118pusbindiklatren.bappenas.go.id/files/editor/file/... · 2020. 7. 22. · kementerian perencanaan...
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONALI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
JALAN TAMAN SUROPATI NOMOR 2 JAKARTA 10310 TELEPON (021) 31928280 31928285 FAKSIMILE (021) 3103705
wwwbappenasgoid
Nomor 118 IP 01072020 tf Juli 2020
Lampiran 3 (tiga) berkas Perihal Pemanggilan Calon Peserta Program Afirmasi
S2 Dalam Negeri Tahun 2020
Kepada Yth Daftar Terlampir
Sehubungan dengan telah selesainya proses seleksi dan penempatan karyasiswa Program Afirmasi S2 Dalam Negeri tahun 2020 untuk PNS di Kawasan Timur Indonesia (KTI) yakni dari KabupatenKotaProvinsi di wilayah Kalimantan Utara Nusa Tenggara Timur Maluku Maluku Utara Papua dan Papua Barat dengan ini kami sampaikan beberapa informasi sebagai berikut
1 Staf Saudara (terlampir) telah terseleksi menjadi calon peserta Program Afirmasi S2 Dalam Negeri tahun 2020 yang dilaksanakan di tiga program studi (prodi) pad a tiga perguruan tinggi di Indonesia
2 Dalam rangka memenuhi kelengkapan administrasi seluruh calon peserta diwajibkan
a) Menyiapkan dokumen kelengkapan administrasi 5 (lima) surat sesuai format terlampir yang terdiri dari Surat Tugas Belajar Surat Izin Mengikuti Program Studi Surat Perjanjian Surat Pernyataan Rencana Penempatan Kembali dan Surat Cost Sharing serta mengunggahupload dalam website Pusbindiklatren Bappenas di wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
b) Mengunggahupload buku tabungan KTP dan Foto dalam website Pusbindiklatren Bappenas di wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan (panduan terlampir)
3 Seluruh kelengkapan administrasi dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap dengan perincian 1 (satu) asli cap basah dan 1 (satu) salin an cap basah Kelengkapan administrasi tersebut dikirimkan kepada Pusbindiklatren Bappenas (Beasiswa Pendidikan Gelar Afirmasi-Kelengkapan Berkas 2020) dengan ala mat Jalan Proklamasi No 70 Jakarta Pusat 10320 paling lambat tanggal 24 Agustus 2020
4 Seluruh calon peserta diwajibkan untuk memenuhi ketentuan sebagai berikut
a) Bersedia menerima sanksi apabila Pusbindiklatren danatau Program Studi menemukan informasi yang berbeda mengenai a) Status Kepegawaian seperti masa kerja dan pangkatgolongan ruang b) Status pendidikan terakhir baik yang telah selesai maupun yang sedang dijalani misalnya calon penerima beasiswa Pusbindiklatren sudah berpendidikan S2 atau sedang mengikuti program S2 di tempat lain dan c) Informasi lainnya yang tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pusbindiklatren Bappenas ataupun program studi
PusbindlkJal ren _ SEBAS KKN
b) Tidak mengambil cuti akademis dengan alasan apapun
c) Mengikuti semua prosedur dan ketentuan yang ditetapkan masing-masing program studi
d) Memberikan konfirmasi kepada Pusbindiklatren apabila tidak bersedia mengikuti program studi yang ditandatangani serendah-rendahnya oleh Pejabat Eselon II yang menangani urusan kepegawaian (Badan Kepegawaian danatau Biro Sumber Daya Manusia) sesuai dengan jadwal penempatan terlampir danatau tidak mendapatkan izin dari atasan
e) Jika calon peserta mengundurkan diri SETELAH tanggal 3 Agustus 2020 yang bersangkutan DIWAJIBKAN untuk mengganti biaya seleksi yang telah dikeluarkan Pusbindiklatren Bappenas
5 Selanjutnya dalam penyelenggaraan Program Afirmasi S2 Dalam Negeri Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas tahun 2020 Pusbindiklatren Bappenas akan menanggung biaya hidup dan tunjangan tesis-publikasiseminar karyasiswa sesuai ketentuan Standar Biaya Masukan Kementerian Keuangan (SBM Kemenkeu) serta biaya pendidikan (termasuk uang pendaftaran uang pangkal dana pendidikan selama 24 bulan dana kesejahteraan mahasiswa fasilitas mahasiswa dana kunjungan lapanganlworkshop dana wisuda peningkatan bahasa Inggris bantuan dana internet dan dana pelengkap pendidikan lainnya)
6 Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuan Saudara untuk segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang tercantum dalam lampiran dan membantu proses pengurusan administrasi yang diperlukan
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama seluruh pihak kami mengucapkan terima kasih
Tembusan 1 Sekretaris Daerah Provinsi Kalimantan Utara 2 Sekretaris Daerah Provinsi Maluku 3 Sekretaris Daerah Provinsi Maluku Utara 4 Sekretaris Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur 5 Sekretaris Daerah Provinsi Papua 6 Sekretaris Daerah Provinsi Papua Barat 7 Sekretaris Kementerian PPNSekretaris Utama Bappenas 8 Ketua Program Studi Magister Administrasi Publik Universitas Gadjah Mada 9 Ketua Program Studi Magister Administrasi Publik Universitas Sriwijaya 10 Ketua Program Studi Magister IImu Administrasi Universitas Brawijaya 11 PPK Program PPN X Kementerian Bappenas
Kepala PusaJ Pembinaan Pendidikan d~i1 Pelatihan
Pusbindiklalren _ IIEBAS KKN _
Lampiran 1 Surat Nomor 118~ IP01072020 Tanggal 11 Juli 2020
Yth
1 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi
Kalimantan Utara
2 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengernbangan Sumber Oaya Manusia Provinsi
Maluku
3 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi Maluku Utara
4 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi
Nusa Tenggara Timur
5 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi Papua
6 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi
Papua Barat
7 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia
KotaKabupaten di Kalimantan Utara
8 Kepaa Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Maluku
9 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Maluku Utara
10 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Nusa Tenggara Timur
11 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Papua
12 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Papua Barat
Pusbindlkla ren _ REBAS KKN _
PROGRAM AFIRMASI DALAM NEGERI ADMINISTRASI PUBLlK UNIVERSITAS
PROGAM BEASISWA BAPPENAS TAHUN
KOTAIKAB
1 Andi Dian Anaareani Dinas PPPAPPKB Pemerintah Provinsi Kalimantan Kabuoaten Bulunaan KALTARA
Utara
2 Dahniar 199001262015032004 Badan Sumber Pemerintah Provinsi Kalimantan Kabuoaten Bulunaan KALTARAManusia Utara
3 Damba Ardieao Woof 199105302014121001 Dinas Penanaman Modal dan PTSP Pemerintah Provinsi Barat Kabupaten Manokwari
PAPUA Papua Barat BRT
4 Dian Nina Utami 198002152015032002 Pemerintah Provinsi Kalimantan Kabuoaten Bulunaan KALTARAUtara
5 Dyat Indira 198701142015032003 Dinas Pemerintah Provinsi Maluku Kota Ambon MALUKU
6 Fidelia Yunita Mendila 199404252015072001 Pemerintah Provinsi Pemerintah Provinsi Papua PAPUA
7 Floriani Marthea Sewi 198906042011042002 PAPUAUropmabin
8 Henderikus Jon 197802252005011007 BKDPSDM Sikka Pemerintah Sikka Kabuoaten Sikka NTT
9 JOHN OKTOVIANUS 19811016 1 001 Selda Kab Mamberamo Pemerintah Kab Mamberamo Rava Kabupaten Mamberamo PAPUA
SSTP ~
10 Karolina Kurniawati 1 Dinas Kesehatan Pemerintah Kabuoaten Manaaarai NTTHarsoeto
Dinas Umum dan 11 Maurit 198703272015021002 Peru mahan ~ Pemerintah Provinsi NTT Kota Kuoana NTT
12 Nuruddin An Nashir 198802062015011001 Dinas Kehutanan Pemerintah Provinsi Maluku Utara Kota Tidore Keoualauan MALUT
198605192009022006 Sekretariat Daerah Provinsi Pemerintah Provinsi Kalimantan Kalimantan Utara Utara
Rori Buchori 198607312004121001 Distrikkecamatan Numfor Timur Pemerintah Kabupaten Biak Biak Nunfor PAPUA
Numfor
Bagian Humas dan Pemerintah Manokwari Kabupaten Manokwari Yustina Melati Mendila 199703122017082001
Sekretariat Daerah Selatan Selatan BRT
RAM AFIRMASI S2 DALAM N PUBUK UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN
NAMA NIP
1 Devi Anqqraini 198412242009032005 Dinas Pendidikan Pemerintah Provinsi Maluku Utara Kota Tidore MALUT
2
3
Elia Lerixon Rumanqun
Elsye Henni Watopa
198603192006021001
198607262011042003
Umum Daerah
Dinas Ketahanan Pang an dan Pertanian
Pemerintah
Pemerintah Kota
Kaimana
Kota
Kaimana PAPUA
BRT
PAPUA
4 Farid Abdurrahman 198102072014081002 Pemerintah Kota Tidore Kota Tidore
5
6
Hendrik Sarlito Ally Kariam
Hidayat Husin
Lusiarti
199202082015031002
198104282001121002
198105212005022007
Badan Penelitian dan
Dinas Perindustrian dan
Unit Perencanaan
Pemerintah Kabupaten Sumba Barat
Pemerintah Kota Ternate
Pemerintah Kabupaten Boven
Kota T ernate
1 UIIo4O- 1 1 UVVyenII
NTT
MALUT
PAPUA
NEll D TEBAI 198308232010042001 Dinas amp Daerah Pemerintah Waropen PAPUA
9 Novita Yanti 198011112006042016 Dinas Perindustrian dan Pemerintah Kota T ernate Kota Ternate MALUT
10
11
12
13
RobvWindi
Salasa Leib
THEODORUS M H -_ SKom
Yohanes Fisli Balamatan
Daholo
198405132010011001
198710112015031003
19771204200909 1 001
198806222010011006
197805082010011008
Dinas Kelautan dan Perikanan
Badan dan Retribusi Daerah
UPT
Protokol dan Komunikasi Sekretariat Daerah
Dinas Komunikasi dan I nformatika
Pemerintah Kabupaten Sumba Timur
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Sula
Pemerintah Kola Jayapura
Pemerintah Kabupaten Manggarai Timur
Pemerintah Lembata
Kabupaten Sula
Kota Jayapura
Kabupaten Lembata
NTT
MALUT
PAPUA
NTT
NTT
DAFTAR PESERTA PROGRAM AFIRMASI S2 DALAM NEGERI MAGISTER ADMINISTRASI PUBLlK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2020
NO NAMA NIP UNIT KERJA INSTANSI KOTAIKAB PROV
1 Abdullah Remon Sirfefa 197901142010041002 Dinas Pertanahan Perumahan amp Kawasan Pemukiman
Pemerintah Kabupaten Kaimana Kabupaten Kaimana PAPUA
BRT
2 Boi Lopo Maksi Kase 198002262011011005 Dinas Komunikasi dan Informatika Pemerintah Kabupaten Timor
Tengah Selatan Kabupaten Timur Tengah Selatan
NTI
3 Debriyanti M Kasseh 198602052006042004 Kantor Kelurahan Tarus Pemerintah Kabupaten Kupang Kabupaten Kupang NTI
4 Eka Satryo Lalang 199303072016091002 Badan Keuangan dan Aset Daerah Pemerintah Kabupaten Alor Kabupaten Alor NTI
5 Fatimah 198604302010012016 Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Ternate MALUT
6 Frengky Mone Adoe Kadji 198510282010011015 Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Pemerintah Kabupaten Belu Kabupaten Belu NTI
7 Gezzela Okta Pratiwi Kusmanto
199610162017082001 Setda Kabupaten Buru Selatan Pemerintah Kabupaten Buru
Selatan Kabupaten Buru Selatan MALUKU
8 Jainal Abdullah Bengkari 198307292010011011 Bagian Perencanaan dan Keuangan Pemerintah Kabupaten Sumba
Timur Kabupaten Sumba
Timur NTI
