document1
DESCRIPTION
adaTRANSCRIPT
BAB IILUSTRASI KASUS
IDENTITAS
Nama:Ny.SUsia:70 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama:IslamStatus:MenikahAlamat:Karang TapenNo. RM: 16-15-55Tgl MRS : 7 Agustus 2015
ANAMNESIS
Keluhan UtamaMuntah Darah warna hitam sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram dengan keluhan muntah darah sejak tadi pagi SMRS. Muntah berisi darah berwarna hitam sebanyak 1/4 gelas aqua dengan frekwensi 5 kali. Menurut pasien keluhan muntah darah ini di dahului oleh sakit perut dan rasa mual. Karena perutnya sakit pasien ke kamar mandi setelah dari kamar mandi pasien tiba-tiba muntah darah. Muntah yang keluar seperti gumpalan darah. Keluhan muntah darah ini disertai dengan keluhan BAB yang bercampur darah hitam seperti kopi 4 jam SMRS. Karena keluhan tersebut di atas pasien segera dibawa oleh keluarga ke RSUD Kota Mataram.Pasien juga mengaku nyeri pada bagian ulu hati dan bagian tengah perut, selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas disertai kepala pusing dan badan terasa panas sejak 1 hari yang lalu. Selain itu pasien sering merasakan nyeri pinggang. BAK (+) dengan frekuensi 5-6 kali/hari, warna kuning, keringat dingin (-), batuk (-), banyak makan (-), banyak minum (-) dan penurunan berat badan di sangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku mempunyai riwayat penyakit maag sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat tekanan darah (+), riwayat kencing manis (-), riwayat sesak napas (-).
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat darah tinggi, Diabetes mellitus, penyakit jantung, asma disangkal
Riwayat Pekerjaan,Sosial Ekonomi, dan KebiasaanPasien merupakan seorang ibu rumah tangga, pasien sehari-hari hanya berdiam dirumah dan pasien sering mengkonsumsi sirih.
Riwayat pengobatan Pasien mempunyai kebiasan meminum obat-obat sakit kepala pada saat sebelum keluhan datang hingga sekarang. Hampir tiap hari saat pasien mengeluh sakit kepala pasien meminum obat penghilang sakit kepala yang di beli di warung. Pasien sering berobat ke dokter untuk keluhan nyeri pinggangnya. Riwayat minum obat kencing manis (-).
PEMERIKSAAN FISIK (11 Agustus 2015)
Keadaan umum :Pasien tampak sakit berat Kesadaran:Compos mentis Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi: 84x/menit, reguler, kuat angkat. Nafas:20x/menit, reguler, pernafasan abdominotorakal Suhu: 36,5 oC (aksila) Status gizi : Berat badan : 50 kg Tinggi badab : 160 cm IMT : 19,53 (Normal)a. Kulit: warna coklat, sama seperti warna sekitar
b. Kepala: bentuk mesosephal, rambut beruban, lurus, luka (-).
c. Wajah: moon face (-), luka (-), pucat (-).
d. Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikteri (-/-), mata cekung (-)
e. Telinga: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
f. Hidung: sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-)
g. Mulut: sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)
h. Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-), trakea ditengah, JVP meningkat (-)
i. Thorax: normochest, simetris
1. ParuDextraSinistra
Depan1. InspeksiBentuk dada Hemithorak2. PalpasiNyeri tekanPelebaran ICS
3. Perkusi
4. AuskultasiSuara dasarSuara tambahan
AP < LateralSimetris
(-)(-)
Sonor seluruh lapangan paru
Vesikuler
AP < LateralSimetris
(-)(-)
Sonor seluruh lapangan paru
Vesikuler
Belakang1. InspeksiBentuk dada Hemitorak
2. PalpasiStem fremitusNyeritekanPelebaran ICS
3. Perkusi4. AuskultasiSuara dasarSuara tambahanTidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak DilakukanTidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak DilakukanTidak Dilakukan
Tampak anterior paruTampak posterior paru ka kika ki
2. JantungInspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V Mid-Clavicula sinistra dan tidak kuat angkat (-), thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)Perkusi : batas atas : ics 3 midclavicula kiri batas kanan : ics 3 parasternal kanan batas kiri : ics 5 axilaris anterior batas bawah : ics 6 axilaris anterior Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan gallop S3 (-)
j. AbdomenInspeksi: perut rata, ikterik (-), sikatrik (-), caput medusa (-)Auskultasi: bising usus (+) normal Perkusi: tympani (+), nyeri ketok CVA (-/-) Palpasi: nyeri tekan pada epigastrium (+), distensi (-), defans muskular (-), hepar tidak teraba k. Alat Genitalia: Di lakukan Rectal Toucher : - Perineum biasa Sfingter ani ketat Ampula berisi Mukosa licin Sarung tangan feses (+), warna hitam (+), lendir (-)
l. EkstremitasAtas: luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-)Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-)
RESUME :Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram dengan keluhan muntah darah sejak tadi pagi SMRS. Muntah berisi darah berwarna hitam sebanyak 1/4 gelas aqua dengan frekwensi 5 kali. Menurut pasien keluhan muntah darah ini di dahului oleh sakit perut dan rasa mual. Karena perutnya sakit pasien ke kamar mandi setelah dari kamar mandi pasien tiba-tiba muntah darah. Muntah yang keluar seperti gumpalan darah. Keluhan muntah darah ini disertai dengan keluhan BAB yang bercampur darah hitam seperti kopi 4 jam SMRS. Karena keluhan tersebut di atas pasien segera dibawa oleh keluarga ke RSUD Kota Mataram.Pasien juga mengaku nyeri pada bagian ulu hati dan bagian tengah perut, selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas disertai kepala pusing dan badan terasa panas sejak 1 hari yang lalu. Selain itu pasien sering merasakan nyeri pinggang. BAK (+) dengan frekuensi 5-6 kali/hari, warna kuning, keringat dingin (-), batuk (-), banyak makan (-), banyak minum (-), dan penurunan berat badan di sangkal oleh pasien.Pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, regular, kuat angkat, Frekuensi Respirasi : 20 x/menit, Suhu : 36,5 0C, pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada epigastrium.
DAFTAR MASALAH
Muntah darah warna hitam BAB bercampur darah warna hitam Nyeri ulu hati Pusing Badan terasa panas Nyeri pinggang
ASSESSMENT
NO.TANDA & GEJALAASSESSMENT
1.
2.
3. Muntah darah warna hitam, BAB bercampur darah, mengkonsumsi obat penghilang nyeri.
Nyeri ulu hati, Mual, riwayat maag 4 tahun yang lalu, pusing.
Nyeri pinggang yang hilang timbul, badan terasa panas sejak 1 hari yang lalu.Hematemesis + Melena e.c Susp Gastropati NSAID
