2.1 DEFINISI TRAUMA EKSTREMITASTrauma ekstremitas adalah trauma yang mengakibatkan cedera pada ekstremitas. Trauma pada satu bagian system musculoskeletal atau trauma ekstremitas dapat menyebabkan disfungsi struktur di sekitarnya dan struktur yang dilindungi atau disangganya serta kerusakan pada otot, pembuluh darah dan saraf.Trauma otot dan tulang dapat terjadi tanpa atau disertai trauma system lain. Bila hanya ekstremitas yang mengalami trauma biasanya tidak dianggap sebagai prioritas pertama.Mekanisme cedera/trauma antara lain tabrakan/kecelakaan kendaraan bermotor, penyerangan, jatuh dari ketinggian, cedera waktu olah raga, cedera waktu bersenang-senang atau waktu melakukan pekerjaan rumah tangga.

2.2 MACAM-MACAM TRAUMA EKSTREMITAS2.2.1 FrakturCedera skelet yang paling signifikan dapat terjadi disebut fraktur. Selain berakibat ke jaringan tulang, cedera dapat terjadi disekitar jaringan lunak, pembuluh darah, dan saraf. Resiko komplikasi yang signifikan, seperti infeksi yang sering dikaitkan dengan fraktur yang meliputi cedera jaringan lunak mayor. a. Fraktur tertutupFraktur tertutup adalah fraktur tanpa cedera jaringan lunak terbuka. Prognosis umumnya lebih baik untuk fraktur tertutup karena resiko infeksi terbatas. Fraktur tertutup juga diklasifikasikan berdasarkan tipenya : compression impacted, green stick, oblique, spiral, transversal, komunitif

b. Fraktur terbukaAdalah fraktur dengan cedera jaringan lunak terbuka. Fraktur ini kadang sulit ditentukan bila luka pada bagian proksiml fraktur benar-benar terkain dengan fraktur tersebut. Pedoman atau prinsip yang berdasarkan praktik menganggap luka sebagai fraktur terbuka sampai dapat dibuktikan sebaliknya.

Fraktur terbuka ditangani sebagai kedaruratan ortopedik karena resiko infeksi dan kemungkinan komplikasi. Fraktur terbuka dapat diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahannya.

Klasifikasi fraktur terbuka

Derajat ILuka kecil, panjang < 1 cm yang tertusuk dari bawah

Derajat IILuka melingkar penuh sampai panjang 5 cm dengan sedikit atau tanpa kontaminasi dan tidak ada kerusakan jaringan lunak berlebihan atau kepingan periosteal

Derajat IIILuka > 5 cm dan dikaitkan dengan kontaminasi atau cedera jaringan lunak signifikan (kehilangan jaringan, avulse, cedera remuk) dan sering mencakup fraktur segmental; dapat ditemukan kepingan jaringan lunak tulang, cedera vaskuler mayor atau kepingan periosteal.

Data dari American College of Surgeons: Advance trauma life support, student manual, ed 2, Chicago, 1993. The College; Geiderman, JM: Orthopedic Injuries: management principles. In Rosen P et al, editors: Emergency medicine concepts and clinical practice, ed 4. St Louis, 1998 Mosby.