9 Marianus Mario Belawa Keraf 198505012003121001 Kantor Camat Alok Pemerintah Kabupaten Sikka Kabupaten Sikka NTI
10 Meini Senewe 198005072009042007 Bid Peningkatan Mutu Pendidik amp Tenaga Kependidik
Pemerintah Kabupaten Jayapura Kabupaten Jayapura PAPUA
11 Milicheor Ronald Abanit Asa
198401092003121009 Bappelitbangda Pemerintah Kabupaten Belu Kabupaten Belu NTT
12 Tiurma Kristiani Natalia Sinaga
199312192017082001 Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten Maybrat Kabupaten Maybrat PAPUA
BRT
13 Trianky Korneles Richardo Fatubun 199006252011041001 Dinas Kearsipan dan Perpustakaan
Daerah Pemerintah Kabupaten Pegunungan Bintang
Kabupaten Pegunungan Bintang
PAPUA
14 YULIUSLONDONG 198106151999121003 Dinas PUPR Pemerintah Kabupaten Mappi Kabupaten Mappi PAPUA
15 Yuni Anita 198006222015032001 Sekretariat DPRD Pemerintah Provinsi Kalimantan
Utara Kabupaten Bulungan KALTARA
Lampiran 1 Surat Nemer liB P01072020 Tanggal - Juli 2020
JADWAL PENEMPATAN 52 AFIRMA51 DALAM NEGERI TAHUN 2020
NO KETENTUAN PELAKSANAAN
1 Serah terima Karyasiswa Dalam Negeri (H) 20 Juli 2020
2 Batas akhir pemanggilan Karyasiswa (H + 7) 27 Juli 2020
4 Batas akhir pengunduran diri 3 Agustus 2020
5 Pemberitahuankonfirmasi dari Prodi (H + 21) 10 Agustus 2020
6 Konfirmasi daftar Karyasiswa final (H + 28) 17 Agustus 2020
7 Kelengkapan persyaratan 5 dokumen (calon karyasiswa) Kalender akademik + SK Rektor untuk SPP (program studi) (H + 35)
24 Agustus 2020
8 Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42) 31 Agustus 2020
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal bahwa saya telah diterima di dan
direncanakan mulai kuliah pada bulan 2020 Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP JabatanPekerjaan Lembaga Alamat
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 Keputusan Menteri Pertama Nomor 224MP1961 Surat Edaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 perihal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar dan Surat Edaran Menteri PPNKepala Bappenas dengan Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pembiayaan Bersama Dalam Penyelenggaraan Program Beasiswa Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionalBadan Perencanaan Pembangunan Nasional
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan informasi perkembangan studi dan juga upload segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasi Simdiklat Pemantauan
5 Bersedia mengisi kuesioner dan memberikan seluruh informasi yang dibutuhkan oleh Pusbindiklatren Bappenas selama dan setelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika a) Dalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangnya 2 kali masa studi saya (2n tahun)
8 Akan mengembalikan seluruh biaya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) Mengundurkan diri selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana beasiswa termasuk namun tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living allowance bila telah dibayarkan oleh Pusbindiklatren
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
~ 3ma V)la 2020 Mengetahui Yang Berjanji Pimpinan Instansi (Minimal Eselon II)
[Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
Mengetahui Kepala Pusbindiklatren Bappenas
Dr Guspika MBA NIP 19620818 199003 1 003
KOP SURA T KANTOR YBS
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I I I2020
Menimbang a bahwa b bahwa
Dasar Surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja
Untuk melaksanakan tugas belajar pada program S2 Dalam Negeri Perguruan Tinggi Tingkat MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020 Mengetahui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( ) NIP
Tembusan 1 GubernurBupatiNValikota 2 Pimpinan Unit Kerja Ybs 3 Kepala Pusbindiklatren Kementerian PPNBappenas 4 PPK PPN X Kementerian PPNBappenas Keterangan
1 Kepala Badan Kepegawaian Daerah ProvinsilKabupatenKota atau Kepala Biro Kepegawaian KementerianLembaga atau unit kerja eselon II yang bertanggung jawab mengeluarkan surat tugas
2 Format dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing instansi 3 Format Surat Tugas sesuai dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah yang tercantum
dalam Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 80 Tahun 2012
KOP SURA T KANTOR YBS
SliRAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempatltgbnlth) Lampiran (berkas)
Diklat an 1 SdrlSdri X
2 SdrlSdri Y SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Pembangunan NasionalBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan sharing untuk program yang oleh Pusbindiklatren bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X Y Z dengan pengaturan biaya berikut
NO NAMA KARYASISWA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di at as dalam waktu tidak terlalu perhatian kerjasamanya diucapkan kasih
Sekretaris Daerah
Basah)
( )
NIP
T embusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Diklat (Program Studi) 3 PPNSestama Bappenas 4 Karyasiswa diklat yang bersangkutan
porsi pendanaan yang menjadi kewajiban asal berupaa) Transport kedatangan dan lokasi (kecuali luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Voluntary porsi yang secara sukarela ditanggung oleh instansi
SURAl PERNYAlAAN RENCANA PENEMPAlAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterOoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pada unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Oemikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kOla ) 2020
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SOM
(Cap 8asah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
b) Tidak mengambil cuti akademis dengan alasan apapun
c) Mengikuti semua prosedur dan ketentuan yang ditetapkan masing-masing program studi
d) Memberikan konfirmasi kepada Pusbindiklatren apabila tidak bersedia mengikuti program studi yang ditandatangani serendah-rendahnya oleh Pejabat Eselon II yang menangani urusan kepegawaian (Badan Kepegawaian danatau Biro Sumber Daya Manusia) sesuai dengan jadwal penempatan terlampir danatau tidak mendapatkan izin dari atasan
e) Jika calon peserta mengundurkan diri SETELAH tanggal 3 Agustus 2020 yang bersangkutan DIWAJIBKAN untuk mengganti biaya seleksi yang telah dikeluarkan Pusbindiklatren Bappenas
5 Selanjutnya dalam penyelenggaraan Program Afirmasi S2 Dalam Negeri Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas tahun 2020 Pusbindiklatren Bappenas akan menanggung biaya hidup dan tunjangan tesis-publikasiseminar karyasiswa sesuai ketentuan Standar Biaya Masukan Kementerian Keuangan (SBM Kemenkeu) serta biaya pendidikan (termasuk uang pendaftaran uang pangkal dana pendidikan selama 24 bulan dana kesejahteraan mahasiswa fasilitas mahasiswa dana kunjungan lapanganlworkshop dana wisuda peningkatan bahasa Inggris bantuan dana internet dan dana pelengkap pendidikan lainnya)
6 Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon bantuan Saudara untuk segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang tercantum dalam lampiran dan membantu proses pengurusan administrasi yang diperlukan
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama seluruh pihak kami mengucapkan terima kasih
Tembusan 1 Sekretaris Daerah Provinsi Kalimantan Utara 2 Sekretaris Daerah Provinsi Maluku 3 Sekretaris Daerah Provinsi Maluku Utara 4 Sekretaris Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur 5 Sekretaris Daerah Provinsi Papua 6 Sekretaris Daerah Provinsi Papua Barat 7 Sekretaris Kementerian PPNSekretaris Utama Bappenas 8 Ketua Program Studi Magister Administrasi Publik Universitas Gadjah Mada 9 Ketua Program Studi Magister Administrasi Publik Universitas Sriwijaya 10 Ketua Program Studi Magister IImu Administrasi Universitas Brawijaya 11 PPK Program PPN X Kementerian Bappenas
Kepala PusaJ Pembinaan Pendidikan d~i1 Pelatihan
Pusbindiklalren _ IIEBAS KKN _
Lampiran 1 Surat Nomor 118~ IP01072020 Tanggal 11 Juli 2020
Yth
1 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi
Kalimantan Utara
2 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengernbangan Sumber Oaya Manusia Provinsi
Maluku
3 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi Maluku Utara
4 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi
Nusa Tenggara Timur
5 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi Papua
6 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi
Papua Barat
7 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia
KotaKabupaten di Kalimantan Utara
8 Kepaa Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Maluku
9 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Maluku Utara
10 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Nusa Tenggara Timur
11 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Papua
12 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Papua Barat
Pusbindlkla ren _ REBAS KKN _
PROGRAM AFIRMASI DALAM NEGERI ADMINISTRASI PUBLlK UNIVERSITAS
PROGAM BEASISWA BAPPENAS TAHUN
KOTAIKAB
1 Andi Dian Anaareani Dinas PPPAPPKB Pemerintah Provinsi Kalimantan Kabuoaten Bulunaan KALTARA
Utara
2 Dahniar 199001262015032004 Badan Sumber Pemerintah Provinsi Kalimantan Kabuoaten Bulunaan KALTARAManusia Utara
3 Damba Ardieao Woof 199105302014121001 Dinas Penanaman Modal dan PTSP Pemerintah Provinsi Barat Kabupaten Manokwari
PAPUA Papua Barat BRT
4 Dian Nina Utami 198002152015032002 Pemerintah Provinsi Kalimantan Kabuoaten Bulunaan KALTARAUtara
5 Dyat Indira 198701142015032003 Dinas Pemerintah Provinsi Maluku Kota Ambon MALUKU
6 Fidelia Yunita Mendila 199404252015072001 Pemerintah Provinsi Pemerintah Provinsi Papua PAPUA
7 Floriani Marthea Sewi 198906042011042002 PAPUAUropmabin
8 Henderikus Jon 197802252005011007 BKDPSDM Sikka Pemerintah Sikka Kabuoaten Sikka NTT
9 JOHN OKTOVIANUS 19811016 1 001 Selda Kab Mamberamo Pemerintah Kab Mamberamo Rava Kabupaten Mamberamo PAPUA
SSTP ~
10 Karolina Kurniawati 1 Dinas Kesehatan Pemerintah Kabuoaten Manaaarai NTTHarsoeto
Dinas Umum dan 11 Maurit 198703272015021002 Peru mahan ~ Pemerintah Provinsi NTT Kota Kuoana NTT
12 Nuruddin An Nashir 198802062015011001 Dinas Kehutanan Pemerintah Provinsi Maluku Utara Kota Tidore Keoualauan MALUT
198605192009022006 Sekretariat Daerah Provinsi Pemerintah Provinsi Kalimantan Kalimantan Utara Utara
Rori Buchori 198607312004121001 Distrikkecamatan Numfor Timur Pemerintah Kabupaten Biak Biak Nunfor PAPUA
