LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (inisial) :

Jenis kelamin :

Alamat :

Usia :

Setelah saya membaca dan memahami isi dan penjelasan pada lembar

permohonan menjadi responden, maka saya bersedia turut berpartisipasi sebagai

responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswi Program Studi

S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jember,

yaitu:

Nama : Nina Dwi Setyani

NIM : 1211011056

Judul : Hubungan Tingkat Kemandirian Activity Of Daily Living

(ADL) dengan Kualitas Hidup Lansia di UPT PSLU

Jember

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membahayakan dan merugikan

saya, sehigga saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Jember, April 2016

Responden