I. GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASIA. Definisi Halusinasi1. Pengertian Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara bisikan itu (Hawari, 2001).

Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002).

Persepsi merupakan tanggapan indera terhadap rangsangan yang datang dari luar, dimana rangsangan tersebut dapat berupa rangsangan penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan dan perabaan. Interpretasi (tafsir) terhadap rangsangan yang datang dari luar itu dapat mengalami gangguan sehingga terjadilah salah tafsir (missinterpretation). Salah tafsir tersebut terjadi antara lain karena adanya keadaan afek yang luar biasa, seperti marah, takut, excited (tercengang), sedih dan nafsu yang memuncak sehingga terjadi gangguan atau perubahan persepsi (Triwahono, 2004).

Persepsi didefinisikan sebagai suatu proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu disadari dan dimengerti oleh penginderaan atau sensasi: proses penerimaan rangsang (Stuart, 2007).

2. Tanda dan Gejala HalusinasiMenurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:

Bicara sendiri.

Senyum sendiri.

Ketawa sendiri.

Menggerakkan bibir tanpa suara.

Pergerakan mata yang cepat

Respon verbal yang lambat

Menarik diri dari orang lain. Berusaha untuk menghindari orang lain.

Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.

Sulit berhubungan dengan orang lain. Ekspresi muka tegang.

Mudah tersinggung, jengkel dan marah. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat. Tampak tremor dan berkeringat.

Perilaku panik. Agitasi dan kataton. Curiga dan bermusuhan. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan. Ketakutan. Tidak dapat mengurus diri. Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.3. Tahapan/Tingkatan Halusinasi Menurut Stuart dan Laraia (2001), terdiri dari 4 fase :Fase I :Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.

Fase II :Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.

Fase III :Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.

Fase IV :Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.4. Klasifikasi Halusinasia. Halusinasi pendengaran karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu. b.Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan. c. Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.

d. Halusinasi peraba :karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.e. Halusinasi pengecap :Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.f. Halusinasi sinestetik :karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine. (Menurut Stuart, 2007)

B. Rentang ResponMenurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi.

- Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren. - Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.- Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.- Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku.- Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.- Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.- Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau kurang.- Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma norma social atau budaya umum yang berlaku. - Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang berlaku.- Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain. - Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.-

B. Faktor PredisposisiMenurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:

1. Biologis Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut: a. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik. b. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia. c. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem). 2. Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien. 3. Sosial BudayaKondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress. C. Faktor PresipitasiSecara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006). Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah: 1. BiologisGangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan. 2. Stress lingkunganAmbang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.3. Sumber kopingSumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.E. Mekanisme koping 1. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari. 2. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain. 3. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal. (Stuart, 2007).II. Masalah Keperawatan dan Data Fokus Pengkajian Konsep Dasar Keperawatan

Menurut Carpenito (1998) dikutip oleh Keliat (2006), pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Asuhan keperawatan juga menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian menentukan masalah atau diagnosa, menyusun rencana tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi.

1. PengkajianMenurut Stuart dan Laraia (2001), pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkam menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien.

Berbagai aspek pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian umum, pada formulir pengkajian proses keperawatan. Pengkajian menurut Keliat (2006) meliputi beberapa faktor antara lain:

a. Identitas klien dan penanggung Yang perlu dikaji yaitu: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, status, pendidikan, pekerjaan, dan alamat.

b. Alasan masuk rumah sakitUmumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.

c. Faktor predisposisi1). Faktor perkembangan terlambata. Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.b. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.c. Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan.2). Faktor komunikasi dalam keluargaa. Komunikasi peran ganda.b. Tidak ada komunikasi.c. Tidak ada kehangatan.d. Komunikasi dengan emosi berlebihan.e. Komunikasi tertutup.f. Orang tua yang membandingkan anak anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang tua.3). Faktor sosial budaya Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.4). Faktor psikologisMudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.5). Faktor biologisAdanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.