Numfor
Bagian Humas dan Pemerintah Manokwari Kabupaten Manokwari Yustina Melati Mendila 199703122017082001
Sekretariat Daerah Selatan Selatan BRT
RAM AFIRMASI S2 DALAM N PUBUK UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN
NAMA NIP
1 Devi Anqqraini 198412242009032005 Dinas Pendidikan Pemerintah Provinsi Maluku Utara Kota Tidore MALUT
2
3
Elia Lerixon Rumanqun
Elsye Henni Watopa
198603192006021001
198607262011042003
Umum Daerah
Dinas Ketahanan Pang an dan Pertanian
Pemerintah
Pemerintah Kota
Kaimana
Kota
Kaimana PAPUA
BRT
PAPUA
4 Farid Abdurrahman 198102072014081002 Pemerintah Kota Tidore Kota Tidore
5
6
Hendrik Sarlito Ally Kariam
Hidayat Husin
Lusiarti
199202082015031002
198104282001121002
198105212005022007
Badan Penelitian dan
Dinas Perindustrian dan
Unit Perencanaan
Pemerintah Kabupaten Sumba Barat
Pemerintah Kota Ternate
Pemerintah Kabupaten Boven
Kota T ernate
1 UIIo4O- 1 1 UVVyenII
NTT
MALUT
PAPUA
NEll D TEBAI 198308232010042001 Dinas amp Daerah Pemerintah Waropen PAPUA
9 Novita Yanti 198011112006042016 Dinas Perindustrian dan Pemerintah Kota T ernate Kota Ternate MALUT
10
11
12
13
RobvWindi
Salasa Leib
THEODORUS M H -_ SKom
Yohanes Fisli Balamatan
Daholo
198405132010011001
198710112015031003
19771204200909 1 001
198806222010011006
197805082010011008
Dinas Kelautan dan Perikanan
Badan dan Retribusi Daerah
UPT
Protokol dan Komunikasi Sekretariat Daerah
Dinas Komunikasi dan I nformatika
Pemerintah Kabupaten Sumba Timur
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Sula
Pemerintah Kola Jayapura
Pemerintah Kabupaten Manggarai Timur
Pemerintah Lembata
Kabupaten Sula
Kota Jayapura
Kabupaten Lembata
NTT
MALUT
PAPUA
NTT
NTT
DAFTAR PESERTA PROGRAM AFIRMASI S2 DALAM NEGERI MAGISTER ADMINISTRASI PUBLlK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2020
NO NAMA NIP UNIT KERJA INSTANSI KOTAIKAB PROV
1 Abdullah Remon Sirfefa 197901142010041002 Dinas Pertanahan Perumahan amp Kawasan Pemukiman
Pemerintah Kabupaten Kaimana Kabupaten Kaimana PAPUA
BRT
2 Boi Lopo Maksi Kase 198002262011011005 Dinas Komunikasi dan Informatika Pemerintah Kabupaten Timor
Tengah Selatan Kabupaten Timur Tengah Selatan
NTI
3 Debriyanti M Kasseh 198602052006042004 Kantor Kelurahan Tarus Pemerintah Kabupaten Kupang Kabupaten Kupang NTI
4 Eka Satryo Lalang 199303072016091002 Badan Keuangan dan Aset Daerah Pemerintah Kabupaten Alor Kabupaten Alor NTI
5 Fatimah 198604302010012016 Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Ternate MALUT
6 Frengky Mone Adoe Kadji 198510282010011015 Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Pemerintah Kabupaten Belu Kabupaten Belu NTI
7 Gezzela Okta Pratiwi Kusmanto
199610162017082001 Setda Kabupaten Buru Selatan Pemerintah Kabupaten Buru
Selatan Kabupaten Buru Selatan MALUKU
8 Jainal Abdullah Bengkari 198307292010011011 Bagian Perencanaan dan Keuangan Pemerintah Kabupaten Sumba
Timur Kabupaten Sumba
Timur NTI
9 Marianus Mario Belawa Keraf 198505012003121001 Kantor Camat Alok Pemerintah Kabupaten Sikka Kabupaten Sikka NTI
10 Meini Senewe 198005072009042007 Bid Peningkatan Mutu Pendidik amp Tenaga Kependidik
Pemerintah Kabupaten Jayapura Kabupaten Jayapura PAPUA
11 Milicheor Ronald Abanit Asa
198401092003121009 Bappelitbangda Pemerintah Kabupaten Belu Kabupaten Belu NTT
12 Tiurma Kristiani Natalia Sinaga
199312192017082001 Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten Maybrat Kabupaten Maybrat PAPUA
BRT
13 Trianky Korneles Richardo Fatubun 199006252011041001 Dinas Kearsipan dan Perpustakaan
Daerah Pemerintah Kabupaten Pegunungan Bintang
Kabupaten Pegunungan Bintang
PAPUA
14 YULIUSLONDONG 198106151999121003 Dinas PUPR Pemerintah Kabupaten Mappi Kabupaten Mappi PAPUA
15 Yuni Anita 198006222015032001 Sekretariat DPRD Pemerintah Provinsi Kalimantan
Utara Kabupaten Bulungan KALTARA
Lampiran 1 Surat Nemer liB P01072020 Tanggal - Juli 2020
JADWAL PENEMPATAN 52 AFIRMA51 DALAM NEGERI TAHUN 2020
NO KETENTUAN PELAKSANAAN
1 Serah terima Karyasiswa Dalam Negeri (H) 20 Juli 2020
2 Batas akhir pemanggilan Karyasiswa (H + 7) 27 Juli 2020
4 Batas akhir pengunduran diri 3 Agustus 2020
5 Pemberitahuankonfirmasi dari Prodi (H + 21) 10 Agustus 2020
6 Konfirmasi daftar Karyasiswa final (H + 28) 17 Agustus 2020
7 Kelengkapan persyaratan 5 dokumen (calon karyasiswa) Kalender akademik + SK Rektor untuk SPP (program studi) (H + 35)
24 Agustus 2020
8 Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42) 31 Agustus 2020
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal bahwa saya telah diterima di dan
direncanakan mulai kuliah pada bulan 2020 Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP JabatanPekerjaan Lembaga Alamat
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 Keputusan Menteri Pertama Nomor 224MP1961 Surat Edaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 perihal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar dan Surat Edaran Menteri PPNKepala Bappenas dengan Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pembiayaan Bersama Dalam Penyelenggaraan Program Beasiswa Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionalBadan Perencanaan Pembangunan Nasional
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan informasi perkembangan studi dan juga upload segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasi Simdiklat Pemantauan
5 Bersedia mengisi kuesioner dan memberikan seluruh informasi yang dibutuhkan oleh Pusbindiklatren Bappenas selama dan setelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika a) Dalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangnya 2 kali masa studi saya (2n tahun)
8 Akan mengembalikan seluruh biaya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) Mengundurkan diri selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana beasiswa termasuk namun tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living allowance bila telah dibayarkan oleh Pusbindiklatren
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
~ 3ma V)la 2020 Mengetahui Yang Berjanji Pimpinan Instansi (Minimal Eselon II)
[Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
Mengetahui Kepala Pusbindiklatren Bappenas
Dr Guspika MBA NIP 19620818 199003 1 003
KOP SURA T KANTOR YBS
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I I I2020
Menimbang a bahwa b bahwa
Dasar Surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja
Untuk melaksanakan tugas belajar pada program S2 Dalam Negeri Perguruan Tinggi Tingkat MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020 Mengetahui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( ) NIP
Tembusan 1 GubernurBupatiNValikota 2 Pimpinan Unit Kerja Ybs 3 Kepala Pusbindiklatren Kementerian PPNBappenas 4 PPK PPN X Kementerian PPNBappenas Keterangan
1 Kepala Badan Kepegawaian Daerah ProvinsilKabupatenKota atau Kepala Biro Kepegawaian KementerianLembaga atau unit kerja eselon II yang bertanggung jawab mengeluarkan surat tugas
2 Format dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing instansi 3 Format Surat Tugas sesuai dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah yang tercantum
dalam Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 80 Tahun 2012
KOP SURA T KANTOR YBS
SliRAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempatltgbnlth) Lampiran (berkas)
Diklat an 1 SdrlSdri X
2 SdrlSdri Y SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Pembangunan NasionalBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan sharing untuk program yang oleh Pusbindiklatren bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X Y Z dengan pengaturan biaya berikut
NO NAMA KARYASISWA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di at as dalam waktu tidak terlalu perhatian kerjasamanya diucapkan kasih
Sekretaris Daerah
Basah)
( )
NIP
T embusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Diklat (Program Studi) 3 PPNSestama Bappenas 4 Karyasiswa diklat yang bersangkutan
porsi pendanaan yang menjadi kewajiban asal berupaa) Transport kedatangan dan lokasi (kecuali luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Voluntary porsi yang secara sukarela ditanggung oleh instansi
SURAl PERNYAlAAN RENCANA PENEMPAlAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterOoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pada unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Oemikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kOla ) 2020
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SOM
(Cap 8asah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
Lampiran 1 Surat Nomor 118~ IP01072020 Tanggal 11 Juli 2020
Yth
1 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi
Kalimantan Utara
2 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengernbangan Sumber Oaya Manusia Provinsi
Maluku
3 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi Maluku Utara
4 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi
Nusa Tenggara Timur
5 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi Papua
6 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia Provinsi
Papua Barat
7 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia
KotaKabupaten di Kalimantan Utara
8 Kepaa Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Maluku
9 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Maluku Utara
10 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Nusa Tenggara Timur
11 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Papua
12 Kepala Badan Kepegawaian OaerahBadan Pengembangan Sumber Oaya Manusia KotaKabupaten di Papua Barat
Pusbindlkla ren _ REBAS KKN _
PROGRAM AFIRMASI DALAM NEGERI ADMINISTRASI PUBLlK UNIVERSITAS
PROGAM BEASISWA BAPPENAS TAHUN
KOTAIKAB
1 Andi Dian Anaareani Dinas PPPAPPKB Pemerintah Provinsi Kalimantan Kabuoaten Bulunaan KALTARA
Utara
2 Dahniar 199001262015032004 Badan Sumber Pemerintah Provinsi Kalimantan Kabuoaten Bulunaan KALTARAManusia Utara
3 Damba Ardieao Woof 199105302014121001 Dinas Penanaman Modal dan PTSP Pemerintah Provinsi Barat Kabupaten Manokwari
PAPUA Papua Barat BRT
4 Dian Nina Utami 198002152015032002 Pemerintah Provinsi Kalimantan Kabuoaten Bulunaan KALTARAUtara
5 Dyat Indira 198701142015032003 Dinas Pemerintah Provinsi Maluku Kota Ambon MALUKU
6 Fidelia Yunita Mendila 199404252015072001 Pemerintah Provinsi Pemerintah Provinsi Papua PAPUA
