PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK ST. VINCENTIUS A PAULO

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAKPengkajian tgl: 1 Juli 2014Jam: 15.00 Wib

Sumber data: Pasien dan orang tua dan status pasien NO. RM: 76-18-xx

Tanggal MRS: 30 Juni 2014Dx. Masuk: DHF

Jam MRS: 19.33 Wib

Pav: Pav. 14

Ruang/Kelas: 112-1/II

IdentitasIdentitas AnakIdentitas Orang Tua

NamaUmurTanggal LahirJenis KelaminAnak ke : An.A: 2 Tahun: 2-2 2012: Perempuan: 3 dari 3 bersaudara

Nama AyahNama Ibu Pekerjaan ayah/ibuPendidikan ayah/ibuAgamaSuku/bangsaAlamat : : Tn. L: Ny. D: Swasta

: SMU: Islam:Jawa /Indonesia:Putat Jaya,Surabaya

Riwayat sakit dan kesehatanKeluhan UtamaRiwayat penyakit saat ini

: Ibu mengungkapkan anak tampak lemas: Menurut Keterangan dari ibu pasien, Jumat, 27 Juni 2014 pagi, anak teraba panas, nafsu makan dan minum menurun, ada muntah 1 kali, tidak ada buang air besar cair, buang air kecil lancar berwarna kuning, anak tampak lemas dan tidak mau bermain, akhirnya dibawa berobat ke klinik A.M dan diberikan therapy amoxilin dan puyer obat panas , dan diberikan surat rujukan ke RKZ, hari sabtu (28-6-2014) dan minggu (29-6-2014) anak masih teraba panas, panas naik turun terutama ppada malam hari, dan sedikit batuk, anak tetap diberi obat dari klinik. Tanggal 30-6-2014 anak dibawa ke IGD RKZ jam 18.42, keadaan umum saat datang cukup, kesadaran composmentis, abdomen supel, bising usus positif, akral teraba hangat, TTV suhu 39,2 OC, nadi 160 kali/menit, RR 2 kali/menit, di IGD anak dilakukan pemeriksaan darah DL dan diff, diberikan therapy novalgin 100 mg/IV, ranitidin 10 mg/IV, diberikan cairan infus D5 1/4 500 cc/12 jam. Hasil Lab tanggal 30-6-2014 di IGD adalah Leukosit 4,43x109/L, Eritrosit 4,76x1012/L, Hb 12,4 g/dl, HCT/PVC 36,6%, PLT/thrombosit 77x109/L, LED 10-20 mm/jam, Diff stab 2%, Seg 32%, Lym 63%, Mo 3%. Konsul dokter Sp.A advise infus D5 1/4 salin 1000 ml/24 jam, ranitidin 2x10 mg/IV, Dexanta 4x1/2 sendok teh, ceftriaxone 2x250 mg, novalgin 4x100 mg/IV bisa diulang tiap 4 jam bila suhu 38,5 0 C, observasi tensi dan nadi tiap 3 jam, diet nasi tim 3x/hari, PASI 4-5 kali 120 ml. Oleh dokter pasien di anjurkan untuk MRS di pav 14. Jam 20.15 anak masuk ruangan Pav.14, keadaan umum datang anak panas, nadi jelas dan, ada batuk, nadi 112 kali/menit, suhu 38,5 0 C tensi 118/78 mmHg, tindakan yang dilakukan adalah kompres hangat, advise dokter, besok cek DL ulang tanggal 1-7-2014, therapy metilpredisolone 4x10 mg hari 1, 2x10 mg, hari ke 2, 3x3,5 mg hari ke 3. Jam 23.00 anak muntah 1 kali berwarna coklat nadi 116 kali/menit, suhu 36,8 0 C, tensi 109/67 mmHg, nadi kuat anak mual, akral hangat. Jam 24.00 mendapat therapy methylprednisolone 10 mg/IV, ceftriaxone 250 mg/IV, novalgin 100 mg/IV, dexanta cth/PO.Jam 01.00 WIB (1-7-2014) anak kembali muntah berwarna coklat. Advise dokter jam 06.15 (1-7-2014) observasi tensi dan nadi, observasi muntah, cek DL hasil cepat. Hasil DL jam 06.00 Leukosit 3,90x109/L, Eritrosit 5,70x1012/L, Hb 14,7 g/dl, HCT/PVC 44,0%, PLT/thrombosit 38x109/L, LED 10-25 mm/jam, Diff stab 5%, Seg 42%, Lym 44%, Mo 3%, plasma sel 6. Advise dokter observasi tensi dan nadi tiap 1 jam, cek DL jam 14.00 lengkap, vometa 3x1/2 cth, jangan mengkonsumsi makan dan minuman berwarna gelap, ranitidin 3x10 mg/IV. Jam 04.00 WIB keadaan umum anak baik, akral teraba hangat, nadi kuat dan jelas, nadi 116 kali/menit, tensi 73/40 mmHg, suhu 36,3oC, balance cairan per 8 jam intake 950 cc, anak BAK dan belum BAB. Jam 06.00 mendapat therapy methylprednisolone 10 mg/IV. Jam 08.00 Keadaan umum anak nadi 117 kali/menit, tensi 122/96 mmHg, akral teraba hangat, nadi kuat, jam 08.00 mendapat therapy domperidone cth/PO, ranitidin 10 mg/IV, ceftriaxone 250 mg/IV. Jam 11.00 keadaan umum akral hangat, nadi kuat dan jelas, Nadi 96 kali/menit, suhu 36,6 oC, tensi 85/59 mmHg, memberikan therapy dexanta cth,/PO, jam 11.30 domperidone cth/PO. Jam 12.00 Mendapat therapy methylprednisolone 10 mg/IV, Keadaan umum jam 13.00 akral teraba hangat, nadi kuat, wajah sembab, nadi 97 kali/menit, tensi 112/77 mmHg.

