PENGKAJIANNama: Aisyatu Al-FinatunnimahNIP: P.17420113041Tanggal Pengkajian: 11 Mei 2015Ruang/RS: Nakula IV/RSUD Kota Semarang

A. IDENTITAS KLIEN1. Initial Klien: An. E2. Tanggal Lahir: 10 Oktober 20123. Agama: Islam4. Alamat: Grobogan5. Nama Ibu: Ny. Y6. Usia Ibu: 25 th7. Pendidikan Ibu: SMA8. Pekerjaan Ibu: IRT9. Agama Ibu: Islam10. Suku Bangsa: Indonesia11. Status Perkawinan: Kawin12. Nama Ayah: Tn. A13. Usia Ayah: 28 th14. Pendidikan Ayah: SMA15. Pekerjaan Ayah: Swasta16. Agama Ayah: Islam17. Suku Bangsa: Indonesia18. Status Perkawinan: Kawin19. Alamat: Grobogan

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utamaIbu klien mengatakan demam naik turun lebih kurang 3 hari2. Riwayat Kesehatan SekarangKlien datang di RSUD Kota Semarang pada tanggal 11 mei 2015 pukul 12.25 WIB diantar oleh ibu dan neneknya atas rujukan dari Puskesmas grobogan dengan kondisi lemah,demam, mual, muntah dan BAB berwarna coklat kehitaman, di IGD RSUD Kota Semarang klien dilakukan pemeriksaan TTV dan didapatkan hasil Nadi 120x/menit, RR 24x/menit, Suhu 38,70C, selama di IGD klien mendapatkan terapi RL 15 tpm, injeksi cefotaxim 3x30 mg, dexamethason ampul, ranitidin 2x ampul, per oral paracetamol 3x1, dehaf 2x1, imunos 1x1.

3. Riwayat Kesehatan dahuluSebelumnya klien belum pernah di rawat di rumah sakit, ini kali pertamanya di rawat di rawat di rumah sakit karena demam 3 hari yang tak kunjung sembuh4. Riwayat Kesehatan KeluargaKeluarga klien mengatakan tidak ada anggota kelurga yang memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan juga tidak memiliki penyakit menular seperti TBC.5. Genogram

X

Keterangan:: laki-laki : pasienX

: Perempuan : Tinggal serumah6. Riwayat Prenatal, intranatal, dan postnatala. PrenatalIbu mengatakan selama hamil ibu tidak pernah mengalami sakit apapunb. IntranatalIbu mengatakan klien lahir normal dengan usia kehamilan 36 mingguc. PostnatalIbu mengatakan saat lahir kondisi klien baik dan segera dilakukan IMDAnak KeUsia SekarangJenis PersalinanPenolongKeteranganHidup/Mati

12 tahunNormalBidanHidup

7. Riwayat Tumbuh KembangSetelah dilakukan deteksi dini dengan menggunakan denver perumbuhan dan perkembangan klien sesuai dengan denver, pada usia 2 tahun ini klien mampu mengenakan baju sendiri, mampu menaiki tangga dengan berpegangan, mampu menunjuk anggota badan misal tangan, mampu makan sendiri namun masih belepotan, mampu mencorat coret dengan pensil, mampu meletakkan kubus dengan ukuran 5cm, mampu menggunakan 2 kata saat berbicara, dan mampu menyebut gambar kucing8. Riwayat Sosial/Pola AsuhSetiap harinya klien selalu diasuh oleh ibu dan neneknya. Klien sangat dekat dengan ibu dan neneknya.9. Riwayat ImunisasiIbu mengatakan anaknya telah melakukan imunisasi 5 dasar lengkap pada bidan yang telah dipercayai, ibu selalu tepat waktu membawa anaknya untuk imunisasi. Ibu juga mengatakan akan melakukan imunisasi booster

