206

MODUL IVH ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF PASIEN DENGAN KURANG PERAWATAN DIRI Klien gangguan jiwa mengalami hendaya didalam satu atau lebih fungsi yang penting dari manusia, dimana gangguan aktivitas yang di alami klien dalam peran kehidupan sehari-hari yang biasa adalah untuk perawatan diri ( mandi, berpakaian, makan, eliminasi ) atau klien tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas perawatan dirinya sehingga perlu penanganan serius dari tenaga professional. Kurang perawatan diri merupakan akibat dari masalah psikotik lain yaitu perilaku kekerasan, halusinasi, panic, dan isolasi yang disertai stupor atau kataton A. Tujuan pembelajaran Setelah peserta pelatihan mengikuti pembelajaran pada asuhan keperawatan pasien Kurang perawatan diri di UPIP ini diharapkan dapat : 1. 2. 3. 4. 5. Melakukan pengkajian pasien kurang perawatan diri Menetapkan diagnosa keperawatan pasien dengan kurang perawatan diri Melakukan tindakan keperawatan intensif pada pasien kurang perawatan diri Melakukan tindakan keperawatan pada keluarga pasien kurang perawatan diri Mengevaluasi kemampuan pasien dan keluarga dalam menangani masalah kurang perawatan diri 6. Melakukan rujukan pasien 7. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan pasien dengan kurang perawatan diri B. Pengertian Kurang perawatan diri pada klien dengan gangguan jiwa merupakan suatu keadaan dimana seseorang mengalami kerusakan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan ( kegiatan hidup sendiri ) hal ini terjadi akibat adanya perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri menurun. Pasien mengalami gangguan persepsi dan motorik. Kurang perawatan diri tampak dari ketidakmampuan merawat kebersihan diri, makan dan berhias serta toileting {Buang Air Besar (BAB)/Buang Air Kecil(BAK). Untuk mengetahui apakah pasien mengalami masalah kurang perawatan diri maka tanda dan gejala dapat diperoleh melalui observasi pada pasien yaitu: Gangguan kebersihan diri, ditandai dengan penampilan tidak rapih, rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, kuku panjang dan kotor. Ketidakmampuan berhias/berdandan, ditandai dengan rambut acak-acakan, pakaian kotor dan tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada pasien wanita tidak berdandan. Ketidakmampuan makan,dan minum ditandai dengan menolak makan dan minum karena takut di racun, atau pasien yang berkeinginan untuk bunuh diri ketidakmampuan mengambil makan sendiri, makan berceceran, dan makan tidak pada tempatnya. Ketidakmampuan BAB/BAK, ditandai dengan BAB/BAK tidak pada tempatnya, tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB/BAK

207

C. Pengkajian Defisit Perawatan Diri di Ruang UPIPPengkajian pada pasien defisit perawatan diri di ruang UPIP dengan menggunakan rentang skore 1 30 skala Respon Umum Fungsi Adaptif ( RUFA ), dimana pengkajian tersebut terbagi dalam 3 kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu : Skore 01 10 : 1.Fisik : kulit gatal-gatal, luka garukan, BB meningkat/menurun, penampilan dekil, berdaki, kuku panjang, gigi kotor, tidak mau berhias, rambut acak-acakan, tidak mau menyisir rambut, penampilan tidak rapih, bau 2. Motorik : badan kaku, lesu, gerakan lambat, gerakan involunter, diam. imobilisasi 3. Kognitif : menolak : mandi, makan, minum, curiga, tidak ada keinginan untuk ke km. mandi, tidak ada motivasi, 4. Perilaku : tidak mau BAB dan BAK di kamar mandi, tidak mau menyiram bekas BAB/BAK,makan tidak cuci tangan