Riwayat Kesehatan sebelumnya : Anak belum pernah dirawat atau mengidap penyakit DHF.Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DHF.Imunisasi : Anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap (polio,BCG,Hepatitis B,DPT dan Campak).

Tumbuh KembangPertumbuhan:BB saat ini: 10,5 kg BB normal:8+2x(umur)= 8+2(2)=12 kgLingkar lengan atas:PerkembanganTahap Perkembangan Psikososial An. A sudah dapat mendorong ibunya untuk menunjukan sesuatu seperti menunjukan ingin keluar dari kamar dan ke teras kamar, anak sudah mempunyai lapang perhatian berlanjut, seperti mengalihkan pandangan pada dari perawat kemudian pada ayahnyaTahap Perkembangan Psikoseksual Saat dikaji : ketika ibu bertanya diantara kakak dan an.A siapa yang berjenis kelamin perempuan, anak sudah mampu menunjukan dirinya adalah perempuanMotorik halus An.A mampu sudah memegang botol sendiri dan menunjuk kamarnya sendiriMotorik kasar An.A sudah bisa menarik tangan ibunya ketika ingin diukur tekanan darahnya, Ibu mengatakan anak sudah bisa berjalan dan berlariBahasaAn.A bisa memahami perintah langsung, dengan cara ketika diminta ibunya untuk membuka mulut anak sudah dapat mengikuti perintah tersebut, dan dapat menungkapkan kebutuhan seperti ingin minum dan keluar kamar dan menolak dilakukan tindakan

Data penujang Lingkungan yang mempengaruhi kesehatan:Rumah di lingkungan yang padat penduduk, dan di depan terdapat got kecil yang kotor, memiliki tetangga yang memelihara hewan peliharaan burung, 2 bulan lalu ada tetangga yang terkena penyakit demam berdarah Perilaku yang mempengaruhi kesehatanIbu mengungkapkan membersihkan bak mandi dan tempat penampungan air setiap 3 hari sekali, membuang sampah setiap hari, tempat penampungan air tertutup, setelah mencuci pakaian ibu menjemur pakaian, keluarga juga memiliki kebiasan menggantung pakaian di dalam rumah yang habis di pakai Persepsi ibu terhadap penyakit anak:Ibu mengungkapkan anak sakit panas sejak jumat pagi dan langsung diperiksakan ke dokter, ibu mengatakan takut jika hanya anak yang memiliki penyakit demam dan thromosit turun. Ibu mengatakan penyebab demam berdarah adalah nyamuk, dan tandanya adalah badan anak panas dan ada bintik merah. Ibu belum mengerti akibat dari penurunan thrombosit

