BAB I PENDAHULUAN Istilah Dengue mengacu pada penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue, mencakup: Dengue Fever (DF), Dengue Haemorrhagic Fever (DHF), serta Dengue Shock Syndrome (DSS) DF merupakan infeksi virus dengue yang paling ringan dan biasanya ditandai dengan ge!ala sakit kepala, nyeri tulang atau persendian maupun otot, ruam dan leukopenia Sedangkan DHF ditandai dengan empat manifestasi klinis yang utama, meliputi: (i) demam tinggi, (ii) fenomena perdarahan, (iii) seringkali disertai hepatomegali, dan (iv) pada kasus yang parah akan di!umpai tanda"tanda kegagalan sirkulasi #eadaan ini dapat berlan!ut men!adi DSS !ika ter!adi hypovolaemic shock akibat kebocoran plasma DF, DHF, DSS tersebar di $ilayah %sia tenggara, &asifik barat, karibia dan negara"negara beriklim tropis lainnya 'ercatat ( )* !uta kasus DF ter!adi setiap tahunnya di seluruh dunia, ( +*, ribu kasus DHF dan ( +* ribu kasus kematian karena DHF dan DSS #asus DHF di Indonesia, pertama kali di!umpai di -akarta dan Surabaya pada tahun ./01 2erdasarkan laporan World Health Organization (3H4), terdapat empat ke!adian luar biasa (#52) DHF di Indonesia yang signifikan selama periode ./01".//1, yaitu pada tahun ./)6, ./16, ./11 dan .//1 &ada tahun .//1, tercatat .0 ,,* kasus DHF dengan !umlah kematian +*, orang (Case Fatality Rate/7F8: .,*9) Selan!utnya, area sebaran maupun !umlah kasus DHF cenderung meningkat :enurut catatan Dinas #esehatan Sumsel, !umlah kasus DHF di Sumsel sebanyak +10 kasus pada -anuari, dan .*/ kasus pada a$al sampai pertengahan Februari +,,* -umlah penderita se!ak -anuari +,,* mencapai ;;* kasus &alembang merupakan kota dengan !umlah penderita DHF terbanyak, yaitu ./+ orang pada -anuari, dan *) orang pada Februari +,,* Di &uskemas Sukarami didapatkan angka ke!adian DHF pada tahun +,,; sebanyak ;) kasus, tahun +,,* sebanyak *) kasus dan tahun +,,0 sebanyak.*) kasus 4leh karena itu, perlu tindak lan!ut untuk menangani permasalahan ini sehingga angka penderita DHF dapat dikurangi Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap men!adi masalah kesehatan di Indonesia Indonesia dimasukkan dalam kategori paya pengendalian terhadap faktor kependudukan tersebut (terutama kontrol vektor nyamuk) harus terus diupayakan, di samping pemberian terapi yang optimal pada penderita DHF, dengan tu!uan menurunkan !umlah kasus dan kematian akibat penyakit ini Sampai saat ini, belum ada terapi yang spesifik untuk DHF, prinsip utama dalam terapi DHF adalah terapi suportif, yakni pemberian cairan pengganti Dengan memahami patogenesis, per!alanan penyakit, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium, diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien Selan!utnya pada refrat ini akan dibahas terapi cairan pada demam dengue sebagai penatalaksaan definitif pada kasus ini yang akan sangat berguna dan mampu menambah $a$asan mengenai demam dengue dan demam berdarah dengue+BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam flavivirus, keluarga flaviridae Flavivirus merupakan virus dengan diameter 6, nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul ;?.,0 'erdapat empat serotype virus yaitu D@A"., D@A"+, D@A"6 dan D@A"; yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue #eempat serotype ditemukan di Indonesia dengan D@A"6 merupakan serotype terbanyak 'erdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan flavivirus lain seperti yello "apanese enchepalitis dan West #ile virus$ Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada he$an mamalia seperti tikus, kelinci, an!ing, kelela$ar dan primata Survei epidemiologi pada he$an ternak didapatkan antibody terhadap virus dengue pada he$an kuda, sapi dan babi &enelitian pada artropoda menun!ukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk %edes (Stegomya) dan 'o?orhynchites