6). Faktor genetik Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.d. Faktor presipitasiFaktor faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:1. Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.2. Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan abnormal).3. Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.e. Faktor Pemicu1. Kesehatan : Nutrisi dan tidur kurang, ketidaksiembangan irama sirkardian, kelelahan dan infeksi, obat-obatan system syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan. 2. Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan kebebasan hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan dengan orang lain, isoalsi social, kurangnya dukungan social, tekanan kerja (kurang terampil dalam bekerja), stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat transportasi dan ketidakmamapuan mendapat pekerjaan.3. Sikap : Merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa (tidak percaya diri), merasa gagal (kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri), kehilangan kendali diri (demoralisasi), merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang (tidak mampu memenuhi kebutuhan spiritual), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kemampuan sosialisasi, perilaku agresif, perilaku kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan dan ketidak adekuatan penanganan gejala.4. Perilaku : Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan yang tidak nyata. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi:a). Isi halusinasiIni dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.b). Waktu dan frekuensi.Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami halusinasi.c). Situasi pencetus halusinasi.Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien.d). Respon KlienUntuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.d. Pemeriksaan fisikYang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien.Status MentalPengkajian pada status mental meliputi:1). Penampilan: tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian.2). Pembicaraan: terorganisir atau berbelit-belit.3).Aktivitas motorik: meningkat atau menurun.4). Alam perasaan: suasana hati dan emosi.5). Afek: sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan ambivalen6). Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonverbal.7). Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan informasi.8). Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir.9). Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.10). Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang.11). Memori a. Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu.b. Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji.12). Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana.13). Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan sampai berat.14). Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri.Kebutuhan persiapan pulang: yaitu pola aktifitas sehari-hari termasuk makan dan minum, BAB dan BAK, istirahat tidur, perawatan diri, pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sera aktifitas dalam dan luar ruangan.Mekanisme koping1). Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.2). Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.3). Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.Aspek medik: diagnosa medik dan terapi medik.Masalah KeperawatanMenurut Keliat (2006) masalah keperawatan yang sering terjadi pada klien halusinasi adalah:- Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.- Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan.- Isolasi sosial : menarik diri.- Gangguan konsep diri : harga diri rendah.- Intoleransi aktifitas.- Defisit perawatan diri.III. Diagnosa Keperawatan- Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

- Isolasi Sosial : Menarik Diri

- Resti Perilaku Kekerasan

- Resti Mencederai diri (BD)

I. GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH A. Definisi Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah1. Pengertian Gangguan harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang negatif yang dapat secara langsung atau tidak langsung diekspresikan (Townsend, 1998). Menurut Schult & Videbeck (1998), gangguan harga diri rendah adalah penilaian negatif seseorang terhadap diiri dan kemampuan, yang diekspresikan secara langsung maupun tidak langsungGangguan harga diri rendah digambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan. (Budi Ana Keliat, 1999). 2. Tanda dan gejala : Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi) Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri) Gangguan hubungan sosial (menarik diri) Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan) Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri kehidupannya. ( Budi Anna Keliat, 1999)B. Rentang ResponAktualisasi diri : Pengungkapan pertanyaan atau kepuasan dari konsep diri positif.Konsep diri positif : Dapat menerima kondisi dirinya sesuai dengan yang diharapkannya dan sesuai dengan kenyataan.Harga diri rendah : Perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri merasa gagal mencapai keinginan.Kerancunan identitas : Ketidakmampuan individu mengidentifikasi aspek psikologi pada masa dewasa, sifat kepribadian yang bertentangan perasaan hampa dan lain lain.Dipersonalisasi : Merasa asing terhadap diri sendiri, kehilangan identitas misalnya malu dan sedih karena orang lain. (Stuart & Sundeen, 1998).

Kepribadian yang sehat mempunyai konsep diri sebagai berikut :- Konsep diri posistif- Gambaran diri yang tepat dan positif- Ideal diri yang realistis- Harga diri yang tinggi- Penampilan diri yang memuaskan- Identitas yang jelasC. Faktor Predisposisi