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hariNutrisi : Di rumah: anak A makan 3x/hari dengan nasi, sayur soup, ikan, daging, anak A tidak minum susu dengan rutin dirumah, hanya minum air putih sekitar 1200cc/hari dan kadang kadang teh manis.Selama sakit nafsu makan anak kurang karena anak mengeluh mual.Di RS: saat di kaji ibu mengatakan anak A hanya menghabiskan makan siang dan malam 3-4 sendok makan dari porsi yang disediakan. Anak A minum air putih sekitar 100 cc/2jam, tidak ada mual dan tidak muntah. An.A mendapatkan diit dengan komposisi nasi tim, tambahan PASI 4-5 x 120 cc, infus asering 1000 cc/24 jamAktifitas IstirahatDi rumah : Anak A. sering bermain dengan teman-teman sseusianya. Anak A jarang untuk istirahat siang 1-2 jam sehari jam 13.00-14.00, malam mulai tidur sekitar jam 20.00 sampai jam 05.00. Di RS: Anak A lebih banyak tidur Higiene PerseoranganDi Rumah : Anak A mandi 2x/hari,sikat gigi 2x/hari, keramas 4x/seminggu dengan dibantu ibuDi RS: Anak A di mandikan di tempat tidur oleh ibunya dan perawat.Eleminasi Miksi-DefekasiDi rumah: Anak A biasanya BAB 1x/hari, konsistensi lembek, dan BAK 5-6x/hari, warna kuning jernih. Di RS: Saat dikaji ibu mengatakan anak belum BAB sejak tanggal 27-6-2014 dan BAK di deepers, warna kuning kemerahan, tidak ada darah.Masalah : Konstipasi

Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

TTVKeadaan umum : lemah, kesadaran composmentisTanda tanda vital : Tensi: 89/69 Nadi kuat 89x/mnt,Suhu 36,50C,RR 30x/mnt.

Masalah : tidak ada

Kepala dan rambut

Wajah anak tampak sembabKepala dan rambut: Rambut bersih, Distribusi rambut merata, warna rambut hitam, rambut tipis dan sedikit

Masalah : tidak ada

MataKonjungtiva merah muda, mata tidak cowong, pupil isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya positif/positif, sklera putih

Masalah : tidak ada

HidungTidak ada epistaksis, tidak ada polip, dan tidak ada pernapasan cuping hidung

Masalah : tidak ada

TelingaBentuk: simetris antara telinga kiri dan kananKebersihan: kotor, terdapat serumen

Masalah : tidak ada

Mulut dan tenggorokanMukosa mulut kering, bibir terkelupas, tidak ada perdarahan gusi, lidah kotor warna putih-putih

Masalah: tidak ada

LeherLeher : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tyroid dan pmbesaran vena jugularis

Masalah : tidak ada

Dada, jantung dan punggungPergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dada, pada perkusi suara paru sonor, suara nafas vesikuler/vesikuler, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, S1S2 tunggal di subclavicula sinistra ICS 4,5, suara jantung tambahan tidak ada. Masalah: tidak ada

Abdomen Perut tampak supel, pada perkusi terdengar hipertimpani, bising usus 15x/mnt, ada nyeri tekan pada ulu hati. Vesika urinaria teraba lembek, ada nyeri tekan di perut kanan atas dan ada pembesaran hepar.

Masalah: gangguan rasa nyaman nyeri

Genetalia dan anusBentuk : BAK spontan dan tidak ada kemerahan didaerah sekitar genetalia dan anus dan tidak ada atresia ani. Kebersihan: bersih Masalah: tidak ada

Muskuloskeletal dan integumenKekuatan otot: anak dapat melawan gravitasi dengan tahanan maksimal. Skala otot Skala kekuatan otot 55

55

Integumen : Akral hangat pada tangan, CRT 1 detik, pada kaki teraba dingin dan CRT 3 detik pada kaki, turgor kulit sedang, anak tampak sering berkeringat pada saat dikaji ditemukan bintik bintik merah sekitar leher dan di kaki

Masalah: resiko syok

Psiko-sosio-spirituala. Ekspresi afek dan emosi : An.A menolak untuk di ukur tekanan darah, suhu dan diberi obat anak selalu menangis jika di dekati oleh perawat.b. Hubungan dengan keluarga : Hubungan An. A dengan keluarga baik, saat anak sakit Ibu dan ayah selalu menemanic. Reaksi hospitalisasi pada anak : An.A tampak menangis saat didekati perawat dan pada saat dilakukan tindakan.d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : Ibu mengungkapkan merasa takut jika thrombosit anak tidak stabil dan berharap An.A cepat ceria kembali. Ibu tampak sering marah kepada anak jika anak menangis, ekspresi wajah ibu tampak cemas ketika diberitahu mengenai hasil trombosit anak.