II. Epidemiologi 3 Di Indonesia, penyakit demam berdarah dengue cenderung semakin meningkat !umlah penderitanya dan semakin menyebar luas &ada tahun ./01 ter!adi $abah demam berdarah dengue di Surabaya dengan !umlah penderita *1 orang dan kematian +; orang (;.,6 9 ) Selan!utnya penyakit DHF ini kemudian menyebar keseluruhan tanah air Indonesia dan mencapai puncak klimaksnya pada tahun ./11, yaitu +, tahun se!ak keberadaannya di Indonesia penyakit ini mengukir puncak tertinggi serangannya %ngka insiden pada $aktu itu mencapai +),,/ per .,, ,,, penduduk dengan angka kematian 6,+ 9 2erdasarkan laporan Departemen #esehatan 8epublik Indonesia, pada tahun ./// ter!adi +. .6; kasus, tahun +,,, ter!adi 66 ;;6 kasus, tahun +,,. fever!6ter!adi ;* /,; kasus, tahun +,,+ ter!adi ;, 6)) kasus dan tahun +,,6 ter!adi *, .6. kasus dengan !umlah kematian );6 orang;III.Etiologi5 Dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue Birus dengue adalahsuatu arbovirus yang termasuk ke dalam genus Flavivirus Birus dengue terdiri dari ; serotipe yaitu: . Dengue . (D@A".), diisolasi oleh Sabin pada tahun ./;; + Dengue + (D@A"+), diisolasi oleh Sabin pada tahun ./;; 6 Dengue 6 (D@A"6), diisolasi oleh Sather ; Dengue ; (D@A";), diisolasi oleh Sather #eempat serotipe ini bisa menyebabkan penyakit yang berat dan fatal Infeksi oleh salah satu dari keempat serotipe tersebut tidak menimbulkan kekebalan protektif silang, artinya !ika seseorang pernah terinfeksi oleh D@A ., maka di kemudian hari mungkin sa!a orang tersebut akan terinfeksi oleh serotipe lainnya, sehingga orang"orang yang tinggal di daerah endemis dengue, bisa menderita keempat !enis infeksi dengue #eempat serotype ditemukan di Indonesia dengan D@A"6 merupakan serotype terbanyak 'erdapat reaksi;silang antara serotype dengue dengan flavivirus lain seperti yello "apanese enchepalitis dan West #ile virus$fever!Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada he$an mamalia seperti tikus, kelinci, an!ing, kelela$ar dan primata Survei epidemiologi pada he$an ternak didapatkan antibody terhadap virus dengue pada he$an kuda, sapi dan babi &enelitian pada artropoda menun!ukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk %edes (Stegomya) dan 'o?orhynchites IV. Virus De gue5 Dengue merupakan penyakit tropis dan virus penyebabnya bertahan dalam suatu siklus yang melibatkan manusia dan %edes aegypti %edes aegypti adalah se!enis nyamuk rumah yang lebih senang menggigit manusia di siang hari Dengue ditularkan oleh nyamuk %edes aegypti betina, yang lebih menyukai untuk menyimpan telurnya di dalam $adah yang berisi air bersih dan terletak di sekitar habitat manusiaSiklus transmisi virus di dalam tubuh manusia: . + Birus masuk ke dalam tubuh manusia melalui liur nyamuk Birus berkembangbiak di dalam organ target, misalnya kelen!ar getah bening dan hati*6 ;Birus dilepaskan dari organ tersebut dan melalui darah menyebar untuk menginfeksi sel darah putih dan !aringan getah bening lainnya Birus dilepaskan dari sel darah putih dan !aringan getah bening lainnya dan beredar di dalam darahSiklus transmisi virus di dalam tubuh nyamuk: . + Ayamuk menelan darah yang mengandung virus Birus berkembangbiak di dalam usus, indung telur, !aringan saraf dan lemak tubuh nyamukC kemudian virus masuk ke dalam rongga tubuh dan menginfeksi kelen!ar liur nyamuk 6 Birus berkembangbiak di dalam kelen!ar liur dan !ika nyamuk menggigit manusia lainnya, maka siklus transmisi akan berlan!ut &ada kebanyakan kasus, demam dengue akan sembuh dengan sendirinya dan tidak pernah berkembang men!adi DHF 2eberapa faktor resiko yang berperan dalam berkembangnya demam dengue men!adi DHF adalah: -enis dan serotipe virus (DHF bisa ter!adi pada infeksi primer oleh virus serotipe tertentu) %danya antibodi anti"dengue akibat infeksi sebelumnya atau akibat berpindahnya