Ulkus Peptikum
Susp ISK
Hematemesis + Melena e.c Susp Gastropati NSAID Ulkus peptikum Susp ISK (Infeksi Saluran Kemih)
PLANING DIAGNOSIS
DL GDS ELEKTROLIT UL Anti Helicobacter Pylori USG ABDOMEN
PLANING TERAPI IVFD NaCl 0,9% PPI (Pantoprazole) Antibiotik (Levofloksasin) Transfusi 1 kolf
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl pemeriksaanPemeriksaan HasilNilai Normal
7 Agustus 2015DLWBC = 12,53Hb = 9,2PLT = 391GDS = 2305,00 10.00012 - 16150 - 40080 - 120
Anti HPNegatif (-)
8 Agustus 2015HBA1C5,64.5 6.2Baik = < 6.6Sedang = 6.5 8Buruk = > 8
ULpH = 6.0Darah = +4Leukosit Estrase = +3Keton = (-)Lekosit = banyakEritrosit = 15 20Epitel = 5 10Bakteri = Positif (+)
9 Agustus 2015DLWBC = 12.08Hb = 10.7PLT = 282GDS = 107
10 Agustus 2015USGKesan : Susp Gastritis
FOLLOW UP
WaktuSubjectiveObjectiveAssessmantPlan
8 Agustus 2015Pasien mengeluh sakit kepala (+), BAB berdarah sudah berkurang, muntah darah (-), sakit pinggang (+), demam (+), BAK (+) sedikit warna merah (+), demam (+)Vutal sign : TD:120/70 mmHg N : 84 x/ menit Rr : 20x/ menit, ireguler T : 37,80C K/L: Mata: an +/+, ikt -/-, cowong -/- Leher: JVP (-), pemb.KGB(-) Torax: A: P: VES +/+, Rh -/-, Wh -/- C: S1S2 tgl, ireguler,m(-), g(-) Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), Nyeri CVA (+), Distensi (-), BU(+)N. Ekst: dbn RT = Feses di handscoon warna hitam (+)VAS : 4- Obs Hematemesis + Melena e.c Susp Gastropati NSAID- Ulkus Peptikum- Susp ISK- USG Abdomen- HBA1C- UL- Transfusi 1 kolf- Paracetamol- obat Gol. PPI (Pantoprazole)- Antibiotik (Levofloksasin)
9 Agustus 2015Pasien mengeluh sakit pinggang (+), BAB berdarah sudah berkurang, muntah darah (-),demam (+), BAK (+) sedikit warna merah (+) dan sakit ketika BAK, pusing (+), mual (+)Vutal sign : TD:120/70 mmHg N : 80x/ menit Rr : 20x/ menit, ireguler T : 37,80C K/L: Mata: an -/-, ikt -/-, cowong -/- Leher: JVP (-), pemb.KGB(-) Torax: A: P: VES +/+, Rh -/-, Wh -/- C: S1S2 tgl, ireguler,m(-), g(-) Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), Nyeri CVA (+), Distensi (-), BU(+)N. Ekst: dbn RT = Feses di handscoon warna cokelat (+)VAS = 4- Obs Hematemesis + Melena e.c Susp Gastropati NSAID- Ulkus Peptikum- Susp ISK- USG Abdomen- Paracetamol- obat Gol. PPI (Pantoprazole)- Antibiotik (Levofloksasin)
10 Agustus 2015Pasien mengeluh sakit pinggang (+), BAB berdarah (-), muntah darah (-),demam (-), BAK (+) sedikit warna merah (+) dan sakit ketika BAK, pusing (+), mual (-)Vutal sign : TD:110/70 mmHg N : 89 x/ menit Rr : 20x/ menit, ireguler T : 36,40C K/L: Mata: an -/-, ikt -/-, cowong -/- Leher: JVP (-), pemb.KGB(-) Torax: A: P: VES +/+, Rh -/-, Wh -/- C: S1S2 tgl, ireguler,m(-), g(-) Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), Nyeri CVA (+), Distensi (-), BU(+)N. Ekst: dbn RT = Feses di handscoon warna hitam (+)VAS = 4- Obs Hematemesis + Melena e.c Susp Gastropati NSAID- Ulkus Peptikum- Susp ISK- USG Abdomen- Paracetamol- obat Gol. PPI (Pantoprazole)- Antibiotik (Levofloksasin)
10 Agustus 2015Pasien mengeluh sakit pinggang (-), BAB berdarah (-), muntah darah (-),demam (-), BAK merah (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)Vutal sign : TD:110/70 mmHg N : 89 x/ menit Rr : 20x/ menit, ireguler T : 36,40C K/L: Mata: an -/-, ikt -/-, cowong -/- Leher: JVP (-), pemb.KGB(-) Torax: A: P: VES +/+, Rh -/-, Wh -/- C: S1S2 tgl, ireguler,m(-), g(-) Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), Nyeri CVA (+), Distensi (-), BU(+)N. Ekst: dbn RT = Feses di handscoon warna cokelat (+)- Obs Hematemesis + Melena e.c Susp Gastropati NSAID- Ulkus Peptikum- Susp ISK- Paracetamol- obat Gol. PPI (Pantoprazole)- Antibiotik (Levofloksasin)
2