Masalah : Ansietas

Terapi1. Infus Asering 5 : 1000cc/24 jam Komposisi: setiap liter mengandung : Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat (garam): 28 mEqIndikasi: dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragic, dehidrasi berat, trauma.2. Ceftriaxone 2x250 mgKomposisi: Ceftriaxone disodiumIndikasi: Untuk infeksi-infeksi berat dan yang disebabkan oleh kuman-kuman gram positif maupun gram negatif yang resisten terhadap antibiotika lain : Infeksi saluran pernafasan, Infeksi saluran kemih, Infeksi gonoreal, Septisemia bakteri, Infeksi tulang dan jaringan, Infeksi kulit3. Metilprenisolone 4x10 mg hari ke 1, 2x10 mg hari ke 2, 3x3,5 mg hari ke 2Komposisi: metilpredisolone Indikasi: Penyakit hematologic, GI, kondisi alergi4. Novalgin 4x350 mg iv (k/p) >38,50cKomposisi: metamizolIndikasi : analgetik- antipiretik, nyeri akut hebat,penurun demam tinggi yang tidak dapat di atasi dengan antipiretik lain.5. Rantidin 2x35mg ivKomposisi: Ranitine HCLIndikasi: Hiperadisitas,gastritis, tukak peptik, esofagitis, duodenitis kronik, hipersekresi patologis6. Dexanta 4x1/2 cth sebelum makanKomposisi: Al-hidroksida 200 mg, Mg-hidroksida setara dengan G-oksida 200 mg, dimetilpolisiloksan aktif 20 mg tiap 5 ml suspensi atau tiap tabletIndikasi: tukaka lambung, perut kembung dna nyeri ulu hati7. Domperedon 3x1/2 cthKomposi: Dompiredon 2 mg/5 ml sirupIndikasi: sindrom dispepsia yang sering disertai pengosongan lambung yang terlambat, refluks gastroesofagitis, mual, muntah

Data PenunjangPemeriksaan Penunjang: tanggal 1-7-2014Urine: Profil/RutinPemeriksaanHasilNormal

Hemotologi

Leukosit2,554.0-11 x109/L

Eritrosit5,294,4-5,1 x1012/L

Hb13,511,5-16,5 g/dl

PCV/HCT40,535-47%

Trombosit38150-400 x109/L

2. ANALISA DATANoTgl.DataMasalahEtiologi

11-7-2015S:-O: Turgor kulit sedang Mukosa bibir kering Tensi 89/69 mmHg, Nadi 89x/menit teraba jelas suhu 36,8oC. Program infus asering 1 liter/24 jam 10 tts/menit Kesadarn composmentis Trombosit 38 x 109/L HCT/PCV: 40,5% HB: 13,5 gr/dlResiko SyokViremiaVirus membentuk kompleks virus antibodyAktivasi komplemen system C3 dan C5, terjadi pelepasan anafilatoksin dan serotoninPeningkatan permeabilitas dinding kapilerBerpindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskulerResiko Syok

21-7-2015S:- O: Tidak ada perdarahan spontan pada gusi dan hidung. Terdapat petechi pada leher dan kaki Konjunctiva merah muda Akral hangat Tensi 89/69 mmHg, nadi 89 x/menit teraba kuat dan teratur Trombosit 38 x 109/L HCT 40,5 %

Resiko perdarahanInfeksi virusMengaktifkan sistem komplemen C3,C5Pelepasan histamin(bradikinin, prostaglandin, neuritransmiter)Reaksi komplemen epitop virus pada permukaan trombositDestruksi trombosit di RETrombositopeniaResiko perdarahan

31-7-2015S: Ibu mengungkapkan ibu mengatakan anak belum BAB sejak tanggal 27-6-2014O: Anak belum BAB di rumah sakit Perkusi abdomen terdengar bunyi hipertimpani An.A tampak lemah Anak A minum air putih sekitar 100 cc/2jamKonstipasiViremia