7 Floriani Marthea Sewi 198906042011042002 PAPUAUropmabin
8 Henderikus Jon 197802252005011007 BKDPSDM Sikka Pemerintah Sikka Kabuoaten Sikka NTT
9 JOHN OKTOVIANUS 19811016 1 001 Selda Kab Mamberamo Pemerintah Kab Mamberamo Rava Kabupaten Mamberamo PAPUA
SSTP ~
10 Karolina Kurniawati 1 Dinas Kesehatan Pemerintah Kabuoaten Manaaarai NTTHarsoeto
Dinas Umum dan 11 Maurit 198703272015021002 Peru mahan ~ Pemerintah Provinsi NTT Kota Kuoana NTT
12 Nuruddin An Nashir 198802062015011001 Dinas Kehutanan Pemerintah Provinsi Maluku Utara Kota Tidore Keoualauan MALUT
198605192009022006 Sekretariat Daerah Provinsi Pemerintah Provinsi Kalimantan Kalimantan Utara Utara
Rori Buchori 198607312004121001 Distrikkecamatan Numfor Timur Pemerintah Kabupaten Biak Biak Nunfor PAPUA
Numfor
Bagian Humas dan Pemerintah Manokwari Kabupaten Manokwari Yustina Melati Mendila 199703122017082001
Sekretariat Daerah Selatan Selatan BRT
RAM AFIRMASI S2 DALAM N PUBUK UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN
NAMA NIP
1 Devi Anqqraini 198412242009032005 Dinas Pendidikan Pemerintah Provinsi Maluku Utara Kota Tidore MALUT
2
3
Elia Lerixon Rumanqun
Elsye Henni Watopa
198603192006021001
198607262011042003
Umum Daerah
Dinas Ketahanan Pang an dan Pertanian
Pemerintah
Pemerintah Kota
Kaimana
Kota
Kaimana PAPUA
BRT
PAPUA
4 Farid Abdurrahman 198102072014081002 Pemerintah Kota Tidore Kota Tidore
5
6
Hendrik Sarlito Ally Kariam
Hidayat Husin
Lusiarti
199202082015031002
198104282001121002
198105212005022007
Badan Penelitian dan
Dinas Perindustrian dan
Unit Perencanaan
Pemerintah Kabupaten Sumba Barat
Pemerintah Kota Ternate
Pemerintah Kabupaten Boven
Kota T ernate
1 UIIo4O- 1 1 UVVyenII
NTT
MALUT
PAPUA
NEll D TEBAI 198308232010042001 Dinas amp Daerah Pemerintah Waropen PAPUA
9 Novita Yanti 198011112006042016 Dinas Perindustrian dan Pemerintah Kota T ernate Kota Ternate MALUT
10
11
12
13
RobvWindi
Salasa Leib
THEODORUS M H -_ SKom
Yohanes Fisli Balamatan
Daholo
198405132010011001
198710112015031003
19771204200909 1 001
198806222010011006
197805082010011008
Dinas Kelautan dan Perikanan
Badan dan Retribusi Daerah
UPT
Protokol dan Komunikasi Sekretariat Daerah
Dinas Komunikasi dan I nformatika
Pemerintah Kabupaten Sumba Timur
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Sula
Pemerintah Kola Jayapura
Pemerintah Kabupaten Manggarai Timur
Pemerintah Lembata
Kabupaten Sula
Kota Jayapura
Kabupaten Lembata
NTT
MALUT
PAPUA
NTT
NTT
DAFTAR PESERTA PROGRAM AFIRMASI S2 DALAM NEGERI MAGISTER ADMINISTRASI PUBLlK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2020
NO NAMA NIP UNIT KERJA INSTANSI KOTAIKAB PROV
1 Abdullah Remon Sirfefa 197901142010041002 Dinas Pertanahan Perumahan amp Kawasan Pemukiman
Pemerintah Kabupaten Kaimana Kabupaten Kaimana PAPUA
BRT
2 Boi Lopo Maksi Kase 198002262011011005 Dinas Komunikasi dan Informatika Pemerintah Kabupaten Timor
Tengah Selatan Kabupaten Timur Tengah Selatan
NTI
3 Debriyanti M Kasseh 198602052006042004 Kantor Kelurahan Tarus Pemerintah Kabupaten Kupang Kabupaten Kupang NTI
4 Eka Satryo Lalang 199303072016091002 Badan Keuangan dan Aset Daerah Pemerintah Kabupaten Alor Kabupaten Alor NTI
5 Fatimah 198604302010012016 Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Ternate MALUT
6 Frengky Mone Adoe Kadji 198510282010011015 Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Pemerintah Kabupaten Belu Kabupaten Belu NTI
7 Gezzela Okta Pratiwi Kusmanto
199610162017082001 Setda Kabupaten Buru Selatan Pemerintah Kabupaten Buru
Selatan Kabupaten Buru Selatan MALUKU
8 Jainal Abdullah Bengkari 198307292010011011 Bagian Perencanaan dan Keuangan Pemerintah Kabupaten Sumba
Timur Kabupaten Sumba
Timur NTI
9 Marianus Mario Belawa Keraf 198505012003121001 Kantor Camat Alok Pemerintah Kabupaten Sikka Kabupaten Sikka NTI
10 Meini Senewe 198005072009042007 Bid Peningkatan Mutu Pendidik amp Tenaga Kependidik
Pemerintah Kabupaten Jayapura Kabupaten Jayapura PAPUA
11 Milicheor Ronald Abanit Asa
198401092003121009 Bappelitbangda Pemerintah Kabupaten Belu Kabupaten Belu NTT
12 Tiurma Kristiani Natalia Sinaga
199312192017082001 Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten Maybrat Kabupaten Maybrat PAPUA
BRT
13 Trianky Korneles Richardo Fatubun 199006252011041001 Dinas Kearsipan dan Perpustakaan
Daerah Pemerintah Kabupaten Pegunungan Bintang
Kabupaten Pegunungan Bintang
PAPUA
14 YULIUSLONDONG 198106151999121003 Dinas PUPR Pemerintah Kabupaten Mappi Kabupaten Mappi PAPUA
15 Yuni Anita 198006222015032001 Sekretariat DPRD Pemerintah Provinsi Kalimantan
Utara Kabupaten Bulungan KALTARA
Lampiran 1 Surat Nemer liB P01072020 Tanggal - Juli 2020
JADWAL PENEMPATAN 52 AFIRMA51 DALAM NEGERI TAHUN 2020
NO KETENTUAN PELAKSANAAN
1 Serah terima Karyasiswa Dalam Negeri (H) 20 Juli 2020
2 Batas akhir pemanggilan Karyasiswa (H + 7) 27 Juli 2020
4 Batas akhir pengunduran diri 3 Agustus 2020
5 Pemberitahuankonfirmasi dari Prodi (H + 21) 10 Agustus 2020
6 Konfirmasi daftar Karyasiswa final (H + 28) 17 Agustus 2020
7 Kelengkapan persyaratan 5 dokumen (calon karyasiswa) Kalender akademik + SK Rektor untuk SPP (program studi) (H + 35)
24 Agustus 2020
8 Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42) 31 Agustus 2020
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal bahwa saya telah diterima di dan
direncanakan mulai kuliah pada bulan 2020 Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP JabatanPekerjaan Lembaga Alamat
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 Keputusan Menteri Pertama Nomor 224MP1961 Surat Edaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 perihal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar dan Surat Edaran Menteri PPNKepala Bappenas dengan Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pembiayaan Bersama Dalam Penyelenggaraan Program Beasiswa Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionalBadan Perencanaan Pembangunan Nasional
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan informasi perkembangan studi dan juga upload segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasi Simdiklat Pemantauan
5 Bersedia mengisi kuesioner dan memberikan seluruh informasi yang dibutuhkan oleh Pusbindiklatren Bappenas selama dan setelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika a) Dalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangnya 2 kali masa studi saya (2n tahun)
8 Akan mengembalikan seluruh biaya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) Mengundurkan diri selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana beasiswa termasuk namun tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living allowance bila telah dibayarkan oleh Pusbindiklatren
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
~ 3ma V)la 2020 Mengetahui Yang Berjanji Pimpinan Instansi (Minimal Eselon II)
[Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
Mengetahui Kepala Pusbindiklatren Bappenas
Dr Guspika MBA NIP 19620818 199003 1 003
KOP SURA T KANTOR YBS
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I I I2020
Menimbang a bahwa b bahwa
Dasar Surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja
Untuk melaksanakan tugas belajar pada program S2 Dalam Negeri Perguruan Tinggi Tingkat MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020 Mengetahui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( ) NIP
Tembusan 1 GubernurBupatiNValikota 2 Pimpinan Unit Kerja Ybs 3 Kepala Pusbindiklatren Kementerian PPNBappenas 4 PPK PPN X Kementerian PPNBappenas Keterangan
1 Kepala Badan Kepegawaian Daerah ProvinsilKabupatenKota atau Kepala Biro Kepegawaian KementerianLembaga atau unit kerja eselon II yang bertanggung jawab mengeluarkan surat tugas
2 Format dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing instansi 3 Format Surat Tugas sesuai dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah yang tercantum
dalam Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 80 Tahun 2012
KOP SURA T KANTOR YBS
SliRAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempatltgbnlth) Lampiran (berkas)
Diklat an 1 SdrlSdri X
2 SdrlSdri Y SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Pembangunan NasionalBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan sharing untuk program yang oleh Pusbindiklatren bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X Y Z dengan pengaturan biaya berikut
NO NAMA KARYASISWA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di at as dalam waktu tidak terlalu perhatian kerjasamanya diucapkan kasih
Sekretaris Daerah
Basah)
( )
NIP
T embusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Diklat (Program Studi) 3 PPNSestama Bappenas 4 Karyasiswa diklat yang bersangkutan
porsi pendanaan yang menjadi kewajiban asal berupaa) Transport kedatangan dan lokasi (kecuali luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Voluntary porsi yang secara sukarela ditanggung oleh instansi
SURAl PERNYAlAAN RENCANA PENEMPAlAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterOoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pada unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Oemikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kOla ) 2020
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SOM
(Cap 8asah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
PROGRAM AFIRMASI DALAM NEGERI ADMINISTRASI PUBLlK UNIVERSITAS
PROGAM BEASISWA BAPPENAS TAHUN
KOTAIKAB
1 Andi Dian Anaareani Dinas PPPAPPKB Pemerintah Provinsi Kalimantan Kabuoaten Bulunaan KALTARA
Utara
2 Dahniar 199001262015032004 Badan Sumber Pemerintah Provinsi Kalimantan Kabuoaten Bulunaan KALTARAManusia Utara
3 Damba Ardieao Woof 199105302014121001 Dinas Penanaman Modal dan PTSP Pemerintah Provinsi Barat Kabupaten Manokwari
PAPUA Papua Barat BRT
4 Dian Nina Utami 198002152015032002 Pemerintah Provinsi Kalimantan Kabuoaten Bulunaan KALTARAUtara
5 Dyat Indira 198701142015032003 Dinas Pemerintah Provinsi Maluku Kota Ambon MALUKU
6 Fidelia Yunita Mendila 199404252015072001 Pemerintah Provinsi Pemerintah Provinsi Papua PAPUA
7 Floriani Marthea Sewi 198906042011042002 PAPUAUropmabin
8 Henderikus Jon 197802252005011007 BKDPSDM Sikka Pemerintah Sikka Kabuoaten Sikka NTT
9 JOHN OKTOVIANUS 19811016 1 001 Selda Kab Mamberamo Pemerintah Kab Mamberamo Rava Kabupaten Mamberamo PAPUA
SSTP ~