antibodi dari ibu ke !anin yang dikandungnya Faktor genetik (misalnya faktor ras tampaknya berperan karena berdasarkan data, di #uba DHF lebih banyak ditemukan pada orang kulit putih) >sia (di %sia 'enggara, DHF lebih banyak menyerang anak"anak, sedangkan di %merika DHF bisa menyerang semua kelompok umur) 8esiko yang lebih tinggi pada infeksi sekunder 8esiko yang lebih tinggi dari lokasi dimana lebih dari + serotipe virus beredar secara bersamaan pada kadar yang tinggi (transmisi hiperendemik)0V. P!toge esis" Dua teori yang banyak dianut dalam men!elaskan patogenesis infeksi dengue adalah hipotesis infeksi sekunder %secondary heterologous infection theory& dan hipotesis immune enhancement &ertama, menurut hipotesis infeksi sekunder yang dia!ukan oleh Suvatte, ./)), sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu, menyebabkan proliferasi dan transformasi limfosit dan menghasilkan titer tinggi IgD antidengue #arena bertempat di limfosit, proliferasi limfosit !uga menyebabkan tingginya angka replikasi virus dengue Hal ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus" antibodi yang selan!utnya mengaktivasi sistem komplemen &elepasan 76a dan 7*a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular dalam rongga serosa &atogenesis ter!adinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection dapat dilihat pada gambar di ba$ah ini, yang dirumuskan oleh Suvatte, tahun ./)) Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya cairan)1Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan ter!adi dalam $aktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi Ig D anti dengue Disamping itu, replikasi virus dengue ter!adi !uga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam !umlah banyak Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen"antibodi (virus anti'ody comple() yang selan!utnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen &elepasan 76a dan 7*a akibat aktivasi 76 dan 7* menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular &ada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 6, 9 dan berlangsung selama +;";1 !am &erembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites) Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatalC oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian/Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen" antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, !uga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (gambar +) #edua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DHF perlekatan kompleks %gregasi trombosit ter!adi sebagai akibat dari antigen"antibodi pada membran trombositmengakibatkan pengeluaran %D& (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh 8@S (reticulo endothelial system) sehingga ter!adi trombositopenia %gregasi trombosit ini akan menyebabkan koagulopati pengeluaran konsumtif platelet (#ID E faktor III mengakibatkan ter!adinya koagulasiintravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FD& (fi'rinogen degredation product) sehingga ter!adi penurunan faktor pembekuan.,#edua, hipotesis immune enhancement men!elaskan secara tidak langsung bah$a mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DHF berat %ntibodi herterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen"antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag Sebagai tanggapan dari proses ini, akan ter!adi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syokVI. Be tu# Kli is$%& 'erdapat ; sindroma klinis dengue: F Demam biasa F Demam dengue klasik F Demam berdarah dengue (DHF) F Sindroma syok dengue (DSS, Dengue Shock Syndrome)..Demam biasa merupakan manifestasi yang paling sering ditemukan pada dengue Suatu penelitian prospektif di 2angkok melaporkan bah$a /, dari .,6 (1)9) sis$a yang terinfeksi oleh virus dengue menun!ukkan ge!ala yang minimal atau bahkan tanpa ge!ala, dan hanya absen sekolah selama . hariDemam dengue adalah suatu penyakit virus akut yang ditandai oleh: demam (seringkali muncul secara tiba"tiba).