Skore 11 20 : 1.Fisik : kulit gatal-gatal, luka garukan, BB meningkat/menurun, tidak mau berhias, akan, tidak mau menyisir rambut, penampilan tidak rapih, 2. Motorik : badan kaku, lesu, gerakan lambat, gerakan involunter, diam. imobilisasi 3. Kognitif : menolak : mandi, makan, minum, curiga, tidak ada keinginan untuk ke km. mandi, tidak ada motivasi, 4. Perilaku : tidak mau BAB dan BAK di kamar mandi, tidak mau menyiram bekas BAB/BAK,makan tidak cuci tangan Skore 21 30 : 1.Fisik : BB meningkat/menurun, , tidak mau berhias 2. Motorik :Gerakan lambat, gerakan involunter, imobilisasi 3. Kognitif : menolak : mandi, makan, minum, curiga, tidak ada keinginan untuk ke km. mandi, tidak ada motivasi, 4. Perilaku : tidak mau menyiram bekas BAB/BAK, Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan terhadap klien, Bentuk tindakan keperawatan berdasarkan 3 katagori Yaitu RUFA 01 10 masuk dengan katagori tindakan intensif 1 RUFA 11 20 masuk dengan katagori tindakan intensif 2 RUFA 21 30 masuk dengan katagori tindakan intensif 3

D. Asuhan Keperawatan Intensip pada Pasien Kurang Perawatan Diri1. Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jam pertama ) a. Diagnosa

208

Kurang Perawatan Diri : -

Kebersihan diri Berdandan Makan BAB/BAK

b. Tindakan Keperawatan Tujuan : 1) Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri 2) Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik 3) Pasien mampu melakukan makan dengan baik 4) Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri Apa beda tujuan intensif 1,2,3? Hubungkan ke RAUF! Tindakan Keperawatan : Tindakan: (a) Komunikasi terapeutik Bina hubungan saling percaya Mengucapkan salam terapeutik Berjabat tangan Menjelaskan tujuan interaksi Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien (b). Bantu klien dalam perawatan kebersihan diri Menyiapkan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri Menjelaskan pada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan Membimbing pasien ke kamar mandi Membimbing pasien dalam kebersihan diri atau mandikan pasien tergantung dari tingkat kemampuan pasien ( cuci rambut dan gosok gigi ) Membantu dalam mengganti pakaian, menyisir rambut, potong rambut dan bercukur ( pasien laki-laki) dan Berhias ( pasien Wanita ) dan potong kuku Memberi pujian

. Kolaborasi Jika terjadi gangguan integritas kulit perlu tindakan kolaborasi (d). Observasi Lakukan observasi setiap perilaku klien

SP 1 pasien: 1. Membina hubungan saling percaya 2. mengukur tanda-tanda vital

209

3. Mengkaji keluhan utama

ORIENTASIAssalamualaikum Nama saya Zr P, perawat di ruang ini , saya akan membantu bapak/ ibu! bapak/ibu tidak usah khawatir ....aman disini, Nama bapak/ ibu siapa?Suka dipanggil apaSeperti yang saya sampaikan tadi saya akan membantu bpk/ibu selama disini, dan sekarang Saya akan mengukur tekanan darah, suhu tubuh dan nadi bapak/ ibu, sekitar 10 menit.

KERJAAyo.....silahkan ... bapak/ ibu tidur di tempat tidur ini,saya akan periksa ...! Bpk/ibu, buka bajunya saya akan memasukan termometer ini untuk dikepit di ketiak bpk/ibu, saya bantu yah bu. Nah sekarang tangannya lurus karena saya akan pasang alat pengukur tekanan darah, tidak sakit kok.. (perawat mengukur tekanan darah dan suhu tubuh pasien) . Sudah selesai, sekarang saya pegang pergelangan bpk/ibu sebentar untuk megukur nadinya dulu yah bu,tidak usah takut (selama satu menit perawat menghitung nadi sekaligus menghitung frekuensi napas). sudah selesai,tidak sakitkan ? dan sekarang timbang dulu berat badannya... ayo...naik ke timbangan ini ..! bapak/ibu sebernya ada masalah apa dirumah sehingga bapak / ibu dibawa kerumah sakit? dan Zuster lihat penampilan ibu juga tidak rapih sudah berapa hari tidak merawat badannya nich......? dimana bapak/ibu kalau buang air besar....? karena penampilan ibu kurang bersih jadi saya akan bantu ibu untuk hal tersebut Terminasi baiklah....Bpk/ibu, saya tinggal sebentar dan bapak / ibu akan ditemani oleh keluarga dulu, saya akan kembali dalam lima menit untuk membantu ibu dalam kebersihan diri,saya akan siapkan dulu alatnya...ya Assalamualaikum...... Sp 2 Pasien - Menbantu pasien mandi dan berdandan ORIENTASI Assalamualaikum Bagaimana perasaan bapak/ibu sekarang....?. tadi saya janji akan membantu ibu dalam perawatan diri, kita akan ke kamar mandi ....engga lama koq....paling 15 menit KERJA Keperluan mandi untuk bapak / ibu sudah saya siapkan, ini untuk ganti bajunya dan ini alat untuk mandi...ada sabun, sikat gigi, odol, shampoo dan ini handuknya.. bapak/ibu mau BAB/BAK dulu silahkan....! Nach... Coba sekarang bajunya di buka ...., bisa buka sendirikan ...? atau mau saya bantu...?. Bagus.....!, sekarang siram dulu seluruh badannya juga rambutnya lalu rambutnya kasih shampoo dan gosok samapi berbusa, baik suster bantu ya.....sekarang siram sampai bersih... baru pakai sabun......, Ayo digosok semua bagian badannya pakai sabun sampai dakinya hilang ... dan siram lagi badannya ....sampai sabunnya bersih....,bagus.....sekali. dan sekarang digosok giginya ya... ini sikatnya sudah di