10 Karolina Kurniawati 1 Dinas Kesehatan Pemerintah Kabuoaten Manaaarai NTTHarsoeto
Dinas Umum dan 11 Maurit 198703272015021002 Peru mahan ~ Pemerintah Provinsi NTT Kota Kuoana NTT
12 Nuruddin An Nashir 198802062015011001 Dinas Kehutanan Pemerintah Provinsi Maluku Utara Kota Tidore Keoualauan MALUT
198605192009022006 Sekretariat Daerah Provinsi Pemerintah Provinsi Kalimantan Kalimantan Utara Utara
Rori Buchori 198607312004121001 Distrikkecamatan Numfor Timur Pemerintah Kabupaten Biak Biak Nunfor PAPUA
Numfor
Bagian Humas dan Pemerintah Manokwari Kabupaten Manokwari Yustina Melati Mendila 199703122017082001
Sekretariat Daerah Selatan Selatan BRT
RAM AFIRMASI S2 DALAM N PUBUK UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN
NAMA NIP
1 Devi Anqqraini 198412242009032005 Dinas Pendidikan Pemerintah Provinsi Maluku Utara Kota Tidore MALUT
2
3
Elia Lerixon Rumanqun
Elsye Henni Watopa
198603192006021001
198607262011042003
Umum Daerah
Dinas Ketahanan Pang an dan Pertanian
Pemerintah
Pemerintah Kota
Kaimana
Kota
Kaimana PAPUA
BRT
PAPUA
4 Farid Abdurrahman 198102072014081002 Pemerintah Kota Tidore Kota Tidore
5
6
Hendrik Sarlito Ally Kariam
Hidayat Husin
Lusiarti
199202082015031002
198104282001121002
198105212005022007
Badan Penelitian dan
Dinas Perindustrian dan
Unit Perencanaan
Pemerintah Kabupaten Sumba Barat
Pemerintah Kota Ternate
Pemerintah Kabupaten Boven
Kota T ernate
1 UIIo4O- 1 1 UVVyenII
NTT
MALUT
PAPUA
NEll D TEBAI 198308232010042001 Dinas amp Daerah Pemerintah Waropen PAPUA
9 Novita Yanti 198011112006042016 Dinas Perindustrian dan Pemerintah Kota T ernate Kota Ternate MALUT
10
11
12
13
RobvWindi
Salasa Leib
THEODORUS M H -_ SKom
Yohanes Fisli Balamatan
Daholo
198405132010011001
198710112015031003
19771204200909 1 001
198806222010011006
197805082010011008
Dinas Kelautan dan Perikanan
Badan dan Retribusi Daerah
UPT
Protokol dan Komunikasi Sekretariat Daerah
Dinas Komunikasi dan I nformatika
Pemerintah Kabupaten Sumba Timur
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Sula
Pemerintah Kola Jayapura
Pemerintah Kabupaten Manggarai Timur
Pemerintah Lembata
Kabupaten Sula
Kota Jayapura
Kabupaten Lembata
NTT
MALUT
PAPUA
NTT
NTT
DAFTAR PESERTA PROGRAM AFIRMASI S2 DALAM NEGERI MAGISTER ADMINISTRASI PUBLlK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2020
NO NAMA NIP UNIT KERJA INSTANSI KOTAIKAB PROV
1 Abdullah Remon Sirfefa 197901142010041002 Dinas Pertanahan Perumahan amp Kawasan Pemukiman
Pemerintah Kabupaten Kaimana Kabupaten Kaimana PAPUA
BRT
2 Boi Lopo Maksi Kase 198002262011011005 Dinas Komunikasi dan Informatika Pemerintah Kabupaten Timor
Tengah Selatan Kabupaten Timur Tengah Selatan
NTI
3 Debriyanti M Kasseh 198602052006042004 Kantor Kelurahan Tarus Pemerintah Kabupaten Kupang Kabupaten Kupang NTI
4 Eka Satryo Lalang 199303072016091002 Badan Keuangan dan Aset Daerah Pemerintah Kabupaten Alor Kabupaten Alor NTI
5 Fatimah 198604302010012016 Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Ternate MALUT
6 Frengky Mone Adoe Kadji 198510282010011015 Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Pemerintah Kabupaten Belu Kabupaten Belu NTI
7 Gezzela Okta Pratiwi Kusmanto
199610162017082001 Setda Kabupaten Buru Selatan Pemerintah Kabupaten Buru
Selatan Kabupaten Buru Selatan MALUKU
8 Jainal Abdullah Bengkari 198307292010011011 Bagian Perencanaan dan Keuangan Pemerintah Kabupaten Sumba
Timur Kabupaten Sumba
Timur NTI
9 Marianus Mario Belawa Keraf 198505012003121001 Kantor Camat Alok Pemerintah Kabupaten Sikka Kabupaten Sikka NTI
10 Meini Senewe 198005072009042007 Bid Peningkatan Mutu Pendidik amp Tenaga Kependidik
Pemerintah Kabupaten Jayapura Kabupaten Jayapura PAPUA
11 Milicheor Ronald Abanit Asa
198401092003121009 Bappelitbangda Pemerintah Kabupaten Belu Kabupaten Belu NTT
12 Tiurma Kristiani Natalia Sinaga
199312192017082001 Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten Maybrat Kabupaten Maybrat PAPUA
BRT
13 Trianky Korneles Richardo Fatubun 199006252011041001 Dinas Kearsipan dan Perpustakaan
Daerah Pemerintah Kabupaten Pegunungan Bintang
Kabupaten Pegunungan Bintang
PAPUA
14 YULIUSLONDONG 198106151999121003 Dinas PUPR Pemerintah Kabupaten Mappi Kabupaten Mappi PAPUA
15 Yuni Anita 198006222015032001 Sekretariat DPRD Pemerintah Provinsi Kalimantan
Utara Kabupaten Bulungan KALTARA
Lampiran 1 Surat Nemer liB P01072020 Tanggal - Juli 2020
JADWAL PENEMPATAN 52 AFIRMA51 DALAM NEGERI TAHUN 2020
NO KETENTUAN PELAKSANAAN
1 Serah terima Karyasiswa Dalam Negeri (H) 20 Juli 2020
2 Batas akhir pemanggilan Karyasiswa (H + 7) 27 Juli 2020
4 Batas akhir pengunduran diri 3 Agustus 2020
5 Pemberitahuankonfirmasi dari Prodi (H + 21) 10 Agustus 2020
6 Konfirmasi daftar Karyasiswa final (H + 28) 17 Agustus 2020
7 Kelengkapan persyaratan 5 dokumen (calon karyasiswa) Kalender akademik + SK Rektor untuk SPP (program studi) (H + 35)
24 Agustus 2020
8 Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42) 31 Agustus 2020
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal bahwa saya telah diterima di dan
direncanakan mulai kuliah pada bulan 2020 Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP JabatanPekerjaan Lembaga Alamat
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 Keputusan Menteri Pertama Nomor 224MP1961 Surat Edaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 perihal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar dan Surat Edaran Menteri PPNKepala Bappenas dengan Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pembiayaan Bersama Dalam Penyelenggaraan Program Beasiswa Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionalBadan Perencanaan Pembangunan Nasional
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan informasi perkembangan studi dan juga upload segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasi Simdiklat Pemantauan
5 Bersedia mengisi kuesioner dan memberikan seluruh informasi yang dibutuhkan oleh Pusbindiklatren Bappenas selama dan setelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika a) Dalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangnya 2 kali masa studi saya (2n tahun)
8 Akan mengembalikan seluruh biaya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) Mengundurkan diri selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana beasiswa termasuk namun tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living allowance bila telah dibayarkan oleh Pusbindiklatren
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
~ 3ma V)la 2020 Mengetahui Yang Berjanji Pimpinan Instansi (Minimal Eselon II)
[Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
Mengetahui Kepala Pusbindiklatren Bappenas
Dr Guspika MBA NIP 19620818 199003 1 003
KOP SURA T KANTOR YBS
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I I I2020
Menimbang a bahwa b bahwa
Dasar Surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja
Untuk melaksanakan tugas belajar pada program S2 Dalam Negeri Perguruan Tinggi Tingkat MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020 Mengetahui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( ) NIP
Tembusan 1 GubernurBupatiNValikota 2 Pimpinan Unit Kerja Ybs 3 Kepala Pusbindiklatren Kementerian PPNBappenas 4 PPK PPN X Kementerian PPNBappenas Keterangan
1 Kepala Badan Kepegawaian Daerah ProvinsilKabupatenKota atau Kepala Biro Kepegawaian KementerianLembaga atau unit kerja eselon II yang bertanggung jawab mengeluarkan surat tugas
2 Format dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing instansi 3 Format Surat Tugas sesuai dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah yang tercantum
dalam Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 80 Tahun 2012
KOP SURA T KANTOR YBS
SliRAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempatltgbnlth) Lampiran (berkas)
Diklat an 1 SdrlSdri X
2 SdrlSdri Y SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Pembangunan NasionalBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan sharing untuk program yang oleh Pusbindiklatren bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X Y Z dengan pengaturan biaya berikut
NO NAMA KARYASISWA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di at as dalam waktu tidak terlalu perhatian kerjasamanya diucapkan kasih
Sekretaris Daerah
Basah)
( )
NIP
T embusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Diklat (Program Studi) 3 PPNSestama Bappenas 4 Karyasiswa diklat yang bersangkutan
porsi pendanaan yang menjadi kewajiban asal berupaa) Transport kedatangan dan lokasi (kecuali luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Voluntary porsi yang secara sukarela ditanggung oleh instansi
SURAl PERNYAlAAN RENCANA PENEMPAlAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterOoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pada unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Oemikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kOla ) 2020
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SOM
(Cap 8asah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
RAM AFIRMASI S2 DALAM N PUBUK UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN
NAMA NIP
1 Devi Anqqraini 198412242009032005 Dinas Pendidikan Pemerintah Provinsi Maluku Utara Kota Tidore MALUT
2
3
Elia Lerixon Rumanqun
Elsye Henni Watopa
198603192006021001
198607262011042003
Umum Daerah
Dinas Ketahanan Pang an dan Pertanian
Pemerintah
Pemerintah Kota
Kaimana
Kota
Kaimana PAPUA
BRT
PAPUA
4 Farid Abdurrahman 198102072014081002 Pemerintah Kota Tidore Kota Tidore
5
6
Hendrik Sarlito Ally Kariam
Hidayat Husin
Lusiarti
199202082015031002
198104282001121002
198105212005022007
Badan Penelitian dan
Dinas Perindustrian dan
Unit Perencanaan
Pemerintah Kabupaten Sumba Barat
Pemerintah Kota Ternate
Pemerintah Kabupaten Boven
Kota T ernate
1 UIIo4O- 1 1 UVVyenII
NTT
MALUT
PAPUA
NEll D TEBAI 198308232010042001 Dinas amp Daerah Pemerintah Waropen PAPUA
9 Novita Yanti 198011112006042016 Dinas Perindustrian dan Pemerintah Kota T ernate Kota Ternate MALUT
10
11
12
13
RobvWindi
Salasa Leib
THEODORUS M H -_ SKom
Yohanes Fisli Balamatan
Daholo
198405132010011001
198710112015031003
19771204200909 1 001
198806222010011006
197805082010011008
Dinas Kelautan dan Perikanan
Badan dan Retribusi Daerah
UPT
Protokol dan Komunikasi Sekretariat Daerah
Dinas Komunikasi dan I nformatika
Pemerintah Kabupaten Sumba Timur