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI1. Keadaan umum : kesadaran komposmentis2. Tanda Vital : Nadi 88 x/menit, suhu 38,70C, RR 24x/menit3. Kepalaa. Bentuk KepalaBentuk kepala mesocephale b. Rambut dan Kulit KepalaPendek, lurus, lepek, berwarna hitam, tidak berketombe, tidak mudah dicabut, persebaran merata, tidak ada lesi, dan kulit kepala bersihc. MataIsokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya positif, gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda dengan baik, terdapat lingkar hitam disekitar mata.d. HidungSimetris, bersih, tidak terdapat penumpukan sekret, tidak ada polipe. TelingaSimetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada tanda peradangan ditelinga/mastoid.f. MulutMukosa agak kering, tidak terdapat stomatitis, mulut bersih, tidak berbau, tidak terdapat pembesaran tonsil, lidah terdapat bercak putih, gigi belum tumbuh lengkap, warna bibir pucat, gusi berwarna pucat.g. LeherBentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi jugularis.4. DadaBentuk dada simetris, yaitu penampang anteroposterior : lateral 2:1Pergerakan dada saat ekspirasi dan inspirasi simetris.a. ParuInspeksi: Simetris, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan, bentuk datar, tidak terdapat retraksi dinding dada kanan-kiriPalpasi: Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan kiri pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6.Perkusi: Sonor pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6.Auskultasi : Vesikuler pada apek intercosta 1 sampai basal intercosta 6 , tidak terdapat suara abnormal seperti wheezing dan ronchib. Jantung Inspeksi: Ictus cordis tampak pada intercosta ke 5 midklavikula sinistraPalpasi: Ictus cordis teraba kuat di ICS 5 pada midclavicula sinistraPerkusi: Redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5Auskultasi: BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop. 1. AbdomenInspeksi: Abdomen datar, dan tidak terdapat lesiAuskultasi: Bising usus 12x/menitPalpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada keempat kuadranPerkusi: Timpani pada keempat kuadran2. GenetaliaKlien terpasang kateter untuk memonitor keseimbangan cairan3. Ekstremitasa. AtasLengan kanan terpasang infus RL 15 tpm, tidak ada pitting oedem, tidak terdapat sianosis, CRT kurang dari 2 detik, skala kekuatan otot 5.b. BawahSimetris, terdapat oedem, CRT kurang dari 2 detik, akral hangat4. IntegumenWarna kulit kuning langsat, kulit agak kering, turgor kulit kembali cepat, kuku pendek dan bersih.D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON1. Pola Persepsi dan Manajemen KesehatanMenurut ibu klien, sakit yang diderita anaknya ini adalah karena memang sedang musim di lingkungan rumahnya. Karena demam yang tak kunjung sembuh selama 3 hari kemudian ibu membawanya ke puskesmas. Settiap anaknya sakit ibu selalu membawanya ke bidan atau puskesmas terdekat. Ibu klien juga terkadang membeli obat di apotek bila anaknya sakit.2. Pola Nutrisi dan Metabolika. Sebelum SakitIbu klien mengatakan sebelum sakit pola makan teratur 3x/hari dengan porsi sedang berupa nasi, sayur dan lauk pauk. Klien sering minum air putih sebanyak 1000cc/hari dan klien senang minum kopi dan the, klien lebih senang susu kental manis daripada susu bubuk karena menurut klien tidak manis. Dalam 1 hari klien dapat menghabiskan 4 gelas susu sebanyak 350 cc/harib. Saat DirawatDS : Ibu klien mengatakan selama dirawat pola makan tidak teratur bahkan tidak mau makan sama sekali karena selama di rumah sakit mendapatkan bubur dan klien tidak menyukainya DO: AntropometriBB : 12,5 kgTB: - cmNormalBiochemicalHb : 12 gr/dLClinical SignKlien lemah, muka pucat, kulit klien agak kering, mukosa bibir agak kering, dan terdapat lingkar hitam di mataDietary HistorySebelum sakit klien sering memakan apa saja yang ada dirumah, klien juga sering minum teh dan kopi. Klien tidsk memiliki pantangan makanan apapun.3. Pola Eliminasia. Sebelum SakitDS : Klien mengatakan sebelum sakit miksi teratur 3-4 kali dalam sehari dengan warna kuning jernih,volume 800cc dan berbau khas . Defekasi 1 hari sekali dengan warna kuning dan konsistensi padat. Klien tidak memiliki keluhan apapun berkaitan dengan miksi dan defekasi.b. Saat DirawatDS : Klien mengatakan saat sakit miksi 4-5 kali dalam sehari. Saat sakit defekasi tidak teratur.DO : Saat sakit miksi 4-5 kali dalam sehari dengan warna kuning jernih sebanyak 1000cc/hari. Saat sakit defekasi 2 hari sekali, warna kuning dan konsistensi padat.4. Pola Aktivitas dan Latihana. Sebelum SakitMenurut ibu sebelum sakit klien sangat aktif dan lebih banyak bermainb. Saat SakitSaat sakit klien lebih sering meminta gendong dan sangat rewel. Aktivitas klien berkurang bahkan dalam sehari hanya berada di dekapan ibunya.5. Pola Istirahat dan tidura. Sebelum sakit Ibu klien mengatakan bahwa tidur malam pukul 22.00 WIB hingga pukul 05.30 WIB. Tidur klien dalam keadaan pulas tanpa ada gangguan dan klien sering tidur siang selama 1 jam.b. Saat dirawatDS: Ibu klien mengatakan anaknya sering rewel dan susah tidurDO: klien susah tidur dan hanya mau tidur bila berada di depakan ibunya6. Pola Peran dan HubunganSelama dirumah klien sangat dekat dengan ibu dan neneknya, klien selalu berada di bawah pengawasan ibunya.E. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Laboratorium tanggal 11 mei 2015 pukul 12.29 WIBPEMERIKSAANHASILSATUANNILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12g/dL12-16

Hematokrit37,30%37-47

Jumlah Leukosit5,1/uL4-10

Jumlah Trombosit9010^3/uL150-400

SEROLOGI

Dengue

Dengue IgMnegatifnegatif

Dengue IgGpositifnegatif

Salmonella typhi IgM3borderline