahan emergensi yang telah diberikan anestesi umum (eneral

Anaesthesia,G62. 6nestesi umum harus diberikan +epat demi menghindari terjadinya aspirasi

yang mungkin terjadi pada pasien dengan gagal jantung dan disaat yang bersamaan komplikasi

dari G6 itu sendiri seperti intubasi yang gagal dapat dihindari dengan menggunakan continous

epidural anaesthesia (C;62 sebagai teknik anestetik. 6nestesi infiltrasi pernah juga dipaparkan

pada pasien seksio sesaria meskipun pasien tersebut pada akhirnya meninggal setelah operasi.&&L

Penggunaan teknik 1egional Anaesthesia seperti kombinasi spinal epidural (C!;2

terhadap enam pasien,&4,&#&'L continous spinak anaesthesia (C!62 pada dua pasien,&).&:L dan C;6

pada dua pasien.*.$L 1egional Anaesthesia memiliki banyak kelebihan pada pasien dengan

PPC. Blokade simpatetik yang disebabkan oleh 1egional Anaesthesia memiliki keuntungan

pada penyakit jantung terdekompensasi sebagai penurun afterload dan preload$ Penggunaan

kateter memudahkan dalam melakukan titrasi obat anestesi lokal baik pada ruang epidural

maupun intratekal. leh karena itu, tingkatan blokade sensoris dan motoris dapat meningkat

se+ara bertahap sehingga tidak menyebabkan hipotensi tiba#tiba yang dimana dapat

menyebabkan dekompensasi tiba#tiba pula pada pasien tersebut. !+hnaider dkk menjabarkan

bahwa C!; dalam morbiditas pasien yang obesitas dengan fraksi ejeksi )*3 yang menjalani

seksio sesaria berhasil dengan penggunaan 1egional Anaesthesia. 8a lebih menyukai

penggunakan C!; dibandingkan C;6 karena memiliki resiko rata#rata kegagalan yang lebih

rendah, pasien lebih nyaman dan nyeri yang relatif kurang serta profil hemodinamik superior

yang lebih baik dibandingkan C;6. @eli+ko"i+ dkk menyampaikan bahwa penggunaan C!6

pada kasus ini lebih +epat dan kemampuan titrasi yang lebih efektif. 8a memasukkan kateter

tunggal dengan ukuran $'#G ke ruang intratekal dan memasukkan sedikit bupi"akain beserta

fentanil dalam dekstrosa demi mendapat tingkatan anestesi yang diinginkan.&)L Kateter

didiamkan di tempat tersebut selama beberapa jam pas+a pembedahan untuk penanganan nyeri

setelah operasi dan nyeri kepala pas+a pemberian epidural yang mungkin saja terjadi. George

dkk. 1elah menjelaskan bahwa penanganan pasien dengan PPC menggunakan C;6 dengan

bupi"akain dan fentanil pada tingkat anestesi yang diinginkan harus se+ara perlahan sehingga

dapat bertahan lebih dari : jam. $L 8a menghitung terdapat banyak kelebihan dari C;6 seperti

menghindari penggunaan obat#obatan anestesi umum yang dapat menyebabkan depresi#jantung.

udah dan penetesan yang lambat serta perbaikan fungsi jantung akibat penurunan preload dan

afterload jantung.


15/16

Dengan penggunaan eneral Anaesthetic pada enam pasien.&4,)#:L 1eknik anestesi yang

dipilih yaitu prerogatif anestesi dan bila tujuan pen+apaian perbaiakan hemodinamik terpenuhi,

hasil yang diharapkan akan ter+apai. Mntuk lo&er segment caesarean section (!C!2 baik yang

emergensi atau darurat, penggunaan metode eneral Anaesthetic lebih baik. eneral

Anaesthetic juga lebih baik pada pasien dengan dekompensasi jantung "orderline yang

mengalami dispneu yang dimana tidak bisa diberika dengan metode 1egional Anaesthesia. Pada

pasien seperti ini, meskipun hanya blokade simpatis yang sedikit saja, dengan prosedur 1egional

Anaesthesia dapat memi+u terjadinya gagal jantung fulminan. Kontraindikasi lainnya

penggunaan 1egional Aaesthesia yaitu pada pasien dengan antikoagulasi. +Carroll dkk

menjelaskan pasien seksio sesaria dengan PPC dibawah pengaruh eneral Anaesthetic

menggunakan remifentanil dan propofol.:L >emifentanil dipilih pada pasien ini karena memiliki

kelebihan dalam mengontrol respon stres selama berlangsungnya operasi dan perbaikan yang

+epat tanpa bergantung pada durasi infus. ereka menganggap bahwa respon hemodinamik pada

pasien yang mendapat eneral Anaesthetic dengan obat#obatan yang sesuai, lebih dapat

diprediksi jika dibandingkan dengan penggunaan 1egional Anaesthesia. !epemahaman dengan

+Carroll, Nangrillo dkk per+aya bahwa keuntungan yang didapat dengan menggunakan metode

1egional Anaesthesia terhadap pengaruhnya pada kardio"askuler, tidak lebih besar dibandingkan

resiko yang dihadapi seperti hipotensi maternal dan kardiak output yang rendah pada pasien

tersebut.&L >eduksi yang berlebihan pada preload dapat memperburuk kardiak output, saat

penurunan after load sebenarnya dapat terjadi perfusi koroner yang berbahaya. 6nestesi berbahan

dasar opioid menunjukkan kontrol hemodinamik yang baik dan menurunkan respon terhadap

intubasi endotrakeal akan tetapi ibu maupun bayinya membutuhkan bantuan "entilator pas+a

operasi. Dari hal#hal tersebut di atas, metode yang terbaik dengan hasil yang memuaskan bayi

dan ibu tidak bergantung pada teknik anestesi yang digunakan, akan tetapi dengan pengontrolan

hemodinamik yang ketat dan pemantauan kardio"askular. Penggunaan obat#obatan nonanestesi

yang lain selama pembedahan harus diberikan dengan hati#hati. Penggunaan ergometrin

sebaiknya dihindari dan oksitosin harus diberikan melalui infus dengan tetesan yang perlahan.

6utotransfusi setelah kelahiran dapat diatasi dengan penggunaan furosemid dosis ke+il sesaat

setelah bayi lahir.

Kesimpulan


16/16

PPC merupakan penyakit yang memiliki angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi,

dapat menurunkan kualitas hidup ibu, dan meningkatkan rikio keguguran. Diagnosis dini diikuti

terapi yang berkelanjutan sangat bermanfaat bagi sejumlah pasien. Prinsip terapi PPC tidak

jauh berbeda dengan terapi pada gagal jantung dengan kausa lainnya, namun pemilihan obat#

obatan dilakukan dengan lebih selektif mengingat keadaan ibu yang sedang hamil ataupun

menyusui. 6hli anestesi mungkin dilibatkan dalam penanganan perawatan intensif pada pasien

yang mengalami dekompensasi jantung ataupun sebagai penatalaksanaan anestesi pada saat

persalinan baik operatif maupun non#operatif. Dalam kasus#kasus yang melibatkan ahli anestesi

tersebut, pengawasan hemodinamik yang intensif dan titrasi obat anestesi yang diberikan se+ara

berhati#hati sangat penting guna meningkatkan kondisi akhir ibu dan fetus.

219220746 manajemen anestesi pada pasien kardiomiopati peripartum

Documents