210

siapkan...., gosok dari atas kebawah....atau biasanya gosok gigi seperti apa ?. coba.... kumur-kumur sampai bersih, enakkan....?. Sudah selesai....sekarang keringkan badannya pakai handuk, dan ganti bajunya dengan yang sudah disiapkan.. Nach.... sekarang tinggal disisir rambutnya, mau sisiran sendiri....?. ( untuk pasien wanita ). Ibu biasa pakai bedak ..? ada bedaknya...? ayo kita berkaca untuk pakai bedak...! ( Untuk pasien laki-laki ). Bapak...biasanya kumis atau janggutnya di potong secara rutin ?. sekarang mau saya bantu untuk mencukurnya ? atau mau potong sendiri ?. TERMINASI Bagaimana perasaan bapak /ibu setelah mandi dan mengganti pakaian ? lebih enakan ? Coba bapak /ibu sebutkan lagi alat mandinya apa saja tadi yang dipakai? Bagus sekali ....nanti sore bapak /ibu mandi dan sikat gigi lagi ya...?dua kali pagi dan sore,.

c. Evaluasi Evaluasi respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien perilaku kurang perawatan diri evaluasi meliputi: Fisik : kulit gatal-gatal, luka garukan, BB meningkat/menurun, penampilan dekil, berdaki, kuku panjang, gigi kotor, tidak mau berhias, rambut acak-acakan, tidak mau menyisir rambut, penampilan tidak rapih, bau.. Motorik : badan kaku, lesu, gerakan lambat, gerakan involunter, diam. Imobilisasi. Kognitif : menolak : mandi, makan, minum, curiga, tidak ada keinginan untuk ke km. mandi, tidak ada motivasi, Perilaku : tidak mau BAB dan BAK di kamar mandi, tidak mau menyiram bekas BAB/BAK,makan tidak cuci tangan d Rujukan Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2, jika tidaktercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.

e.Dokumentasi Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan tersebut 2. Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 - 72 jam ) a.. Diagnosa Kurang Perawatan Diri : b. Tindakan Keperawatan Kebersihan diri Berdandan Makan BAB/BAK

211

Tujuan : 1) 2) 3) 4) Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik Pasien mampu melakukan makan dengan baik Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri

Tindakan Keperawatan : 1. Tindakan: a. Komunikasi terapeutik Bina hubungan saling percaya Mengucapkan salam terapeutik Berjabat tangan Menjelaskan tujuan interaksi Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu Pasien b. Identifikasi pengetahuan atau kebiasaan pasien mandi dan berdandan c. Bantu klien dalam perawatan kebersihan diri Menyiapkan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri Menjelaskan pada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri Membimbing pasien ke kamar mandi Membimbing pasien dalam kebersihan diri atau bantu pasien untuk mandi Membantu dalam mengganti pakaian Memberi pujian a. Bantu klien dalam mengganti pakaian Untuk wanita : Menyiapkan alat-alat spt :baju ganti ,sisir, dan kosmetik Menganjurkan atau bantu pasien untuk mengganti bajunya Memotivasi atau bant pasien untuk meyisir rambutnya Menanyakan kebiasaan pasien dalam berdandan Memotivasi atau bantu pasien untuk menggunakan bedak, lipstik Memberi pujian Untuk laki-laki : Menyiapkan alat-alat spt : baju ganti, sisir, pisau atau gunting cukur. Lakukan kontrak dengan pasien untuk memotong rambut, janggut, kumis jika panjang Bantu untuk memotong rambut,jenggot dan kumis Bantu untuk menyisir rambut Memberi pujian d. Kolaborasi