Faktor yang mempengaruhi HDR adalah penolakan orang tua, harapan orang tua yang tidak realistic, Tergantung pada orang tua dan ideal diri yang tidak realistic. (Misalnya : orang tua tidak percaya pada anak, tekanan dari teman, dan kultur sosial yang berubah), kegagalan yang berulang kali, kurang mempunyai tanggung jawab personal, ketergantungan pada orang lain, dan ideal diri yang tidak realistic. (Stuart & Sundeen, 1998).D. Faktor Presipitasi1). Trauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menyaksikan kejadian yang mengancam kehidupan.2). Ketegangan peran berhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dimana individu mengalaminya sebagai frustasi.- Konflik peran : Ketidaksesuaian peran dengan apa yang diinginkan- Peran yang tidak jelas : Kurangnya pengetahuan individu tentang peran- Peran yang berlebihan : Menampilkan seperangkat peran yang kompleks- Perkembangn transisi : Perubahan norma dengan nilai yang taksesuai dengan diri- Situasi transisi peran : Bertambah/ berkurangnya orang penting dalam kehidupan individu- Transisi peran sehat-sakit : Kehilangan bagian tubuh, prubahan ukuran, fungsi, penampilan, - prosedur pengobatan dan perawatan. Stuart dan Sundeen ( 1998 : 232 233 ) adalah :E. Mekanisme koping individu- Tidak efektif.- Perubahan penampilan peran- Kerusakan interaksi sosial sama dengan menarik diri.- Keputusasaan- Kerusakan komunikasi- Resiko tinggi intoleran aktivitas- Resiko tinggi perubahan persepsi sensori : halusinasi- Defisit perawatan diri- Resiko perilaku pada diri sendiri, orang lain / lingkungan- Merusak lingkungan sekitar. (Azis R, dkk. 2003) II. Masalah Keperawatan dan Data Fokus PengkajianMasalah keperawatan yang muncul pada pasien gangguan konsep diri : harga diri rendah dan data pengkajian fokus adalah :Masalah Keperawatan1. Isolasi sosial : menarik diriDS : - Mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi- Mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain- Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lainDO : - Ekspresi wajah kosong- Tidak ada kontak mata ketika diajak bicara- Suara pelan dan tidak jelas2. Gangguan konsep diri : harga diri rendahDS : - Mengungkapkan ingin diakui jati dirinya- Mengungkapkan tidak ada lagi yang peduli- Mengungkapkan tidak bisa apa-apa- Mengungkapkan dirinya tidak berguna- Mengkritik diri sendiriDO : - Merusak diri sendiri- Merusak orang lain- Menarik diri dari hubungan sosial- Tampak mudah tersinggung- Tidak mau makan dan tidak tidur- Perasaan malu- Tidak nyaman jika jadi pusat perhatian3. Berduka disfungsionalDS : - Mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi- Mengungkapkan sedih karena tidak naik kelas- Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain karena diceraikan suaminyaDO : - Ekspresi wajah sedih- Tidak ada kontak mata ketika diajak bicara- Suara pelan dan tidak jelas- Tampak menangisIII. Diagnosa Keperawatan1. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsionalI. ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI A. Definisi Isolasi Sosial : Menarik Diri1. Pengertian Gangguan hubungan sosial adalah keadaan dimana individu kurang berpartisipasi dalam jumlah berlebihan atau hubungan sosial yang tidak efektif (Rawlins ed :5, 1999).isolasi sosial adalah keadaan dimana individu/kelompok mengalami atau merasakan kebutuhan atau keinginan untuk meningkatkan keterlibatannya dengan orang lain tetapi tidak mampu untuk membuat kontak.