H. Triyo Rachmadi, S.Kep.H. Triyo Rachmadi, S.Kep.

PRAKTEK KLINIK REKAM MEDISPRAKTEK KLINIK REKAM MEDIS

PERTEMUANPERTEMUAN

I. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan I. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan II.Prosedur Penerimaan Pasien Rawat InapII.Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap III. Assembling, Merakit Form, Memeriksa kelengkapan,III. Assembling, Merakit Form, Memeriksa kelengkapan,

Indeks Indeks IV. Menyimpan,mengambil,meminjam RMIV. Menyimpan,mengambil,meminjam RM

FORM REKAM MEDIS RAWAT JALAN

PRAKTEK KLINIK REKAM MEDIK

DESKRIPSI PENGERTIAN RM

MENERIMA PASIEN LAMA

RJ

PENULISAN NAMA

MENERIMA

PASIEN BARU RJ

DeskripsiDeskripsi

membahas dan mengaplikasikan / mempraktikkan membahas dan mengaplikasikan / mempraktikkan langsung pelaksaan teknis dan prosedur dari langsung pelaksaan teknis dan prosedur dari kegiatan / pengelolaan rekam medis mulai dari kegiatan / pengelolaan rekam medis mulai dari penerimaan pasien baik di rawat inap/ rawat jalan.penerimaan pasien baik di rawat inap/ rawat jalan.

teknik / cara pengelolaan indeks, Assembling, teknik / cara pengelolaan indeks, Assembling, penyimpanan, pengambilan kembali rekam medis penyimpanan, pengambilan kembali rekam medis

sarana dan prasarana yang digunakan dalam sarana dan prasarana yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan pengelolaan rekam medis.pelaksanaan kegiatan pengelolaan rekam medis.

Tujuan Instruksional Umum

mahasiswa diharapkan dapat mahasiswa diharapkan dapat mengetahui, memahami, mengetahui, memahami, mengaplikasikan semua kegiatan/ tugas mengaplikasikan semua kegiatan/ tugas yang ada di pengelolaan rekam medis.yang ada di pengelolaan rekam medis.

Tujuan Instruksional KhususTujuan Instruksional Khusus

Diharapkan Mahasiswa mampu:Diharapkan Mahasiswa mampu: Memahami dan Menetapkan prosedur penerimaan pasien Memahami dan Menetapkan prosedur penerimaan pasien

Rawat Jalan. UGD Rawat Inap, Rawat Jalan. UGD Rawat Inap, Cara-cara berkomunikasi dan memberikan pelayanan dalam Cara-cara berkomunikasi dan memberikan pelayanan dalam

menerima pasien, memahami dan mengaplikasi pengisian menerima pasien, memahami dan mengaplikasi pengisian KIB, KIUP, regristrasi dan Indeks, KIB, KIUP, regristrasi dan Indeks,

Dapat memeriksa kelengkapan pengisian formulir rekam Dapat memeriksa kelengkapan pengisian formulir rekam medis, dapat menyusun, merakit dan memelihara, formulir-medis, dapat menyusun, merakit dan memelihara, formulir-formulir dari Rekam Medis,formulir dari Rekam Medis,

Dapat mencari, menyimpan dan mengambil kembali RM Dapat mencari, menyimpan dan mengambil kembali RM dengan baik dan benar.dengan baik dan benar.

  

Sistem Penilaian :Sistem Penilaian : Absensi Absensi : 25 %: 25 % Ujian Praktikum Ujian Praktikum : 75 %: 75 %   

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS. dari sistem prosedur pelayanan RS.

Dgn kata lain, di tempat inilah pelayanan pertama kali Dgn kata lain, di tempat inilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dalam mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dalam pelayanan suatu RS.pelayanan suatu RS.

Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap :sikap : Ramah, Ramah, Sopan,Sopan, Komunikasi (cara bicara yang jelas)Komunikasi (cara bicara yang jelas) Perhatian,Perhatian, Tanggap,Tanggap, Proaktif apabila informasi dari pasien tidak lengkapProaktif apabila informasi dari pasien tidak lengkap

Penulisan NamaPenulisan Nama

Nama pasien sendiri, apabila nama sudah Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu suku kata atau lebih.terdiri dari satu suku kata atau lebih.

misal: Lee, Kwik Kian Geemisal: Lee, Kwik Kian Gee Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama

suami, apabila pasien seorang yang bersuamisuami, apabila pasien seorang yang bersuami

misal: Ani Yudhoyonomisal: Ani Yudhoyono Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama

orang tua (biasanya nama ayah)orang tua (biasanya nama ayah)

misal: Fifi Aleyda Yahyamisal: Fifi Aleyda Yahya

Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/ marga, Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/ marga, maka nama keluarga/ marga atau surname maka nama keluarga/ marga atau surname didahulukan ditambah tanda koma dan kemudian didahulukan ditambah tanda koma dan kemudian diikuti nama sendiridiikuti nama sendiri

ex; Sitompul, Ruhut.ex; Sitompul, Ruhut.

Shihab, AlwiShihab, Alwi Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikut EYDNama ditulis dengan huruf cetak dan mengikut EYD Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir

nama lengkap ditambah Ny. atau Nn. sesuai dengan nama lengkap ditambah Ny. atau Nn. sesuai dengan statusstatus

ex: Chece Kirani, Ny.ex: Chece Kirani, Ny.

Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien dan ditulis dalam nama lengkap pasien dan ditulis dalam kurungkurung

ex: Mahfud (Prof.,DR.,S.H.,M.H)ex: Mahfud (Prof.,DR.,S.H.,M.H)

Perkataan Tuan, Saudara, Bapak Perkataan Tuan, Saudara, Bapak TIDAK TIDAK dicantumkan dalam penulisan nama pasiendicantumkan dalam penulisan nama pasien

Fasilitas & Alat Yg DigunakanFasilitas & Alat Yg Digunakan Meja dan kursi untuk penerimaan pasienMeja dan kursi untuk penerimaan pasien Alat tulis (pensil dan penghapus)Alat tulis (pensil dan penghapus) Formulir Rekam Medis Rawat JalanFormulir Rekam Medis Rawat Jalan Cover/ sampul Rekam Medis + PenjepitCover/ sampul Rekam Medis + Penjepit KIB ( Kartu Indentitasi Berobat )KIB ( Kartu Indentitasi Berobat ) KIUP ( Kartu Indeks Utama Pasien)KIUP ( Kartu Indeks Utama Pasien) Tempat penyimpanan KIUP ( Lemari laci)Tempat penyimpanan KIUP ( Lemari laci) Buku RegisterBuku Register Formulir Bon PeminjamanFormulir Bon Peminjaman

Bagian DepanBagian Belakang

Jenis PasienJenis Pasien

Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit dapat dibedakan menjadi:dapat dibedakan menjadi:

- Pasien yang dapat menunggu- Pasien yang dapat menunggu

- Pasien berobat jalan yang datang - Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjiandengan perjanjian

- Pasien yang segera ditolong (pasien - Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)gawat darurat)

Menurut jenis kedatangannya pasien dapat Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :dibedakan menjadi : Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama

kali datang ke rumah sakit untuk keperluan kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobatberobat

Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobatsebelumnya untuk keperluan berobat

Kedatangan pasien dapat terjadi karena :Kedatangan pasien dapat terjadi karena : Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakitDikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau

jenis pelayanan kesehatan lainnyajenis pelayanan kesehatan lainnya Datang atas kemauan sendiriDatang atas kemauan sendiri

Praktek Penerimaan Pasien Rawat Jalan Praktek Penerimaan Pasien Rawat Jalan terbagi dua, yaitu :terbagi dua, yaitu :

Praktek penerimaan Pasien Rawat Jalan untuk Pasien Praktek penerimaan Pasien Rawat Jalan untuk Pasien BaruBaru

Yaitu tata cara penerimaan pasien yang akan Yaitu tata cara penerimaan pasien yang akan berobat jalan dan pasiennya baru pertama kali berobat jalan dan pasiennya baru pertama kali datang datang untuk berobat pada rumah sakit tersebut.untuk berobat pada rumah sakit tersebut.