+ sakit kepala hebat (seringkali digambarkan sebagai sakit di belakang mata) mialgia (nyeri otot) dan atralgia (nyeri persendian) " mual dan muntah ruam kulit yang mungkin muncul pada stadium penyakit yang berlainan dan bisa berupa makulopapuler, peteki maupun eritema manifestasi perdarahan&enderita !uga mungkin mengeluhkan ge!ala lainnya, seperti gatal"gatal dan gangguan pengecapan (terutama lidah terasa seperti logam) 2eberapa kasus infeksi dengue akut mungkin disertai dengan tanda dan ge!ala ensefalitik atau ensefalopatik, seperti: penurunan kesadaran (berupa letargi, linglung dan koma) ke!ang kakuk kuduk kelumpuhan2eberapa dari kasus tersebut kemudian diikuti dengan timbulnya DHF :anifestasi perdarahan pada dengue Sebanyak sepertiga penderita mungkin akan mengalami manifestasi perdarahan, yang biasanya bersifat ringan &ada beberapa kasus, perdarahan tampak !elas dan cukup berat sehingga menyebabkan syok akibat kekurangan darah :anifestasi perdarahan tersebut antara lain: perdarahan kulit (peteki, purpura, ekimosis), perdarahan gusi, hidung, perdarahan saluran pencernaan (hematemesis, melena, hematokeGia), hematuria, dan bertambahnya perdarahan menstruasiVII. Di!g osis"%$%& D!s!r di!g osis 2erdasarkan kriteria 3H4 .//), diagnosis DHF ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi:.6. +Demam atau ri$ayat demam akut, antara +") hari biasanya bifasik 'erdapat minimal . manifestasi perdarahan berikut: u!i bendung positifC petekie, ekimosis, atau purpuraC perdarahan mukosaC hematemesis dan melena6 ;'rombositopenia (!umlah trombosit H.,, ,,,I ml) 'erdapat minimal . tanda kebocoran plasma sbb: &eningkatan hematokrit J+,9 dibandingkan standar sesuai umur dan !enis kelamin &enurunan hematokrit J+,9 setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya 'anda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia'erdapat ; dera!at spektrum klinis DHF (3H4, .//)), yaitu: Dera!at .: Dera!at +: Dera!at 6: Demam disertai ge!ala tidak khas dan satu"satunya manifestasi perdarahan adalah u!i torniKuet Seperti dera!at ., disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (+, mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, tampak gelisah Dera!at ;: DSS : Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur #alau memenuhi kriteria diatas ditambah dengan bukti kegagalan sirkulasi berupa tekanan nadi sempit H +, mmHg atau hipotensi untuk usia itu, kulit yang dingin dan lembab serta anak gelisah (Dera!at III dan IB).;L! g#!' di!g osis &emeriksaan klinis: panas, manifestasi perdarahan, tanda efusi, hepatomegali, tanda kegagalan sirkulasi &emeriksaan laboratorium: u!i torniKuet, hematokrit dan hitung trombosit secara berkala serta pemeriksaan serologi, pemeriksaan 5&2, albumin darah, 7', 2', &', &'', gambaran darah tepi pada kecurigaan DI7 &emeriksaan penun!ang: foto thorak pada dispneu untuk menelusuri penyebab lain disamping efusi pleura, >SD bila ada, dapat dipakai untuk memeriksa efusi pleura minimal I di#!si r!(!t &enderita tersangka demam berdarah dera!at I dengan panas 6 hari atau lebih sangat dian!urkan untuk dira$at.