(Carpenito, 1998).2. Tanda dan Gejala Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul Menghindar dari orang lain (menyendiri) Komunikasi kurang/tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain/perawat Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk Berdiam diri di kamar/klien kurang mobilitas Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap Tidak melakukan kegiatan sehari-hari. (Budi Anna Keliat, 1998)3.B. Rentang Respon- Menyendiri ( Solitude) : Merupakan respon yang dibutuhkan seseorrang untuk merenungkan apa yang telah dilakukan bdi lingkungan sosialnya dan suatu cara mengevaluasi diri untuk menentukan langkah selaanjutnya. - Otonomi : Kemampuan individu untuk menetukan dan menyampaikan ide-ide, pikiran, perasaan, dalam hubungaan sosial. - Bekerjasama (mutualism) : Suatu kondisi dalam hubungan interpersonal dimana individu tersebut mampu untuk saling memberi dan menerima. - Saling Ketergantungan (intervenden) : Merupakan kondisi saling ketergantungan antara individu dengan orang lain dalam membina hubungan interpersonal.- Menarik diri : Keadaan dimana seseorang menemukan kesulitan dalam membina hubungan secara terbuka dengan orang lain - Ketergantungan ( dependen ) : Terjadi bila seseorang gaagl dalam mengembangkan rasa percaya diri atau kemampuannya untuk berfungsi secara sukses. - Manipulasi : Gangguan hubungan sosial yang terdapat pada individu yang menganggap orang lain sebagai objek.individu tersebut terdapat membina hubungan sosial secara mendalam. - Impulsif : Tidak ammpu merencanakan sesuatu, tidak mampu belajar dari pengalaman, penilaian yang buruk dan individu ini tidak dapat diandalkan. - Narcissim : Harga dirinya rapuh, secara terus menerus berusaha mendapatkan penghargaan dan pujian yang egosentris dan pencemburu.C. Faktor PredisosisiMenurut Stuart dan Sundeen (1995), faktor predisposisi dari gangguan hubungan sosial adalah: 1). Faktor perkembangan dimana setiap gangguan dalam pencapaian tugas perkembangan akan menyebabkan seseorang mempunyai masalah respon sosial yang maladaptif. Untuk faktor perkembangan, setiap tahap tumbuh kembang memiliki tugas yang harus dilalui individu dengan baik. Bila tugas perkembangan ini tidak dapat dilalui dengan baik maka akan menghambat tahap perkembangan selanjutnya.2). Faktor genetik dimana salah satu faktor yang menunjang adalah adanya respon sosial yang maladaptif dari orang tua atau garis keturunan diatas.3). Faktor komunikasi dalam keluarga dimana masalah komunikasi dalam keluarga dapat menjadi kontributor untuk mengembangkan gangguan tingkah laku. Masalah komunikasi tersebut antara lain sikap bermusuhan , selalu mengkritik, menyalahkan, kurang kehangatan, kurang memperhatikan anak, emosi yang tinggi. Komunikasi dalam keluarga amatlah penting dengan memberikan pujian,adanya tegur sapa dan komunikasi terbuka . Kurangnya stimulasi, kasih sayang dan perhatian dari ibu/pengasuh pada bayi akan memberikan rasa tidak aman yang akan menghambat terbentuknya rasa percaya diri.4). Faktor sosio kultural yaitu norma yang tidak mendukung terhadap pendekatan orang lain atau norma yang salah yang dianut keluarga, seperti anggota keluarga yang gagal diasinglan dari lingkungan sosial. Perasaan tidak berharga menyebabkan klien makin sulit dalam mengembangkan hubungan dengan orang lain, akibatnya klien menjadi regresi, mengalami penurunan dalam aktivitas dan kurangnya perhatian terhadap penampilan dan kebersihan diri. Klien semakin tenggelam dalam pengalaman dan pola tingkah laku masa lalu serta tingkah laku primitif antara lain pembicaraan yang austik dan tingkah laku yang tidak sesuai dengan kenyataan sehingga dapat berakibat lanjut terjadinya halusinasi dan gangguan komunikkasi verbal karena klien