Praktek penerimaan Pasien Rawat Jalan untuk Pasien Praktek penerimaan Pasien Rawat Jalan untuk Pasien LamaLama

Yaitu tata cara penerimaan pasien yang akan Yaitu tata cara penerimaan pasien yang akan berobat jalan dan pasiennya sebelumnya pernah berobat jalan dan pasiennya sebelumnya pernah berobat atau telah berobat ke rumah sakit tersebut berobat atau telah berobat ke rumah sakit tersebut lebih dari satu kali.lebih dari satu kali.

  

Prosedur/ Tata Cara Penerimaan Prosedur/ Tata Cara Penerimaan Rawat Jalan Untuk Pasien BaruRawat Jalan Untuk Pasien Baru

1. Menyambut/ Menyapa (Selamat pagi/ siang/ 1. Menyambut/ Menyapa (Selamat pagi/ siang/ malam, ada yang bisa kami bantu ?malam, ada yang bisa kami bantu ?

2. Menanyakan pasien baru atau lama 2. Menanyakan pasien baru atau lama (Apakah Bpk/ Ibu pernah berobat ?) apa (Apakah Bpk/ Ibu pernah berobat ?) apa

bila jawaban pasien belum pernah, bila jawaban pasien belum pernah, berarti berarti sebagai pasien baru.sebagai pasien baru.

3.3. Menyiapkan form rekam medis rawat Menyiapkan form rekam medis rawat jalan, jalan, KIB, KIUP dan Buku register KIB, KIUP dan Buku register

(Contoh formulir terlampir)(Contoh formulir terlampir)

4. Melakukan identifikasi/ wawancara dan 4. Melakukan identifikasi/ wawancara dan mencatat pada formulir RM Rawat Jalan:mencatat pada formulir RM Rawat Jalan:a.Nama lengkap pasiena.Nama lengkap pasien

b.Status pasien (sudah menikah atau belum)b.Status pasien (sudah menikah atau belum)

c.Tempat tanggal lahirc.Tempat tanggal lahir

d.Jenis kelamind.Jenis kelamin

e.Alamat lengkap pasien (nama jalan, No. rumah, e.Alamat lengkap pasien (nama jalan, No. rumah, RT/ TW, Kelurahan, Kecamatan, Kota/ Kab, RT/ TW, Kelurahan, Kecamatan, Kota/ Kab, Kode Pos dan No. telp)Kode Pos dan No. telp)

f.Nama Orang tuaf.Nama Orang tua

g.Alamat Orang tua (Nama Jalan, No. rumah, RT/ g.Alamat Orang tua (Nama Jalan, No. rumah, RT/ RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota/ Kab. Kode RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota/ Kab. Kode pos dan No.telp) kalau alamatnya sama dengan pos dan No.telp) kalau alamatnya sama dengan pasien maka dapat dicatat dengan sda pasien maka dapat dicatat dengan sda (kepanjangan dari Sama Dengan diAtas)(kepanjangan dari Sama Dengan diAtas)

h.Pekerjaanh.Pekerjaan

i. Cara masuk (rujukan atau datang atas kemauan i. Cara masuk (rujukan atau datang atas kemauan sendiri)sendiri)

j. Cara pembayaranj. Cara pembayaran

k. Mencatat tanggal berobatk. Mencatat tanggal berobat

l. Menanyakan tujuan poliklinik , jika pasien tidak l. Menanyakan tujuan poliklinik , jika pasien tidak tahu petugas menanyakan keluhan dari tahu petugas menanyakan keluhan dari pasien petugas mengarahkan sebaiknya pasien petugas mengarahkan sebaiknya ke poliklinik mana yang sesuai dengan keluhan ke poliklinik mana yang sesuai dengan keluhan pasien mencatat nama poliklinik tersebut pasien mencatat nama poliklinik tersebut pada kolom poliklinik.pada kolom poliklinik.