*'ersangka demam berdarah dera!at I disertai hiperpireksia atau tidak mau makan atau muntah"muntah atau ke!ang"ke!ang atau Ht cenderung meningkat dan trombosit cenderung turun harus dira$at&enderita demam berdarah dera!at I pada follo$ up berikutnya ditemukan status mental berubah, nadi men!adi cepat dan kecil, kaki tangan dingin, tekanan darah menurun , oligouria harus dira$atSeluruh dera!at II, III, IBV.Pemeri#s!! Pe u )! g &emeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit,!umlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (se!ak hari ke 6) 'rombositopenia umumnya di!umpai pada hari ke 6"1 se!ak timbulnya demam Hemokonsentrasi dapat mulai di!umpai mulai hari ke 6 demam &ada DHF yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan ter!adinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (&', %&'', Fibrinogen, D"Dimer, atau FD&) &emeriksaan lain yang dapat diker!akan adalah albumin, SD4'ISD&', ureumI kreatinin.0>ntuk membuktikan etiologi D2D, dapat dilakukan u!i diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular Di antara tiga !enis u!i etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi virus Aamun, metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, $aktu yang lama (lebih dari .L+ minggu), serta biaya yang relatif mahal 4leh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik virus melalui pemeriksaan reverse transcription polymerase chain reaction (8'"&78) &emeriksaan 8'"&78 memberikan hasil yang lebih sensitif dan lebih cepat bila dibandingkan dengan isolasi virus, tapi pemeriksaan ini !uga relatif mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif semu &emeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi Ig: dan IgD"anti dengue Imunoserologi berupa Ig: terdeteksi mulai hari ke 6"*, meningkat sampai minggu ke 6 dan menghilang setelah 0,"/, hari &ada infeksi primer, IgD mulai terdeteksi pada hari ke .;, sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke +.)Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein ) (AS.) %ntigen AS. diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue :asih terdapat perbedaan dalam berbagai literatur mengenai berapa lama antigen AS. dapat terdeteksi dalam darah Sebuah kepustakaan mencatat dengan metode @5IS%, antigen AS. dapat terdeteksi dalam kadar tinggi se!ak hari pertama sampai hari ke .+ demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke * pada infeksi sekunder Dengue &emeriksaan antigen AS. dengan metode @5IS% !uga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (11,)9 dan .,,9) 4leh karena berbagai keunggulan tersebut, 3H4 menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen AS. sebagai u!i dini terbaik untuk pelayanan primer &emeriksaan radiologis (foto toraks &% tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks %sites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan >SD I*. Pe !t!l!#s! !! &ada dasarnya terapi DHF adalah bersifat suportif dan simtomatis &enatalaksanaan ditu!ukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris &roses kebocoran plasma dan ter!adinya trombositopenia pada umumnya ter!adi antara hari ke ; hingga 0 se!ak demam berlangsung &ada hari ke") proses kebocoran plasma akan berkurang dan cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular 'erapi cairan pada kondisi tersebut secara bertahap dikurangi Selain pemantauan untuk menilai apakah pemberian cairan sudah cukup atau kurang, pemantauan terhadap kemungkinan.1ter!adinya kelebihan cairan serta ter!adinya efusi pleura ataupun asites yang masif perlu selalu di$aspadai 'erapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan giGi yang cukup, lunak dan tidak mengandung Gat atau bumbu yang mengiritasi saluran cerna Sebagai terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia &emberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko ter!adinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas (lambungIduodenum) Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya pada penatalaksanaan demam berdarah dengue: 1. jenis cairan + jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan #arena tu!uan terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang intravaskular, pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan salin) maupun koloid dapat diberikan 3H4 mengan!urkan terapi kristaloid sebagai cairan standar pada terapi DHF karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah -enis cairan yang ideal yang sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama di intravaskular, aman dan relatif mudah diekskresi, tidak mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal Secara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DHF aman dan efektif 2eberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan kristaloid adalah edema, asidosis laktat, instabilitas hemodinamik dan hemokonsentrasi #ristaloid memiliki $aktu bertahan yang singkat di dalam pembuluh darah &emberian larutan 85 secara bolus (+, mlIkg 22) akan menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam $aktu yang singkat sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial (ekstravaskular) dengan perbandingan .:6, sehingga dari +, ml bolus tersebut./dalam $aktu satu !am hanya * ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular dan .* ml masuk ke dalam ruang interstisial Aamun demikian, dalam aplikasinya terdapat beberapa keuntungan penggunaan kristaloid antara lain mudah tersedia dengan harga ter!angkau, komposisi yang menyerupai komposisi plasma, mudah disimpan dalam temperatur ruang, dan bebas dari kemungkinan reaksi anafilaktik Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki beberapa keunggulan yaitu: pada !umlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume plasma (intravaskular) yang lebih besar dan bertahan untuk $aktu lebih lama di ruang intravaskular Dengan kelebihan ini, diharapkan koloid memberikan oksigenasi !aringan lebih baik dan hemodinamik ter!aga lebih stabil 2eberapa kekurangan yang mungkin didapatkan dengan penggunaan koloid yakni risiko anafilaksis, koagulopati, dan biaya yang lebih besar Aamun beberapa !enis koloid terbukti memiliki efek samping koagulopati dan alergi yang rendah (contoh: hetastarch) &enelitian cairan koloid dibandingkan kristaloid pada sindrom ren!atan dengue (DSS) pada pasien dengan parameter stabilisasi hemodinamik pada . !am pertama ren!atan, memberikan hasil sebanding pada kedua !enis cairanProto#ol +. Pe ! g! ! Ters! g#! ,Probable- DH. De(!s! T! p! S/o# &rotokol . ini digunakan sebagai petun!uk dalam memberikan pertolongan pertama pada penderita DHF atau diduga DHF di Instalasi Da$at Darurat dan !uga bisa dipakai sebagai petun!uk dalam memutuskan indikasi ra$at Seseorang yang tersangka menderita DHF di ruang Da$at Darurat dilakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht) dan trombosit bila: Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara .,, ,,,".*, ,,,, pasien dapat dipulangkan dengan an!uran kontrol atau berobat !alan ke &oliklinik dalam $aktu +; !am berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, leukosit dan trombosit tiap +; !am) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke IDD Hb, Ht normal tetapi trombosit H .,, ,,, dian!urkan untuk dira$at Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun !uga dian!urkan untuk dira$at+,Proto#ol ". Pem0eri! 1!ir! p!d! Ters! g#! DH. De(!s! di 2u! g 2!(!t &asien yang tersangka DHF tanpa perdarahan spontan dan masif fan tanpa syok maka di ruang ra$at diberikan cairan infus kristaloid dengan !umlah rumus berikut ini: Volume 3!ir! berikutC .*,, M N+, ? (22 dalam kg L +,)O Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap +; !am: 2ila Hb, Ht meningkat .,"+,9 dan trombosit H .,, ,,, !umlah pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb, Ht dan trombosit dilakukan tiap .+ !am 2ila Hb, Ht meningkat J +,9 dan trombosit H .,, ,,, maka pemberian cairan sesuai cairan sesuai dengan protokol penatalaksaan DHF dengan Ht J +,9 #rist!loid per '!ri /! g diperlu#! % sesuai rumus+.Proto#ol 3. Pe !t!l!#s!! DH. de g! Pe i g#!t! 