c. Fraktur ekstremitas bawah Fraktur pelvicFraktur ini dapat mengakibatkanhipovolemi akibat kemungkinan kehilangan darah sampai 4 L yang dapat terjadi karena robekan arteri, kerusakan pembuluh vena pleksus, dan permukaan kanselosa tulang yang fraktur.Gejala : Deformitas eksternal ringan mungkin terjadi, sebagai akibat jaringan lunak yang bertumpuk banyak Darah dapat terlihat di meatus dan pada pemeriksaan rectal (cedera rectal, uretra dan kandung kemih adalah komplikasi fraktur pelvis) Ekimosis perineal atau hematoma skrotum mungkin terlihat Rotasi abnormal pada panggul atau kaki mungkin ada Perdarahan eksternal mungkin teramati pada fraktur terbuka Sirkulasi distal mungkin berpotensi terganggu Pasien merasa nyeri ketika tekanan diberikan pada Krista iliaka anteriorsuperior dan simpisis pubis Fraktur femoral Fraktur femur bilateral dapat menunjukkan cedera mengancam jiwa sekumder akibat hipovolemi (kehilangan darah pada setiap femur mungkin sebanyak 2 L) Fraktur lututFraktur patella umumnya disertai dislokasi akibat transmisi energy tinggi, dan fraktur ini dapat dikaitkan dengan cedera pembuluh popliteal Fraktur tibia dan fibulaFraktur tibia dan fibula dapat terjadi bersamaan atau sendiri-sendiri dan umunya akibat benturan langsung. Tibia umumya fraktur saat jatuh karena sifatnya yang menyokong beban berat tubuh.Gejala : Fraktur tibia dapat dikaitkan dengan memburuknya sindrom kompartemen. Evaluasi nyeri progresif yang tampak hebat pada cedera ringan menetap, nyeri peregangan pasif pada otot yang terkena, tegangan pada area yang terkena, penurunan sensasi, dan kelemahan tungkai bawah. Pasien dengan fraktur tibia dan fibula yang stabil mungkin dapat menyokong berat tubuh pada ekstremitas. Pemeriksaan posterior tungkai bawah dapat menunjukkan gejala yang konsisten dengan fraktur.d. Fraktur ekstremitas atas Fraktur scapulaCurigai adanya fraktur scapula dengan cedera jaringan lunak yang signifikan pada bahu dan saat mekanisme cedera menunjukkan tingkat transmisi energy kinetic tinggi. Fraktur scapula menuntut evaluasi yang cermat untuk kerusakan pada struktur disekitarnya karena sering dikaitkan dengan dislokasi bahu, kontusio paru, fraktur iga dengan potensi pneumotoraks, fraktur kompresi vertebra dan fraktur ekstremitas atas.Gejala : Pasien sering menunjukkan keterbatasan rentang gerak ekstremitas ipsilateral. Fraktur klavikulaFraktur klavikula sering menyebabkan kerusakan pada struktur dibawahnya, seperti paru (pneumotoraks, hemotoraks), dan vena subklavia.Gejala : Pasien sering menunjukkan bahu yang tidak stabil karena kehilangan penyokong pada gelang bahu Evaluasi status neuro vascular ekstremitas karena fraktur ini sering dikaitkan dengan gangguan neurovascular Fraktur ini dapat dikaitkan dengan pneumotoraks, hematotoraks, atau kompresi pleksus brakialis Fraktur humerusfraktur humerus dapat dikaitkan dengan kerusakan arteri brakialis dan kerusakan saraf radialis, ulnaris dan saraf medialis. Oleh karena lokasi anatomic berkas neurovascular, fraktur humerus distal yang dicurigai harus menjalani pemeriksaan neurovascular dengan seksama dan terdokumentasi. Benturan langsung pada prosesus olekranon dapat mengakibatkan fraktur indirek pdaa humerus distal. Fraktur radius dan ulnaGejala : Perhatikan fraktur dekat siku dan pergelangan yang berkaitan dengan gangguan neurovascular; fraktur pada daerah ini memerlukan evaluasi neurovascular dan dokumentasi yang cermat. Fraktur Colle adalah salah satu dari fraktur yang paling umum pada radius dan ulna. Fraktur ini umumnya ditandai dengan tipe penampilan garpu perak, dengan pergelangan tangan memutar keatas yang berhubungan dengan radius dan ulna.

2.2.2 Sindrom kompartemenSindrom kompartemen adalah kondisi kedaruratan yang terjadi ketika tekanan didalam kompartemen otot meningkat sampai tingkat yang mempengaruhi sirkulasi mikrovaskular dan merusak integritas neurovascular. Setelah beberapa jam tekanan jaringan nintersitial meningkat diatas dasar kapiler, yang mengakibatkan iskemia saraf dan jaringan otot.