tidak mau berinteraksi secara verbal dengan orang lain. Halusinasi pada klien dapat menimbulkan resiko mencederai diri dan orang lain apabila halusinasinya menyuruh klien untuk melakukan kekerasan pada diri maupun orang lain dan lingkungan sekitarnya.5). Faktor biologis : Organ tubuh yang jelas dapat mempengaruhi terjadinya gangguan hubungan sosial (misal : tak), klien skizofrenia dengan masalah dalam hubungan sosial terdapat struktur yang abnormal pada otak, spt : atropi otak, perubahan ukuran dan bentuk sel dalam limbik dan kortikal, faktor genetik juga dapat menunjang terhadap respn sosial maladaptif.D. Factor Presipitasi1. Factor internalFactor hormonal : pada pasien skizofrenia ditemukan kadar dopamin meningkat yang menyebabkan aktivitas receptor meningkat, MOA menurun yaitu dengan deaktivitas amin dan gangguan fungs gland pituitary sehingga menurunkan FSH dan LH.Stresor psiklogikal : peningkatan kecemasan yang mengakibatkan gangguan dalam proses berhubungan.Hipotesa biologikal : pada skizofrenia factor resiko/stress enderung lebih besar.2. Factor eksternal Stressr social budaza : perceraian, putus hubungan (dirawat, pindah, meninggal) sehinnga mengakibatkan rasa kesepian dan pisah dengan orang yang dicintai.E. Mekanisme Koping- Curiga - Dependen - Manipulatif - Menarik diriII. Masalah Keperawatan dan Fokus Pengkajian a. Masalah Keperawatan1. Resiko perubahan persepsi - sensori : halusinasi2. Isolasi Sosial : menarik diri3. Gangguan konsep diri : harga diri rendahb. Data yang perlu dikaji1. Resiko perubahan persepsi - sensori : halusinasi1). Data Subjektif Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus Klien merasa makan sesuatu Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar Klien ingin memukul/ melempar barang-barang2). Data Objektif Klien berbicara dan tertawa sendiri Klien bersikap seperti mendengar/ melihat sesuatu Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu Disorientasi 2. Isolasi Sosial : menarik diri1). Data SubyektifSukar didapat jika klien menolak komunikasi. Terkadang hanya berupa jawaban singkat ya atau tidak.2). Data ObyektifKlien terlihat apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri, berdiam diri di kamar dan banyak diam.3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah1). Data subyektif: Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.2). Data obyektif:Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ ingin mengakhiri hidup.III. Diagnosa Keperawatan Isolasi sosial : Menarik diriGangguan konsep diri : Harga diri rendahPerubahan persepsi sensori : HalusinasiI. PERILAKU KEKERASAN A. Definisi Perilaku Kekerasan1. PengertianPerilaku kekerasan atau agresif merupakan suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Berkowitz, 1993). Berdasarkan defenisi ini maka perilaku kekerasan dapat dibagi dua menjadi perilaku kekerasan secara verbal dan fisik (Keltner et al, 1995). Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif. (Stuart dan Sundeen, 1995).2. Tanda dan Gejala Muka merah Pandangan tajam Otot tegang Nada suara tinggi Berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak Memukul jika tidak senang. (Budiana Keliat, 1999)B. Rentang ResponAsertif : mampu menyatakan rasa marah tanpa menyakiti orang lain dan merasa lega.Frustasi : Merasa gagal mencapai tujuan disebabkan karena tujuan yang tidak realistis.Pasif : Diam saja karena merasa tidak mampu mengungkapkan perasaan yang sedang dialami.Agresif : Tindakan destruktif terhadap lingkungan yang masih terkontrol.Amuk : tindakan destruktif dan bermusuhan yang kuat dan tidak terkontrol.