't 4 "56:eningkatknya Ht J +,9 menun!ukkan bah$a tubuh mengalami defisit cairan sebanyak *9 &ada keadaan ini terapi a$al pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 0") mlIkg22I!am &asien kemudian dipantau setelah 6"; !am pemberian cairan 2ila ter!adi perbaikan yang ditandai dengan tanda"tanda hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urine meningkat maka !umlah cairan infus dikurangi men!adi * mlIkg22I!am + !am kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menun!ukkan perbaikan maka !umlah cairan infus dikurangi men!adi 6 mlIkg22I!am 2ila dalam pemantuan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat dihentikan +;";1 !am kemudian %pabila setelah pemberian terapi cairan a$al 0") mlIkg22I!am tadi keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan nadi menurun H +, mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus menaikkan !umlah cairan infus me!adi ., mlIkg22I!am Dua !am kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menun!ukkan perbaikan maka !umlah pemberian cairan dikurangi men!adi * mlIkg22I!am tetapi bila keadaan tidak menun!ukkan perbaikan maka !umlah pemberian cairan infus dinaikkan men!adi .* mlIkg22I!am dan bila dalam perkembangannya kondisi men!adi memburuk dan didapatkan tanda"tanda syok maka pasien ditangani sesuai dengan protokol tatalaksana DSS pada de$asa 2ila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan a$al++Proto#ol 7. Pe !t!l!#s!! Perd!r!'! Spo t! p!d! DH. De(!s!&erdarahan spontan masif pada penderita DHF de$asa adalah: perdarahan hidungIepistaksis yang tidak terkendali $alaupun talah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), perdarahan saluran kemih (hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan !umlah perdarahan ;"* mlIkg22I!am &ada keadaan seperti ini !umlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan D2D tanpa syok lainnya &emeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan dan !umlah urin dilakukan sesering mungkin dengan ke$aspadaan Hb, Ht dan trombosis serta hemostase harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang setiap ;"0!am &emberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda"tanda koagulasi intravaskular diseminata (#ID) 'ransfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi FF& diberikan bila didapatkan defisiensi faktor"faktor pembekuan (&' dan a&'' yang meman!ang), &87+6diberikan bila nilai Hb kurang dari ., gIdl 'ransfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DHF dengan perdarahan spontan dan masif dengan !umlah trombosit H.,, ,,,Imm6 disertai atau tanpa #IDProto#ol 5. Pe !t!l!#s!! Si drom S/o# De gue p!d! DH. De(!s!2ila kita berhadapan dengan dengue shock syndrome (DSS) maka hal pertama yang harus diingat adalah bah$a re!atan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan intravaskular yang hilang harus segera dilakukan %ngka kemtian DSS sepuluh kali lipat dibandingkan dengan penderita DHF tanpa re!atan, dan re!atan dapat ter!adi karena keterlambatan penderita DHF mendapatkan pertolonganIpengobatan, penatalaksaan yang tidak tepat termasuk kurangnya ke$aspadaan terhadap tanda"tanda re!atan dini, dan penatalaksanaan re!atan yang tidak adekuat &ada kasus DSS cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan Selain resusitasi cairan, penderita !uga diberi oksigen +"; literImenit &emeriksaan"pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap, hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan kreatinin+;&ada fase a$al, cairan kristaloid diguyur sebanyak .,"+, mlIkg22 dan dievaluasi setelah .*"6, menit 2ila re!atan telah teratasi !umlah cairan dikurangi men!adi ) mlIkg22I!am 2ila dalam 0,".+, menit keadaan tetap stabil pemberian cairan sebanyak * mlIkg22I!am 2ila dalam 0,".