Sindrom ini paling umum disebabkan oleh edema atau perdarahan kedalam ruang kompartemen karena cedera remuk, fraktur, kompresi yang lama pada ekstremitas, luka bakar (listrik, termal) atau gigitan (binatang, manusia). Penyebab iatrogenic sindrom kompartemen meliputi MAST, manset TD otomatis, gips atau balutan yang terlalu ketat.Gejala : Nyeri progresif dan berat yang melebihi kondisi cedera lapisan dibawahnya, nyeri meningkat dengan gerakan pasif otot yang terkena Penurunan sensasi terhadap sentuhan Bengkak tegang, asimetris Parastesi Ekstremitas pucat

2.2.3 DislokasiDislokasi merupakan cedera sendi yang serius dan jarang terjadi. Dislokasi terjadi bila sendi lepas dan terpisah, dengan ujung-ujung tulang tidak lagi menyatu. Bila ujung tulang hanya berubah posisi secara parsial, cedera disebut subluksasio. Bahu, siku, jari, panggul, lutut dan pergelangan kaki merupakan sendi-sendi yang paling sering mengalami dislokasi

Gejala : Nyeri hebat pada daerah sendi yang sakit Deformitas sendi Pembengkakan sendi Kehilangan rentang sendi Kebas, kehilangan sensasi dan tidak terabanya nadi pada bagian distal cedera (dislokasi dapat mengganggu fungsi arteri dan saraf dibagian proksimal)

2.2.4 Sprain (keseleo)Sprain (keseleo) merupakan cedera pada sendi yang sering terjadi. Pada keadaan tersebut, ligament dan jaringan lain rusak karena peregangan atau puntiran yang keras. Usaha untuk menggerakkan atau menggunakan sendi meningkatkan rasa nyeri. Lokasi yang sering mengalami sprain (keseleo) meliputi pergelangan kaki, pergelangan tangan, atau lutut.

Gejala:Derajat I Peregangan atau robekan kecil pada ligament Pembengkakan dan hemoragi minimal, nyeri tekan lokal Tidak ada gerakan sendi abnormal

Derajat II Robekan parsial ligament Nyeri Gerakan sendi abnormal

Derajat III Ligament terputus komplet Sendi secara nyata mengalami deformasi Nyeri tekan dan bengkak Sendi tidak dapat menopang beban Gerakan sendi sangat abnormal

2.2.5 Strain (peregangan)Strain otot, dikenal juga sebagai tarikan otot, terjadi bila otot terlalu meregang atau robek. Otot punggung sering mengalami strain bila seseorang mengangkat benda berat.

Gejala :Derajat I Peregangan ringan-robekan minor Nyeri local, nyeri tekan, bengkak, spasme otot ringan

Derajat II Peregangan sedang-peningkatan jumlah serat yang robek Nyeri local, nyeri tekan, bengkak, dislokasi dan ketidakmampuan untuk menggunakan tungkai untuk periode lama

Derajat III Peregangan hebat-pemisahan komplet otot dari otot, otot dari tendo, atau tendon dari tulang Nyeri local, nyeri tekan, bengkak, pucat

2.2.6 Vulnus (Luka) Terdapat beberapa jenis luka terbuka : Abrasi : lapisan atas kulit terkelupas, dengan sedikit kehilangan darah. Nama lain untuk abrasi adalah goresan (scrape), road rush, dan rug burn. Laserasi : kulit yang terpotong dengan pinggir bergerigi. Jenis luka ini biasanya disebabkan oleh robeknya jaringan kulit secara paksa Insisi : potongan dengan pinggir rata seperti potongan pisau atau teriris kertas Pungsi : cedera akibat benda tajam (seperti pisau, pemecah es atau peluru). Benda yang menembus dapat merusak organ-organ internal. Resiko infeksi tinggi. Benda yang menyebabkan cedera tersebut dapat tetap tertanam dalam luka. Avulse : potongan kulit yang robek lepas dan menggantung pada tubuh. Amputasi : terpotong atau robeknya bagian tubuh

2.3 ETIOLOGI TRAUMA EKSTREMITASa. Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. b. Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.