C. Faktor PredisposisiBerbagai pengalaman yang dialami tiap orang yang merupakan faktor pridisposisi,artinya mungkin terjadi/mungkin tidak terjadi perilaku kekerasan jika faktor berikut dialami oleh individu :1. Psikologis, kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang kemudian dapat timbul agresif atau amuk. Masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan ditolak, dihina, dianiayaatau saksi penganiayaan.2. Perilaku, reinforcement yang diterima pada saat melakukan kekerasan, sering mengobservasi kekerasan dirumah atau di luar rumah, semua aspek ini menstimulasi individu mengadopsi perilaku kekerasan.3. Sosial budaya, budaya tertutup dan membalas secara diam (pasif agresif) dan kontrol sosial yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan akan menciptakan seolah-olah perilaku kekerasan diterima (permisive).4. Bioneurolgis, banyak pendapat bahwa kerusakan sistem limbik, lobus frontal, lobus temporal dan ketidakseimbangan neurotransmiter turut berperan dalam terjadinya perilaku kekerasan.D. Faktor PresipitasiFaktor presipitasi dapat bersumber dari klien, lingkungan atau interaksi dengan orang lain. Kondisi klien seperti kelemahan fisik (penyakit fisik), keputusasaan, ketidakberdayaan, percaya diri yang kurang dapat menjadi penyebab perilaku kekerasan. Demikian pula dengan situasi lingkungan yang ribut, padat, kritikan yang mengarah pada penghinaan, kehilangan orang yang dicintai/pekerjaan dan kekerasan merupakan faktor penyebab yang lain. Interaksi sosial yang provokatif dan konflik dapat pula memicu perilaku kekerasan.E. Mekanisme KopingMekanisme koping adalah tiap upaya yang diarahkan pada penatalaksanaan stress, termasuk upaya penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang digunakan untuk melindungi diri. (Stuart dan Sundeen, 1998 hal 33). Kemarahan merupakan ekspresi dari rasa cemas yang timbul karena adanya ancaman. Beberapa mekanisme koping yang dipakai pada klien marah untuk melindungi diri antara lain : (Maramis, 1998, hal 83). 1. Sublimasi : Menerima suatu sasaran pengganti yang mulia artinya di mata masyarakat untuk suatu dorongan yang mengalami hambatan penyalurannya secara normal. Misalnya seseorang yang sedang marah melampiaskan kemarahannya pada obyek lain seperti meremas adonan kue, meninju tembok dan sebagainya, tujuannya adalah untuk mengurangi ketegangan akibat rasa marah.2. Proyeksi : Menyalahkan orang lain mengenai kesukarannya atau keinginannya yang tidak baik. Misalnya seseorang wanita muda yang menyangkal bahwa ia mempunyai perasaan seksual terhadap rekan sekerjanya, berbalik menuduh bahwa temannya tersebut mencoba merayu, mencumbunya.3. Represi : Mencegah pikiran yang menyakitkan atau membahayakan masuk ke alam sadar. Misalnya seseorang anak yang sangat benci pada orang tuanya yang tidak disukainya. Akan tetapi menurut ajaran atau didikan yang diterimanya sejak kecil bahwa membenci orang tua merupakan hal yang tidak baik dan dikutuk oleh Tuhan, sehingga perasaan benci itu ditekannya dan akhirnya ia dapat melupakannya.4. Reaksi formasi : Mencegah keinginan yang berbahaya bila diekspresikan, dengan melebih-lebihkan sikap dan perilaku yang berlawanan dan menggunakannya sebagai rintangan. Misalnya seorang yang tertarik pada teman suaminya, akan memperlakukan orang tersebut dengan kasar.5. Displacement : Melepaskan perasaan yang tertekan biasanya bermusuhan, pada obyek yang tidak begitu berbahaya seperti yang pada mulanya yang membangkitkan emosi itu. Misalnya Timmy berusia 4 tahun marah karena ia baru saja mendapat hukuman dari ibunya karena menggambar di dinding kamarnya. Dia mulai bermain perang-perangan dengan temannya.II. Masalah Keperawatan dan Data Fokus Pengkajian