Virus membentuk kompleks virus antibody

Aktivasi Komplemen Systim C3dan C5,Pengeluaran dopamin danserotonin, pengeluaran histamin dan asetilkolin

Merangsang nervus vagus

Lambung- esofagus

Anoreksia

Intake cairan dan sayuran berkurang

Konstipasi

3. DIAGNOSA KEPERAWATANNoHari/TanggalDiagnosa

1Selasa,1-7-2014Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipermeabilitas kapiler

2Selasa,1-7-2014Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopeniaviremia

3Selasa,1-7-2014Konstipasi berhubungan dengan asupan serat dan cairan yang tidak mencukupi yang ditandai dengan anak belum BAB sejak tanggal 27-6-2014, anak minum air putih sekitae 100 cc/24 jam

14

4. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANNoHari/DiangnosaPerencanaanImplementasiEvaluasiEvaluasi Paraf

tanggalKeperawatanTujuanIntervensiRasionalFormatif Sumatif

11-7-2014Resiko Syok dengan hipermeabilitas kapilerPasien tidak menunjukkan tanda syok setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam dengan kriteria hasil: Anak tidak tampak lemas Warna urine kuning jernih, frekuensi 5-6/hari Wajah tidak sembab Suhu 36,5oC-37,5oC Nadi 80-140x/menit, teraba kuat, jelas, dan teratur Respirasi 20-30x/menit Tensi 100/60mmHg Kesdaran composmentis Akral teraba hangat CRT < 2 detik pada ekstermitas atas dan bawah1) Jelaskan kepada keluarga tentang:a. Kemungkinan terjadinya kekurangan cairanb. Penyebab kekurangan cairanc. Cara untuk mencegah terjadinya kekurangan cairan.

2) Berikan pasien minum minimal 1000 cc/24jam sesuai kemampuan pasien

3) Kolaborasi pemberian: PASI 4-5 x120 cc 14.00, 20.00, 23.00 dan 05.00 Cairan intravena: asering 1 liter/24 jam

4) Observasi:Keadaan umum pasien, jumlah minum,Tensi, nadi, suhu dan respirasi setiap 1-3 jamTanda-tanda kekurangan volume cairan; turgor kulit yang kering, jumlah dan warna urine,wajah, kesadaran, CRT

1) viremia menyebabkan aktivasi komplemen system C3 dan C5, terjadi pelepasan anafilatoksin dan serotonin kemudian terjadi hipermeabilitas dinding kapiler yang akhirnya menyebabkan cairan intravascular keluar menyebabkan volume intravascular berkurang. Untuk mengganti cairan yang hilang dapat diberikan cairan secara oral maupun parenteral

2) Kebutuhan cairan: BB pasien 10,510x100cc= 1000cc0,5x50=251000+20= 1025cc/24jam

3) Cairan yang diberikan melalui intravena merupakan terapi untuk menjaga volume cairan pada intravaskular akibat dari keluarnya cairan intravaskular ke ekstravaskular

4) Tensi yang menurun, nadi yang cepat dan lemah dapat merupakan tanda menurunnya volume cairan intravascular. Akibat menurunnya volume intravascular, aliran darah menurun dan tubuh berkompensasi dengan meningkatkan respirasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. Semakin tinggi suhu tubuh maka penguapan cairan tubuh akan semakin banyak. Pada saat tubuh kekurangan cairan maka tubuh akan memberikan sinyal melalui rasa haus. Akibat kekurangan cairan pada intravaskular maka tekanan osmotik meningkat sehingga menarik cairan dari intrasel dan ekstrasel termasuk pada kulit sehingga turgor kulit menurun. Kurangnya volume intravaskular menyebabkan aliran menuju ginjal berkurang sehingga produksi urine menurun dan warna urine menjadi lebih pekat.

1) Jam 15.00 WIB Menjelaskan kepada keluarga bahwa akibat virus yang masuk dapat menyebabkan gangguan pada pembuluh darah sehingga volume cairan dalam tubuh menjadi berkurang. Untuk mencegah kekurangan cairan dapat dilakukan beberapa cara yaitu dengan cara minum dalam jumlah yang cukup dan selama di rumah sakit pasien diberikan cairan infus.