m. Memberikan/ Mencatat nomor RM baru, m. Memberikan/ Mencatat nomor RM baru, dengan cara:dengan cara:

-- Setiap pasien baru mendapat/ Setiap pasien baru mendapat/ diberi diberi nomor RM baik yang rawat nomor RM baik yang rawat

jalan/ rawat darurat / rawat jalan/ rawat darurat / rawat inap pada inap pada saat pertama kali datang saat pertama kali datang yang akan yang akan digunakan selamanyadigunakan selamanya

- Petugas RM melihat - Petugas RM melihat nomor terakhir pada buku nomor terakhir pada buku penomoran/ bank nomor / penomoran/ bank nomor / dokumen RM terakhirdokumen RM terakhir

- Petugas RM memberi - Petugas RM memberi nomor pada dokumen RM nomor pada dokumen RM dengan melanjutkan nomor dengan melanjutkan nomor selanjutnya dari nomor terakhir selanjutnya dari nomor terakhir / dengan menambah satu / dengan menambah satu nomor dari nomor terakhirnomor dari nomor terakhir

5. Mencatat Nama pasien dan Nomor RM 5. Mencatat Nama pasien dan Nomor RM pada Cover atau sampul RMpada Cover atau sampul RM

6. Mencatat data (nama pasien, Tempat/ 6. Mencatat data (nama pasien, Tempat/ tanggal lahir, No. RM pada KIB)tanggal lahir, No. RM pada KIB)

7. Menyerahkan KIB pada pasien serta 7. Menyerahkan KIB pada pasien serta mengingatkan pada pasien untuk selalu mengingatkan pada pasien untuk selalu membawa KIB kalau kembali berobat serta membawa KIB kalau kembali berobat serta

menjelaskan pentingnya KIBmenjelaskan pentingnya KIB

8. Mempersilahkan pasien dan 8. Mempersilahkan pasien dan memberitahukan arah/ petunjuk menuju memberitahukan arah/ petunjuk menuju Poliklinik yang ditujuPoliklinik yang dituju

9. Mencatat No. urut, Nama, alamt, jenis 9. Mencatat No. urut, Nama, alamt, jenis kelamin, kelamin, umur, jenis kunjungan, poli yang umur, jenis kunjungan, poli yang dituju, cara dituju, cara pembayaran, dan Buku register pembayaran, dan Buku register rawat jalan.rawat jalan.

10.Mencatat Nama Pasien, Alamat, Nomor 10.Mencatat Nama Pasien, Alamat, Nomor RM, Dua huruf awal nama pasien, Tgl RM, Dua huruf awal nama pasien, Tgl berobat berobat dan nama poliklinik yang dituju dan nama poliklinik yang dituju pada KIUPpada KIUP

11. Menyimpan KIUP pada tempat 11. Menyimpan KIUP pada tempat penyimpanan KIUP (lemari laci KIUP) penyimpanan KIUP (lemari laci KIUP) disimpan secara alphabet.disimpan secara alphabet.

12.Memanggil pasien berikutnya.12.Memanggil pasien berikutnya.