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Sula
Pemerintah Kola Jayapura
Pemerintah Kabupaten Manggarai Timur
Pemerintah Lembata
Kabupaten Sula
Kota Jayapura
Kabupaten Lembata
NTT
MALUT
PAPUA
NTT
NTT
DAFTAR PESERTA PROGRAM AFIRMASI S2 DALAM NEGERI MAGISTER ADMINISTRASI PUBLlK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2020
NO NAMA NIP UNIT KERJA INSTANSI KOTAIKAB PROV
1 Abdullah Remon Sirfefa 197901142010041002 Dinas Pertanahan Perumahan amp Kawasan Pemukiman
Pemerintah Kabupaten Kaimana Kabupaten Kaimana PAPUA
BRT
2 Boi Lopo Maksi Kase 198002262011011005 Dinas Komunikasi dan Informatika Pemerintah Kabupaten Timor
Tengah Selatan Kabupaten Timur Tengah Selatan
NTI
3 Debriyanti M Kasseh 198602052006042004 Kantor Kelurahan Tarus Pemerintah Kabupaten Kupang Kabupaten Kupang NTI
4 Eka Satryo Lalang 199303072016091002 Badan Keuangan dan Aset Daerah Pemerintah Kabupaten Alor Kabupaten Alor NTI
5 Fatimah 198604302010012016 Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Ternate MALUT
6 Frengky Mone Adoe Kadji 198510282010011015 Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Pemerintah Kabupaten Belu Kabupaten Belu NTI
7 Gezzela Okta Pratiwi Kusmanto
199610162017082001 Setda Kabupaten Buru Selatan Pemerintah Kabupaten Buru
Selatan Kabupaten Buru Selatan MALUKU
8 Jainal Abdullah Bengkari 198307292010011011 Bagian Perencanaan dan Keuangan Pemerintah Kabupaten Sumba
Timur Kabupaten Sumba
Timur NTI
9 Marianus Mario Belawa Keraf 198505012003121001 Kantor Camat Alok Pemerintah Kabupaten Sikka Kabupaten Sikka NTI
10 Meini Senewe 198005072009042007 Bid Peningkatan Mutu Pendidik amp Tenaga Kependidik
Pemerintah Kabupaten Jayapura Kabupaten Jayapura PAPUA
11 Milicheor Ronald Abanit Asa
198401092003121009 Bappelitbangda Pemerintah Kabupaten Belu Kabupaten Belu NTT
12 Tiurma Kristiani Natalia Sinaga
199312192017082001 Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten Maybrat Kabupaten Maybrat PAPUA
BRT
13 Trianky Korneles Richardo Fatubun 199006252011041001 Dinas Kearsipan dan Perpustakaan
Daerah Pemerintah Kabupaten Pegunungan Bintang
Kabupaten Pegunungan Bintang
PAPUA
14 YULIUSLONDONG 198106151999121003 Dinas PUPR Pemerintah Kabupaten Mappi Kabupaten Mappi PAPUA
15 Yuni Anita 198006222015032001 Sekretariat DPRD Pemerintah Provinsi Kalimantan
Utara Kabupaten Bulungan KALTARA
Lampiran 1 Surat Nemer liB P01072020 Tanggal - Juli 2020
JADWAL PENEMPATAN 52 AFIRMA51 DALAM NEGERI TAHUN 2020
NO KETENTUAN PELAKSANAAN
1 Serah terima Karyasiswa Dalam Negeri (H) 20 Juli 2020
2 Batas akhir pemanggilan Karyasiswa (H + 7) 27 Juli 2020
4 Batas akhir pengunduran diri 3 Agustus 2020
5 Pemberitahuankonfirmasi dari Prodi (H + 21) 10 Agustus 2020
6 Konfirmasi daftar Karyasiswa final (H + 28) 17 Agustus 2020
7 Kelengkapan persyaratan 5 dokumen (calon karyasiswa) Kalender akademik + SK Rektor untuk SPP (program studi) (H + 35)
24 Agustus 2020
8 Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42) 31 Agustus 2020
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal bahwa saya telah diterima di dan
direncanakan mulai kuliah pada bulan 2020 Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP JabatanPekerjaan Lembaga Alamat
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 Keputusan Menteri Pertama Nomor 224MP1961 Surat Edaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 perihal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar dan Surat Edaran Menteri PPNKepala Bappenas dengan Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pembiayaan Bersama Dalam Penyelenggaraan Program Beasiswa Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionalBadan Perencanaan Pembangunan Nasional
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan informasi perkembangan studi dan juga upload segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasi Simdiklat Pemantauan
5 Bersedia mengisi kuesioner dan memberikan seluruh informasi yang dibutuhkan oleh Pusbindiklatren Bappenas selama dan setelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika a) Dalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangnya 2 kali masa studi saya (2n tahun)
8 Akan mengembalikan seluruh biaya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) Mengundurkan diri selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana beasiswa termasuk namun tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living allowance bila telah dibayarkan oleh Pusbindiklatren
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
~ 3ma V)la 2020 Mengetahui Yang Berjanji Pimpinan Instansi (Minimal Eselon II)
[Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
Mengetahui Kepala Pusbindiklatren Bappenas
Dr Guspika MBA NIP 19620818 199003 1 003
KOP SURA T KANTOR YBS
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I I I2020
Menimbang a bahwa b bahwa
Dasar Surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja
Untuk melaksanakan tugas belajar pada program S2 Dalam Negeri Perguruan Tinggi Tingkat MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020 Mengetahui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( ) NIP
Tembusan 1 GubernurBupatiNValikota 2 Pimpinan Unit Kerja Ybs 3 Kepala Pusbindiklatren Kementerian PPNBappenas 4 PPK PPN X Kementerian PPNBappenas Keterangan
1 Kepala Badan Kepegawaian Daerah ProvinsilKabupatenKota atau Kepala Biro Kepegawaian KementerianLembaga atau unit kerja eselon II yang bertanggung jawab mengeluarkan surat tugas
2 Format dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing instansi 3 Format Surat Tugas sesuai dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah yang tercantum
dalam Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 80 Tahun 2012
KOP SURA T KANTOR YBS
SliRAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempatltgbnlth) Lampiran (berkas)
Diklat an 1 SdrlSdri X
2 SdrlSdri Y SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Pembangunan NasionalBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan sharing untuk program yang oleh Pusbindiklatren bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X Y Z dengan pengaturan biaya berikut
NO NAMA KARYASISWA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di at as dalam waktu tidak terlalu perhatian kerjasamanya diucapkan kasih
Sekretaris Daerah
Basah)
( )
NIP
T embusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Diklat (Program Studi) 3 PPNSestama Bappenas 4 Karyasiswa diklat yang bersangkutan
porsi pendanaan yang menjadi kewajiban asal berupaa) Transport kedatangan dan lokasi (kecuali luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Voluntary porsi yang secara sukarela ditanggung oleh instansi
SURAl PERNYAlAAN RENCANA PENEMPAlAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterOoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pada unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Oemikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kOla ) 2020
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SOM
(Cap 8asah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
DAFTAR PESERTA PROGRAM AFIRMASI S2 DALAM NEGERI MAGISTER ADMINISTRASI PUBLlK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS TAHUN 2020
NO NAMA NIP UNIT KERJA INSTANSI KOTAIKAB PROV
1 Abdullah Remon Sirfefa 197901142010041002 Dinas Pertanahan Perumahan amp Kawasan Pemukiman
Pemerintah Kabupaten Kaimana Kabupaten Kaimana PAPUA
BRT
2 Boi Lopo Maksi Kase 198002262011011005 Dinas Komunikasi dan Informatika Pemerintah Kabupaten Timor
Tengah Selatan Kabupaten Timur Tengah Selatan
NTI
3 Debriyanti M Kasseh 198602052006042004 Kantor Kelurahan Tarus Pemerintah Kabupaten Kupang Kabupaten Kupang NTI
4 Eka Satryo Lalang 199303072016091002 Badan Keuangan dan Aset Daerah Pemerintah Kabupaten Alor Kabupaten Alor NTI
5 Fatimah 198604302010012016 Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Ternate MALUT
6 Frengky Mone Adoe Kadji 198510282010011015 Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Pemerintah Kabupaten Belu Kabupaten Belu NTI
7 Gezzela Okta Pratiwi Kusmanto
199610162017082001 Setda Kabupaten Buru Selatan Pemerintah Kabupaten Buru
Selatan Kabupaten Buru Selatan MALUKU
8 Jainal Abdullah Bengkari 198307292010011011 Bagian Perencanaan dan Keuangan Pemerintah Kabupaten Sumba
Timur Kabupaten Sumba
Timur NTI
9 Marianus Mario Belawa Keraf 198505012003121001 Kantor Camat Alok Pemerintah Kabupaten Sikka Kabupaten Sikka NTI
10 Meini Senewe 198005072009042007 Bid Peningkatan Mutu Pendidik amp Tenaga Kependidik
Pemerintah Kabupaten Jayapura Kabupaten Jayapura PAPUA
11 Milicheor Ronald Abanit Asa
198401092003121009 Bappelitbangda Pemerintah Kabupaten Belu Kabupaten Belu NTT
12 Tiurma Kristiani Natalia Sinaga
199312192017082001 Sekretariat Daerah Pemerintah Kabupaten Maybrat Kabupaten Maybrat PAPUA
BRT
13 Trianky Korneles Richardo Fatubun 199006252011041001 Dinas Kearsipan dan Perpustakaan
Daerah Pemerintah Kabupaten Pegunungan Bintang
Kabupaten Pegunungan Bintang
PAPUA
14 YULIUSLONDONG 198106151999121003 Dinas PUPR Pemerintah Kabupaten Mappi Kabupaten Mappi PAPUA
15 Yuni Anita 198006222015032001 Sekretariat DPRD Pemerintah Provinsi Kalimantan
Utara Kabupaten Bulungan KALTARA
Lampiran 1 Surat Nemer liB P01072020 Tanggal - Juli 2020
JADWAL PENEMPATAN 52 AFIRMA51 DALAM NEGERI TAHUN 2020
NO KETENTUAN PELAKSANAAN
1 Serah terima Karyasiswa Dalam Negeri (H) 20 Juli 2020
2 Batas akhir pemanggilan Karyasiswa (H + 7) 27 Juli 2020
4 Batas akhir pengunduran diri 3 Agustus 2020
5 Pemberitahuankonfirmasi dari Prodi (H + 21) 10 Agustus 2020
6 Konfirmasi daftar Karyasiswa final (H + 28) 17 Agustus 2020
7 Kelengkapan persyaratan 5 dokumen (calon karyasiswa) Kalender akademik + SK Rektor untuk SPP (program studi) (H + 35)
24 Agustus 2020
8 Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42) 31 Agustus 2020
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal bahwa saya telah diterima di dan
direncanakan mulai kuliah pada bulan 2020 Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP JabatanPekerjaan Lembaga Alamat
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 Keputusan Menteri Pertama Nomor 224MP1961 Surat Edaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 perihal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar dan Surat Edaran Menteri PPNKepala Bappenas dengan Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pembiayaan Bersama Dalam Penyelenggaraan Program Beasiswa Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionalBadan Perencanaan Pembangunan Nasional