2) Jam 15.00 menganjurkan ibu untuk memotivasi pasien untuk minum air, dan tambahan susu 120cc dan meminta ibu untuk mencatat jumlah cairan yang diminum anak A dan berapa kali anak muntah, buang air kecil dan buang air besar.

3) Jam 16.00 menganjurkan ibu untuk meminumkan susu .

Jam 20.00 mengganti cairan asering 500cc/12 jam dengan tetesan 33 tetes/menit500x20= 13tetes12x60

4) Jam 20.00Mengobservasi tekanan darah, suhu, respirasi, intake dan output, dan tanda-tanda kekurangan volume cairan.

1-7-2014S: Ibu pasien mengungkapkan anak tidak muntah, tidak mau minum susu, dan sedikit minum air putihO: 1) Wajah tampak sembab2) Anak agak lemah3) Turgor kulit sedang4) Akral teraba hangat5) Anak miksi 3x warna urine kuning jernih6) Kesadaran composmentis7) Tensi 20.00: 82/54 mmHg, nadi 96x/menit8) Nadi teraba kuat dan jelas9) CRT 1 detik pada ekstremitas atas dan 3 detik pada ekstremitas bawahA:Masalah tidak terjadiImelda

2Selasa,1-7-2014Resiko terjadinya perdarahan lebih lanjut berhubungan dengan penurunan faktor faktor pembekuan darah (trombositopeni).Pasien tidak menunjukkan adanya perdarahan lanjut selama dilakukan tindakan selama 3x24 jam dengan kriteria :1) Jumlah trombosit meningkat dalam batas normal 150-400x109/L, Hb dalam batas normal 11,5-16,5 g/dl2) Tidak ada tanda-tanda perdarahan spontan seperti epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena3) Ptechi berkurang dan tidak bertamha4) Nadi dalam batas normal: 70-110x/mnt5) Tekanan Darah dalam batas normal : 100/60 mmHg

1) Jelaskan pada pasien/keluarga tentang penyebab terjadinya perdarahan yang mungkin terjadi dan. melaporkan jika ada tanda-tanda perdarahan seperti; hematemesis, melena, epitaksis Tirah baring

2) Hindarkan anak dari aktivitas yang berlebih dan anak tirah baring

3) Antisipasi adanya perdarahan: gunakan sikat gigi yang halus, pelihara kebersihan mulut dan berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.

4) Kolaborasi dengan dokter dalam :a. Pemeriksaan lab setiap hari (jumlah trombosit)

b. Pemberian makanan lunak dan menganjurkan anak untuk menghindari makanan yang merangsang seperti pedas dan asam

5) Observasi:Tanda-tanda perdarahan seperti mimisan, perdarahan pada gusi, melena

1) Perdarahan diakibatkan oleh penurunan jumlah trombosit dalam darah seningga fungsi koagulasi menurun, pemberian informasi dapat mendukung pasien dan keluarga agar lebih koperatif dengan tindakan keperawatan. Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penanganan dini terjadinya perdarahan

2) Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan

3)Sikat gigi yang halus akan mengurangi trauma pada gigi dan gusi sehingga mencegah terjadi nya perdarahan lebih lanjut.

4) Pada DHF terjadi penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti;epetaksis, Peteki. Dengan trombosit yang dipantau setiap hari dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien.

Anak dengan DHF beresiko mengalami hematemesis (muntah darah), sehingga diberikan diet lunak, agar tidak terjadi perlukaan pada lambung

5) Terjadinya perdarahan menunjukkan gangguan pada sirkulasi dan volume intravaskular. Tekanan darah yang menurun, nadi yang lemah dan cepat menunjukkan terjadinya gangguan sirkulasi akibat perdarahan spontan.

Jam 15.001) Menjelaskan pada ibu bahwa virus dengue akan penyebabkan penurunan trombosit dalam darah yang berfungsi sebagai komponen dalam pembekuan darah yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan seperti: bintik merah di bawah kulit, mimisan, perdarahan gusi, berak darah dan muntah darah.

2) Jam 15.00Memotivasi ibu untuk membatasi aktifitas anak untuk tirah baring

3) Jam 15.00Memotivasi pasien unuk menggunakan sikat gigi yang lembut dan halus saat menggosok gigi.