+, menit keadaan tetap stabil pemberian cairan men!adi 6 mlIkg22I!am 2ila +;";1 !am setelah re!atan teratasi tanda"tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup maka pemberian cairan perinfus harus dihentikan (karena !ika reabsorbsi cairan plasma yang mengalami ekstravasasi telah ter!adim ditandai dengan turunnya hematokrit, cairan infus terus diberikan maka keadaan hipervolemi, edema paru atau gagal !antung dapat ter!adi) &enga$asan dini kemungkinan ter!adinya re!atan berulang harus dilakukan terutama dalam $aktu ;1 !am pertama se!ak ter!adi re!atan (karena selain proses patogenesis penyakit masih berlangsungm ternyata cairan kristaloid hanya sekitar +,9 sa!a yang menetap dalam pembuluh darah setelah . !am saat pemberian) 4leh karena untuk mengetahui apakah re!atan telah teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital secara ketat Diuresis diusahakan + mlIkg22I!am &emantauan kadar Hb, Ht dan !umlah trombosit dapat dipergunakan untuk pemantauan per!alanan penyakit 2ila setelah fase a$al pemberian cairan ternyata re!atan belum teratasi, maka pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan men!adi .,"6, mlI#g22, dan kemudian dievaluasi setelah +,"6, menit 2ila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai hematokrit 2ila nilai Ht meningkat, berarti perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila nilai Ht menurun, berarti ter!adi perdarahan (internal 'leeding) maka penderita diberikan transfusi darah segar ., mlIkg22 dan dapat diulang sesuai kebutuhan Sebelum cairan koloid diberikan maka sebaiknya kita harus mengetahui sifat"sifat cairan tersebut &emberian koloid sendiri mula"mula diberikan dengan tetesan cepat .,"+, mlIkg22 dan dievaluasi setelah .,"6, menit 2ila keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral, dan pemberian koloid dapat+*ditambah hingga !umlah maksimum 6, mlIkg22 (maksimal .".,* literIhari) dengan sasaran tekanan vena sentral .*".1 cmH +4 2ila keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemi, anemia, #ID, infeksi sekunder 2ila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi re!atan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropikIvasopresor*.Ti d!# L! )ut Pe g!m!t! ruti

DSS : tensiInadi diperiksa setiap .*"+, menit sampai keadaan stabil, Ht, trombosit setiap 6"0 !am sampai keadaan menetap Dera!at I dan II : pemeriksaan Ht dan trombosit minimal + kali sehari

+0

&ada semua DSS pada saat masuk rumah sakit harus diperiksa !uga 7' dan 2' 2ila 7' cenderung meman!ang lakukan !uga pemeriksaan gambaran darah tepi &emeriksaan khusus: @#D bila gagal !antung, foto thora? bila pleural efusi dan edema paru >SD bila curiga efusi pleura minimal 2', 7', &', &'', dan gambaran darah tepi bila curiga DI7 &enderita yang berobat !alan diperiksa trombosit setiap hari &enderita yang dira$at, tampung urine +; !am, bila kurang dari + mlIkg22I!am periksa ureum dan kretinin @lektrolit darah astrup bila keadaan umum tidak membaik &elaporan pada dinas kesehatan 'k II setempat melalui kurir, telepon atau surat secara mingguan

I di#!si pul! g #eadaan umum baik dan masa krisis telah berlalu atau J) hari se!ak panas #eadaan umum baik ditandai dengan: nafsu makan membaik, keadaan klinis penderita membaik, tidak demam paling sedikit +; !am tanpa antipiretik, tidak di!umpai distress pernafasan minimal 6 hari setelah syok teratasi, hematokrit stabil trombosit J*, ,,, mm6 *I. Kompli#!si$%& 2eberapa komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh DHF adalah sebagai berikut: perdarahan gastrointestinal masif, ensepalopati, edema paru, DI7, dan efusi pleura+)*II.Prog osis5 %ngka kematian kasus di Indonesia secara keseluruhan H 69 %ngkakematian DSS di 8S *".,9 #ematian meningkat bila disertai komplikasi DHF yang akan berlan!ut men!adi syok atau penderita dengan komplikasi sulit diramalkan, sehingga harus hati"hati dalam melakukan penyuluhan+1BAB III PENUTUP I. Kesimpul! Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap men!adi masalah kesehatan di Indonesia Indonesia dimasukkan dalam kategori