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan informasi perkembangan studi dan juga upload segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasi Simdiklat Pemantauan
5 Bersedia mengisi kuesioner dan memberikan seluruh informasi yang dibutuhkan oleh Pusbindiklatren Bappenas selama dan setelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika a) Dalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangnya 2 kali masa studi saya (2n tahun)
8 Akan mengembalikan seluruh biaya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) Mengundurkan diri selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana beasiswa termasuk namun tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living allowance bila telah dibayarkan oleh Pusbindiklatren
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
~ 3ma V)la 2020 Mengetahui Yang Berjanji Pimpinan Instansi (Minimal Eselon II)
[Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
Mengetahui Kepala Pusbindiklatren Bappenas
Dr Guspika MBA NIP 19620818 199003 1 003
KOP SURA T KANTOR YBS
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I I I2020
Menimbang a bahwa b bahwa
Dasar Surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja
Untuk melaksanakan tugas belajar pada program S2 Dalam Negeri Perguruan Tinggi Tingkat MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020 Mengetahui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( ) NIP
Tembusan 1 GubernurBupatiNValikota 2 Pimpinan Unit Kerja Ybs 3 Kepala Pusbindiklatren Kementerian PPNBappenas 4 PPK PPN X Kementerian PPNBappenas Keterangan
1 Kepala Badan Kepegawaian Daerah ProvinsilKabupatenKota atau Kepala Biro Kepegawaian KementerianLembaga atau unit kerja eselon II yang bertanggung jawab mengeluarkan surat tugas
2 Format dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing instansi 3 Format Surat Tugas sesuai dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah yang tercantum
dalam Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 80 Tahun 2012
KOP SURA T KANTOR YBS
SliRAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempatltgbnlth) Lampiran (berkas)
Diklat an 1 SdrlSdri X
2 SdrlSdri Y SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Pembangunan NasionalBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan sharing untuk program yang oleh Pusbindiklatren bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X Y Z dengan pengaturan biaya berikut
NO NAMA KARYASISWA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di at as dalam waktu tidak terlalu perhatian kerjasamanya diucapkan kasih
Sekretaris Daerah
Basah)
( )
NIP
T embusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Diklat (Program Studi) 3 PPNSestama Bappenas 4 Karyasiswa diklat yang bersangkutan
porsi pendanaan yang menjadi kewajiban asal berupaa) Transport kedatangan dan lokasi (kecuali luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Voluntary porsi yang secara sukarela ditanggung oleh instansi
SURAl PERNYAlAAN RENCANA PENEMPAlAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterOoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pada unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Oemikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kOla ) 2020
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SOM
(Cap 8asah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
Lampiran 1 Surat Nemer liB P01072020 Tanggal - Juli 2020
JADWAL PENEMPATAN 52 AFIRMA51 DALAM NEGERI TAHUN 2020
NO KETENTUAN PELAKSANAAN
1 Serah terima Karyasiswa Dalam Negeri (H) 20 Juli 2020
2 Batas akhir pemanggilan Karyasiswa (H + 7) 27 Juli 2020
4 Batas akhir pengunduran diri 3 Agustus 2020
5 Pemberitahuankonfirmasi dari Prodi (H + 21) 10 Agustus 2020
6 Konfirmasi daftar Karyasiswa final (H + 28) 17 Agustus 2020
7 Kelengkapan persyaratan 5 dokumen (calon karyasiswa) Kalender akademik + SK Rektor untuk SPP (program studi) (H + 35)
24 Agustus 2020
8 Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42) 31 Agustus 2020
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal bahwa saya telah diterima di dan
direncanakan mulai kuliah pada bulan 2020 Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP JabatanPekerjaan Lembaga Alamat
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 Keputusan Menteri Pertama Nomor 224MP1961 Surat Edaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 perihal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar dan Surat Edaran Menteri PPNKepala Bappenas dengan Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pembiayaan Bersama Dalam Penyelenggaraan Program Beasiswa Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionalBadan Perencanaan Pembangunan Nasional
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan informasi perkembangan studi dan juga upload segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasi Simdiklat Pemantauan
5 Bersedia mengisi kuesioner dan memberikan seluruh informasi yang dibutuhkan oleh Pusbindiklatren Bappenas selama dan setelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika a) Dalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangnya 2 kali masa studi saya (2n tahun)
8 Akan mengembalikan seluruh biaya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) Mengundurkan diri selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana beasiswa termasuk namun tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living allowance bila telah dibayarkan oleh Pusbindiklatren
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
~ 3ma V)la 2020 Mengetahui Yang Berjanji Pimpinan Instansi (Minimal Eselon II)
[Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
Mengetahui Kepala Pusbindiklatren Bappenas
Dr Guspika MBA NIP 19620818 199003 1 003
KOP SURA T KANTOR YBS
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I I I2020
Menimbang a bahwa b bahwa
Dasar Surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja
Untuk melaksanakan tugas belajar pada program S2 Dalam Negeri Perguruan Tinggi Tingkat MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020 Mengetahui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( ) NIP
Tembusan 1 GubernurBupatiNValikota 2 Pimpinan Unit Kerja Ybs 3 Kepala Pusbindiklatren Kementerian PPNBappenas 4 PPK PPN X Kementerian PPNBappenas Keterangan
1 Kepala Badan Kepegawaian Daerah ProvinsilKabupatenKota atau Kepala Biro Kepegawaian KementerianLembaga atau unit kerja eselon II yang bertanggung jawab mengeluarkan surat tugas
2 Format dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing instansi 3 Format Surat Tugas sesuai dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah yang tercantum
dalam Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 80 Tahun 2012
KOP SURA T KANTOR YBS
SliRAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempatltgbnlth) Lampiran (berkas)
Diklat an 1 SdrlSdri X
2 SdrlSdri Y SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Pembangunan NasionalBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan sharing untuk program yang oleh Pusbindiklatren bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X Y Z dengan pengaturan biaya berikut
NO NAMA KARYASISWA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di at as dalam waktu tidak terlalu perhatian kerjasamanya diucapkan kasih
Sekretaris Daerah
Basah)
( )
NIP
T embusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Diklat (Program Studi) 3 PPNSestama Bappenas 4 Karyasiswa diklat yang bersangkutan
porsi pendanaan yang menjadi kewajiban asal berupaa) Transport kedatangan dan lokasi (kecuali luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Voluntary porsi yang secara sukarela ditanggung oleh instansi
SURAl PERNYAlAAN RENCANA PENEMPAlAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterOoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pada unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Oemikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kOla ) 2020
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SOM
(Cap 8asah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
SURAT PERJANJIAN BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal bahwa saya telah diterima di dan
direncanakan mulai kuliah pada bulan 2020 Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP JabatanPekerjaan Lembaga Alamat
Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 Keputusan Menteri Pertama Nomor 224MP1961 Surat Edaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 perihal Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar dan Surat Edaran Menteri PPNKepala Bappenas dengan Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pembiayaan Bersama Dalam Penyelenggaraan Program Beasiswa Kementerian Perencanaan Pembangunan NasionalBadan Perencanaan Pembangunan Nasional
Saya menyatakan dan berjanji
1 Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa Pusbindiklatren
2 Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat
3 Akan mengikuti perkuliahan tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya
4 Akan selalu memberikan informasi perkembangan studi dan juga upload segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan untuk lapor diri melalui aplikasi Simdiklat Pemantauan
5 Bersedia mengisi kuesioner dan memberikan seluruh informasi yang dibutuhkan oleh Pusbindiklatren Bappenas selama dan setelah penyelenggaraan diklat gelar
6 Bersedia menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika a) Dalam proses seleksi penempatan maupun selama mengikuti diklat ditemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana serta b) Melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi
7 Setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurangshykurangnya 2 kali masa studi saya (2n tahun)
8 Akan mengembalikan seluruh biaya yang ditentukan oleh Pusbindiklatren kepada Kas Negara jika a) Terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya b) Mengundurkan diri selama masa studi berlangsung atau c) Mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n terpenuhi