  

Skema Penerimaan Pasien Baru Rawat JalanSkema Penerimaan Pasien Baru Rawat Jalan

PASIEN PETUGAS RM

MENYAPA

MENYIAPKAN BERKAS

KIB

KIUP

REGISTER RJ

WAWANCARA

IDENTITAS

TUJUAN POLIKLINIK

BERI NO. RMPOLIKLINIK

12

3

4

5

6

Prosedur/ Tata Cara Penerimaan Rawat Prosedur/ Tata Cara Penerimaan Rawat Jalan Untuk Pasien LamaJalan Untuk Pasien Lama

1.Menyambut/ Menyapa (Selamat pagi/ siang/ 1.Menyambut/ Menyapa (Selamat pagi/ siang/ malam, ada yang bisa kami bantu ?)malam, ada yang bisa kami bantu ?)

2.Menanyakan pasien baru atau lama 2.Menanyakan pasien baru atau lama (Apakah Bpk/Ibu pernah berobat ?) apabila (Apakah Bpk/Ibu pernah berobat ?) apabila jawaban pasien pernah, berarti sebagai jawaban pasien pernah, berarti sebagai pasien lamapasien lama

3.Menanyakan dan meminjam KIB3.Menanyakan dan meminjam KIB

4.Menyiapkan Bon peminjamn (surat 4.Menyiapkan Bon peminjamn (surat permohonan peminjaman RM), KIUP dan permohonan peminjaman RM), KIUP dan Buku register (Contoh formulir terlampir)Buku register (Contoh formulir terlampir)

5.Mencatat No. urut, No. RM, Nama, alamat, 5.Mencatat No. urut, No. RM, Nama, alamat, jenis kelamin, umur, jenis kunjungan, pada jenis kelamin, umur, jenis kunjungan, pada Buku register rawat jalan.Buku register rawat jalan.

6.Menanyakan Poli kunjungan cara 6.Menanyakan Poli kunjungan cara pembayaran yang dituju dan mencatatnya pembayaran yang dituju dan mencatatnya pada buku registerpada buku register

7.Mencatat No. RM, Nama pasien, Tgl 7.Mencatat No. RM, Nama pasien, Tgl Peminjaman (isi dgn tgl berobat), Nama Peminjaman (isi dgn tgl berobat), Nama peminjaman (isi dengan nama poliklinik peminjaman (isi dengan nama poliklinik yang dituju) pada bon peminjamanyang dituju) pada bon peminjaman

8.Mengembalikan/ Menyerahkan KIB pada 8.Mengembalikan/ Menyerahkan KIB pada pasien serta mengingatkan pada pasien pasien serta mengingatkan pada pasien untuk selalu membawa KIB kalau kembali untuk selalu membawa KIB kalau kembali berobat serta menjelaskan pentingnya KIBberobat serta menjelaskan pentingnya KIB

9.Mempersilahkan pasien dan 9.Mempersilahkan pasien dan memberitahukan arah/ petunjuk menuju memberitahukan arah/ petunjuk menuju Poliklinik yang ditujuPoliklinik yang dituju

10.Menyerahkan bon peminjaman ke bagian 10.Menyerahkan bon peminjaman ke bagian penyimpanan/ pengembalian rekam penyimpanan/ pengembalian rekam

medismedis

11.Mencari/ mengambil KIUP pasien tersebut11.Mencari/ mengambil KIUP pasien tersebut

12.Mencatat tgl berobat dan nama poliklinik 12.Mencatat tgl berobat dan nama poliklinik yang dituju pada KIUP yang dituju pada KIUP

13.Menyimpan kembali KIUP pada tempatnya13.Menyimpan kembali KIUP pada tempatnya

14.Memanggil pasien berikutnya.14.Memanggil pasien berikutnya.

  

Skema Penerimaan Pasien Lama Rawat JalanSkema Penerimaan Pasien Lama Rawat Jalan

PASIEN PETUGAS RM

MENYAPA

MENYIAPKAN BERKAS

Bon Peminjaman RM

KIUP

REGISTER RJ

WAWANCARA

Menanyakan sdh pernah berobat?

KIB

POLIKLINIK

12

3

4

5

6

Belum

Sudah

Pasien Baru

7

8

9

Lemari

SIMULASISIMULASI