2.4 PATOFISIOLOGI

2.5 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKa. Hemoglobin dan hematokritUntuk pasien fraktur pelvis, femur, atau multiple, ukur hemoglobin dan hematokrit karena berpotensi kehilangan darah.b. Mioglobin urineMioglobin urine adalah protein otot yang dilepaskan dari sel ketika sel rusak berat, seperti pada cedera remuk atau sindrom kompartemen. Mioglobin di ekskresikan kedalam urine dan akan mengubah urine menjadi coklat kemerahan.c. RadiografiRadiografi adalah alat pemeriksaan paling bermanfaat dalam mendiagnosis fraktur. Foto anteroposterior dan lateral harus dilakukan untuk melihat keseluruhan tulang, baik sendi proksimal maupun distal.d. ArteriogramLakukan arteriogram untuk memastikan atau menyingkirkan dugaan sedera vaskuler pada kasus penurunan atau tidak terabanya nadi.e. CT ScanCT scan sering kali digunakan untuk mengidentifikasi fraktur asetabulum dan untuk mengevaluasi integritas permukaan artikulasi seperti lutut, tangan, pergelangan tangan dan pergelangan kaki. f. MRIMRI mengidentifikasi kerusakan tulang, ligament, kartilago dan meniscus.

2.6 PENATALAKSANAANTujuan tindakan penanggulangan cedera musculoskeletal menurut definisi orthopedic adalah untuk mencapai rehabilitasi pasien secara maksimum dan utuh dilakukan dengan cara medic, bedah dan modalitas lain untuk mencapai tujuan terapi. Ada 4 hal yang harus diperhatikan :

a. RecognitionPada trauma ekstremitas perlu diketahui kelainan yang terjadi sebagai akibat cedera tersebut, baik jaringan lunak atau tulangnya. Dengan mengenali gejala dan tanda pada penggunaan fungsi jaringan yang terkena cedera.Fraktur merupakan akibat suatu kekerasan yang menimbulkan kerusakan tulang disertai jaringan lunak sekitarnya.Dibedakan pada trauma tumpul dan trauma tajam, langsung dan tidak langsung. Pada umumya trauma tumpul akan memberikan kememaran yang difus pada jaringan lunak termasuk ganggguan neurovaskuler yang menentukan vitalitas ekstremitas bagian distal dari bagian yang cedera.b. Reduction atau reposisiReposisi adalah tindakan untuk mengembalikan jaringan atau fragmen tulang pada posisi semula. Tindakan ini diperlukan guna mengembalikan kepada bentuk semula sebaik mungkin agar fungsi dapat kembali semaksimal mungkin. ORIF (Open Reduction Internal Fixation)fiksasi internal dengan pembedahan terbuka akan mengimmobilisasi fraktur dengan melakukan pembedahan dengan memasukan paku, sekrup atau pin ke dalam tempat fraktur untuk memfiksasi bagian-bagian tulang yang fraktur secara bersamaan. OREF (Open Reduction External Fixation)c. RetainingRetaining adalah tindakan imobilisasi atau fiksasi untuk mempertahankan hasil reposisi dan memberi istirahat pada spasme otot pada bagian yang sakit agar mencapai penyembuhan dengan baik. Imobilisasi yang tidak adekuat dapat memberikan dampak pada penyembuhan dan rehabilitasi.d. RehabilitasiRehabilitasi berarti mengembalikan kemampuan anggota gerak yang cedera untuk dapat berfungsi kembali. Falsafah lama mengenai rehabilitasi adalah tindakan setelah tindakan kuratif dalam mengatasi kendala kecacatan. Rehabilitasi menekan upaya pada fungsi dan akan lebih berhasil dilaksanakan sedini mungkin.