9 Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana beasiswa termasuk namun tidak terbatas pada biaya seleksi tuition fee dan living allowance bila telah dibayarkan oleh Pusbindiklatren
Jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
~ 3ma V)la 2020 Mengetahui Yang Berjanji Pimpinan Instansi (Minimal Eselon II)
[Cap Basah stempel) (Tanda tangan dan Materai 6000)
( ) ( ) NIP NIP
Mengetahui Kepala Pusbindiklatren Bappenas
Dr Guspika MBA NIP 19620818 199003 1 003
KOP SURA T KANTOR YBS
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I I I2020
Menimbang a bahwa b bahwa
Dasar Surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja
Untuk melaksanakan tugas belajar pada program S2 Dalam Negeri Perguruan Tinggi Tingkat MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020 Mengetahui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( ) NIP
Tembusan 1 GubernurBupatiNValikota 2 Pimpinan Unit Kerja Ybs 3 Kepala Pusbindiklatren Kementerian PPNBappenas 4 PPK PPN X Kementerian PPNBappenas Keterangan
1 Kepala Badan Kepegawaian Daerah ProvinsilKabupatenKota atau Kepala Biro Kepegawaian KementerianLembaga atau unit kerja eselon II yang bertanggung jawab mengeluarkan surat tugas
2 Format dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing instansi 3 Format Surat Tugas sesuai dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah yang tercantum
dalam Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 80 Tahun 2012
KOP SURA T KANTOR YBS
SliRAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempatltgbnlth) Lampiran (berkas)
Diklat an 1 SdrlSdri X
2 SdrlSdri Y SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Pembangunan NasionalBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan sharing untuk program yang oleh Pusbindiklatren bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X Y Z dengan pengaturan biaya berikut
NO NAMA KARYASISWA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di at as dalam waktu tidak terlalu perhatian kerjasamanya diucapkan kasih
Sekretaris Daerah
Basah)
( )
NIP
T embusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Diklat (Program Studi) 3 PPNSestama Bappenas 4 Karyasiswa diklat yang bersangkutan
porsi pendanaan yang menjadi kewajiban asal berupaa) Transport kedatangan dan lokasi (kecuali luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Voluntary porsi yang secara sukarela ditanggung oleh instansi
SURAl PERNYAlAAN RENCANA PENEMPAlAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterOoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pada unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Oemikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kOla ) 2020
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SOM
(Cap 8asah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
KOP SURA T KANTOR YBS
SURAT TUGAS BELAJAR
NOMOR I I I2020
Menimbang a bahwa b bahwa
Dasar Surat Kepala Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal
Memberi Tugas
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja
Untuk melaksanakan tugas belajar pada program S2 Dalam Negeri Perguruan Tinggi Tingkat MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020 Mengetahui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
(Cap Basah)
( ) NIP
Tembusan 1 GubernurBupatiNValikota 2 Pimpinan Unit Kerja Ybs 3 Kepala Pusbindiklatren Kementerian PPNBappenas 4 PPK PPN X Kementerian PPNBappenas Keterangan
1 Kepala Badan Kepegawaian Daerah ProvinsilKabupatenKota atau Kepala Biro Kepegawaian KementerianLembaga atau unit kerja eselon II yang bertanggung jawab mengeluarkan surat tugas
2 Format dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing instansi 3 Format Surat Tugas sesuai dengan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah yang tercantum
dalam Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 80 Tahun 2012
KOP SURA T KANTOR YBS
SliRAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempatltgbnlth) Lampiran (berkas)
Diklat an 1 SdrlSdri X
2 SdrlSdri Y SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Pembangunan NasionalBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan sharing untuk program yang oleh Pusbindiklatren bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X Y Z dengan pengaturan biaya berikut
NO NAMA KARYASISWA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di at as dalam waktu tidak terlalu perhatian kerjasamanya diucapkan kasih
Sekretaris Daerah
Basah)
( )
NIP
T embusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Diklat (Program Studi) 3 PPNSestama Bappenas 4 Karyasiswa diklat yang bersangkutan
porsi pendanaan yang menjadi kewajiban asal berupaa) Transport kedatangan dan lokasi (kecuali luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Voluntary porsi yang secara sukarela ditanggung oleh instansi
SURAl PERNYAlAAN RENCANA PENEMPAlAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterOoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pada unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Oemikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kOla ) 2020
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SOM
(Cap 8asah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
KOP SURA T KANTOR YBS
SliRAT IZIN MENGIKUTI PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatlGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
Dengan ini mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterDoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kota) 2020
Pejabat yang Memberikan Izin Atasan Langsung (Minimal Eselon II)
(Cap Basah dan Materai 6000)
( ) NIP
KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempatltgbnlth) Lampiran (berkas)
Diklat an 1 SdrlSdri X
2 SdrlSdri Y SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Pembangunan NasionalBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan sharing untuk program yang oleh Pusbindiklatren bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X Y Z dengan pengaturan biaya berikut
NO NAMA KARYASISWA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di at as dalam waktu tidak terlalu perhatian kerjasamanya diucapkan kasih
Sekretaris Daerah
Basah)
( )
NIP
T embusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Diklat (Program Studi) 3 PPNSestama Bappenas 4 Karyasiswa diklat yang bersangkutan
porsi pendanaan yang menjadi kewajiban asal berupaa) Transport kedatangan dan lokasi (kecuali luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Voluntary porsi yang secara sukarela ditanggung oleh instansi
SURAl PERNYAlAAN RENCANA PENEMPAlAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterOoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pada unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Oemikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kOla ) 2020
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SOM
(Cap 8asah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
KOP SURA T KANTOR YBS
Nomor (tempatltgbnlth) Lampiran (berkas)
Diklat an 1 SdrlSdri X
2 SdrlSdri Y SdrlSdri Z
Kepada Yth Kepala Pusbindiklatren Kementerian Pembangunan NasionalBappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor tanggal perihal dengan ketentuan pembiayaan sharing untuk program yang oleh Pusbindiklatren bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan SdrlSdri X Y Z dengan pengaturan biaya berikut
NO NAMA KARYASISWA ITEM MANDATORY ITEM VOLUNTARY JUMLAH
1 X
2 Y
3 Z
Demikian mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di at as dalam waktu tidak terlalu perhatian kerjasamanya diucapkan kasih
Sekretaris Daerah
Basah)
( )
NIP
T embusan Yth 1 GubernurBupatilWalikota 2 Penyelenggara Diklat (Program Studi) 3 PPNSestama Bappenas 4 Karyasiswa diklat yang bersangkutan
porsi pendanaan yang menjadi kewajiban asal berupaa) Transport kedatangan dan lokasi (kecuali luar negeri atau program linkage)b) Uang saku
Voluntary porsi yang secara sukarela ditanggung oleh instansi
SURAl PERNYAlAAN RENCANA PENEMPAlAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterOoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pada unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Oemikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kOla ) 2020
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SOM
(Cap 8asah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
SURAl PERNYAlAAN RENCANA PENEMPAlAN KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama NIP PangkatGolongan Jabatan Unit Kerja Instansi
menyatakan mengizinkan Saudara ( ) untuk mengikuti
Program MagisterOoktoral (Pilih Salah Satu) Nama Program Studi Perguruan Tinggi Tahun Akademik Lama Studi
Selanjutnya setelah yang bersangkutan menyelesaikan program tersebut diatas akan ditempatkan pada unit perencanaan atau unit kerja yang sesuai dengan kompetensi dan atau bidang studi yang ditempuh oleh yang bersangkutan
Oemikian surat pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
(nama kOla ) 2020
Yang Menyatakan Kepala Badan KepegawaianBiro SOM
(Cap 8asah dan Materai 6000)
( )
Tembusan Atasan langsung yang bersangkutan
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN
1 Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan
dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren 8appenas bag ian pemantauan
wwwpusbindiklatrenbappenasgoidpemantauan
2 Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang
digunakan saat pendaftaran)
~l som dl latrenbappe nasgo rdJptrYUntlw ru Jogm
Monev ~ SIMDItltLJ1T
SISTEM 1Nf~ MANAJEMEN PENDDKAN DAN PElATlHAN PUSAT IEM9IAAN PENOIOIKAN DAN PELATlHAN PERENCANA BAPPENAS
Logi n
Downlood
middotmiddotdn I8oo~
BJku PanClw KaryI~3 ~O middot 9
lltOunUler APi(
3 Jika sudah berhasillogin pilih DATA DIRI
a DIKLClT ~ ~~~a~
~~~QIUIII(IA~~OIU
UERITA
Univers itas Se lamat Datang di emonev Sin d iKIa t t- lfER~ TrS SVI t-lt iJ41A Pusbi nd ik latren BAPPENAS
og am Swdi ~ GISl[D I U e (o~
Jejo1npound ~
PANDU PRADHANA PENGAJUAN IAYA P OPO~l
9~12 1 12009 1 1 1005
T bullbull
r bull ~ f PEM81AYMNbull
bull NO TGL HUJ lilU
bull
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1
4 Lalu lengkapi sedetail mung kin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan Jika sudah selesai klik Submit (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatrengmailcom)
NPWP NO nKtNI G f
NPWP
Nornor Re kening
Nam) Bank
Alas Noma
PAN DU PR ADHANA
198412132009121005 OnUAT Ii raquo1