4) Jam 14.00Sudah dilakukan pemeriksaan lab

Jam 18.00 Memberikan diet nasi tim (lunak)

5).Jam 16.00Mengobservasi adanya perdarahan lebih lanjut seperti, mimisan, perdarahan pada gusi, dan melena

Selasa,1-7-14Jam 20.00S : ibu mengungkapkan tidak ada mimisan, gusi tidak berdarah.O: 1) nadi kuat dan jelas 2) TTV 20.00: 82/54 mmHg, nadi 96x/menit3) Petechiae tidak bertambah, tidak ada perdarahan gusi, melena dan hematemesis

A: masalah tidak terjadi P: Intervensi dilanjutkan

Imelda

3Selasa,1-7-2014Konstipasi berhubungan dengan asupan serat dan cairan yang tidak mencukupi yang ditandai dengan anak belum BAB sejak tanggal 27-6-2014, anak minum air putih sekitae 100 cc/24 jam

Pasien mengalami peningkatan defekasi yang teratur setelah dilakukan tindakan perawatan 3 x 24 jam dengan criteria hasil:1) Anak dapat buang air besar dengan karekteristik feses yang lembek dan berbentuk2) Tidak ada darah didalam feses3) Anak tidak muntah4) Anak dapat menghabiskan porsi makan yang disajikan dan dapat minum sesuai kebutuhan cairan 1025 cc/KgBB

1) Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang berserat, lunak dan masukan cairan yang adekuat

2) Sajikan makanan dalam bentuk yang menarik dan dalam keadaan hangat

3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian:a. Laksatifb. Ranitidin 2x10 mgc. Dexantana 4x cthd. domperedone 3x1/2 cth

4) Observasi keluhan dan porsi makan yang dihabiskan, keluhan mual dan muntah, frekuensi dan karakteristik feses

1) Pengetahuan yang memadai tentang pentingnya nutrisi dalam proses penyembuhan memungkinkan anak dan ibu kooperatif dalam tindakan keperawatan ang diberikan

2) Daya rangsang seseorang pertama kali di tingkat penglihatan

3) Laksatif dapat menstimulasi peristaltik dan pengeluaran feses secara rutinRanitidin berfungsi untuk menekan produksi asam lambung atau menetralisir asam lambung untuk mencegah iritasi lambung atau resiko terjadinya perdarahan. Dexanta diinikasikan untuk tukak lambung, perut kembung dan nyeri ulu hati4) Intervensi dini perlu unutk mengatasi konstipasi secara efektif/feses tertahan dan mengurangi resiko terjadinya komplikasi

1) Jam 15.00Menjelaskan pada anak dan ibu tentang pentingnya nutrisi untuk memenuhi kebutuhan energy dan memperbaiki sel-sel yang rusak karena sakit, dan makann yang berserat agar mempermudah makanan melewati usus dengan mudah sehingga dapat memperlancar pengeluaran buang air besar, dan memotivasi ibu untuk mengikuti program diit yang tekah diberikan oleh dokter

2) Jam 18.00Menyajikan makanan dalam keadaan hangat

3) Jam 16.00 memberikan dexanta cth /POJam 17.00 memebrikan domperedone cth/POJam 20.00WIBmemberikan injeksi ranitidin 10 mg IV dengan cara diaplos 2 ml ranitidin 20 cc, permintaan 10 mg diambil 2 cc

4) Jam 20.00Menanyakan keluhan mualMengobservasi jumlah makan yang telah di kosumsi pasien, frekuesi BAB, karakteristikSelasa, 1-7-14Jam 20.00S: Ibu mengatakan anak belum Buang air besarO:1) Anak hanya dapat menghabiskan 3sendok makan dari porsi yang disajikan2) Anak minum air putih 400cc/4 jam3) Tidak ada muntah4) Anak belum buan air besarA: Masalah belum teratasiP: Intervensi dilanjutkan