1. Perilaku kekerasan2. Resiko mencederai3. Gangguan harga diri : harga diri rendah

Data yang perlu dikaji:1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkunganDS : Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.DO : Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.2. Perilaku kekerasan / amukDS : Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang. Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah. Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.DO : Mata merah, wajah agak merah. Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai. Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. Merusak dan melempar barang barang.1. Gangguan harga diri : harga diri rendahDS : Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.DO : Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri / ingin mengakhiri hidup.III. Diagnosa Keperawatan1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan/ amuk.2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan harga diri: harga diri rendah.I. DEFISIT PERAWATAN DIRIA. Definisi Kebutuhan Perawatan Diri dan LingkunganPengertian kebersihan diri : Perawatan yang dilakukan pada diri sendiri dalam kehidupan sehari-hari untuk mempertahankan keadaan sehat dan mencegah dari berbagai jenis penyakit.Tujuan : Memelihara kesehatan diri sendiri Memperbaiki dan mempertinggi nilai kesehatan Mencegah timbulnya penyakitWaktu yang digunakan : Pagi hari Sore hari Menjelang tidur Sesuai kebutuhanPengertian kebersihan lingkungan : Suatu keadaan memanipulasi keadaan lingkungan yang bersih, nyaman, dan sehat. Luas : Kebersihan disekiar pasien/klien Sempit : Kebersihan tempat tidur pasienTujuan- Memberikan rasa aman, nyaman, serta memberikan suasana yang mendukung dalam proses penyembuhan pasien selama masa sakit ataupun masa rehabilitasi baik di rumah sakit ataupun di lingkungan rumahnya sendiri.Tindakan Merapikan kamar dan tempat tidur Menyediakan air bersih Membersihkan lingkungan dan membuang sampah pada tempatnyaPemenuhan kebutuhan kebersihan dan perawatan diri dan lingkungan merupakan bagian dari kebutuhan dasar manusia. Ini berarti bahwa setiap manusia membutuhkan kenyamanan pada diri dan lingkunganya. Dalam memberikan suasana atau memenuhi kebutuhan tersebut bukan berarti perawat harus membersihkan lingkungan, tetapi bagaimana perawat tersebut menciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien. (Azis & Musrifatul, 2005). Kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan sangat penting karena akan berdampak pada proses penyembuhan. Hal ini dapat terlihat pada pasien yang mempunyai lingkungan yang nyaman, tenang, dan pasien tersebut merasakan kedamaian sehingga stresyang terdapat pada dirinya akan hilang. Maka proses pemulihan tubuh maupun jiwa akan lebih cepat dibandingkan dengan kondisi lingkungan yang tidak nyaman. Terpenuhinya kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan dapat membangkitkan motivasi pasien untuk bekerjasama dalam program perawatan. Pelaksanaan pemenuhan kebersihan diri dan lingkungan dilakukan pada pasien yang tidak mampu secara mandiri ataupun karena ketidak mauan pasien akibat gangguan kejiwaan sehingga dalam kehidupan sehari-harinya menunjuknan perilaku yang maladaptif terhadap penampilan diri dan lingkungan sekitarnya.B. Jenis-jenis Pelaksanaan Pemenuhan Kebutuhan Perawatan Diri dan LingkunganProsedur pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan dalam pelayanan keperawatan jiwa dapat meliputi :Kebersihan diri : 1. Merawat kebersihan kulit2. Merawat rambut3. Merawat gigi dan mulut4. Merawat kuku5. Hygiene genitalia dan perineal.Kebersihan lingkungan : 1. Merawat penampilan berpakaian dan berhias 2. Menyiapkan tempat tidur dengan rapi3. Merapikan alat-alat setelah makan 4. Melakukan kebutuhan eliminasi BAK dan BAB di kamar mandi5. Membersihkan dan merawat lingkungan dari sampah dan memperbaiki ventilasi udara di ruang perawatan.C. Faktor yang Mempengaruhi Kebersihan Individu Kultur/budaya Religius/agama Lingkungan Tingkat perkembangan Kesehatan dan energiII. Masalah Keperawatan dan Data fokus Pengkajian 1. Defisit perawatan diri

DS : - Klien mengatakan malas untuk beraktifitas mandi, makan ganti pakaian dll.DO : - Pakaian kotor, penampilan tidak rapi.- Rambut kusut, kotor, bau tidak sedap.- Personal hygiene yang kurang.- Makan tak mau / menolak.- BAB / BAK tidak terkontrol.2. Kerusakan interaksi sosial.DS : - Ungkapan yang terbatas pada ya atau tidak tahu.DO : - Tidak adanya kontak mata, selalu menundukkan kepala.- Berdiam diri di kamar, afek tumpul, menyendiri.- Menolak diajak berbincang bincang.- Posisi tidur janin.4. KeputusasaanDS : - Mengungkapkan ketidakmampuan mengontrol dan mempengaruhi pikiran.- Enggan mengekspresikan perasaan yang sebelumnya.- Mengungkapkan keputusan.- Mengatakan kata kata pesimis.- Menyatakan secara tidak ada cara untuk memproleh hubungan dengan orang lain.DO : - Respon terhadap stimulasi terlambat / melambat.- Kurang berenergi.- Pasif tampak apatis.- Lebih banyak tidur menarik diri.- Marah.5. Resiko tinggi intoleran aktivitasDS : - Klien mengungkapkan menolak aktivitasDO :- Pasif- Tampak menyendiri / menghindar dari kegiatan yang ada orang lain.- Tidak peduli dengan aktifitas hidup sehari hari.ADL (Aktiviti Daily Life)Masalah nutrisi, kebersihan diri, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik yang menurun akan muncul pada klien dengan menarik diri.