212

Jika terjadi gangguan integritas kulit perlu tindakan kolaborasi

e. Observasi Lakukan observasi setiap perilaku klien c Evaluasi Evaluasi respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien perilaku kurang perawatan diri evaluasi meliputi: Fisik : kulit gatal-gatal, luka garukan, BB meningkat/menurun, tidak mau berhias, , tidak mau menyisir rambut, penampilan tidak rapih, Motorik : badan kaku, lesu, gerakan lambat, gerakan involunter, diam. Imobilisasi. Kognitif : menolak : mandi, makan, minum, curiga, tidak ada keinginan untuk ke km. mandi, tidak ada motivasi, Perilaku : tidak mau BAB dan BAK di kamar mandi, tidak mau menyiram bekas BAB/BAK, d Rujukan Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 3, jika tidaktercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif 2.

e.Dokumentasi Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan tersebut

3. Intensif 1 ( 72 jam 10 hari ) a.. Diagnosa Kurang Perawatan Diri : b.. Tindakan Keperawatan Tujuan : 1) 2) 3) 4) Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik Pasien mampu melakukan makan dengan baik Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri Kebersihan diri Berdandan Makan BAB/BAK

Tindakan Keperawatan : a. 1.Tindakan: Komunikasi terapeutik Bina hubungan saling percaya Mengucapkan salam terapeutik

213

Berjabat tangan Menjelaskan tujuan interaksi Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu Pasien

b. Identifikasi pengetahuan pasien tentang penampilan diri Untuk wanita :tanyakan tentang kebiasaan ganti pakaian menyisir rambut, dan berhias Untuk laki-laki : tanyakan tentang kebiasaan ganti pakaian, menyisir rambut, potong rambut dan bercukur c.. Bimbing klien dalam perawatan kebersihan diri Menganjurkan pasien untuk menyiapkan alat-alat kebersihan diri Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri Motivasi pasien untuk ke kamar mandi Menganjurkan pasien untuk mandi sendiri Menganjurkan pasien dalam ganti pakaian Menganjurkan pasien untuk berhias Memberi pujian d. Motivasi klien dalam mengganti pakaian dan berdandan Untuk wanita : Menyiapkan alat-alat spt :baju ganti ,sisir, dan kosmetik Menganjurkan atau bantu pasien untuk mengganti bajunya Memotivasi atau bantu pasien untuk meyisir rambutnya Menanyakan kebiasaan pasien dalam berdandan Memotivasi atau bantu pasien untuk menggunakan bedak, lipstik Memberi pujian Untuk laki-laki : Menyiapakan alat-alat spt : baju ganti, sisir, pisau atau gunting cukur. Lakukan kontrak dengan pasien untuk memotong rambut, janggut, kumis jika panjang Bantu untuk menyisir rambut Memberi pujian Kolaborasi Jika terjadi gangguan integritas kulit perlu tindakan kolaborasi b. Observasi Lakukan observasi setiap perilaku klien Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok c Evaluasi Evaluasi respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien perilaku kurang perawatan diri evaluasi meliputi: Fisik BB meningkat/menurun, tidak mau berhias, penampilan tidak rapih, Motorik : Lesu, gerakan lambat, gerakan involunter, diam. Imobilisasi. Kognitif : menolak : mandi, makan, minum, curiga, tidak ada keinginan untuk

a.

214

ke km. mandi, tidak ada motivasi, Perilaku: tidak mau BAB dan BAK di kamar mandi, tidak mau menyiram bekas BAB/BAK, d Rujukan Hasilnya Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada keluarga dan di rujuk keperawat CMHN

e.Dokumentasi Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan tersebut