Imelda

CATATAN PERKEMBANGANNama: An. AUmur: 2 thTanggalDiagnosa KeperawatanS.O.A.P.I.E

2 Juli 2014Resiko Syok dengan hipermeabilitas kapiler

S: Ibu pasien mengungkapkan anak tidak muntah, dan minum hanya sedikitO: Balance cairan jam 11.00 CM: 270 cc, CK: tidak terukur anak kencing di deepers , balance + 270 tidak akurat Anak tidak berkeringat Anak sudah BAK Wajah anak tampak sembab Infus terpasang Asering 1000 cc/24 jam Tensi 124/96mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,4oC, Rr. 30 x/menit Nadi teraba kuat dan jelas CRT 2 detik ekstremitas atas dan bawah Turgor kulit elastic HCT: 36,2% LED 4-8 mm/jam, Hb: 12.0 gr/dlA: Masalah tidak terjadiP: Intervensi no 2-4 diteruskanI:Jam 15.00 Memotivasi ibu pasien untuk sering meminumkan sedikit-sedikit tapi sering. Mengukur jumlah minum, makan, buang air kecil, dna infusJam 15.00 Mengganti cairan infus asering 500 cc dalam 12 jam dan mengatur tetesan infus 13 tts/menit Jam 16.00Mengukur tensi: 119/81 mmHg, nadi: 88 x/menit teraba kuat dan teratur, suhu: 36,5oC, respirasi: 32 x/menit, CRT < 2 detik pada ekstremitas atas dan bawah Jam 18.00Mengukur TTV, menghitung cairan masuk dan keluar, mengamati warna urine, mukosa bibir dan turgor kulit.

E:Jam 20.00 Ibu mengatakan anak minum air putih cukup dan ditambah dengan ASI, tidak muntah, Cairan masuk:1020 cc, cairan keluar: anak kencing 3 x menggunakan deepers tidak terukur, balance + 1020 cc tidak akurat Tensi: 137/88 mmHg (tidak akurat anak menangis), suhu 36,5oC, nadi 105 x/menit teraba kuat dan teratur, respirasi 33 x/menit, CRT < 2 detik ekstremitas atas dan bawah Turgor kulit elastis, kulit lembab, mukosa bibir lembab, wajah sembab

2 Juli 2014Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia

S: Ibu mengungkapkan tidak ada perdarahan gusi dan mimisan, muntah darah, dan BAB darahO: Tidak tampak tanda-tanda perdarahan melalui gusi, hidung, muntah maupun anus. Tensi 124/96mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,4oC, Rr. 30 x/menit Trombosit 33 x 109/L, Hb 12,0 g/dLA: Masalah tidak terjadiP: Intervensi no 2-5 diteruskanI:Jam 15.00 Motivasi ibu pasien agar anak. A banyak istirahat.Jam 15.00 Mengamati tanda-tanda perdarahan dan mengingatkan kembali pasien untuk segera melapor apabila terjadi perdarahan spontan dari gusi, hidung atau anggota tubuh yang lain.Jam 16.00Mengukur tanda vitalJam 18.00 Mengukur tanda vitalJam 18.00 Menyajikan makan sore dengan nasi tim (lunak)E:Jam 20.00 Ibu mengatakan anak tidak mimisan, tidak muntah darah, dan tidak ada perdarahan gusi Tensi: 137/88 mmHg (tidak akurat anak menangis), suhu 36,5oC, nadi 105 x/menit teraba kuat dan teratur, respirasi 33 x/menit, CRT < 2 detik ekstremitas atas dan bawah

2 Juli 2014Konstipasi berhubungan dengan asupan serat dan cairan yang tidak mencukupi yang ditandai dengan anak belum BAB sejak tanggal 27-6-2014, anak minum air putih sekitae 100 cc/24 jam

S: Ibu mengatakan anak belum BAB O: Pasien menghabiskan porsi sarapan sebanyak nasi tim Tensi 124/96mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,4oC, Rr. 30 x/menit Anak minum per 6 jam 120 cc dan ASI

A: Masalah belum teratasiP: Intervensi no 2-6 diteruskan

I:Jam 15.00 Memotivasi ibu untuk memberikan anak minum yang tidak berwarnaMemotivasi ibu untuk memberikan anak makan snack yang disajikan (puding)Jam 16.00Memberikan anak therapy dexanta cth/POMemberikan anak therapy ranitidine 10 mg/IVJam 17.00Memberikan dompiredone cth/POJam 18.00 Menyajikan snasi tim (lunak) dan memotivasi ibu pasien untuk tetap memberikan makan dan minum dengan porsi kecil tapi sering. Menanyakan keluhan dan mencatat porsi makan yang dapat dihabiskan, frekuensi bab dan karakteristik

E: Anak tampak rewel, anak makan snack hanya 2 gigitan dan menghabiskan porsi nasi tim (lunak)

25